Причины вазоренальной АГ:

1.Атеросклероз почечных артерий

Атеросклеротическая бляшка, как правило, локализуется в устье или проксимальной трети артерии, чаще справа.  

Обычно возникает у пациентов пожилого возраста, когда имеются явные признаки распространенного атеросклероза, ишемической болезни сердца, атеросклероза церебральных артерий, аорты, перемежающей хромоты.

Выделяют следующие основные диагностические критерии артериальной гипертензии вследствие атеросклероза почечных артерий :

– возраст старше 50 лет;

– внезапное быстрое (в течение 1–2 лет) повышение артериального давления (при исходных обычно нормальных цифрах давления), составляющее в среднем 220–270/120–140 мм рт. ст. или выше;

– артериальное давление снижается только при приеме достаточно большого количества гипотензивных средств (3 и более, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента), но нормальных цифр давления, как правило, не наблюдается;

– систолический шум, выслушиваемый в околопупочной области или со стороны поясницы.

+++ангиография почечных артерий, мультиспиральная компьютерная томография с 3D реконструкцией.

2.Фибромускулярная дисплазия почечных артерий

Врожденная аномалия почечных артерий, в основе которой лежит наследственный дефицит мышечно-эластических структур, нарушение их архитектоники.

Наиболее изменена средняя оболочка почечных артерий: в ней наблюдаются утолщение, фиброз, аневризматические расширения, мышечные шпоры.

Чаще поражаются средняя треть артерии и ее дистальные отделы. Сосуд, где чередуются сужения и постстенотические расширения, напоминает четки, нитку бус.

Диагностические критерии фибромускулярной дисплазии почечных артерий :

– артериальная гипертензия обычно развивается у новорожденных и в детском возрасте, очень редко эта гипертензия может проявиться в возрасте до 20 лет;

– артериальная гипертензия чаще отмечается у девочек;

– артериальное давление стойко повышено, снижается только при использовании 3 и более гипотензивных средств;

– систолический шум, выслушиваемый в околопупочной области или со стороны поясницы.

Чаще, чем при атеросклерозе, выслушивается систолический шум в околопупочной области. Выявление вышеприведенных признаков является показанием для проведения исследований, направленных на визуализацию стеноза почечных артерий (ангиография почечных артерий, мультиспиральная компьютерная томография почечных артерий с 3D реконструкцией).

Осбенности:

1. В раннем периоде заболевания не предъявляют жалоб, несмотря на высокие цифры артериального давления.

2.У некоторых пациентов в той или иной степени выражены церебральные, реже кардиальные симптомы.

Вазоренальная гипертензия развивается при сужении диаметра почечной артерии более чем на 50–60% за счет стимуляции юкстрагломерулярного аппарата и чрезмерной продукции ренина.

В подавляющем большинстве случаев артериальная гипертензия устойчиво держится на высоких цифрах без особой зависимости от внешних влияний. При этой гипертензии отмечается преимущественное повышение диастолического артериального давления в сравнении с систолическим, особенно у молодых больных пациентов.

Наблюдается относительная резистентность к гипотензивной терапии: артериальное давление снижается только при применении трех или более гипотензивных препаратов, однако нормальных цифр артериального давления (< 140/90 мм рт. ст.) добиться не удается.

Нередко встречается злокачественное течение при этой форме артериальной гипертензии.

3.У половины больных с вазоренальной гипертензией может выслушиваться систолический или систоло-диастолический шум в околопупочной области (он лучше слышен при задержке дыхания на глубоком выдохе) без сильного нажатия стетоскопом. Этот шум также может быть выслушан со стороны поясницы.

4.В крови у пациентов с вазоренальной гипертензией нередко встречается умеренный вторичный эритроцитоз за счет повышения выработки эритропоэтина.

5.Анализы мочи чаще нормальные, но у некоторых пациентов с этой гипертензией встречается небольшая протеинурия.

6.При проведении внутривенной урографии (с обязательными ранними снимками – через 1 и 2 мин) отмечается задержка появления контраста в области пораженной стороны почек на раннем снимке, а на более поздних – его избыточное накопление и замедленное выведение. В отдельных случаях (при окклюзии артерий) почка на урограммах вообще

не контрастируется.

7.У всех больных с вазоренальной гипертензией выявляется увеличение активности ренина плазмы крови. ВАЖНО!

При вазоренальных гипертензиях наблюдается два пика повышения активности ренина

плазмы (в 10 и 22 ч) в отличие от гипертонической болезни и паренхиматозных почечных артериальных гипертензий. Исследование активности ренина плазмы в оттекающей от почек венозной крови имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение: если в крови от пораженной почки активность ренина в 1,5 раза и более превышает

норму, то эффективность оперативного вмешательства будет значительно выше.

8.При двухмерном комбинированном ультразвуковом исследовании аорты, почечных артерий возможна визуализация артерий с измерением их диаметра, однако информативность этой методики невелика, так как не у всех пациентов сужение отмечается в крупных почечных артериях, которые преимущественно видны при ультразвуковом исследовании.

9.Для окончательной верификации диагноза необходима ангиография почечных артерий путем катетеризации аорты через бедренную артерию по Сельдингеру. Больше информации дает фармакоангиография с введением в почечную артерию сосудосуживающих (адреналин) или сосудорасширяющих (ацетилхолин) препаратов.

10.Скрининговыми методами диагностики реноваскулярной гипертензии являются ультразвуковая доплерография почечных сосудов, а также изотопная сцинтиграфия с каптоприловой пробой.

Каптоприловая проба проводится при обычном водно-солевом режиме, отмене терапии салуретиками и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. За 3 дня до исследования отменяют все другие гипотензивные средства. После 30 мин отдыха в положении сидя производят забор крови из вены для определения активности ренина плазмы, затем назначают внутрь 50 мг каптоприла и через 60 мин повторно оценивают уровень активности ренина плазмы. Проба считается положительной, если во втором анализе активность ренина плазмы увеличивается до 12 нг/мл/ч, причем ее абсолютный прирост превышает 10 нг/мл/ч, а относительный – не менее 150% + по данным изотопной сцинтиграфии отмечается снижение почечного кровотока или скорости клубочковой фильтрации на 20% и более.