Цели лечения:

1.При идиопатическом и вирусном перикардите проводят лечение, направленное на уменьшение воспаления и устранение боли.

2.В специфических случаях острого перикардита лечение направлено на причину заболевания.

Показания к госпитализации:

• Наличие признаков неблагоприятного прогноза: лихорадка выше 38 °С, подострое начало болезни, иммуносупрессия, связь с травмой, лечением антикоагулянтами, миоперикардит, большой перикардиальный выпот.

• Неотложная госпитализация показана при перикардиальном выпоте с тампонадой сердца.

• Необходимость дополнительных инвазивных исследований.

Немедикаментозное лечение:

Ограничение ФН.

Медикаментозное лечение:

1.Применение НПВС — основа лечения.

✧ Предпочтение отдают ибупрофену (небольшое количество побочных эффектов и отсутствие неблагоприятного влияния на коронарный кровоток), который назначают в

дозе 300–800 мг каждые 6–8 ч в течение нескольких дней или недель до исчезновения боли или выпота.

✧ АСК назначают в дозе 2–4 г в сутки при перикардите вследствие ИМ.

2.При интенсивной боли иногда назначают наркотические анальгетики + коротким курсом преднизолон внутрь в дозе 60–80 мг в сутки (2 дня) с постепенной полной отменой в

течение недели.

 3.Глюкокортикоиды назначают при неэффективности НПВС, при тяжелом течении заболевания или при аутоиммунном остром перикардите. Преднизолон применяют в дозе 1–1,5 мг на 1 кг массы тела в сутки не менее 1 мес с постепенной отменой в течение 3 мес, после чего назначают ибупрофен.

4.Специфическое лечение зависит от этиологии.

5.Следует избегать дегидратации и применения диуретиков, назначения β-адреноблокаторов и других препаратов, урежающих частоту ритма сердца.

Лечение в соответствии с этиологией острого перикардита:

1.Вирусный острый перикардит.

✧ Симптоматическое (противовоспалительное).

✧ Хронический или рецидивирующий перикардит с выпотом и подтвержденной вирусной инфекцией.

– Цитомегаловирусный перикардит: иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный;

– Коксаки В: препараты интерферона α или β;

– Аденовирусный или парвовирусный В19 перимиокардит: иммуноглобулин;

2.Бактериальный острый перикардит:

✧ Экстренный перикардиальный дренаж в сочетании с соответствующей внутривенной антибиотикотерапией в течение не менее 4 нед.

✧ Внутриперикардиальное введение антибиотиков.

✧ Орошение перикарда урокиназой или стрептокиназой.

✧ Иногда больные нуждаются в частичной или тотальной перикардэктомии.

3.Туберкулезный острый перикардит.

✧ Туберкулостатическая терапия (8 мес).

✧ Преднизолон (1–2 мг на 1 кг массу тела в сутки) можно назначать одновременно с антитуберкулезным лечением на 5–7 дней с последующим постепенным снижением дозы и прекращением лечения в течение 6–8 нед.

✧ Перикардиотомия показана при повышенном ЦВД после 4–6 нед лечения антибиотиками и глюкокортикоидами.

4.Острый перикардит при почечной недостаточности.

✧ Гемодиализ и перитонеальный диализ.

✧ Перикардиоцентез проводят при тампонаде сердца или больших хронических выпотах, устойчивых к диализу.

✧ При больших нерассасывающихся выпотах после перикардиоцентеза осуществляют внутриперикардиальное введение глюкокортикоидов.

✧ Перикардэктомия показана только при рефрактерном тяжелом перикардите.

5.Постперикардиотомный острый перикардит.

✧ Симптоматическое лечение (НПВС или колхицин назначают в течение нескольких недель или месяцев даже после исчезновения выпота).

✧ При резистентных формах назначают глюкокортикоиды внутрь длительно (3–6 мес) или, что предпочтительнее, выполняют перикардиоцентез с внутриперикардиальным введением триамцинолона.

✧ Очень редко требуется перикардэктомия.

6.Постинфарктный острый перикардит (эпистенокардитический перикардит и синдром Дресслера).

✧ Эпистенокардитический острый перикардит: назначают АСК (до 650 мг каждые 4 ч в течение 2–5 дней).

✧ Синдром Дресслера: назначают ибупрофен или АСК; глюкокортикоиды можно применять только при устойчивости к лечению, так как они могут замедлить заживление области инфаркта.

7.Опухолевые перикардиты.

✧ Начальный этап включает лечение тампонады, подтверждение диагноза и системное противоопухолевое лечение.

✧ Дальнейшее лечение включает склерозирование перикардиального пространства, введение цитостатиков виперикардиальное пространство, местное облучение и перикардэктомию.

✧ Перикардиоцентез выполняют для облегчения симптомов и установления диагноза.

✧ Перикардиальный дренаж показан всем больным с большим выпотом в связи с высокой частотой рецидива.

Тактика лечения при перикардиальном выпоте с тампонадой сердца:

• Экстренный перикардиоцентез или перикардиальный дренаж.

• Восполнение внутрисосудистого объема [введение солевых или коллоидных растворов в объеме 300–500 мл способствует улучшению гемодинамики, особенно при гиповолемии; вазопрессоры (добутамин в дозе 5–20 мкг на 1 кг массы тела в минуту, допамин) менее эффективны].

• Оценка показателей кровообращения.

Хирургическое лечение

1.Показания к перикардиоцентезу:

• Тампонада сердца.

• Подозрение на гнойный или неопластический перикардит.

• Большой выпот с клиническими проявлениями, устойчи-

вый к лекарственному лечению в течение недели.

2.Дальнейшее ведение

Осуществляют лечение и профилактику рецидивов.

• Медикаментозное лечение (колхицин, НПВС, преднизолон; при неэффективности при иммунопатологических формах с частыми рецидивами назначают циклофосфамид или азатиоприн).

• Перикардэктомия (удаление перикарда с концами или чуть чуть. Без подробностей,короче) или формирование перикардиального окна показаны исключительно при частых и клинически выраженных рецидивах, устойчивых к медикаментозному

лечению. Перед перикардэктомией больные не должны получать глюкокортикоиды в течение нескольких недель.

Перикардиоцентез: прокол перикардиальной полости с целью забора выпота для диагностики или же с целью лечения при тампонаде сердца.

Во время проведения манипуляции пациент должен находиться в неподвижном положении с приподнятым головным концом. Все тело вокруг операционного поля обкладывают стерильными простынями. В место пункции вводят раствор анестетика (лидокаин) для местной анестезии. Перикардиоцентез проводят под контролем Эхо КГ или ЭКГ. Также на протяжении всей процедуры внимательно следят за жизненно важными показателями: ЧДД, ЧСС, АД, SpO2. Специальную иглу вводят под реберную дугу к левому плечу, под углом 300. По ходу иглы со шприца вводят местный анестетик, когда игла прокалывает перикард, то по проводнику устанавливают катетер, который прочно фиксируют к коже.

Выпот перикарда сразу же после забора отправляют в лабораторию для исследования.
Экстренно необходим при тампонаде сердца; диагностический перикардиоцентез проводится при подозрении на гнойный, туберкулезный или опухолевый экссудативный острый перикардит и не показан, если диагноз может быть

установлен без этого вмешательства.

Перикардиоцентез противопоказан при подозрении на расслаивающую аневризму аорты,

при некорригированной коагулопатии, приеме антикоагулянтов, тромбоцитопении менее 50×109/л.

При противоречивых результатах других визуализирующих исследований показаны КТ, МРТ.

Симптоматические артериальные гипертензии (АГ). Определение АГ. Классификация симптоматических АГ. Этиология и механизмы патогенеза.

Дифференциальный диагноз при симптоматических АГ. Особенности клинической картины при АГ в зависимости от причин их развития. Критерии диагностики (клинические, лабораторные и инструментальные) вторичных АГ.