Гидроторакс

Синдром скопления жидкости в полости плевры наблюдается при гидротораксе (скопление невоспалительной жидкости — транссудата, например, при сердечной недостаточности) или при экссудативном плеврите (воспаление плевры). Для него характерны одышка, которая появляется в результате дыхательной недостаточности, вызванной сдавлением легкого и уменьшением дыхательной поверхности, асимметрия грудной клетки за счет увеличения той ее половины, в плевральной полости которой произошло накопление жидкости, отставание «больной» половины грудной клетки в акте дыхания. Над областью скопления жидкости голосовое дрожание резко ослаблено или не выявляется, перкуторно определяется тупой звук, при аускультации везикулярное дыхание и бронхофония резко ослаблены или отсутствуют. Рентгенологическое исследование выявляет затемнение в зоне скопления жидкости, чаще в нижнем отделе грудной клетки (при гидротораксе нередко двустороннее).

+ ограничение подвижности нижнего края поджатого легкого, сглаженность межреберных промежутков, выбухание пораженной половины, отставание ее при дыхании.

Причины:

• воспаление плевры;
• туберкулез;
• опухоли;
• гнойное поражение плевры (эмпиема);
• травмы
• сердечная недостаточность;
• гипоальбуминемия;
• нефротический синдром;
• синдром мальабсорбции;
• печеночно-клеточная недостаточность

Диагностические признаки

Гидроторакс – это скопление жидкости в плевральной полости. Если выпот инфицирован, он называется эмпиемой. Если он связан с пневмонией, он называется «парапневмоническим выпотом».

Появление плеврального выпота является распространенной клинической ситуацией. В нормальных условиях пристеночная плевра вырабатывает жидкость, которая реабсорбируется висцеральной плеврой. К накоплению жидкости ведет как ее избыточное образование (например, в результате инфекции), так и нарушение реабсорбции. Для того чтобы вызвать клинические проявления (учащение дыхания), выпот должен достичь определенных размеров.

Значительный выпот чаще всего является следствием злокачественного новообразования. Для определения причины выпота проводится исследование пунктата плевральной жидкости.

• Экссудат – это воспалительный выпот (серозный, гнойный, кровянистый или фибринозный) из мелких кровеносных сосудов в ткани или полости, возникающий в результате повреждения клеток в ответ на выделение медиаторов воспаления.

• Транссудат – это невоспалительный выпот – результат пропотевания сыворотки крови в полости и ткани при нарушениях кровообращения, водно-солевого обмена, повышении проницаемости стенок капилляров и венул. От воспалительного выпота (экссудата) отличается главным образом низким содержанием белка. При подозрении на инфицирование плевры следует определить pH жидкости (pH менее 7,2 указывает на осложненный парапневмонический выпот или эмпиему).

Жидкость также следует направить на биохимический анализ (лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – повышена при ревматоидных выпотах) микробиологическое исследование (выявление микобактерий туберкулеза, посев на флору и определение чувствительности к антибиотикам) и цитологию (наличие атипичных клеток).

Лечение.

В основе лежит лечение основного заболевания, приведшего к появлению выпота, особенно в случае транссудата. Кроме этого, возможны:

• лечебное удаление значительного объема жидкости, которое ведет к исчезновению или уменьшению симптомов, нередко требуется наружное дренирование с помощью трубок, установленных в межреберные промежутки;
• при злокачественных и других рецидивирующих выпотах в плевральную полость через межреберные промежутки вводятся различные вещества (тетрациклин, тальк или блеомицин) для того, чтобы вызвать слипание двух листков плевры и предотвратить повторное накопление жидкости (плевродез);
• торакоскопия (под местным или общим обезболиванием) показана некоторым больным для прицельной биопсии плевры и последующего плевродеза.

Пневмоторакс

Синдром скопления воздуха в полости плевры встречается при сообщении бронхов с плевральной полостью (в случае субплеврального расположения туберкулезной каверны, абсцесса), при травме грудной клетки или спонтанном пневмотораксе. При этом синдроме отмечаются асимметрия грудной клетки за счет увеличения «больной» половины, в которой произошло накопление воздуха, ограничение участия ее в акте дыхания. Над областью скопления воздуха пальпаторно определяется резко ослабленное голосовое дрожание или оно отсутствует; при перкуссии определяется тимпанический звук, при аускультации дыхание и бронхофония резко ослаблены и не проводятся на поверхность грудной стенки. При рентгенологическом исследовании обнаруживается светлое легочное поле без легочного рисунка, а ближе к корню — тень спавшегося легкого.

Пневмоторакс – это наличие свободного газа в плевральном пространстве. Мужчины болеют чаще, чем женщины, иногда прослеживается наследственность. Люди высокого роста более предрасположены к первичному спонтанному пневмотораксу.

Этиология:

• Первичный спонтанный пневмоторакс – это разрыв висцеральной плевры без предшествующей патологии легких.
• Вторичный спонтанный пневмоторакс возникает на фоне заболевания легких (ХОБЛ, пневмония и др.) в результате разрыва висцеральной плевры, что ведет к сообщению между воздухоносными путями и плевральным пространством.
• Травматический пневмоторакс, в том числе ятрогенный (после медицинских манипуляций), возникает по принципу «рваных ран».

Проявления пневмоторакса зависят от того, сохраняется проникновение воздуха в плевральную полость или нет.

• При «закрытом» пневмотораксе сразу после спадения легкого (из-за утраты воздушности) место проникновения воздуха закрывается так, что количество воздуха, попавшего в плевральную полость, ограничено; плевральное давление остается отрицательным и медленное выздоровление неизбежно, даже если не проводится никакого лечения.
• «Открытый» пневмоторакс – формируется стойкое сообщение между воздухоносными путями и плевральным пространством (бронхоплевральная фистула), видимое как стойкое стравливание воздуха через дренирующее отверстие в грудной клетке. Легкое не может расправиться, и создается угроза развития инфекции за счет попадания микроорганизмов из воздухоносных путей в плевральное пространство.
• Напряженный пневмоторакс возникает тогда, когда отверстие в легком остается открытым, но функционирует как однонаправленный клапан между воздухоносными путями и плевральным пространством. Прогрессирующее нарастание объема газа в плевральном пространстве ведет к повышению давления выше атмосферного, сдавлению пораженного, противоположного легких, сердца и смещению средостения. Снижение наполнения сердца и сердечного выброса (СВ) обусловливает серьезность состояния и может привести к смерти.

Клинические проявления

Небольшой пневмоторакс может быть бессимптомным. Наиболее частое проявление пневмоторакса большего размера – внезапный приступ боли в грудной клетке и учащение дыхания. Подкожная эмфизема случается при попадании воздуха в кожу и подкожные ткани и ощущается как крепитация. Могут иметь место тяжелый отек лица и сдавление верхних дыхательных путей (гортани, трахеи).

Напряженный пневмоторакс ведет к выраженной одышке, смещению трахеи, тахикардии и гипотонии.

Обследование

При рентгенографии грудной клетки выявляется смещение средостения, что указывает на наличие напряжения, возможно выявление заболевания легких, вызвавшего пневмоторакс. Следует измерять насыщение крови кислородом – оно обычно не отклоняется от нормы, если нет болезни легких, лежащей в основе пневмоторакса. УЗИ или КТ превосходят рентгенологическое исследование по способности выявлять небольшие пневмотораксы.

Лечение

Лечение пневмоторакса заключается в следующем:

1. Дренирование (трубкой или с аспирацией) не требуется для малых бессимптомных первичных спонтанных пневмотораксов, но необходимо у всех больных с наличием симптомов. Напряженный пневмоторакс – неотложная медицинская ситуация, требующая немедленного лечения.
2. Хирургическое лечение с механическим повреждением плевры или плеврэктомия с целью облитерации плевральной полости используются в лечении пневмотораксов, не поддающихся лечению дренированием и рецидивирующих пневмотораксов.
3. Больные с пневмотораксом не должны летать самолетом в течение 3 мес из-за изменений давления, ведущих к расширению газа в плевральном пространстве.

Плевральная боль возникает при поражении париетальной плевры (висцеральная не имеет болевых рецепторов). Характеристики плевральной боли:

• острая;
• связана с движением дыхательных мышц (особенно при вдохе и кашле);
• начинается внезапно;
• может быть эпизодической.

Раздражение диафрагмальной плевры воспалительным процессом (расположенным выше или ниже диафрагмы) может вызвать боль в плече на стороне поражения. Иногда боль иррадиирует в область живота.

Основные причины шума трения плевры.

1. Инфекция плевры или пневмония. Подозревают на основании лихорадки, ослабления дыхания и притупления перкуторного звука, крепитации, усиления голосового дрожания. Подтверждается рентгенографией грудной клетки, общеклиническим анализом крови и исследованием мокроты (посев).
2. Эмболия легочной артерии. Подозревают на основании признаков тромбоза глубоких вен: громкий II тон над легочной артерией, тахикардия, одышка, гипоксия, повышенный D-димер в крови. Подтверждается КТ, легочной ангиографией, вентиляционно-перфузионной сцинтиграфией легких.
3. Опухоли (мезотелиома или вторичное поражение при других локализациях). Подозревают на основании анамнеза, например, контакт с асбестом. Подтверждается КТ, биопсией плевры.