Бактериологический метод основан на выделении культуры воз­ будителя из крови, мокроты, ликвора, грудного молока или мочи больных с использованием тканевых сред. Для постановки биоло­гической пробы используют морских свинок, белых мышей и крыс. У морских свинок через 7 дней после заражения разви­вается лихорадка.

Риккетсии Coxiella burnetti в большом количестве накапливают­ся в печени, селезенке и других органах. Иногда у морских свинок после заражения бывает бессимптомное течение ин­фекции, что заставляет прибегать к постановке серологических реакций с целью окончательной диагностики. Специфичность инфекции удается доказать иногда только через нескольких пассажей. Чистые культуры выделяют путем введения в жел­точный мешок куриных эмбрионов исследуемого материала.

Серологическая диагностика — наиболее проста, доступна и не менее надежна. Обычно применяют реакцию связывания ком­племента и реакцию агглютинации. В РСК с антигеном диаг­ностический титр 1:8—1:16 выявляется с 10—12-го дня бо­лезни (с антигеном II фазы) и достигает максимального значения на 3-4-й неделе болезни (с антигеном I фазы). Комплемент-связывающие антитела в низких титрах выявляются у реконвалесцентов в течение ряда лет.

Надежным методом диагностики является иммунолюминисцентный метод исследования.

Для непосредственной и ретроспективной диагностики Ку-лихорадки предложена внутрикожная проба. Трудности приго­товления стандартного антигена лишают ее практической цен­ности, хотя при эпидемиологических и эпизоотологических обследованиях эта проба могла бы быть полезной.

Для выявления природных очагов Ку-лихорадки важны массо­вые исследования клещей и диких животных на возбудителя. Методом флюоресцирующих антител исследуются гемолимфа и кишечник клещей, препараты-отпечатки внутренних органов животных на зараженность риккетсиями Coxiella burnetti.

Особенности коксиелл, связанные с их фа­зовым состоянием, затрудняют лабораторную диагностику. Последняя осуществляется с при­менением в серологических реакциях (РСК, РНИФ, ИФА) антигенов I и II фаз коксиелл. Обнаружение у больного IgG антител к антиге­ну I фазы в титре 1:800 подтверждает хроничес­кую (чаше всего эндокардит) форму болезни.

Лечение. Препаратами тетрациклинового (тетрациклин, доксициклин, моноциклин) и хинолонового (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.) ряда. Лечение хронических форм и осложнений требует длительного, настой­чивого комбинированного применения анти­биотиков. После выздоровления развивается стойкая невосприимчивость к повторным заражениям.

Профилактика. Существует живая вакцина на основе штамма М-44 (П. Ф. Здродовский, В. А. Гениг) коксиелл Бернета, однако ее при­менение целесообразно для вакцинации преж­де всего сельскохозяйственных животных с целью уменьшения опасности выделения кок­сиелл в окружающую среду. Вакцинируются сотрудники лабораторий, работающие с коксиеллами. Неспецифическая профилактика сводится к постоянному эпидемиологичес­кому и санитарно-ветеринарному надзору за коксиеллезом в эндемичных районах с по­следующей выбраковкой больных сельскохо­зяйственных животных

Бореллиозы

Спирохеты рода Borrelia семейство Spirochaetaceae вызывают как антропонозные (возвратный тиф), так и зоонозные (болезни Лайма) инфекционные болезни с трансмиссивным механизмом передачи воз­будителей (клещи, вши). Род Borrelia включа­ет более 20 видов, большинство из которых непатогенно для человека.

Боррелии представляют собой тонкие спи­рохеты размером 0,3/0,6x2/20 мкм, с 3—10 крупными завитками. Двигательный аппарат представлен 15—20 фибриллами. Они хоро­шо воспринимают анилиновые красители, по Романовскому—Гимзе окрашиваются в сине-фиолетовый цвет. Боррелии обладают уни­кальным, не имеющим аналогов среди других бактерий генетическим аппаратом, который состоит из небольших размеров линейной хромосомы и набора циркулярных и линей­ных плазмид. Боррелии могут культивиро­ваться на сложных питательных средах, со­держащих сыворотку, асцит, тканевые экстра­кты, при температуре 28—35 °С в атмосфере с 5—10 % С0₂, а также в куриных эмбрионах при заражении в желточный мешок.

Чувствительны к высыханию и нагреванию. При действии температуры 45—48 °С гибнут в течение 30 мин. Устойчивы к низким темпе­ратурам и замораживанию.

Патогенные для человека боррелии являются возбудителями возвратных тифов (рекуррентных лихорадок) или боррелиозов. B.recurrens передается человеку вшами, вызывает эпидемический или вшивый возвратный тиф. Остальные боррелиозы человека делят на две самостоятельные группы - аргасовые клещевые боррелиозы (АКБ), вызываемые более 12 видами боррелий, и иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ), вызываемые B.burgdorferi sensu stricto, B.garinii, B.afzelii и некоторыми другими. ИКБ связаны с аргасовыми клещами рода Ornithodorus, обитающими в тропических и субтропических регионах Африки, Азии, Америки, и характеризуются повторяющимися приступами лихорадки (как при малярии). ИКБ вызывают клещи рода Ixodes (группа I.ricinus / I.persulcatus), распространены преимущественно в лесной зоне в Евразии и Америке.

Культуральные свойства. Представители этого рода взыскательны к условиям культивирования, особенно боррелии группы ИКБ. Для них необходимы факультативно - анаэробные условия, температура плюс 33 градуса Цельсия, специальные среды (BSK-2), содержащие среду 199, глюкозу, альбумин, цистеин, кроличью сыворотку, желатин и другие компоненты.

Антигенные свойства. Имеют перекрестно-реагирующие антигены с другими спирохетами, родо - и видоспецифические антигены. Выделяют H- (жгутиковые) флагеллиновые антигены (обладают слабой специфичностью) и поверностные белковые антигены (OspA, OspC, более специфичны, используют для межвидовой и внутривидовой идентификации).

Патогенез поражений. После присасывания клеща боррелии со слюной попадают в макроорганизм, размножаются во входных воротах инфекции, поражая кожу (эритема) и ближайшие лимфоузлы (фаза первичной адаптации). Преодолев кожный и лимфатический барьеры, боррелии попадают в кровь, вызывают спирохетемию, проявляющуюся общетоксическим синдромом (стадия первичной диссеминации). По мере прогрессирования процесса боррелии проникают через гематотканевые барьеры (в т.ч.- через гематоэнцефалитический барьер) и вызывают поражение различных органов и систем. В ряде случаев инфекция приобретает хронический характер, вызывая поражения нервной и сердечно-сосудистой систем, опорно-двигательного аппарата, вторичные поражения кожи и др.

Эпидемиология. ИКБ - облигатно- трансмиссивные природноочаговые инфекции, распространенные преимущественно в умеренном климатическом поясе северного полушария, лесной ландшафтной зоне и связанные с присасыванием клещей рода Ixodes. Очаги ИКБ часто сопряжены с очагами клещевого энцефалита, поскольку имеют одних и тех же переносчиков в Евразии - клещей I.reticulatus (таежный клещ) и I.ricinus (европейский лесной клещ).

Лабораторная диагностика. Боррелии можно выделить с использованием среды BSK2 у больных из очагов кожных поражений, из крови и спинномозговой жидкости (при менингиальных формах), при исследовании переносчиков (в т.ч. снятых с людей) и теплокровных хозяев (наибольшая высеваемость - из мочевого пузыря) в природных очагах. Боррелии можно выявить в иксодовых клещах с помощью световой микроскопии (окраска по Романовскому - Гимзе), темнопольной и люминесцентной микроскопии, ПЦР.

Основной метод серологической диагностики - реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) с корпускулярным антигеном B.afzelii, позволяющим выявлять антитела к боррелиям группы ИКБ.

Лечение. Применяют предупредительную терапию (при положительных результатах исследования присосавшегося клеща) и лечение больных ИКБ тетрациклинами, пенициллинами и цефалоспоринами. Мер специфической профилактики не разработано.

Возбудители болезни Лайма (В. burgdorferi, В. garini, В. afzelii)

Лаймоборрелиоз (болезнь Лайма) – хроническая трансмиссивная природно-очаговая инфекция из группы иксодовых клещевых боррелиозов. Возбудителем болезни Лайма в Северной Америке является вид В. burgdorferi, который впервые был открыт в 1975 г. при обследо­вании детей, больных артритами, в городке Лайма (Lyme) в США, а в 1982 г. выделен из иксодового клеща У. Бургдорфером. На Евро-Азиатском континенте возбудите­лями этого заболевания являются В. garini и В. afzelii. Эти виды различаются между собой по антигенной структуре.

Переносчики на территории РФ – клещи Ixodes ricinus, I.persulcatus.

Морфология и культуральные свойства. Возбудители болезни Лайма представляют типичные по морфологическим и тинкториальным свойствам боррелии, которые хорошо культивируются на питательных средах при выделении из клещей. Выделить возбудитель из материала от больного (крови, ликвора) удается редко.

Антигенная структура. Возбудители болезни Лайма обладают сложной антигенной струк­турой. Они имеют белковые антигены фибрил­ лярного аппарата (р41) и цитоплазматического цилиндра (р93), антитела к которым появля­ются на ранних этапах инфекции, но не обла­дают защитными свойствами. Протективную активность имеют антигены, представленные липидмодифицированными интегральными белками наружной мембраны, обозначаемые как osp { outer surface protein — англ.) А, В, С, D, E, F, детерминация синтеза которых осу­ществляется группой плазмид. OspA-антиген обладает антигенной вариабельностью, под­разделяясь на 7 сероваров, и является ви-доспецифическим.

Антигенный состав подвержен вариациям в процессе жизненного цикла боррелии. При их культивировании на питательных средах и нахождении в организме человека на поздних стадиях заболевания у боррелии преобладает антиген ospA, тогда как при пребывании в кле­ще и в организме человека на ранних этапах заболевания у них преобладает антиген ospC.

Факторы патогенности. Липидмодифицированные белки наружной мембраны обеспе­чивают способность боррелии прикрепляться и проникать в клетки хозяина. В результате взаимодействия боррелии с макрофагами про­исходит выделение ИЛ-1, который индуци­рует воспалительный процесс. Osp А-протеин принимает участие в развитии иммунопато­логических реакций, приводящих к развитию артритов. В этом процессе участвует также белок теплового шока, который начинает синте­зироваться бактериями при температуре 37 "С и который по своей структуре и молекулярной массе идентичен таковому человека.

Распространение в природе и эпидемиология. Резервуаром возбудителей в природе являют­ся мелкие млекопитающие, главным образом лесные белолапчатые мыши. Заболевание пе­редается человеку через укусы клещей рода Ixodes и распространено в ареале обитания этих клещей на территориях Северной Америки, Австралии, Евразии, в том числе в России, пре­имущественно в летний период. Естественная восприимчивость людей высокая. От человека человеку заболевание не передается. В эндемичных районах до 20-80% членистоногих содержат спирохеты.

Патогенез и клиника заболевания. Болезнь Лайма (син. хроническая мигри­рующая эритема, клещевой иксодовый боррелиоз) является хронической инфекцией, с поражением кожи, сердечной и нервной систем, суставов. Впервые заболевание бы­ло описано в 1909 г. Афцелиусом (Afzelius).

После укуса клеща боррелии локализуются в месте внедрения или проникают непосредственно в кровоток. Инвазивная активность микроорганизма достаточно высока. После экспериментального заражения уже через 12 часов они проникают в различные органы и ткани. Проникают через гематоэнцефалический барьер, в результате чего их можно выделить из спиномозговой жидкости. Длительность инкубационного периода может варьировать от 3 до 32 дней. У 80% пациентов на месте укуса развивается блуждающая эритема в виде овальной или округлой папулы. При локальном поражении развивается симптом блуждающей эритемы, при диссеминированном – поражения опорно-двигательного аппарата, нервной и сердечно-сосудистой системы, вторичные поражения кожи и т.д. Диссеминированные поражение обусловлены циркуляцией боррелий. Развиваются васкулиты с окклюзией сосудов, а также аутоиммунные реакции. Через несколько месяцев или лет поражения суставов приобретают хронический характер. У части больных развиваются менингиты, менингоэнцефалиты, поражения сердечно-сосудистой системы и др.

Заболевание сопровождается развитием аутоиммунных и иммунопатологи­ческих процессов. Клиника подразделяется на 3 стадии:

1. Мигрирующая эритема, котоая сопро­вождается развитием гриппоподобного сим-птомокомплекса, лимфаденита и появлением в месте укуса клеща кольцевидной эритемы, которая быстро увеличивается в размерах.

2. Развитие доброкачественных поражений сердца и ЦНС в виде миокардита и асептичес­кого менингита, которые наступают на 4—5-й неделе заболевания и протекают в течение одного или нескольких месяцев.

3. Развитие артритов крупных суставов че­рез 6 недель и более от начала заболевания. Заболевание протекает доброкачественно. Прогноз благоприятный.

Иммунитет. Гуморальный, видоспецифический к антигенам клеточной стенки боррелий.

Микробиологическая диагностика. Исполь­зуются бактериоскопический, серологичес­кий методы и ПЦР в зависимости от стадии заболевания. Материалом для исследования служат биоптаты кожи, синовиальная жид­кость суставов, ликвор, сыворотка крови. На 1-й стадии заболевания проводится бактери­ологическое исследование биоптатов кожи из эритемы.

Начиная со 2-й стадии заболевания осу­ществляется серологическое исследование определением IgM или нарастания титра IgG ИФА или РИФ.

ПЦР используется для определения наличия боррелий в ликворе, суставной жидкости.

Лечение. Этиотропная антибиотикотерапия — антибиотиками тетрациклинового ряда.

Профилактика. Специфическая профилак­тика не разработана. Не специфическая про­филактика сводится к использованию защит­ной одежды и борьбе с клещами.

Возбудители возвратных тифов (В. recurrentis, В. duttoni, В. persica)

Возвратные тифы — группа острых инфек­ционных заболеваний, вызываемых борре-лиями, характеризующихся острым нача­лом, приступообразной лихорадкой, общей интоксикацией. Различают эпидемический и эндемический возвратные тифы.

Возбудителем эпидемического возвратного тифа является В. recurrentis, впервые описан­ная в 1868 г. О. Обермейером.

Эпидемический возвратный тиф является антропонозной инфекцией. Единственным ис­точником возбудителя служит лихорадящий больной, в периферической крови которого находятся боррелий. Специфическими пе­реносчиками боррелий являются платяная, головная и, в меньшей степени, лобковые вши, которые становятся наиболее заразны­ми с 6-го по 28-й день после инфицирующего кровососания. Человек заражается возврат­ным тифом при втирании гемолимфы раздав­ленных вшей в кожу при расчесывания места укуса. Заболевание встречается во время социальных бедствий, войн. На территории РФ в настоящее время не регистрируется.

Эндемический возвратный тиф (син. кле­щевой возвратный тиф, аргасовый клешевой боррелиоз) — зоонозное природно-очаговое заболевание, спорадически встречающееся в отдельных субтропических, тропических географических зонах. Возбудителями энде­мического возвратного тифа являются более 20 видов боррелий, среди которых наиболее часто вызывают заболевание африканская В. duttoni и азиатская В. persica. Резервуаром в природе являются грызуны, а также арга-совые клещи, у которых микроб передается трансовариально. Человек заражается через укусы клещей рода Omithodoros.

Возбудителей эпидемического и эндеми­ческого возвратных тифов дифференцируют в биологической пробе.

Эпидемиология. Долгое время наиболее интенсивным очагом была Западная Европа. Затем возбудитель распространился повсеместно в места проживания человека и его паразитов (вши, клопы). Резервуар возбудителя – больной человек; переносчики – вши, реже – постельные клопы. Максимальная вероятность заражения наступает через 5-6 сут после кровососания.

Патогенез поражений. Попавшие в организм боррелии поглощаются фагоцитами и размножаются в их цитоплазме. К окончанию инкубационного периода бактерии в большом количестве оказываются в кровотоке. Гибель микробов сопровождается выделением эндотоксинов, действующих системно (лихорадка, сосудистые расстройства, головные боли) и местно (очаговый некроз, кровоизлияния, эмболии, инфаркты). Иммунные механизмы эффективно удаляют боррелии из кровотока, что обусловливает окончание приступа. Часть бактерий депонируется в нервной ткани и создает рецидивную группу бактерий с измененной антигенной структурой. Защитные механизмы, индуцированные первичной спирохетемией, оказываются неэффективными, что запускает синтез нового пула антител. После нескольких приступов образуется пул гетерогенных антител, полностью элиминирующих возбудителя.

Клиника заболевания. Инкубационный период в среднем 7—8 суток. Патогенез и клинические проявления обоих типов воз­вратных тифов схожи. Попав во внутреннюю среду организма, боррелий внелряются в клет­ки лимфоидно-макрофагальной системы, где размножаются и поступают в большом коли­честве в кровь, вызывая лихорадку (повыше­ние температуры тела до 39—40 °С). головную боль, озноб. Каждая такая атака заканчивает­ся подъемом титра антител. Взаимодействуя с ними, боррелий образуют агрегаты, которые нагружаются тромбоцитами, вызывая заку­порку капилляров, следствием чего является нарушение кровообращения в органах. Большая часть боррелий погибает под вли­янием антител. Однако в течение инфекции антигены этих боррелий подвергаются вариа­ции. Это связано с наличием большого набо­ра (несколько десятков) белковых антигенов, синтез которых кодируется разными генами, часть которых периодически находится в не­активной, «молчащей» форме. В результате перегруппировок в хромосоме происходит ак­тивация «молчащего» гена и появление ново­го антигенного варианта. А так как антитела вырабатываются против одного антигена, то новые антигенные варианты боррелий не­ожиданно появляются и вызывают рецидив заболевания. Это может повторяться от 3 до 20 раз. Прогноз эндемического возвратного тифа благоприятный. Летальность при эпиде­мическом возвратном тифе — не более 1 %.

Иммунитет. Иммунитет к эпидемическому возвратному тифу гуморальный, непродол­жительный. В эндемических очагах корен­ное население к возбудителю эндемического возвратного тифа, циркулирующему в очаге, располагает иммунитетом.

Микробиологическая диагностика. Использу­ют бактериоскопический метод — обнару­жение возбудителя в толстой капле крови, взятой на высоте лихорадочной реакции, ок­рашенной по Романовскому—Гимзе. Также используют дополнительные бактериоскопи-ческие исследования: микроскопия в темном поле «висячей капли» крови и негативный метод Бурри, состоящий в просмотре иссле­дуемой капли крови, смешанной с тушью, серебрение боррелий в мазках крови или маз­ках-отпечатках из органов. Биопробу ставят для дифференциации В. recurrentis от возбуди­телей эндемического возвратного тифа: морс­кие свинки легко заражаются возбудителями клещевого возвратного тифа, а белые мыши и крысы — В. recurrentis. В качестве вспомога­тельного используют серологический метод с постановкой РСК.

Серологический метод: сывороточные антитела обнаруживают в реакции иммобилизации боррелий, либо в реакции нагрузки боррелий тромбоцитами.

Лечение. Применяют антибиотики тетрациклинового ряда, левомицетин, ампициллин.

Профилактика. Специфическая профилак­тика не проводится. Неспецифическая про­филактика сводится к борьбе с завшивлен­ностью населения, в эндемических очагах — с клещами и грызунами. Ввиду формирования нестойкого иммунитета основу профилактики составляют раннее выявление и госпитализация всех больных, дезинсекция вещей больных и жилья, санитарная обработка контактировавших лиц.

I. План самостоятельной работы:

1. Учесть развернутую реакцию агглютинации в диагностике сыпного тифа, поставленную с риккетсиями Провачека и Музера, зарисовать и сделать заключение

2. Учесть РПГА в диагностике сыпного тифа, зарисовать и написать заключение

3. Учесть РСК в диагностике Ку-лихорадки, зарисовать и написать заключение

4. Нарисовать с таблицы возбудителя возвратного тифа