1.Эхокардиография:

· нарушения локальной сократимости миокарда соответствуют распространенности некроза (гипокинезия, акинезия, дискинезия, гиперкинезия).

· распространенность инфаркта миокарда и состояние сократительной функции миокарда путем оценки фракции выброса,

· осложнения инфаркта миокарда как образование пристеночных тромбов в полостях сердца, аневризмы, внутрисердечные разрывы, перикардиты.

2.Радиоизотопная сцинтиграфия миокарда — сцинтиграфия миокарда с 99mТс-пирофосфатом, который накапливается только в зоне некроза («горячее пятно»). В погибающем миокарде резко увеличивается содержание кальция, с которым взаимодействует технеция пирофосфат.

Сцинтиграфия с 99mТc-пирофосфатом выявляет острый инфаркт миокарда только в том случае, если масса омертвевшей ткани не менее 3 г. Радиоактивный технеций начинает накапливаться в зоне некроза через 12–24 ч от начала ангинозного приступа, максимальное накопление изотопа отмечается между 24-м и 48-м часами от начала болей.

3.Позитронно-эмиссионная томография миокарда — использует короткоживущие изотопы (F18-дезоксиглюкозу) и позволяет оценить перфузию миокарда в различных отделах, сделать заключение о его жизнеспособности и выявить очаги некроза и ишемии.

4.Коронарография — это метод рентгенологического исследования коронарных артерий с помощью селективного заполнения венечных сосудов контрастным веществом.

Основные показания (почитайте,потому что на терапии на 4 курсе такой отдельный вопрос даже был):

– больные стабильной стенокардией III–IV ФК при неэффективности антиангинальной терапии;

– больные стабильной стенокардией напряжения I–II ФК, перенесшие ИМ;

– больные с постинфарктной аневризмой и прогрессирующей (левожелудочковой) сердечной недостаточностью;

– больные ИБС с тяжелыми нарушениями ритма сердца, требующими уточнения генеза и хирургической коррекции.

Противопоказания к коронарографии:

· лихорадка,

· аллергические реакции на контрастное вещество и непереносимость йода,

· активное желудочно-кишечное кровотечение,

· обострение язвенной болезни,

· выраженные коагулопатии,

· тяжелая анемия,

· хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина крови более 160–180 ммоль/л).

5.Для оценки нарушений ритма и проводимости выполняется суточное мониторирование ЭКГ.

Лечение

Первым принципом лечения является адекватное обезболивание (в основном наркотические анальгетики — морфин, преимущественно у больных с клинической картиной острой левожелудочковой недостаточности, промедол, по показаниям — нейролептанальгезия).

Показания к госпитализации:

При любом подозрении на ОКС необходимо немедленно вызвать «скорую помощь» и госпитализировать больного в специализированное кардиологическое отделение.

1.Немедикаментозное лечение: заключается в коррекции факторов риска, как только поставим больного на ноги.

- Отказ от курения.

- Диета. Всем больным с ИБС, в том числе с ОКС, показана диета со снижением содержания холестерина. Следует резко ограничить потребление молочных продуктов жирностью более 1%, жирных мясных продуктов, особенно колбасных изделий, куриных яиц (желтков). Основу диеты должны составлять фрукты и овощи, растительное масло, рыба, постное мясо (белое куриное мясо, постная говядина, индюшатина) и низкокалорийные продукты. Насыщенные жирные кислоты (животные жиры) должны составлять не более 7% общего калоража. Кроме того, ограничивают потребление поваренной соли, легкоусваиваемых углеводов.

- Физическая активность.

Рекомендуют 30 мин ежедневных умеренных физических нагрузок, напри-

мер ходьбу в умеренном темпе, как минимум, 5 дней в неделю.

- Контроль АД.

Целевой уровень АД у больных с инфарктом миокарда — менее 130/80 мм рт.ст.

Строгий контроль уровня глюкозы у больных сахарным диабетом. Уровень гликолизированного гемоглобина не должен превышать 6,5%.

2.Медикаментозное лечение:

- Антиагреганты

• АСК назначают всем больным при отсутствии противопоказаний. Первую дозу препарата (160–325 мг) следует разжевать и проглотить или принять в растворенном виде. При этом необходимо использовать лекарственную форму, не покрытую кишечно-растворимой оболочкой.

Поддерживающая доза для длительного использования составляет 75–150 мг в сутки.

• Клопидогрел (плавикс). Нагрузочная доза — 300 мг в сутки.

Поддерживающая доза — 75 мг в сутки до 1 года.

Для уменьшения риска кровотечений препарат отменяют не позже чем за 5 дней до планируемой операции коронарного шунтирования.

АСК и клопидогрел (плавикс) назначают одновременно = двойная антиагрегантная терапия.

- Антикоагулянты

• Гепарин натрия.

Продолжительность введения препарата обычно составляет 2–3 дня, но допустимо более длительное введение.

• Низкомолекулярные гепарины. Эффективность в лечении ОКС без подъема сегмента ST показана для трех НМГ:

× далтепарина натрия,

× эноксапарина натрия,

× надропарина кальция.

- Нитраты.

Нитраты применяют для устранения ишемии миокарда, острых проявлений левожелудочковой сердечной недостаточности, снижения АД. Для парентерального введения используют нитроглицерин и изосорбида динитрат.

Нитраты внутрь назначают только при сохранении ангинозных приступов. Предпочтительны препараты на основе изосорбида мононитрата.

- β-Адреноблокаторы показаны всем больным при отсутствии противопоказаний. В начале лечения возможно внутривенное введение (с последующим переходом на прием внутрь):

• метопролол назначают в дозе 5 мг медленно каждые 5 мин до достижения максимальной дозы 15 мг или желаемой ЧСС (около 60 в мин);

• атенолол — в дозе 5 мг с возможностью повторного введения через 5–10 мин до суммарной дозы 15–20 мг;

• пропранолол — в дозе 0,5–1 мг каждые 5–10 мин в общей дозе до 6–10 мг (0,1 мг на 1 кг массы тела);

- Блокаторы медленных кальциевых каналов.

Препараты этой группы обычно назначают при сохранении симптомов ишемии и отсутствии эффекта от нитратов и β-адреноблокаторов, назначенных в полной дозе, или при наличии противопоказаний к этим препаратам. С осторожностью комбинируют недигидропиридиновые БКК (дилтиазем, верапамил) с β-адреноблокаторами.

Следует избегать дигидропиридинов короткого действия (нифедипин).

- Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (блокаторы рецепторов ангиотензина) назначают больным с систолической дисфункцией ЛЖ, АГ, СД.

- Статины. Показаны всем больным во время госпитализации независимо от исходного уровня ХС.

Хирургическое лечение

Реваскуляризация миокарда:

1.Коронарное шунтирование (КШ):

Суть КШ состоит в создании обходных путей кровоснабжения сердечной мышцы (bypass surgery) с помощью шунтов, которые подшиваются к коронарным артериям дистальнее места сужения, связывая аорту (аортокоронарное шунтирование) или a. mammaria (маммарокоронарный анастомоз) с пораженным сосудом в обход места стенозирования. В качестве шунтов при аортокоронарном шунтировании используются лучевые артерии или подкожные вены больного.

2.Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ):

 Принцип этого метода заключается в расширении места стенозирования коронарной артерии с помощью специального раздуваемого баллона (баллонная ангиопластика) и установке стента (стентирование), который препятствует сужению артерии. Для того чтобы в стентах не возникали рестенозы используются различные лекарственные покрытия.

Дальнейшее ведение:

Лечение после выписки больного направлено в основном на вторичную профилактику прогрессирования коронарного атеросклероза и обострения ИБС.

Больным показано постоянное (пожизненное) лечение следующими группами препаратов:

• АСК назначают по 75–150 мг постоянно при отсутствии противопоказаний.

• Клопидогрел (плавикс) назначают в дозе 75 мг в течение года независимо от вида терапии в остром периоде. При имплантации стента с лекарственным покрытием оправдано продолжать терапию в течение 15 лет. При непереносимости АСК клопидогрел принимают постоянно.

• β-Адреноблокаторы показаны всем больным, перенесшим ИМ, при отсутствии противопоказаний, независимо от уровня АД функции левого желудочка. Предпочтение

отдают кардиоселективным препаратам длительного действия.

• Статины назначают всем больным, перенесшим ИМ, при отсутствии противопоказаний, независимо от уровня холестерина. Целевой уровень холестерина ЛПНП составляет менее 100 мг/дл (2,6 ммоль/л). Целесообразно снижение холестерина ЛПНП до 80 мг/дл (2 ммоль/л), особенно у больных с высоким риском.

• Ингибиторы АПФ назначают всем больным с ОКС при отсутствии противопоказаний. Особая польза от назначения ингибиторов АПФ показана у больных с ФВ <40%, АГ, сахарным диабетом, умеренной почечной недостаточностью (без гиперкалиемии).

• Блокаторы рецепторов ангиотензина 2 назначают при непереносимости ингибиторов АПФ.

• Антагонисты альдостерона (спиронолактон) назначают больным с ФВ <40% и признаками сердечной недостаточности. Условие для назначения спиронолактона — отсутствие почечной недостаточности с уровнем креатинина >2,5 мг/дл для мужчин и >2 мг/дл для женщин, с гиперкалиемией >5 ммоль/л.

Наблюдение

После выписки больной с нестабильной стенокардией должен посетить врача в пределах 3 сут. В дальнейшем частота посещений зависит от состояния больного и группы риска, к которой он относится. При стабильном состоянии необходимо посещать врача 1 раз в месяц первые полгода, далее 1–2 раза в год.