Наиболее часто встречающейся формой неврологических осложнений являются энцефалические (судорожные) реакции. Диспансеризация детей с диагнозом патологическая энцефалическая реакция на соответствующую вакцину имеет разный подход в зависимости от характера судорог - фебрильные или афебрильные. Первые 3 месяца после энцефалических реакций являются наиболее опасными в плане возможности возникновения повторных судорог (18,3%), поэтому в этот период дети требуют активного наблюдения, обследования (ЭЭГ, НСГ ГМ и др.) и лечения неврологом.

Фебрильные судороги. Сложность лечения в остром периоде, а тем более диспансеризации детей с фебрильными судорогами заключается в их кратковременности и из-за этого - нежелании родителей госпитализировать ребенка, либо дожидаться необходимого обследования. В то же время дети должны быть обследованы в условиях специализированного неврологического стационара, т.к. известно, что ФС (встречаются в

популяции с частотой около 14%), опасны возможностью развития в последующем эпилептического синдрома. Важно учитывать фон детей: отягощенный признаками

66

органического поражения головного мозга или без них, имеются ли сопутствующие признаки симпато-адреналовой недостаточности, данные ЭЭГ при разных функциональных состояниях

• «сон-бодрствование», показатели обмена катехоламинов, наличие судорог днем или ночью и др.

Если у ребенка с фебрильными судорогами благоприятный неврологический анамнез, в дальнейшем профилактика любой гипертермии (в том числе возможной при последующих прививках) проводится парацетамолом, физическими методами охлаждения. При наличии вегетативного синдрома необходимы дополнительно спазмолитические препараты (дибазол, папаверин, но-шпа). Если фебрильные судороги повторяются и плохо купируются, целесообразно ректальное применение реланиума. При ночных фебрильных судорогах используют прерывистое применение бензодиазепинов короткого действия (диазепам, нитразепам).

При отсутствии у ребенка факторов риска, однократных фебрильных судорогах после прививки, длительное лечение может не проводиться. При наличии у ребенка сочетанных факторов риска (клинических, электрофизиологических, биохимических), а также повторность приступов фебрильных судорог после иммунизации оправдано назначение постоянной противосудорожной терапии (на срок от 6 мес. и более, до 2-х лет). Препараты выбора – производные вальпроевой кислоты: депакин, конвулекс, антилепсин, энкорат, орифрил или фенобарбитал. Для активации тормозных процессов этим детям показаны прерывистые курсы ноотропной терапии (пантогам, фенибут), витаминов группы В (особенно В6), сосудистых, а при необходимости - дегидратирующих препаратов.

Дети после фебрильных судорог находятся под диспансерным наблюдением невролога, врача кабинета иммунопрофилактики минимум 6 мес. Через 6 мес после ФС необходимо сделать ЭЭГ, по показаниям – НСГ головного мозга.

Последующая вакцинация после фебрильных судорог проводится не ранее, чем через 1 мес., с назначением жаропонижающих, спазмолитических и противосудорожных препаратов (в зависимости от выявленных особенностей, описанных выше). Вакцину, на которую развилась энцефалическая реакция, больше не используют. Если судорожная реакция возникла на коревую, паротитную и др. вакцину, а ребенок подлежит введению АКДС препарата, врач решает вопрос, возможно ли проводить иммунизацию АКДС-вакциной или следует использовать АДС анатоксин (согласно наставлению к АКДС фебрильные судороги не являются противопоказанием).

Афебрильные судороги. Дети с патологической энцефалической реакцией на прививку в виде афебрильных судорог требуют обязательного дальнейшего клинического наблюдения в

67

динамике не менее 1-2-х лет, с ежеквартальной диспансеризацией. Сбор анамнеза, осмотр

ребенка, периодические осмотры невролога    позволяют на ранних этапах выявлять и

прогнозировать различные варианты припадков. Часто из-за краткости пребывания в

стационаре  необходимо амбулаторно продолжать исследования и наблюдения для

проведения дифференциального диагноза между эпилептическими  (эписиндром,

эпилептическая реакция, эпилепсия) и неэпилептическими состояниями (гипоксическими -

обморочными, невротическими пароксизмами, аффективно-респираторными судорогами,

нарушением сна,  спазмофилией,  гипогликемией). Диспансеризация детей    с

пароксизмальными нарушениями сознания после вакцинации требует продолжения

комплексного  обследования   у  невролога:  клинического,    инструментального,

иммунологического, биохимического, изучения гормонального статуса.

Детям с неэпилептическими припадками (неврозоподобными, невротическими пароксизмами, невротически провоцируемыми обмороками) назначают седативную терапию (фенибут, ново-пассит, микстура Павлова, валериана, пустырник), ванны с травами (валериана, пустырник и т.п.), ЭФ с кальцием, магнезией, в некоторых случаях – сонапакс. Прививки им можно продолжать по общим принципам и продолжать иммунизацию через 1 месяц после приступа.

Эпилептические пароксизмы в виде афебрильных припадков после вакцинации чаще проявляются изолированными клоническими или тоническими судорогами, инфантильными спазмами. Они наиболее неблагоприятны прогностически. Они возникают чаще всего у детей с перинатальным поражением головного мозга.

При диспансеризации в течение 2-х лет антиконвульсанты детям назначают не менее, чем на 1 год. Клиническое обследование проводят в первый год каждые 3 мес, а на втором году через 6 мес. Наиболее эффективными антиконвульсантами при лечении таких пароксизмальных состояний являются препараты вальпроевой кислоты и производные бензадиазепинов. Во многих случаях эпилептических пароксизмов рекомендуется проведение дегидратационной терапии (диакарб, гипотиазид).

Через 6 мес. показаны обследования головного мозга: НСГ, МРТ, ЭЭГ или ЭЭГ с видеомониторированием, при необходимости – позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Этим детям целесообразно также определение в крови уровня аутоантител к глутаматным рецепторам; при необходимости неврологическое обследование может быть дополнено изучением гормонального статуса (при эписиндроме возможно повышение уровня аутоантител к глутамат-связывающему мембранному белку, снижение уровня тиреоидных гормонов, тиреотропного гормона, повышение содержания кортизола, колебания АКТГ, что

68

не проявляется клинически, но коррелирует с тяжестью течения эписиндромов). При неэффективности лечения антиконвульсантами показано назначение гормональной терапии. Лечение, которое обычно проводят неврологи должно быть комплексным, длительным, с индивидуальным подбором препаратов, их доз и сроков назначения.

Детям с эпилептическими приступами прививки продолжают на фоне подобранной базисной противосудорожной терапии через 1 мес. после последнего приступа. Если реакция была на АКДС (АДС) – в дальнейшем используют АДС-М анатоксин, если реакция была на другие препараты можно применять АДС для детей до 6 лет и АДС-М – детям старше 6-летнего возраста.