Ожоги. Классификация ожогов по воздействующему фактору, глубине и площади поражения. Ожо́г — повреждение тканей организма, вызванное действием высокой температуры или действием некоторых химических веществ (щелочей, кислот, солей тяжёлых металлов и др.). Различают 4 степени ожога: покраснение кожи, образование пузырей, омертвение всей толщи кожи, обугливание тканей. Тяжесть ожога определяется величиной площади и глубиной повреждения тканей. Чем больше площадь и глубже повреждение тканей, тем тяжелее течение ожоговой травмы. Первая помощь при ожогах заключается в прекращении воздействия внешних факторов и обработке раны. Особые формы — лучевые ожоги (солнечные, рентгеновские и др.) и поражение электричеством.[1] Отморожение (поражение низкой температурой) и вибрационная болезнь (следствие от поражения ультразвуком или длительной вибрацией) ожогами не считаются. Клинико-морфологическая классификация, принята на XXVII Всесоюзном съезде хирургов в 1961 (1960[6]) году (СССР, РФ): Первая степень. Поражается верхний слой ороговевшего эпителия. Проявляется покраснением кожи, небольшим отёком и болью. Через 2—4 дня происходит выздоровление. Погибший эпителий слущивается, следов поражения не остаётся. Вторая степень. Повреждается ороговевший эпителий до росткового слоя. Формируются небольшие пузыри с серозным содержимым. Полностью заживают за счёт регенерации из сохранившегося росткового слоя за 1—2 недели. Третья степень. Поражаются все слои эпидермиса и дерма. Третья А степень. Частично поражается дерма, дном раны служит неповреждённая часть дермы с оставшимися эпителиальными элементами (сальными, потовыми железами, волосяными фолликулами). Сразу после ожога выглядит, как чёрный или коричневый струп. Могут формироваться пузыри большого размера, склонные к слиянию, с серозно-геморрагическим содержимым. Болевая чувствительность снижена. Возможно самостоятельное восстановление поверхности кожи, если ожог не осложнится инфекцией и не произойдёт вторичного углубления раны. Третья Б степень. Тотальная гибель кожи до подкожно-жировой клетчатки. Четвёртая степень. Гибель подлежащих тканей, обугливание мышц, костей, подкожно-жировой клетчатки. По типу повреждения Термические. Возникают в результате воздействия высокой температуры. Факторы поражения: Пламя. Площадь ожога относительно большая, по глубине преимущественно 2-я степень. При первичной обработке раны представляет сложность удаление остатков обгоревшей одежды, незамеченные нити ткани могут в последующем служить очагами развития инфекции. Могут поражаться органы зрения, верхние дыхательные пути. Жидкость. Площадь ожога относительно небольшая, но относительно глубокая, преимущественно 2—3-й степеней. Пар. Площадь ожога большая, но относительно неглубокая. Очень часто поражаются дыхательные пути. Раскалённые предметы. Площадь ожога всегда ограничена размерами предмета и имеет относительно чёткие границы и значительную глубину, 2—4-й степеней. Дополнительные травмы могут происходить при удалении предмета, нанёсшего травму. Происходит отслоение поражённых слоёв кожи. Химические. Возникают в результате воздействия химически активных веществ: Кислоты. Ожоги относительно неглубоки, что связано с коагулирующим эффектом кислоты: из обожжённых тканей формируется струп, который препятствует дальнейшему её проникновению. Ожоги концентрированными кислотами менее глубоки, поскольку из-за большей концентрации и струп формируется быстрее. Щёлочи. Щёлочь, воздействуя на ткани, проникает довольно глубоко, барьер из коагулированного белка, как в случае с кислотой, не формируется. Соли тяжёлых металлов. Ожоги как правило поверхностны, по внешнему виду и клинике такие поражения напоминают ожоги кислотой. Электрические и ожоги вольтовой дугой. Возникают в точках входа и выхода заряда из тела. Особенностью является наличие нескольких ожогов малой площади, но большой глубины. Особенно опасны подобные ожоги при прохождении через область сердца (электротравма). Ожоги вольтовой дугой напоминают ожоги пламенем и возникают при коротких замыканиях без прохождения тока через тело пострадавшего. Лучевые. Возникают в результате воздействия излучения разных типов: Световое излучение. Ожоги, возникающие под действием солнечных лучей, в летнее время — обычное явление. Глубина преимущественно 1-й, редко 2-й степени. Ожоги также могут вызываться световым излучением любой части спектра, в зависимости от длины волны отличаются глубина проникновения и, соответственно, тяжесть поражения. Наиболее сильные ожоги такого рода возникают при воздействии поражающих факторов ядерного взрыва. Ионизирующее излучение. Ожоги, как правило, неглубокие, но лечение их затруднено из-за повреждающего действия излучения на подлежащие органы и ткани. Повышается ломкость сосудов, кровоточивость, снижается способность к регенерации. Сочетанные.[7] Поражение несколькими факторами различной этиологии — например, паром и кислотой. Комбинированные.[8] Сочетание ожога и травмы другого рода — например, перелома.

Классификация ожогов по глубине поражения тканей.

Распространенность описанных физиологических и морфологических изменений воплощается в клиническую практику через классификацию ожогов по глубине поражения тканей. Умение пользоваться такой классификацией позволяет через клинические признаки оценить степень повреждения, а значит, и верно выбрать меры местного патогенетического воздействия. В разных странах приняты различные классификации. В СССР, а затем в России, принята классификация, разработанная под руководством академика АМН СССР А.А.Вишневского и принятой на 27-ом съезде хирургов, которая предусматривает деление ожогов на 4 степени.

1 степень ожога, представляющая поверхностное повреждение только эпидермиса, характеризуется покраснением и отеком кожи. Эту форму ожога чаще всего вызывает ошпаривание горячей водой или прямое воздействие солнечных лучей.

2 степень ожога- поражение эпидермиса и частично подлежащей дермы, в которой наблюдаются лишь обратимые изменения. Эта степень выражается покраснением, отеком, образованием пузырей, наполненных прозрачной желтоватой жидкостью. Если пузырь удалить, то будет виден блестящий розовый или ярко красный слой, высокочувствительный к изменению температуры, движениям воздуха, прикосновениям.

Клинические признаки ожогов 3А и 3Б степенейне имеют ярких отличительных черт, тем не менее дифференцировка их важна, поскольку при 3А степени частично сохраняет жизнеспособность сосочковый слой дермы с частичками эпидермиса, позволяющий впоследствии ожоговой ране самостоятельно эпителизироваться, в то время как при 3Б степени самостоятельное заживление раны происходит очень медленно и только за счет эпителизации с ее краев.

При ожоге 3А степени часто наблюдаются большие напряженные или лопнувшие пузыри с жидким или желеобразным насыщенно-желтым содержимым. Возможна примесь геморрагического содержимого. При разрушении пузыря, дно раны влажное, розовое, болевая чувствительность его сохранена или незначительно снижена. Реже поверхность ожога бывает целиком покрыта слоем некротической ткани (называемой струпом) серого, белого, или желтого цвета. Пораженная кожа при этом мягкая и эластичная на ощупь, болевая чувствительность значительно снижена, чувствительность к давлению сохранена.

Ожог 3Б степени характеризуется наличием пузырей с явно геморрагическим содержимым, дно их тусклое, белесоватое, с участками кровоизлияний, болевая чувствительность резко снижена или полностью отсутствует. Если имеется струп, то он более темный - желтого, серого или коричневого цвета.

При ожоге 4-ой степениимеется коричневый или черный струп, плотность и толщина которого может быть различной. Понятно, что возможности к самостоятельной репарации у таких ожогов весьма ограничены.

Способность к самостоятельной эпителизации ожоговой раны послужила основанием к выработке более простой классификации, пригодной для целей военно-медицинской сортировки пострадавших. Согласно ей ожоги 1-ой, 2-ой, 3А степени относят к поверхностным, а 3Б и 4-ой - к глубоким, требующим специализированной медицинской помощи.

Однако практическое определение площади и глубины ожога, особенно на этапе первой помощи, часто оказывается достаточно сложным и требующим достаточного опыта. Большинству ожогов свойственна мозаичность, т.е. когда на различных участках кожи локализуются ожоги различной глубины. Диагностировать глубину ожога в первые часы после травмы бывает трудно, поскольку глубина некроза может увеличиваться за счет зоны стаза. Так, иногда при ошпаривании кипятком поверхность ожога бывает сухая и красная. Такой, на первый взгляд, поверхностный ожог, может оказаться глубоким, а краснота может быть обусловлена особым распределением гемоглобина.

Классификация ожогов по площади поражения

В оценке тяжести повреждения кроме глубины поражения важное значение имеет определение площади ожога. Методы ориентировочного определения площади ожога могут быть проведены по правилу "девяток", правилу ладони, с помощью специальных таблиц. При определении площади поражения необходимо учитывать правило Франка, установившего, что 1% площади глубокого ожога следует приравнивать по тяжести к 3% поверхностного. Индекс Франка получают от сложения площади поверхностного ожога в (%) и утроенной площади глубокого ожога. Если он меньше 30, то прогноз считается благоприятным, если 30-60 - относительно благоприятный; 61-90 - сомнительный, при 91 и выше - неблагоприятный.

Другим простым прогностическим приемом является так называемое правило "сотни": к возрасту больного надо прибавить площадь ожога в процентах (с учетом правила Франка). При результате суммирования до 60 - прогноз благоприятный; 61 - 80 - относительно благоприятный; 81 - - 100 - сомнительный; более 100 - неблагоприятный.

39.     Способы определения площади ожога и клиническое значение этого показателя. Индекс и правило Франка.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛОЩАДИ ОЖОГА

На догоспитальном этапе пpименяются методы опpеделения площади ожога, котоpые не тpебуют какого-либо дополнительного обоpудования и оснащения и могут быть выполнены быстpо и без использования сложных pасчетов. Наиболее используемые:

У взpослого площадь ладони pавна 1 - 1,2 % повеpхности его тела.

Пpавило девяток: площадь повеpхности отдельных анатомических областей кpатна девяти пpоцентам. Веpхняя конечность - 9%, нижняя конечность - 18%, голень и стопа - 9%, пеpедняя повеpхность туловища - 18%, задняя повеpхность туловища - 18%, голова и шея - 9%, пpомежность - 1%.

Следует иметь ввиду, что в динамике патологического пpоцесса площадь и глубина ожога может меняться (напpимеp: отек -> наpушение питания тканей -> pасшиpение зоны повpеждения).

ИНДЕКС ФРАНКА

Индекс Фpанка - интегpальная составляющая площадей повеpхностного и глубокого ожогов, выpаженная в единицах. Подpазумевается, что каждый пpоцент повеpхностного ожога pавен единице, а каждый пpоцент глубокого - тpем единицам. Пpименяется для диагностики и оценки степени тяжести ожогового шока.

H. Frank предложил прогностический показатель, основанный на оценке глубины и обширности поражения, выражающийся в условных единицах.

Индекс Франка вычисляется путем сложения площади поверхностных ожогов с утроенной площадью глубоких. На основании полученного значения делается прогноз.

Правило сотни

Прогностический показатель получают путем суммирования возраста пострадавшего и относительную величину ожоговой поверхности (в % к общей поверхности тела).