ЭКГ: замедление AV-проводимости, снижение амплитуды зубца Т и интервала S-T в прекардиальных отведениях, аритмии

Эхо-КГ: при вальвулите митрального клапана выявляется утолщение и «лохматость» эхо-сигнала от створок и хорд клапана, ограничение подвижности задней створки клапана, уменьшение систолической экскурсии сомкнутых митральных створок, иногда небольшое пролабирование створок в конце систолы. При допплерэхокардиографии ревматический эндокардит митрального клапана проявляется следующими признаками: краевым булавовидным утолщением передней митральной створки; гипокинезией задней митральной створки; митральной регургитацией; куполообразным изгибом передней митральной створки.

При вальвулите аортального клапана эхокардиография выявляет мелкоамплитудное дрожание митральных створок, утолщение эхо-сигнала от створок аортального клапана.

При допплерэхокардиографии ревматический эндокардит аортального клапана характеризуется: ограниченным краевым утолщением аортального клапана; переходящим пролапсом створок; аортальной регургитацией.

ФКГ: При миокардите отмечается снижение амплитуды I тона, его деформация, патологические III и IV тоны, систолический шум, занимающий 1/2-2/3 систолы, убывающий и примыкающий к I тону. При наличии эндокардита регистрируются высокочастотный систолический шум, который усиливается в ходе динамического наблюдения, протодиастолический или пресистолический шум на верхушке при формировании митрального стеноза, протодиастолический шум на аорте при формировании недостаточности клапана аорты, ромбовидный систолический шум на аорте при формировании сужения устья аорты.

Рентгенологическое исследование сердца: увеличение размеров сердца, снижение сократительной способности.

Принципы лечения

Цель:

• Эрадикация БГСА.

• Подавление активности воспалительного процесса.

• Предупреждение у пациентов с перенесенным кардитом формирования РПС.

• Компенсация застойной СН у пациентов РПС.

Всем пациентам с ОРЛ показана госпитализация с обязательным соблюдением постельного режима в течение первых 3 недель болезни, если отсутствует кардит. В случае наличия у пациента артрита, кардита постельный и полупостельный режим отменяют только после ликвидации клинических признаков активности, СН, при снижении СОЭ меньше 25 мм/ч и СРБ (–), сохраняющихся в течение 2 недель.

Назначают диету с ограничением поваренной соли и углеводов, богатую белком (не менее 1 г/кг), витаминами и калием.

Медикаментозное лечение ОРЛ

Это комплексное лечение, которое состоит из этиотропной (антимикробной), патогенетической (противовоспалительной) и симптоматической терапии.

Этиотропная терапия ОРЛ. Основа данной терапии представлена препаратами бензилпенициллина, поскольку именно они оказывают бактерицидное действие на β-гемолитический стрептококк группы А. Несмотря на 60-летнюю историю клинического применения пенициллина, данные микроорганизмы сохранили 100% чувствительность к этому антибиотику. Бензилпенициллин назначается взрослым 1,5-4 млн ЕД/сут в/м. 4 раза в сутки в течение 10 дней.

 При непереносимости пенициллина применяют антибиотики группы макролидов. Азитромицин 0,5 мг внутрь в 1-е сутки, затем по 0,25 г/сут в течение 6 сут.

Противовоспалительная терапия назначается с целью подавления активности ревматического процесса, а также предупреждения у больных с первичным ревмокардитом формирования порока сердца. У пациентов с повторной атакой ОРЛ такая терапия проводится для восстановления общего состояния и предупреждения прогрессирования уже имеющегося порока сердца.

При остром течении заболевания с наличием ярко и умеренно выраженного кардита (панкардита), полисерозитов, максимальной и умеренной активности воспалительного процесса (СОЭ ≥30 мм/ч) назначаются ГКС. Препаратом выбора является преднизолон.

Схема лечения. Взрослым и подросткам: преднизолон 20 мг/сут внутрь в 1 прием утром после еды. Преднизолон рекомендуется принимать в утренние часы с учетом физиологического биоритма коры надпочечников. В указанной дозе препарат применяют до достижения терапевтического эффекта (обычно в течение 2 недель). Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5 – 7 дней) вплоть до полной отмены препарата. Общая продолжительность курса лечения составляет 1,5 – 2 мес. Во избежание развития синдрома отмены после прекращения приема преднизолона больные в течение 1,5 – 2 месяца должны принимать НПВП.

Необходимо учитывать возможные побочные действия ГКС: транзиторные повышения артериального давления, избыточные отложения жира, гипертрихоз, изменения кожи (сухость, угри, пигментные пятна), нарушения менструального цикла, изменения функций нервной системы и пищеварительного тракта.

При слабо выраженном ревмокардите, ревматическом артрите без кардита, минимальной активности процесса (СОЭ <30 мм/ч), повторной атаке ОРЛ на фоне ревматического порока сердца и при необходимости длительного лечения после стихания высокой активности и отмены ГКС назначаются НПВП: диклофенак (наиболее предпочтителен), индометацин.

Схемы лечения. Взрослым и подросткам: диклофенак по 75 – 150 мг/сут внутрь в 3 приема в течение 1,5 – 2 месяцев или индометацин по 100 – 150 мг/сут внутрь в 3 приема в течение 1,5 – 2 мес. При необходимости курс лечения НПВП продолжают до полной нормализации показателей воспалительной активности (3 – 5 месяцев).

Преждевременная отмена ГКС и НПВП на фоне незаконченной ревмоатаки может вызвать обострение – «синдром рикошета», или «ребаунд-синдром».

Рекомендации по лечению ОРЛ практически не изменились: по–прежнему сохраняет свое значение сочетание противовоспалительной терапии с антибиотиками. Так, при остром полисиндромном течении ОРЛ или при развитии панкардита показаны ГКС — преднизолон или метилпреднизолон (0,6 – 0,8 мг/кг/день) в течение 10 – 14 дней, реже дольше, под контролем за клиническими и инструментальными данными, включая динамическое Эхо-КГнаблюдение. При положительной динамике начинают снижение суточной дозы ГКС на 2,5 мг в неделю, затем переводят на прием НПВП в дозах в соответствии с весом пациентов.

При лечении ОРЛ у взрослых препаратом выбора считается диклофенак (150 мг в сутки), который в условиях сравнительного рандомизированного исследования с изучением ближайших и отдаленных результатов показал высокую противовоспалительную активность, сопоставимую с таковой для преднизолона.

Симптоматическая терапия. Учитывая достаточно высокий уровень дистрофических процессов в миокарде, особенно у больных с повторной атакой ОРЛ на фоне ревматического порока сердца, целесообразно назначение препаратов, улучшающих метаболические процессы в миокарде: аспартат калия и магния (аспаркам) — 3-6 таблеток/сут в 3 приема в течение 1 месяца; инозинмонофосфат (рибоксин) — 0,6-1,2 г/сут в 3 приема в течение 1 месяца; триметазидин 6 таблеток/сут в 3 приема в течение 1 месяца.

В случае развития сердечной декомпенсации как следствия ОРЛ с выраженным кардитом (что, как правило, встречается только в детском возрасте) применение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку в этом случае хороший терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40 – 60 мг/сут).

Если у пациента имеется ревматический порок сердца и хроническая сердечная недостаточность без явных признаков активного ревмокардита, назначение ГКС не оправдано. Учитывая, что сердечная недостаточность у этих пациентов в большинстве случаев обусловлена прогрессирующей миокардиодистрофией, необоснованное применение ГКС может привести к негативному результату вследствие нарастания дистрофических процессов в сердечной мышце.

Критерии качества лечения:

• отсутствие кардиального и суставного синдромов;

• нормализация показателей активности воспалительного процесса;

• нормализация титров антистрептококковых антител;

• стабильность морфофункциональных показателей по Эхо-КГ со стороны клапанов и полостей сердца.

По окончании этиотропного лечения начинается этап вторичной профилактики. Все пациенты, перенесшие ОРЛ, подлежат диспансерному наблюдению в поликлинике. Необходим, как минимум, ежегодный контроль показателей воспалительной активности, выраженности клапанной патологии сердца и состояния гемодинамики.