Лечение сложных огнестрельных ранений различной локализации с мно- жественными повреждениями важных анатомических структур составляет задачу специализированных отделений госпитального звена. Обобщенной моделью, на которой можно рассмотреть принципы лечения огнестрельных ран, является костно-мышечная рана человека, нанесенная современными ранящими сна- рядами — высокоскоростными малокалиберными пулями и осколками взрывных боеприпасов.

Главные объекты лечебного воздействия при огнестрельном ранении-

зона первичного разрушения (некроза) тканей и участки вторичного некроза в ее окружении, а также микробная флора раны. С первых часов после ранения наря- ду с обезболиванием и остановкой кровотечения задача состоит в том, чтобы обеспечить наилучшие условия для самоочищения раны и ограничить распрос- транение вторичного некробиоза. Важнейшей и наиболее доступной формой начала лечебного процесса является наложение первичной повязки. Первичная повязка защищает рану от неблагоприятного воздействия внешней среды и от вторичного микробного загрязнения, обеспечивает отток раневого отделяемого с частичным удалением мелких элементов первичного загрязнения. При обшир- ных огнестрельных ранениях необходима иммобилизация поврежденного сег- мента, предохраняющая его от вторичной травматизации.

Центральным компонентом лечебного воздействия является хирургическая обработка огнестрельной раны. Большинство огнестрельных ран подлежит воз- можно ранней хирургической обработке. В зависимости от показаний различают первичную и вторичную хирургическую обработку ран.

Первичная хирургическая обработка выполняется по первичным показани- ям, т.е. по поводу прямых и непосредственных последствий огнестрельной травмы.

Вторичная хирургическая обработка выполняется всегда по вторичным показаниям, т.е. по поводу осложнений (в абсолютном большинстве инфекцион- ных), требующих для своего развития дополнительных факторов (активно веге- тирующая в ране патогенная микрофлора и др.) и, следовательно, являющихся не прямым, а опосредованным последствием огнестрельной травмы. Даже если хирургическая обработка, выполненная по вторичным показаниям, стала первым по счету хирургическим вмешательством, она по сути остается вторичной хирур- гической обработкой.

Как первичная, так и вторичная хирургическая обработка может быть пов- торной. О повторной первичной хирургической обработке можно говорить тог- да, когда первое вмешательство по тем или иным причинам было заведомо нерадикальным. Тогда может возникнуть необходимость повторного вмешатель- ства до появления клинических признаков развивающихся инфекционных ослож- нений, т.е. по сути по тем же первичным показаниям. Показания к повторению вторичной обработки при тяжелых формах местной раневой инфекции могут возникать многократно.

Если имеются показания к первичной хирургической обработке, то она должна быть по возможности ранней и радикальной. Огнестрельные ранения, при которых первичная обработка раны не показана, в общей сложности состав- ляют до 30 % всех огнестрельных повреждений. К таким случаям относятся касательные или “точечные” сквозные и слепые ранения мягких тканей с малым диаметром входного и выходного отверстий без повреждения крупных сосудов и нервов, не проникающие в полости, не сопровождающиеся огнестрельными переломами костей (кроме так называемых дырчатых переломов) и обильным загрязнением раны.

Сроки ранней первичной хирургической обработки обычно ограничиваются 6-12 ч, поскольку именно в этот период завершается преобразование неизбежно- го микробного загрязнения в микрофлору раны и создаются условия для разви- тия инфекционного процесса. Однако в боевой обстановке при массовом потоке раненые достигают этапов эвакуации, где может быть оказана хирургическая помощь в более поздние сроки после ранения. В связи с этим в военно-полевой хирургии первичная хирургическая обработка, произведенная в 1-е сутки после ранения, считается ранней, через 24-48 ч — отсроченной, а после 48 ч -— поздней.

Под радиальностью первичной хирургической обработки понимается не столько широта иссечения поврежденных тканей, сколько полноценное выполне- ние всех задач вмешательства. Задачи и техника первичной хирургической обра- ботки зависят от характера повреждений и сроков ее проведения.

В кратком изложении общие задачи этой операции следующие.

1. Рассечение раны, превращение ее в своеобразный зияющий кратер, пред- оставляющий доступ к глубоким очагам повреждения и обеспечивающий наилуч- шие условия для процессов биологического самоочищения.

2. Удаление всех мертвых и явно нежизнеспособных тканей, являющихся базой формирования и распространения очагов вторичного некроза в окружности раневого канала вследствие аутокаталитического ферментативного протеолиза.

3. Обеспечение тщательного гемостаза с удалением обширных межмышеч- ных, внутритканевых и субфасциальных гематом.

4. Удаление крупных инфицированных инородных тел и свободных костных отломков, лишенных питания и способных причинить дополнительную травму тканям.

5. Создание оптимальных условий дренирования всех ответвлений раневого канала и межтканевых “карманов”.

Соблюдение всех этих требований определяет радикальность первичной хирургической обработки. В ходе пособия полностью выполняются все элементы вмешательства, которые должны соответствовать патогенетической концепции раневого процесса. Это, однако, не означает, что радикальная хирургическая обработка всегда является окончательной.

В соответствии с действующей военно-полевой хирургической доктриной глухой первичный шов после обработки огнестрельной раны не накладывается. Наложение первичных швов на рану с постоянным активным дренированием сле- дует расценивать как исключение, допустимое лишь при уверенности в полноцен- ности хирургической обработки, при лечении раненого в стационарных условиях под постоянным наблюдением оперировавшего хирурга. Исключение составляют также раны лица, головы, наружных половых органов и раны груди с открытым пневмотораксом, для закрытия которых используется первичный шов.

В случае вынужденной задержки первичной хирургической обработки при массовом поступлении раненых должны проводиться мероприятия, ограничиваю- щие распространение вторичного некроза и снижающие опасность развития инфекционных осложнений. К ним прежде всего относятся правильная организа- ция медицинской сортировки, при которой выделяются раненые, нуждающиеся в хирургической обработке в первую очередь: с продолжающимся кровотечением, наложенными жгутами, отрывами и обширными разрушениями конечностей, приз- наками гнойной или анаэробной инфекции. Всем остальным раненым с показа- ниями к хирургической обработке первичное пособие оказывают в ограниченном объеме. Основным мероприятием в этом случае становится инфильтрация окруж- ности раны 0,25% раствором новокаина и растворами антибиотиков (желатель- но широкого спектра действия). При возможности выполняется многокомпонентная блокада в окружности раневого канала, включающая наряду с антибиотиками антиферментные препараты и стероидные гормоны. Один из вариантов такой блокады разработан на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии [И.И.Дерябин, А.С.Рожков, 1980]. Вводят раствор следующего состава: стероидные гормоны в количестве, эквивалентном 125-375 мг гидрокортизо- на; ингибиторы протеаз в дозе, соответствующей 10 000-30 000 ЕД контрикала;

антибиотики: левомицетина сукцинат (1-3 г) или аминогликозиды — мономицин (0,5-1 г); 80-200 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением 3-5 мл 4 % раствора бикарбоната натрия (для коррекции ацидоза в раневой среде).

Кроме того, проводится корригирующая инфузионная терапия. По показа- ниям выполняют широкую подкожную фасциотомию и дренируют наиболее глу- бокие “карманы” раны с помощью дополнительных разрезов. В ряде случаев проведение этого комплекса лечебных мероприятий вообще исключает в после- дующем необходимость хирургической обработки, а у остальных раненых задер- живает развитие инфекционных осложнений. С такой же целью в настоящее время изучаются методы физического воздействия на ткани, препятствующие развитию вторичного некроза (электромагнитное или СВЧ-поле и др).