1. Фаза внедрения - соответствует инкубационному периоду (длится 10-14 сут).

Попав в тонкую кишку, минуя желудок, возбудители тифа и паратифов инвазируют энтероциты при помощи эффекторных белков, проходят через них транзитом, проникают в собственный слой слизистой, а затем в пейеровы бляшки, где формируют первичный очаг инфекции.

2. Фаза первичной локализации – соответствует продромальному периоду.

В подслизистой оболочке происходит интенсивный синтез Vi-антигена, который увеличивает антифагоцитарную активность возбудителя и подавляет выброс провоспалительных тканевых медиаторов клетками подслизистой оболочки. Следствием этого являются отсутствие развития воспалительной диареи на начальных этапах инфекции и интенсивное размножение микробов в макрофагах, приводящее к воспалению пейеровых бляшек и развитию лимфаденита (происходит сенсибилизация лимфатического аппарата тонкого кишечника). Сальмонеллы частично гибнут в лимфатическом аппарате и выделяют большое количество эндотоксина, который выделяется в кровь, приводя к эндотоксинемии.

3. Фаза бактериемии – соответствует периоду начала заболевания.

Воспаление пейеровых бляшек и развитие лимфаденита приводит к нарушению барьерной функции кишечника и проникновению сальмонелл в кровь, т. е. развивается бактериемия.

4. Фаза вторичной локализации – соответствует периоду разгара заболевания.

Во время бактериемии, которая сопровождает весь лихорадочный период, возбудители тифа и паратифов с током крови разносятся по организму, оседая в ретикулоэндотелиальных элементах паренхиматозных органов: печени, селезенки, легких, а также в костном мозгу, где они размножаются в макрофагах. Из купферовских клеток печени сальмонеллы по желчным протокам попадают в желчный пузырь, где они также размножаются и накапливаются, вызывая его воспаление, и с током желчи реинфицируют тонкую кишку. Повторное внедрение сальмонелл в пейеровы бляшки приводит к развитию в них гиперергического воспаления по типу феномена Артюса, их некрозу и изъязвлению, что может привести к кишечному кровотечению и прободению кишечной стенки.

5. Выделительная фаза – соответствует периоду исходов заболевания: реконвалесценции, носительства или летальному исходу.

Способность возбудителей брюшного тифа и паратифов сохраняться и размножаться в фагоцитирующих клетках при функциональной недостаточности последних приводит к формированию бактерионосительства. Сальмонеллы также могут длительное время сохраняться в желчном пузыре, выделяясь с фекалиями в течение длительного времени, и контаминировать окружающую среду. К концу 2-й нед заболевания возбудитель начинает выделяться из организма с мочой, потом, материнским молоком. Диарея начинается в конце 2-й или начале 3-й нед заболевания, с этого время возбудители высеваются из фекалий.

Клиническая картина брюшного тифа и паратифов характеризуется циклическим течением и проявляется лихорадкой (повышение температуры до 39-40 С), интоксикацией, появлением розеолезной сыпи, нарушениями со стороны нервной и сердечнососудистой систем.

Клинические особенности.

1-я неделя: постепенное повышение температуры тела до 390 -400 С, нарастание интоксикации. Из-за угнетающего действия эндотоксина на центральную нервную систему появляются головные боли, наблюдается помрачнение сознания, бред.

На 8-9 день появляется розеолезная сыпь на коже груди и живота.

Всю 2-ю и 3-ю недели сохраняется высокая температура, держится интоксикация.

4-я неделя – спад лихорадки, улучшение состояния. Выздоровление клиническое не всегда совпадает с освобождением организма от возбудителей; этот процесс затягивается; 5 % переболевших становятся бактерионосителями.

Иммунитет

Напряженный и длительный. Ведущая роль принадлежит активированным макрофагам. Антитела к О-антигену появляются первыми к концу 1-й нед заболевания, достигают максимальных титров к разгару заболевания, а потом исчезают. Антитела к Н-антигену появляются в период реконвалесценции, а также у привитых лиц и длительно сохраняются. Антитела к Vi-антигену обнаруживают у бактерионосителей брюшного тифа.

При брюшном тифе в результате гуморального иммунного ответа в сыворотке крови появляются различные антитела

(агглютинины, связывающие комплемент и др.), которые обеспечивают напряженный иммунитет. Кроме того, секреторные иммуноглобулины SIgA, покрывая слизистую тонкой кишки обеспечивают местный иммунитет. Полагают, что при брюшном тифе имеет место и клеточный иммунный ответ в результате образования Т-эффекторов ГЗТ в пейеровых бляшках.

1. Лечение

Проводят этиотропную антибиотикотерапию (хлорамфеникол и др.антибиотики,действующие на Гр- бактерий).

Профилактика

Брюшнотифозную сорбированную и брюшнотифозную спиртовую, обогащенную Vi-антигеном вакцины используют для специфической профилактики брюшного тифа.

Брюшнотифозный бактериофаг назначают для профилактики по эпидемиологическим показаниям лицам, которые проживают совместно с больным и которые употребляли продукты и воду, подозрительно зараженные S. Typhi.

Неспецифическая профилактика включает санитарнобактериологический контроль за системами водоснабжения, соблюдение санитарно-гигиенических правил при приготовлении пищи, выявление бактерионосителей среди работников пищеблоков, торговли, своевременное выявление и изоляцию больных.

Диагностика

Учитывая цикличность течения заболеваний, материал для исследования и метод исследования определяются стадией течения болезни.

На 1-й нед заболевания и в течение всего лихорадочного периода возбудителей выделяют из крови. С конца 2-й нед заболевания производят выделение копро-, били- и уринокультур, а также соскоб с розеол. В 90% случаев возбудитель удается выделить из костного мозга даже тогда, когда из других материалов для исследования выделить возбудителя не удается, особенно если больной принимает антибиотики.

Посев крови осуществляют в соотношении 1:10 в желчный бульон или другие жидкие среды обогащения с последующим пересевом на плотные дифференциально-элективные среды (Эндо, Плоскирева, Мак-Конки), остальные материалы для исследования высевают непосредственно на плотные дифференциально-элективные среды. Выделенную культуру возбудителя идентифицируют по биохимическим свойствам и антигенной структуре, а выделенную культуру S. Typhi типируют Vi-фагами для определения источника инфекции.

Начиная со 2-й нед заболевания проводят серологическое исследование для определения наличия и типа антител с помощью РНГА с О-, Н- и Vi-диагностикумами. Положительным считают диагностический титр 1:200. В эндемичных по брюшному тифу регионах исследование рекомендуется проводить с использованием парных сывороток.

\

Сальмонеллез

Этиология

Сальмонеллез – острая кишечная зооантропонозная инфекция, характеризующаяся преимущественным поражением ЖКТ и протекающая чаще в виде локальной инфекции в форме гастроэнтерита, реже в виде генерализованных форм – тифоподобной или септикопиемической.

Возбудители – различные серовары S. enterica подвида enterica (чаще всего), за исключением сероваров S. Typhi, S. Paratyphi A, B, C. Наиболее часто возбудителями у человека являются серовары S. Typhimurium, S. Dublin, S. Choleraesuis, доминирующим в настоящее время является серовар S. Enteritidis. Они относятся к 4 серогруппам: А,В,С,Д. По морфологическим и культуральным свойствам они не отличаются от других представителей данного рода сальмонелл.

Факторы патогенности: белки наружной мембраны, играющие роль адгезинов; микрокапсула, эндотоксин (ЛПС); некоторые сальмонеллы выделяют экзотоксин.

Эпидемиология

Основным резервуаром возбудителей в природе являются сельскохозяйственные животные. У крупного и мелкого рогатого скота, свиней сальмонеллез протекает в форме клинически выраженной системной инфекции или бактерионосительства, при этом животные выделяют возбудителя с мочой, испражнениями, молоком, околоплодными водами. Резервуаром являются также птицы (водоплавающие) и куры, у которых происходит трансовариальная передача возбудителя. Основные факторы передачи - молоко, мясо, яйца, субпродукты, особенно печень свиней и крупного рогатого скота, а также вода. Источником инфекции может быть также больной человек и носитель. Пути передачи: алиментарный, водный, фекально-оральный, контактно-бытовой.