Раневой процесс – совокупность последовательных изменений, происходящих в ране, и связанных с ними реакцией всего организма в ответ на повреждение органов и тканей, заканчивающийся, как правило, их заживлением

Общие реакции организма протекают в две фазы. В первой фазе, которая называется катаболической, длительностью 1-4 дня после травмы, характеризуется усилением всех процессов жизнедеятельности, повышением температуры, снижением массы тела в связи с повышением распада белков, жира и гликогена. Наряду с этим снижается проницаемость клеточных мембран, подавляется синтез белка. Эти изменения происходят на фоне выделения в кровь адреналина, кортикотропина и глюкокортикоидов, обладающих индуцирующим эффектом.

Вторая (анаболическая) фаза, начинающаяся с 4-5 суток, характеризуется преобладающим влиянием парасимпатической нервной системы. Основное значение приобретают соматотропный гормон, альдостерон, ацетилхолин. Происходит повышение массы тела, нормализация белкового обмена, мобилизуются репаративные возможности организма. При неосложненном течении к 4-5-суткам купируются явления воспаления и интоксикации, стихает боль, прекращается лихорадка, нормализуются лабораторные показатели крови и мочи. При наличии осложнений в ране длительность и выраженность фаз меняется.

Местное действие травмы выражается, прежде всего, в непосредственном ранении клеточных элементов, сосудов и нервных окончаний в зоне повреждения. В зависимости от характера ранения (разрез, разрыв, размозжение и др.) степень повреждения тканевых элементов может варьироваться в широких пределах, от незначительных при операционной ране, до резко выраженных при обширных разрушениях.

Под термином заживление ран понимают восстановление поврежденных тканей до первоначального их состояния. Это происходит либо за счет регенерации при восстановлении поврежденных тканей, эпителия, соединительной ткани и костей, либо путем заполнения раневого дефекта рубцовой недифференцированной тканью и называется репарацией.

Заживление кожной раны может осуществляться путем сращения ее до краев без видимой промежуточной ткани и носит название – заживление первичным натяжением. Такое заживление наблюдается при линейных ранах, когда края и стенки раны плотно соприкасаются друг с другом. Это наблюдается при резанных и операционных ранах, после первичной хирургической обработки, когда на рану накладывают швы. Заживление в этой ситуации наступает за счет пролиферации соединительнотканных элементов с формированием нежного рубца. Ликвидация зияния раны происходит за счет дегидратации тканей и называется первичной контракцией.

Заживление раны вторичным натяжением происходит через нагноение с последующим развитием грануляционной ткани. Такой вид заживления характерен для ран с наличием инородных тел, гематом и некротических тканей, высокой степенью натяжения или диастазом краев раны, при тканевой интерпозиции, значительной микробной контаминацией раневой поверхности. В ране происходит растворение, секвестрация и отторжение нежизнеспособных тканей. Грануляционная ткань заполняет дефект, обеспечивая соприкосновение и соединение краев раны. Этот процесс называется вторичной контракцией. При заживлении раны вторичным натяжением рубцы имеют неправильную звездчатую форму, плотные, малоподвижные, чаще втянутые, ниже уровня кожи.

Различают заживление под струпом, которое наблюдается при небольших поверхностных повреждениях раны, чаще ссадинах, потертостях, ожогах, когда раневой дефект покрывается коркой из подсохшей крови, лимфы и межтканевой жидкости (струп). Образовавшийся струп выполняет защитную функцию, под ним идет процесс заполнения дефекта нежной грануляционной тканью и регенерации эпидермиса.

При всех видах заживления ран, которое протекает различно клинически и во времени, биологически нет принципиального, качественного отличия. Они различаются лишь количественно. Раневой процесс при любых повреждениях проходит все фазы своего развития. В регенеративных процессах принимают участие одни и те же клеточные элементы. Любой вид заживления раны заканчивается формированием соединительной рубцовой ткани. На процесс заживления раны важное влияние оказывают следующие факторы:

клетки соединительной ткани (фибробласты, фиброциты);

межуточная субстанция, связанная с водно-электролитным балансом;

коллагеновые волокна.

Фазы течения раневого процесса

Фаза экссудации (фаза воспалительного периода) – от 2 до 4 суток. Ее характеризуют спазм сосудов, образование фибринной пленки, выделение из разрушенных тканей медиаторов воспалительного процесса (гистамин, серотонин), расширение сосудов, замедление кровотока; лейкоциты покидают сосудистое русло, образуя лимфатический вал; фагоцитоз бактерий и крупных белковых осколков; лизис мертвых тканей ферментами; появление фибробластов.

Фаза регенерации - появление грануляционной ткани.

Фаза реорганизации рубца, эпителизации и функциональной адаптации утраченных функций.

Фаза воспаления

В эту фазу ведущей является реакция на повреждение тканей. Первоначально в ответ на травму в течение нескольких минут отмечается спазм микрососудов, который замедляет кровоток для достижения «физиологического» гемостаза. Затем непродолжительное сокращение сменяется продолжительным расширением сосудов. В микроциркуляторном модуле, состоящем из артериол, прекапилляров, собирательных венул и метартериол, происходит повышение давления и переполнение сосудистого русла кровью. Возникшая разница между высоким давлением в микроциркуляторном русле и низким давлением в межклеточном пространстве способствует перемещению токсических метаболитов, образовавшихся в результате повреждения и гибели клеток, в лимфатическую дренажную систему и служит причиной развития эндотоксикоза.

В период вазодилатации отмечается ускоренное прохождение крови через систему микроциркуляции, что связано с уменьшением вязкости крови и увеличением венозного оттока. Нарушение микроциркуляции сопряжено со снижением активности ионного насоса и дестабилизирует внутриклеточный и внеклеточный микроэлектролитный состав. Это сопровождается угнетением синтеза белка, повышением вязкости плазмы крови и обусловливает сублетальное (обратимое) повреждение тканей. При прогрессировании этих изменений разрушаются мембранные образования, нарушается их транспортная система, что служит причиной летального повреждения клеток. Усиливаются отек клетки, гибель органелл, в том числе и лизосом. Кроме того, при воспалении метаболические и бактериальные токсины проникают в клетку и разрушают лизосомы. Снижение рО2 и нарастание рСО2 ведут к химическому повреждению сосудистой стенки, накоплению метаболитов, развитию ацидоза в очаге воспаления, усиленному выходу белка и воды во внесосудистое пространство. Освобожденные медиаторы воспаления активируют микровезикулообразование, в результате которого избыточная жидкость и растворенные в ней вещества из межтканевого пространства переносятся в кровоток. Это способствует местной детоксикации и дегидратации прекапиллярной зоны.

Вследствие активизации дренажной функции лимфатической системы из межуточного вещества вымываются лишняя жидкость, фрагменты клеточного распада и другие чужеродные частицы. В лимфатических сосудах значительно повышается концентрация белка, происходит перемещение в них большого количества жидкости, повышение давления, переполнение и расширение диаметра сосудистого русла, развитие клапанной недостаточности, декомпенсация дренажной функции.

В результате нарушения оттока лимфы и увеличения проницаемости стенки микроциркуляторной системы отмечается обратный выход белка из лимфатических сосудов в интерстиций. В межуточной ткани повышается онкотическое и осмотическое давление, нарастает локальный отек и сдавление лимфатических сосудов извне. Происходит срыв компенсаторных возможностей лимфатической системы. Потеря внутрисосудистого белка обусловливает повышение вязкости крови, замедление кровотока, выраженную агрегацию эритроцитов, краевое стояние лейкоцитов и их прилипание к сосудистой стенке, что ведет к повышению внутрисосудистого сопротивления и компенсаторному открытию артериовенозных шунтов.

Эти процессы связаны с активацией плазмокининовой системы, увеличением концентрации активных аминов, полипептидов, протеаз, простагландинов. Вследствие нарушения микроциркуляции в ране развивается тканевая гипоксия, первичный, а затем и вторичный тканевой ацидоз, нарушение кислотно-основного равновесия, дисагрегация и деполимеризация основного вещества соединительной ткани и распад коллагена. Под воздействием медиаторов воспаления происходит миграция клеток в область раны, что означает начало периода очищения раны и отторжения нежизнеспособных тканей. Вначале в ране преобладают полиморфноядерные лейкоциты, затем мононуклеарные клетки, являющиеся предшественниками макрофагов. Разрушение фагоцитов ведет к освобождению перекиси водорода, гидролаз, протеаз и других протеолитических ферментов, участвующих в процессе расплавления тканей.

В этой стадии рана наиболее загрязнена. Этот материал состоит из сгустков крови, белков плазмы, поврежденных девитализированных тканей, патогенных микроорганизмов и инородного материала, попавших в рану во время повреждения. При нормальном заживлении процесс очищения раны обычно продолжается несколько дней, но при обильном загрязнении или хроническом течении это время значительно удлиняется. Даже небольшое количество поврежденных, некротических, ишемизированных или инфицированных тканей ведет к постоянному и чрезмерному ответу активированных лейкоцитов. Субстраты, выделяемые ими, продолжают разрушать внеклеточную матрицу, поддерживают воспаление и задерживают заживление. Поэтому для ускорения заживления надо проводить дебридмент - очищение раны. При значительном загрязнении для ускорения заживления раны требуется хирургическая обработка - самый быстрый, наименее дорогой и наиболее эффективный метод санации раны. Цель хирургической обработки инфицированной раны - не в стерилизации, а скорее в сокращении микробной контаминации, удалении некротических тканей и инородных тел, а также уменьшении уровня аутолитических ферментов в ране. Небольшие количества девитализированных тканей, микроорганизмов и экссудат могут быть удалены с помощью промывания и интерактивных повязок.

В фазе воспаления основные задачи лечения - борьба с инфекцией, адекватное дренирование, ускорение процесса очищения раны, снижение системных проявлений воспалительной реакции. Используются антибиотики, антисептики, осмотически-активные вещества и водорастворимые мази. Жирорастворимые мази противопоказаны, поскольку мешают оттоку инфицированного экссудата. Возможно использование современных атравматичных перевязочных средств с высокой абсорбционной способностью, способных поглощать и необратимо удерживать в своей структуре раневой экссудат, микроорганизмы, токсины и тканевой детрит, а также стимулировать процессы отторжения девитализированных тканей. Современные комбинированные препараты для местного лечения ран содержат также иммобилизованные ферменты - гентацикол, лизосорб, дальцекс-трипсин.

Фагоцитоз и протеолиз при небольшом количестве нежизнеспособных тканей, микробов и инородных тел обеспечивают быстрое очищение раны и переход раны в фазу регенерации.

Фаза регенерации

Фаза регенерации продолжается от 5 суток до 3 недель после травмы. В этот период происходит пролиферация соединительной ткани. Фибробласты образуются в самой ране, имеют хорошо выраженный эндоплазматический ретикулум, аппарат Гольджи и митохондрии. Фибробласты мобильны и подвижны «контактному» ингибированию. Они синтезируют коллаген, протеогликаны, эластин, а также содержат энзимы, необходимые для синтеза холестерола, завершения цикла Кребса и гликолиза. Они также вырабатывают мукополисахариды, входящие в состав межклеточного вещества. Для нормального функционирования фибробластам необходимы витамины группы В и витамин С, кислород, аминокислоты и микроэлементы. В период пролиферации фибробластов продуцируется коллаген. Содержание коллагена коррелирует с увеличением прочности раны. Волокна коллагена стабилизируются полимеризованными мукополисахаридами межуточного вещества соединительной ткани.

При репарации раны в ней образуется грануляционная ткань на основе пролиферации эндотелия капилляров и фибробластов. Эндотелиальные клетки отличаются высоким содержанием ферментов и интенсивностью биохимических процессов. Вокруг новообразованных капилляров концентрируются тучные клетки, стимулирующие своими ферментами пролиферацию. Источником раневых фибробластов являются малодифференцированные адвентициальные клетки, то есть околососудистый камбий.

На ранних стадиях заживления раны молодые микрососуды обеспечивают доставку кислорода клетками, активно синтезирующими белок в ране, так как процессы синтеза в очаге воспаления требуют значительного энергетического обеспечения. Вследствие дальнейшей пролиферации фибробластов грануляционная ткань приобретает упорядоченную структуру шестислойной архитектоники. В ней различают поверхностный лейкоцитарно-некротический слой, слой сосудистых петель, вертикальных сосудов, созревающий слой, слой горизонтальных фибробластов и фиброзный слой. Для биохимических процессов в этой фазе характерно уменьшение кислотности, увеличение концентрации ионов Са2+ и уменьшение концентрации ионов К+, снижение обмена. Воспалительный процесс затихает, отделяемого становится меньше, уменьшается или совсем исчезает отек (дегидратация).

Уменьшение раневой поверхности происходит также в результате раневой контракции. При этом поверхность полнослойных открытых ран уменьшается путем центрипентального движения всего слоя кожи, окружающего рану, за счет чего и происходит контракция. В грануляционной ткани имеются фибробласты, содержащие протеины, которые обладают контрактильной способностью и называются миофибробластами. Если движение кожи над раной не осуществляется в достаточном объеме, контракция не может обеспечить ее закрытие. Процесс контракции включает также склерозирование и частичное разрушение грануляционной ткани. Круглые раны контрактируют не так быстро, как прямоугольные или звездчатые. Выраженность контракции зависит от количества миофибробластов.

В этой фазе заживления основные задачи лечения - продолжение борьбы с инфекцией, защита грануляционной ткани и стимуляция процессов репарации. Необходимость в дренировании раны уже отсутствует. Процессы заживления более активно проходят при определенной влажности, поэтому основной задачей врача является создание подобных условий с помощью повязок, препятствующих как высыханию, так и избыточной влажности. В фазе регенерации повязка должна также надежно защитить рану от механических повреждений и вторичной контаминации, не склеиваться с раной, поддерживать необходимую аэрацию и стимулировать репаративные процессы.

При глубоких ранах после полного очищения и ликвидации воспалительного процесса на гранулирующие раны накладывают вторичные швы или проводят лейкопластырное сопоставление. Целью подобных вмешательств является уменьшение объема раневого дефекта, устранение входных ворот для инфекции и ускорение заживления. Позже 21 суток вторичные швы накладывают только после иссечения образовавшейся рубцовой ткани. При обширных плоских ранах и невозможности сопоставления краев для закрытия дефекта производят аутодермопластику в максимально ранние сроки - сразу после стихания воспалительного процесса.

Фаза образования и реорганизации рубца

Фаза образования и реорганизации рубца начинается примерно с 15-х суток и может протекать до двух лет, но наиболее активно она происходит в первые шесть месяцев. Начиная с 15 суток после травмы устанавливается равновесие между активностью процессов синтеза и лизиса коллагена. Затем в формирующемся рубце начинается ремоделирование тканей, при котором коллагеновые фибриллы под влиянием местных механических факторов превращаются в более организованные структуры, прочность рубцовой ткани возрастает. Коллаген I типа замещается коллагеном III типа. Рубец созревает посредством формирования поперечных связей, а соотношение коллагенов I и III типов достигает такового в нормальной коже, т.е. 4:1. Образующийся рубец с течением времени перестраивается. Беспорядочно располагавшиеся фибриллы начинают изменять расположение в зависимости от сил внешнего воздействия, они скручиваются наподобие стальной проволоки в кабеле.

Случайная ориентация и непрочное устройство многих из этих фибрилл обусловливают слабую прочность раны. Фибриллы постепенно разрушаются, и в формирующемся рубце остаются лишь фибриллы, ориентированные параллельно линии натяжения. В силу уменьшения содержания воды и мукополисахаридов коллагеновые фибриллы подвергаются сжатию и поперечные связи становятся прочнее. Патоморфологически зрелая рубцовая ткань представлена параллельными, плотными пучками коллагена, содержащими небольшое количество кровеносных сосудов и клеток. Рубец становится плоским, мягким и светлым.

Важным критерием успешного лечения ран служит эпителизация раневой поверхности, включающая мобилизацию, миграцию, митоз и клеточную дифференцировку эпителиальных, клеток. Регенерация эпителия состоит из ряда этапов: мобилизации базальных клеток от их прикрепления к дерме, миграции к месту травмы, митотической пролиферации и замещения предшествующих клеток. Движение эпителиальных клеток через зону повреждения продолжается до тех пор, пока эпителиальные клетки не входят в контакт с аналогичными клетками с другой стороны раны. Скорость эпителизации раны является величиной постоянной и составляет 1 мм по периметру раны за 7-10 суток. В ранах, заживающих первичным натяжением, процесс эпителизации может завершиться в течение 24-48 часов.

В фазе эпителизации и реорганизации рубца основная задача лечения - ускорение роста эпителия и защита раны от повреждений. Поскольку при высыхании образуется корка, замедляющая эпителизацию, а при избыточной влажности погибают эпителиальные клетки, повязки по-прежнему должны поддерживать рану в умеренно влажном состоянии и защищать от травматизации. Накладываются повязки с индифферентными и стимулирующими мазями. Для ускорения эпителизации обширных раневых дефектов обычно используют пересадку кожи или кератоцитов.

Формирующиеся рубцы никогда не достигают степени прочности нормальной ткани. Их прочность повышается в течение 6 и более месяцев и, в конце концов, достигает 70% прочности нормальной кожи.

Описанное выше течение раневого процесса характерно для ран, явившихся результатом одномоментного внешнего воздействия повреждающего фактора. При длительном или постоянном неблагоприятном воздействии раневой процесс приобретает хроническое течение. Обычно так протекают диабетическая стопа, пролежни, венозная трофическая язва голени и ишемические язвы. Для подобных патологических состояний характерно наличие признаков сразу всех трех фаз раневого процесса. Дно хронической раны одновременно покрыто фибрином и грануляциями, возможно наличие участков некроза и гнойного отделяемого. Грануляции обычно вялые и бледные. Края раны и ткани вокруг уплотнены. Часто имеет место краевая эпителизация. Патофизиология хронических ран, сложна и разнообразна, но они имеют одну общую особенность - длительно протекающее воспаление, которое приводит к обширному повреждению ткани и препятствует заживлению.

Лечение хронических ран представляет крайне сложную клиническую проблему и требует устранения повреждающих факторов, улучшения регионарного венозного и артериального кровообращения. Если повреждающие факторы не устранены, хронические раны даже при интенсивном лечении длительно не заживают, а после заживления часто рецидивируют. Поэтому после заживления хронической язвы целесообразно выполнить сосудистую операцию и восстановить адекватное кровообращение на голени и стопе.

Лечение хронических ран должно быть максимально атравматичным и соответствовать принципу, принятому всеми современными хирургами: «Не вводите в рану то, что не ввели бы в собственный глаз». Использования дезинфицирующих средств йод-повидона, перекиси водорода, гипохлорида натрия следует избегать, поскольку они не только уничтожают микробы, но и повреждают нормальную ткань. Полезнее промывать рану стерильным физиологическим раствором. Промывание раны под давлением может привести к проникновению микробов внутрь заживающей ткани и такой метод не должен применяться в лечении хронической раны, как и вихревая терапия. Хирургический дебридмент также имеет ограниченную роль в лечении хронической раны. Наибольшие перспективы в лечении хронических язв связаны с использованием раневых повязок нового поколения.