Сравнение частоты заболеваний, предупреждаемых с помощью вакцин, и

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Поствакцинальные осложнения

(клиника, диагностика, лечение, профилактика)

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

Предисловие

Введение

Правовые и этические основы вакцинопрофилактики

Календарь профилактических прививок

Характеристика вакцинных препаратов

Противопоказания к вакцинации

Иммунный ответ на вакцинацию

Причины развития поствакцинальных осложнений

Классификация поствакцинальных осложнений

Патогенез поствакцинальных осложнений

Клиника обычных (нормальных) вакцинальных реакций Клинические проявления поствакцинальных осложнений

1. Токсические (чрезмерно-сильные)

2. Аллергические реакции

3. Поражения нервной системы

4. Редкие поствакцинальные осложнения Осложнения после введения вакцины БЦЖ Интеркуррентные заболевания в поствакцинальном периоде Дифференциальный диагноз поствакцинальных осложнений Терапия поствакцинальных осложнений Диспансеризация детей, перенесших поствакцинальные осложнения Профилактика поствакцинальных осложнений Регистрация поствакцинальных осложнений

Принятые сокращения.
АГ	Антиген
АКДС	Адсорбированная коклюшно-дифтерийно- столбнячная вакцина
АКТГ	Адренокортикотропный гормон
АТ	Антитело
БАВ	Биологически активные вещества
ВАЗ	Вакциноассоциированные заболевания
ВАП	Вакциноассоциированный полиомиелит
ВОЗ	Всемирная организация здравоохранения
ВСД	Вегетососудистая дистония
ВУИ	Внутриутробная инфекция
ВЧГ	Внутричерепная гипертензия
ГАМК	Гамма-аминомасляная кислота
ГИСК	Государственный	институт	стандартизации	и	контроля
	иммунобиологических препаратов им. Тарасевича
ИЗ	Интеркуррентные заболевания
ИВЛ	Искусственная вентиляция легких
ИК	Иммунные комплексы
ИПВ	Инактивированная полиовакцина
ИЛ	Интерлейкины
ИФН	Интерферон
КТ	Компьютерная томография
ЛПС	Липополисахарид
МИБП	Медицинские иммунобиологические препараты
МРТ	Магнитно-резонансная томография
НИ	Нейроинфекции
НСГ	Нейросонография
ОКИ	Острые кишечные инфекции
ОПВ	Оральная полиомиелитная вакцина
ОРВИ	Острые респираторные вирусные инфекции
ПГЕ 2	Простагландин Е2
ПВО	Поствакцинальное осложнение
ПВП	Поствакцинальный период
ПВР	Патологическая вакцинальная реакция
ПИД	Первичный иммунодефицит
ПЦР	Полимеразная цепная реакция
РСК	Реакция связывания комплемента
РТГА	Реакция торможения гемагглютинации
СГБ	Синдром Гийена-Барре
ФНО	Фактор некроза опухоли
ЦИК	Циркулирующий иммунный комплекс
ЦНС	Центральная нервная система
ЭНМГ	Электронейромиография
ЭФ	Электрофорез
ЭЭГ	Электроэнцефалография

ПРЕДИСЛОВИЕ

Вакцинопрофилактика является наиболее массовым медицинским профилактическим методом, позволившим искоренить натуральную оспу, разработать программы ликвидации полиомиелита, кори, столбняка новорожденных. К сожалению, у некоторых пациентов, их родителей, а иногда и у медицинских работников существует необоснованный страх перед проведением прививок из-за боязни осложнений. Это связано с тенденцией, расценивать любое нарушение здоровья, возникающее в ближайшее время после вакцинации, как ее осложнение. Однако в поствакцинальном периоде наиболее часто развиваются случайные заболевания, совпавшие с прививкой лишь по времени, и только, в очень редких случаях, возможны поствакцинальные осложнения (ПВО).

Слежение за ПВО осуществляют во всех странах мира. Комитет ВОЗ по надзору за побочным действием вакцин обобщает эти данные. Изучение влияния вакцин на человека является небольшим разделом общей проблемы биологической безопасности фармацевтических средств, так как объем используемых вакцин не превышает 2% от всех применяемых лекарственных препаратов в мире.

Практическому врачу важно определить является ли патология, развившаяся после прививки поствакцинальным осложнением. От умения правильно и своевременно поставить диагноз, понять причины возникновения заболевания зависит адекватность терапии, а также решение вопроса о тактике дальнейшей вакцинации и профилактике подобных состояний.

В данном пособии представлены сведения о вакцинах, обычном и осложненном вакцинальном процессе, профилактике поствакцинальных осложнений, а также правовые и этические аспекты вакцинопрофилактики.

Авторы надеются, что предлагаемое пособие будет полезно врачам общей практики, педиатрам, терапевтам и инфекционистам, среднему звену медицинских работников, эпидемиологам.

ВВЕДЕНИЕ

Вакцины являются самым эффективным средством предупреждения инфекций, что доказала иммунизация населения, которая стала проводиться с середины 60-ых годов. За прошедшие годы в мире была реализована Расширенная Программа Иммунизации (RPI) ВОЗ,

а в настоящее время сформирован Глобальный Альянс по Вакцинам и Иммунизации (GAVI). Основные положения, которые выдвигают и поддерживают международные программы в области вакцин:

1) профилактическая медицина, в том числе вакцинопрофилактика, более эффективна по результатам и требует меньше затрат, чем лечебные мероприятия;

2) каждый ребенок в мире имеет право получить своевременную, качественную и полноценную иммунизацию;

3) моральная обязанность правительства каждой страны обеспечить свое население

возможностью такой иммунизации.

Однако, по данным GAVI, в мире до настоящего времени из 14 млн. смертей, связанных с инфекциями, около 3 млн. обусловлены заболеваниями, которые могли быть предупреждены вакцинацией. В то же время в странах с высоким уровнем привитости, в том числе в нашей стране, многие инфекции встречаются эпизодически и не только население, но

и медики забыли об их опасности. В условиях массовой иммунизации возникает, казалось бы, парадоксальная ситуация: увеличивается объем и спектр используемых вакцинных препаратов, снижается заболеваемость управляемыми инфекциями, число осложнений и летальных исходов, вызванных ими, и, при этом, растет регистрация побочных эффектов после прививок. Это положение хорошо иллюстрируют данные Комитета по контролю за инфекционными заболеваниями (СDС) в Атланте (табл.1, рис.1). Поэтому, для того, чтобы оценить соотношение пользы и риска применяемых вакцин, данные по частоте поствакцинальных осложнений анализируют в сопоставлении с частотой осложнений соответствующей инфекции (табл.2).

Во всем мире проводится мониторинг - регистрация и изучение поствакцинальных осложнений (как альтернативные используют термины – «неблагоприятные события» или «побочные эффекты вакцинации»). Регистрация осуществляется различными вариантами: методом получения «спонтанных сообщений» от пациентов, их родственников или медиков, а также официальным путем, как, например, в нашей стране, где регистрацию ПВО проводят также как и инфекционных заболеваний через систему эпид.надзора. Основная задача мониторинга – дальнейшее улучшение качества вакцин и системы организации вакцинопрофилактики. В связи с модернизацией иммунобиологических препаратов,

совершенствованием работы служб по реализации программ иммунизации, частота

поствакцинальных осложнений в расчете на используемое число доз вакцин не увеличивается.

Таблица 1

Таблица 2

ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ

В нашей стране до 1998г. проведение вакцинопрофилактики регламентировалось приказами Минздрава РФ. В 1998 г. (17.07.1998г.) был впервые принят Закон "Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний", который определил правовые основы государственной политики в области иммунопрофилактики инфекционных болезней в целях охраны здоровья и обеспечения санитарно-эпидемического благополучия населения Российской Федерации. Статьи Закона отражают медицинские, социальные и этические аспекты вакцинопрофилактики. Предусмотрена бесплатная иммунизация вакцинами, включенными в национальный календарь прививок. В Законе указано, что прививки проводят на добровольной основе с согласия родителей. Возможен и отказ от вакцинации, который оформляется письменно. Медицинские работники обязаны проинформировать родителей об инфекции, против которой проводят вакцинацию, ее осложнениях, о том, что непроведение прививки нарушает Право ребенка на жизнь и здоровье, провозглашенное Венской Декларацией (1993 г.) и Всемирной медицинской ассоциацией (1998 г.). В Законе предусмотрена социальная защита граждан в случаях тяжелых поствакцинальных осложнений, что подтверждено последующим Постановлением Правительства РФ № 1013 от

27.12.2000г.

В разных странах сложились разные подходы к иммунизации против наиболее важных инфекционных болезней, угрожающих здоровью человека. Вакцинация может быть добровольной или обязательной. Решающим фактором, который определяет окончательное решение о добровольности или обязательности прививок является уровень охвата прививками или «коллективный» иммунитет к возбудителям заболеваний. Этические аспекты проблемы-оправданы ли попытки общества заставить индивидуума вакцинировать себя и своих детей, являются объектом горячих дискуссий. Лица, ответственные за вопросы общественного здравоохранения, рассматривают обязательную иммунизацию как единственное средство для достижения высокого уровня охвата прививками, способное обеспечить защиту от болезней в обществе. В то же время отдельные люди могут ставить под сомнение правомочность такой принудительной защиты или предпринимать шаги для того, чтобы «ускользнуть» от нее. Исследователи, занимающиеся вопросами биоэтики, указывают, что принуждение по отношению к индивидуумам – этично и правомочно, если оно способствует предупреждению нанесения вреда другим людям. (Согласно такой аргументации этично проводить вакцинацию, как принудительное мероприятие.) Однако мировой опыт продемонстрировал, что вакцинация на принципах добровольности может привести к такому же или даже

лучшему результату, чем принуждение. Правда, политика добровольной иммунизации должна проводиться с определенной методичностью, иначе она потерпит неудачу. При осуществлении добровольной иммунизации задача врача помочь пациенту понять необходимость вакцинации, почувствовать ответственность за здоровье и благосостояние не только свое и своих детей, но и других людей и принять обоснованное решение в пользу иммунизации. Исследования показывают, что наиболее частой мотивацией отказа от прививок являются:

• убеждение, что не существует риска заразиться инфекцией, против которой проводится прививка;

• уверенность в том, что есть другие способы защиты от инфекций;

• мнение, что лучше переболеть;

• боязнь осложнений после прививки;

• недоверие к официальной, «традиционной» медицине;

• отвращение к посягательствам на собственную автономию со стороны общества;

• религиозные взгляды.

Для того, чтобы пациенты убедились в необходимости вакцинации, они должны иметь полную непротиворечивую фактическую информацию о заболеваниях, против которых проводится прививка, и о вакцине. Влияние медицинского работника будет более успешным, если он признает существование риска, прислушается к опасениям пациента. Считают, что при принятии решения пациент проходит этапы от информированности к осознанию необходимости вакцинации и проведению полного комплекса прививок. Помочь пациенту разрешить свои сомнения, уменьшить неоправданный страх перед вакцинацией, придти к совместному, положительному решению помогает доверительное отношение пациента (его родителей) к медицинскому персоналу.

КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК.

Вакцинопрофилактику проводят в рамках Национального календаря профилактических прививок. Календарь профилактических прививок - основной механизм реализации программ иммунизации, рациональная схема, определяющая число доз и сроки введения каждой вакцины, совместимость различных препаратов. Общие рекомендации в отношении иммунизационных программ разрабатываются совещательной группой ВОЗ по Расширенной Программе иммунизации. Необходимость включения отдельных вакцин в календарь прививок, сроки и схемы вакцинации зависят от многих факторов:

1) Эпидемической ситуации в стране.

2) Возрастного распределения и тяжести тех или иных инфекционных заболеваний.

3) Наличия безопасных вакцинных препаратов и их экономической доступности.

4) Эффективности существующих вакцин, продолжительности поствакцинального иммунитета и необходимости ревакцинаций в определенных интервалах.

5) Возрастной иммунологической характеристики, т. е. способности детей определенного возраста к активной выработке антител.

6) Уровня организации здравоохранения.

С 01.01.2002г. в России действует новый календарь прививок (приказ Минздрава РФ № 229 от 27.06.2001г., табл.3), вместо предшествующего (приказ Минздрава РФ № 375 от 18.12.1997г.). Основными отличиями современного календаря прививок в нашей стране от предыдущего является внесение в него следующих изменений:

1) Иммунизация всех детей против гепатита В, начиная c периода новорожденности.

2) Введение в число обязательных прививок вакцин против гепатита В и краснухи подросткам.

3) Изменение графика АКДС, АДС-М, полиомиелитных прививок.

4) Совмещение всех положенных по возрасту вакцин (использование комбинированных препаратов или одномоментное введение монопрепаратов в разные участки тела).

5) Проведение прививок как отечественными, так и зарегистрированными и разрешенными к применению зарубежными препаратами.

При реализации национального календаря используют преимущественно отечественные вакцины, исключением является вакцина против краснухи, которую, в настоящее время, не производят в России. Альтернативой для отечественных вакцин могут служить моно и комбинированные зарубежные препараты, которые применяют по схемам национального календаря прививок, а приобретаются на коммерческой основе.

Комбинированные вакцины имеют ряд преимуществ. Они позволяют путем одной инъекции проводить вакцинацию сразу против нескольких инфекций. Их использование уменьшает количество балластных веществ, которые ребенок получает с каждой дозой вакцины, при сбалансированном количестве антигенов, что определяет оптимальный иммунный ответ ко всем ее компонентам. Однако создание некоторых комбинированных вакцин затруднено, например, из живых вирусов, так как один из компонентов вакцины может подавлять специфический иммунный ответ на другой за счет конкуренции к рецепторам-носителям эпитопа или стимуляции избыточного интерферонообразования, препятствующего

размножению другого вакцинного вируса. Препаратов сочетающих живые и инактивированные компоненты вообще не существует. Применение же некоторых многокомпонентных инактивированных вакцин затруднено в ряде стран из-за их высокой стоимости. Поэтому для практического использования часто используется метод одно-временного введения нескольких вакцин, при обязательном соблюдении правила: инъекции проводят разными шприцами в разные участки тела. Такой метод вакцинации удобен, т. к. сокращает число посещений поликлиники для проведения прививок, что, несомненно, способствует увеличению своевременного охвата детей прививками и облегчает проведение иммунизации каждому конкретному ребенку. Многочисленные данные литературы и наши собственные исследования свидетельствуют, что одномоментное введение вакцин не увеличивает частоту ПВО, а специфический иммунитет вырабатывается с той же интенсивностью, что и при их раздельном введении.

Несмотря на изменения в современном календаре прививок в России, он все же отличается от календаря прививок других развитых стран, так как в нем отсутствует вакцинация против гемофильной инфекции типа В и ветряной оспы.

Таблица 3. Национальный календарь профилактических прививок.

Возраст	Наименование прививки
Новорожденные (первые 12	Первая вакцинация против вирусного гепатита В²
часов жизни)
Новорожденные (3-7 дней)	Вакцинация против туберкулеза
1 месяц	Вторая вакцинация против вирусного гепатита В
3 месяца	Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка,
	полиомиелита
4.5 месяца	Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка,
	полиомиелита
6 месяцев	Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка,
	полиомиелита
	Третья вакцинация против вирусного гепатита В.
12 месяцев	Вацинация против кори, краснухи и эпидемического паротита
18 месяцев	Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка,
	полиомиелита
20 месяцев	Вторая ревакцинация против полиомиелита
6 лет	Ревакцинация против кори, краснухи и эпидемического паротита
7 лет	Вторая ревакцинация против дифтерии и столбняка Первая
	ревакцинация против туберкулеза
13 лет	Вакцинация против краснухи (девочки)⁴
	Вакцинация против вирусного гепатита В³
14 лет	Третья ревакцинация против полиомиелита, дифтерии, столбняка.
	Ревакцинация против туберкулеза⁵
Взрослые	Ревакцинация против дифтерии, столбняка - каждые 10 лет от
	момента последней ревакцинации

Примечания.

1) Иммунизация в рамках национального календаря профилактических прививок проводится вакцинами отечественного и зарубежного производства, зарегистрированными и разрешенными к применению в установленном порядке в соответствии с инструкциями по их применению. Вместо вакцины АКДС может быть применена французская вакцина Тетракок, которая отличается от АКДС содержанием в ней инактивированной полиомиелитной вакцины. Для одновременного введения трех живых вакцин - против кори, эпидемического паротита и краснухи - используют комбинированные препараты Приорикс (ГлаксоСмитКляйн) и ММР II (Мерк Шарп Доум) и а также индийскую комбинированную вакцину. Для прививки моновакциной против краснухи используют живую краснушную вакцину (Индия), вакцину Рудивакс (Авентис Пастер), Эрвевакс (ГлаксоСмитКляйн), отечественной вакцины пока не имеется. В случаях противопоказаний к введению оральной, живой полиомиелитной вакцины (ОПВ), можно заменить ее инактивированной - Имовакс Полио (Авентис Пастер).

2) Детям, родившимся от матерей, носителей вируса гепатита В или больных гепатитом В вакцинация против вирусного гепатита В проводится по схеме 0-1-2-12.

3) Вакцинация против гепатита В в 13 лет проводится ранее не привитым по схеме 0-1-6 месяцев.

4) Вакцинация против краснухи проводится девочкам 13 лет ранее не привитым или получившим одну прививку.

5) Ревакцинация против туберкулеза проводится не инфицированным микобактериями туберкулеза туберкулинотрицательным детям. Ревакцинация против туберкулеза в 14 лет проводится не инфицированным микобактериями туберкулеза туберкулинотрицательным детям, не получившим прививку в 7 лет.

6) При нарушении срока начала прививок, последние проводят по схемам, предусмотренным календарем и наставлениями по применению препаратов

Таблица 4.

Таблица 5

СОСТАВ НЕКОТОРЫХ ВАКЦИН

Вакцины

Доза

Компоненты

Другие вещества

ИНАКТИВИРОВАННЫЕ ВАКЦИНЫ

АКДС

0,5

Коклюшная цельноклеточная убитая

Гидроксид алюминия

вакцина 4 МЗЕ (10млрд микр.клеток)

Мертиолят

50 мкг

Дифтерийный анатоксин 30 МИЕ

Столбнячный анатоксин 60 МИЕ

Тетракок

0,5

Коклюшная цельноклеточная убитая

Гидроокись

алюминия до

(Авентис Пастер)

вакцина 4 МЗ Е

1,25мг

Дифтерийный анатоксин 30 МЕ

2-фенолэтанол

до

Столбнячный анатоксин 60 МЕ

0,005мл

Имовакс-Полио

формальдегид до

0,1мг

Клещевого

1,0

Инактивированный

вирус клещевого

Гидроксид

алюминия

энцефалита

энцефалита штамм «Софьин» или

Куриный белок,

альбумин

культуральная

«20S»

человека не более30- 65 мкг

Канамицин 75 мкг

ЭнцеВир

0,5

Антиген вируса клещевого энцефалита

Не содержит консервантов

Гидроксид алюминия 0,3-

0,5 мг Куриный белок 0,5

мкг, альбумин – 250мкг

Энцепур

Инактивированный

вирус клещевого

Гидроксид алюминия 1 мг

(Кайрон Беринг)

0,5

энцефалита, штамм К23 (взрослый -

Куриный белок 1,5 мкг

взрослый

0,25

1,5мкг, детский – 0,75мкг)

Формальдегид < 0,005 мг

детский

Следы антибиотиков

ФСМЕ-ИММУН

0,5

Антиген вируса клещевого энцефалита

Гидроксид алюминия

Инжект (Бакстер АГ)

штамм Neudorfl- 2,0-3,5 мг

Имовакс Полио

0,5

Инактивированные

вирусы

2-феноксиэтанол

(Авентис Пастер)

полиомиелита 1,2,3 типов

Вакцины против гепатита А

Инактивированный

Гидроксид алюминия

ГЕП-А-ин-ВАК

вирус гепатита А

Тиомерсал

Хаврикс–720 (с 2-х до 18 лет)

(кроме Хаврикса

Хаврикс-1440 (с 18 лет)(ГлаксоСмитКляйн)

и ГЕП-А-ин-ВАК)

Аваксим (с 2-х лет) (Авентис Пастер)

Вакта 0,5 и 1,0 (Мерк Шарп и Доум)

Вакта не содержит

консервантов

РАСЩЕПЛЕННЫЕ

(CПЛИТ) ВАКЦИНЫ

Противогриппозные

Вирусы гриппа А1, А2, В

Следовые

количества

Флюарикс (ГлаксоСмитКляйн)

(меняются в соответствии с

формальдегида,

неомицина,

Ваксинрипп (Авентис Пастер)

прогнозом ВОЗ), сейчас A/H1N1,

куриного белка.

Бегривак (Кайрон Беринг)

A/H3N2, B по 15 мкг в 0,5 мл

Не содержат консерванта

СУБЪЕДИНИЧНЫЕ ВАКЦИНЫ

Противогриппозные

Поверхностные

антигены-

Куриный белок,

тиомерсал,

Гриппол

гемагглютинин

остаточное

количество

Инфлювак (Солвей Фарма)

нейраминидаза

вирусов

антибиотиков

Агриппал S-1 (Кайрон Беринг)

гриппа А и В по 15 мкг в 0,5

В грипполе - полиоксидоний

мл (в Грипполе по 5 мкг)

(иммуномодулятор)

АНАТОКСИНЫ

АДС 0,5

Дифтерийный анатоксин 30 МИЕ

Гидроксид алюминия

Столбнячный анатоксин 40 МИЕ

Мертиолят

АДС-М

0,5

Дифтерийный анатоксин 5 Lf

Гидроксид алюминия

Столбнячный анатоксин 5 ЕС

Мертиолят

Д.Т.Вакс

0,5

Дифтерийный анатоксин 30 МИЕ

Гидроксид алюминия

(Авентис Пастер)

Столбнячный анатоксин 40 МИЕ

Мертиолят

Имовакс

Д.Т.

0,5

Дифтерийный анатоксин 2 Lf

Гидроксид алюминия

Адюльт

Столбнячный анатоксин 40 МЕ

Мертиолят

(Авентис Пастер)

РЕКОМБИНАНТНЫЕ ВАКЦИНЫ

Вакцины против гепатита В:

Рекомбинатный

Тиомерсал (мертиолят)

ДНК рекомбинантная 10 и 20 мкг (Вирион. Россия)

поверхностный

Гидроксид алюминия

Комбиотех 10 и 20 мкг (Россия)

антиген гепатита В

Следы белка дрожжей

Энджерикс В 10 и 20 мкг (Глаксо Смит Клайн)

–НвsAg

Saccharomyces

Энджерикс В (Смит Кляйн Бичем Бомед)

cerevisiae

Эувакс В 10 и 20 мкг(LG Кемикал ЛТД - Авентис

Пастер)

H-B-Vax-II

2,5, 5 и 10 мкг (Мерк Шарп и Доум)

ПОЛИСАХАРИДНЫЕ И КОНЬЮГИРОВАННЫЕ

ПОЛИСАХАРИДНЫЕ ВАКЦИНЫ

Для профилактики

0,5

Полисахариды:

Лактоза

менингококковой

Neisseria meningitidis группыА 50 мкг

инфекции серогрупп

Neisseria meningitidis группыС 50 мкг

А+С (Россия)

Менинго А+С

(Авентис Пастер)

Акт-ХИБ

0,5

Полисахарид

Haemophilus

influenzae

Трометамол

(Авентис Пастер)

тип

коньюгированный

со

Сахароза

столбнячным протеином

10 мкг

ТИФИМ

Ви

(для

Капсулярный

–полисахарид

Фенол

профилактики

0,5

Salmonella typhi

0.025 мг

брюшного тифа)

ПНЕВМО 23

0,5

Очищенные капсульные полисахариды

Фенольный раствор

(Авентис Пастер)

Streptococcus pneumoniae серотипов: 1,

2, 3, 4, 5, 6В, 7F, 8, 9N, 9V, 10A,

11A,

12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20,

22F, 23F, 33F по 0,025мкг каждого

ЖИВЫЕ ВАКЦИНЫ

Вакцина

0,05

Живые микобактерии

вакцинного

1,5%р-р глютамата натрия

туберкулезная

БЦЖ

штамма БЦЖ-1

и БЦЖ-М

0,025

Вакцина

0,2

Аттенуированные

живые

вирусы

Магния хлорид 0,018г

полиомиелитная

полиомиелита

не

менее: тип 1 –

Канамицин – не более 30

пероральная

1000000 инфекционных единиц, тип

мкг

1,2,3типов

2 – 100000, тип 3 - 300000

Полио Сэбин Веро

0,2

Аттенуированные

вирусы

(Аентис Пастер)

полиомиелита 1,2,3 типов

Коревая

0,5

Аттенуированный вирус кори штамм

Гентамицин сульфат –25

Л-16 (1000 TCID)

мкг

Белок клеток эмбрионов

японских перепелов

Рувакс

0,5

Гиператтенуированный

вирус

кори

Белок куриных яиц

(Авентис Пастер)

штамм Schwarz (1000 TCID)

Аминогликозиды

Паротитная

0,5

Аттенуированный вирус паротита

Гентамицин

сульфат

–25

штамм Л-3 –не менее 20000 ТЦД-50

мкг

Белок

клеток

эмбрионов

японских перепелов

Паротитно-коревая

0,5

Аттенуированный вирус кори штамм

Гентамицин

сульфат

–25

культуральная живая

Л-16-1000 ТЦД-50

мкг

сухая

Аттенуированный

вирус

паротита

Белок

клеток

эмбрионов

штамм Л-3 –не менее 20000 ТЦД-50

японских перепелов

Приорикс

0,5

Аттенуированный вирус кори штамм

Неомицин В сульфат 25 мкг

(Глаксо Смит Кляйн)

Шварц (1000 ТЦД-50)

Белок куриных яиц

Аттенуированный

вирус

паротита

RIT43/85, производный штамма Jeryl

Lynn (1700 ТЦД-50)

Аттенуированный

вирус

краснухи

штамм Wistar RA 27/3 M (1000 ТЦД-

50)

ММR-II

0,5

Аттенуированный вирус кори штамм

Неомицин В сульфат 25 мкг

(Мерк Шарп и Доум)

Edmonston (1000 ТЦД-50)

Белок куриных яиц

Аттенуированный

вирус

паротита

Гидролизированный

штамм Jeryl Lynn (2000 ТЦД-50)

желатин

Аттенуированный

вирус

краснухи

штамм Wistar RA 27/3 M (1000 ТЦД-

50)

Вакцина

против

0,5

Аттенуированный вирус кори штамм

Неомицин 10 мкг

кори,

паротита,

Эдмонстон-Загреб (1000 ТЦД-50)

Желатин 2,5%

краснухи

живая

Аттенуированный

вирус

паротита

Сорбитол 5,0%

аттенуированная

штамм Л-Загреб (5000 ТЦД-50)

Неомицин 10 мкг

лиофилизированная

Аттенуированный

вирус

краснухи

Термостабильная

штамм Wistar RA 27/3 M (1000 ТЦД-

(Индия)

50)

Эрвевакс

0,5

Аттенуированный

вирус

краснухи

Неомицин В сульфат 25 мкг

(Глаксо СмитКляйн)

штамм Wistar RA 27/3 M (1000 ЦПД-

50)

Рудивакс

0,5

Аттенуированный

вирус

краснухи

Неомицин 25 мкг

(Авентис Пастер)

штамм Wistar RA 27/3 M (1000 ЦПД-

50)

Вакцина

против

0,5

Аттенуированный

вирус

краснухи

живая

штамм Wistar RA 27/3 M (1000 ЦПД-

аттенуированная

50)

лиофилизированная

(Индия)

Противогриппозная

0,5

живая аллантоисная

интраназальная

(с 3-х лет)

Ложные противопоказания

Состояния у ребенка	Данные анамнеза
Перинатальная энцефалопатия.	Недоношенность.
Заболевания нервной системы в стабильном	Гемолитическая болезнь новорожденных.
состоянии.	Болезнь гиалиновых мембран.
Анемия, нетяжелая форма.	Осложнение после вакцинации у членов
Рахит.	семьи.
Увеличение тени тимуса.	Аллергия у родственников.
Аллергия пищевая, бронхиальная астма,	Эпилепсия у родственников.
аллергодерматозы. Дисбактериоз	Внезапная смерть ребенка в семье.
Врожденные пороки в стадии компенсации.
Поддерживающая лекарственная терапия.
Местное использование кортикостероидов

Временным противопоказанием при плановой вакцинации любым препаратом является острое заболевание или обострение хронического процесса. В таких случаях иммунизацию следует осуществлять не ранее, чем через 1 месяц по выздоровлении или выходе в ремиссию. При возникновении эпидемической ситуации, т.е. при непосредственном контакте с инфекцией временные противопоказания игнорируются.

Однако имеются и постоянные противопоказания (табл.7). Их следует тщательно соблюдать, т.к. в случаях проведения вакцинации ребенку, имеющему противопоказания, потенциальный риск развития поствакцинальных осложнений значительно возрастает.

Таблица 7.

ОСЛОЖНЕНИЙ

Патологические процессы, возникающие после прививки (по терминологии ВОЗ – «неблагоприятные события», или «побочные эффекты») не следует считать ПВО до тех пор, пока не будет установлена их возможная причинно-следственная, а не только временная связь

с вакцинацией. Заболевание может рассматриваться как поствакцинальное осложнение, если подтверждены следующие положения:

• доказана временная связь развития с разгаром вакцинального процесса,

• имеется дозозависимая взаимосвязь,

• раскрыты биологические механизмы развития ПВО,

• данное состояние может быть воспроизведено в эксперименте,

• произведен учет альтернативных причин и доказана статистически их несостоятельность,

• рассчитана сила ассоциации заболевания с прививкой методом определения относительного риска,

• при прекращении использования вакцины, ПВО не регистрируется. Обязательным является сопоставление результатов, полученных одними

исследователями с материалами других, при этом сравнение данных разных стран возможно только при наличии единого подхода к перечню регистрируемых заболеваний.

По рекомендации ВОЗ (1991) регистрации, как подозрительные на поствакцинальные осложнения, подлежат следующие состояния, развивающиеся в течение месяца после прививки (в некоторых случаях и позже):

• все тяжелые или необычные заболевания,

• все случаи госпитализации,

• все летальные исходы,

• все абсцессы в месте ведения вакцины;

• все случаи лимфаденитов после введения БЦЖ вакцины (до 1,5 лет после прививки)

ВОЗ рекомендует разделять «неблагоприятные события» после прививки по степени взаимосвязи (причинности), которая оценивается на основании статистических критериев, наличия биологических зависимостей между антигеном вакцины и развивающейся патологией, воспроизводимостью данного патологического состояния в эксперименте. В зависимости от имеющихся подтверждений причинно-следственной связи с проведенной вакцинацией «неблагоприятные события» классифицируют как:

1. Имеющие ОПРЕДЛЕННУЮ причинную связь с проведенной прививкой (существуют статистические и биологические данные, подтверждающие такую связь);

2. Имеющие ВОЗМОЖНУЮ связь с прививкой (существующие данные не противоречат наличию причинной связи, но недостаточны)

3. Связь с прививкой НЕОПРЕДЛЕННАЯ (недостаточно свидетельств в пользу причинной связи или ее отсутствия, или такие определения не проводились);

4. НЕ СВЯЗАННЫЕ с проведенной вакцинацией (имеющиеся данные, подтверждают отсутствие связи заболевания с прививкой).

Другим вариантом классификации «неблагоприятных событий», принятой в разных странах, является их разделение на: «серьезные» и «легкие»; «предвиденные или ожидаемые»

и «непредвиденные» (табл.8).

Таблица 8.

	«предвиденные легкие»		«предвиденные тяжелые»
-	температуру выше 40,0˚С,	-	поражение сустава
- сильную боль или отек, уплотнение в		-	отек области лица
	месте инъекции, занимающие более ½	-	затруднение дыхания
	региона, в который проводили прививку	-	судороги
	и сохраняющиеся 4 дня и более,	-	пронзительный крик более 3- часов
-	«стерильный» абсцесс	-	паралич
		-	анафилаксию
		-	коллаптоидное состояние

В «непредвиденные, легкие» включают различные нетяжелые заболевания у привитого (респираторные, кишечные и т.д.)

К «непредвиденным, тяжелым» относят следующие ситуации:

• летальный исход;

• заболевание, угрожающее жизни;

• заболевание, потребовавшее срочной или длительной госпитализации;

• длительное или выраженное нарушение здоровья;

• внутриутробная аномалия или пороки развития ребенка, родившегося у матери, получившей вакцинацию во время беременности.

Таким образом, «неблагоприятные события» после вакцинации включают 2 вида заболеваний:

1) Поствакцинальные осложнения, имеющие причинно-следственную связь с введением вакцины («предвиденные легкие и тяжелые», имеющие определенную или возможную связь с вакцинацией);

2) Случайные разнообразные, интеркуррентные заболевания или обострение хронических заболеваний, развившиеся в разные сроки после прививки и связанные с введенной вакциной только временным фактором («непредвиденные легкие и тяжелые», с отсутствием причинной связи с прививкой или отсутствием доказательств такой связи).

В нашей стране поствакцинальные осложнения изучаются почти сорок лет и на основании многолетних клинических и эпидемиологических наблюдений были разработаны клинические классификации, основанные на клинико-патогенетических принципах. Самой распространенной и используемой в практическом здравоохранении является классификация,

разработанная НИИ детских инфекций и утвержденная Минздравом РФ в 1991 году. Согласно этой классификации все заболевания в поствакцинальном периоде разделяются на:

1. Поствакцинальные осложнения (состояния, которые возникают вследствие проведения прививки, имеют очевидную или доказанную связь с прививкой, но не свойственны обычному течению вакцинального процесса):

• токсические (чрезмерносильные);

• аллергические (местные и общие);

• осложнения с вовлечением нервной системы;

• редкие формы.

2. Осложненное течение поствакцинального периода (различные заболевания, совпавшие с прививкой по времени, но не имеющие с ней этиопатогенетической связи).

В указанную классификацию не включены осложнения, развивающиеся после введения вакцины БЦЖ. Классификация этих осложнений, предложенная ВОЗ еще в 1984г. изложена в отдельном разделе, посвященном этому вопросу.

Для поствакцинальных осложнений характерны:

• типичные клинические симптомы, укладывающиеся в понятие «стандартный случай»;

• стереотипные сроки развития.

По реактогенности вакцины существенно различаются. Об этом свидетельствует частота регистрируемых поствакцинальных осложнений по СПб (табл.9), а также данные НИИДИ по анализу структуры госпитализированных с ПВО детей (рис.2-6)

Таблица 9.

Таблица 10.

Перечень основных заболеваний в поствакцинальном периоде, подлежащих регистрации и расследованию (Постановление правительства РФ №885 от 2.08.1999г).

.Клинические формы		Вакцина	Сроки
			появления
Анафилактический шок, анафилактоидная		Все, кроме БЦЖ и ОПВ	Первые	12
реакция, коллапс			часов
Тяжелые,	генерализованные аллергические	Все, кроме БЦЖ и ОПВ	До 3 суток
реакции	(с-м Стивенса-Джонсона, Лайела,

рецидивирующие отеки Квинке, сыпи и др.)
Синдром сывороточной болезни			Все, кроме БЦЖ и ОПВ	До 15 суток
Энцефалит, энцефалопатия, энцефаломиелит,			Инактивированные	До 10 суток
миелит,	неврит,	полирадикулоневрит,
синдром Гийена-Барре			Живые вакцины	5-30 суток
Серозный менингит			Живые вакцины	10-30 суток
Афебрильные судороги			Инактивированные	До 7 суток
			Живые вакцины	До 15 суток
Острый миокардит, нефрит, агранулоцитоз,			Все	До 30 суток
тромбоцитопеническая		пурпура,
гипопластическая анемия, коллагенозы
Хронический артрит			Краснушная вакцина	До 30 суток
Вакциноассоциированный полиомиелит			У привитых	До 30 суток
			У контактных	До 60 суток
Осложнения после БЦЖ прививки:				В течение 1,5
Лимфаденит, келлоидный рубец, остеит и др.				лет	после
Генерализованная БЦЖ-инфекция				прививки
Абсцесс в месте введения			Все вакцины	До 7 суток
Внезапная смерть, другие случаи летальных
исходов, имеющие временную связь с			Все вакцины	До 30 суток
прививкой

Токсическая реакция

Аллергические реакции, местные и общие, развиваются, как правило, при повторном введении вакцин. Они обусловлены повышенной чувствительностью организма привитого к компонентам вакцин, преимущественно к балластным веществам (консервантам-формальдегид, мертиолят, феноксиэтанол, сорбенту - гидроокись алюминия, гетерологичным белкам - альбумину и яичному белку, антибиотикам), которые включены в состав вакцин.

Механизмы развития местных (локальных) и общих реакций отличаются. Общие возникают, как реакции 1 типа, местные (локальные) - в соответствии с 3 и 4 типом аллергиче-ских реакций (по А.Д. Адо). Общие аллергические реакции (анафилактический шок, крапивница) развиваются по механизму реакций I типа - гиперчувствительности немедленного типа. Антиген вакцины взаимодействует со специфическими антителами класса ИГЕ, с привлечением комплемента. Антитела класса ИГЕ связываются с С- рецепторами тучных клеток и базофилов и при повторной встрече с антигеном развивается реакция с участием комплемента, результатом которой являются изменения в мембране тучных клеток и базофилов (нарушение Са++ насоса, синтеза цАМФ), разрушение тучных клеток и базофилов с выделением биологически активных веществ: гистамина, брадикинина, серотонина, лейкотриенов, простогландинов. В результате этих процессов возникает спазм гладкой мускулатуры, увеличивается проницаемость капилляров, что и определяет клиническую картину аллергии. В некоторых случаях в развитии шока могут принимать участие неиммунные механизмы (псевдоаллергические) В этом случае его называют анафилактоидным и в его развитии участвуют гистаминолибераторы (без участия ИГЕ антител), активация комплемента по альтернативному пути, нарушение метаболизма арахидоновой кислоты.

Реакция 3 типа - иммунокомплексная реакция АГ с АТ класса ИГМ или ИГG, развивающаяся в зоне избытка АГ с участием комплемента и нейтрофилов, которая протекает

с формированием локального васкулита и деструкцией базальной мембраны стенки сосудов. Вакцинация приводит к синтезу обычных АТ (класса ИГМ или ИГG), однако, в условиях избытка антигена (например, адъюванта в месте первичного или повторного введения вакцины) образуются растворимые ИК, которые проникают через эндотелий сосудов и оседают на их базальной мембране. Происходит активация классического пути комплемента с образованием факторов С5а и С5b, хемотаксических для нейтрофилов, которые инфильтрируют область отложения ИК, секретируют лизосомные ферменты, разрушающие базальную мембрану эндотелия сосудов, что приводит к развитию локального васкулита. Аллергическая реакция 4 типа - гиперчувствительность замедленного типа. Компоненты вакцины праймируют СД8 клетки, которые в дальнейшем реагируют с антигеном вакцины, в

результате активации лимфоцитов усиливается продукция лимфокинов, приводящих к локальной мононуклеарной инфильтрации и увеличению проницаемости сосудов.

Таблица 11

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Общие аллергические реакции

К крайне редким общим аллергическим реакциям относится анафилактический шок и анафилактоидная реакция.

Анафилактический шок (острая реакция гиперчувствительности немедленного типа, опосредованная ИГ Е). Типичная, генерализованная форма шока имеет период предвестников, разгара и выхода из шока. Шок обычно развивается в течение 3-30 мин и до 2 часов, при

молниеносной форме возникает сразу (или через несколько минут) после введения любой вакцины.

В периоде предвестников отмечают внутренний дискомфорт, тревогу, озноб, слабость, головокружение, шум в ушах, головокружение, ухудшение зрения, онемение конечностей, языка, иногда отеки Квинке или крапивницу. При молниеносной форме шока этот период отсутствует.

Период разгара характеризуется:

• сосудистой недостаточностью (снижение артериального давления менее 90/60 мм рт.

ст. при легкой форме, до отсутствия АД, слабость или отсутствие пульса на периферических сосудах, холодные конечности, бледность кожных покровов, повышенное потоотделение, уменьшение выделения мочи до 20 мл/мин и менее);

• дыхательной недостаточностью (бронхоспазм и/или ларингоспазм, отек гортани);

• нарушением сознания (при легкой форме в течение нескольких минут, при тяжелой – час и более). Возможно развитие судорог.

Период выхода из шока иногда длиться до 3-4 недель. В это время могут развиваться острый инфаркт миокарда, аллергический миокардит, гломерулонефрит, гепатит, сывороточная болезнь, нарушения мозгового кровообращения, поражения нервной системы.

Анафилактоидная реакция (острая реакция гиперчувствительности). Развивается остро, но более отсрочено по времени, чем анафилактический шок, в течение первых двух часов после введения вакцин и проявляется острой декомпенсацией кровообращения, острой дыхательной недостаточностью в результате обструкции. Дополнительные клинические проявления анафилактоидной реакции - поражение кожи (распространенная крапивница, отек Квинке или генерализованный ангионевротический отек) и желудочно-кишечного тракта (колика, рвота, диарея).

Наиболее частыми проявлениями общих аллергических реакций являются высыпания на коже - крапивница, различные сыпи, отек Квинке, которые появляются при введении неживых вакцин в первые 1-3 дня после прививки, при введении живых вакцин – с 4 -5 по 14 дни (в периоде разгара вакцинации) и развиваются наиболее часто по ИГ Е зависимому типу. Крапивница - это отек эпидермиса и сосочкового слоя дермы, расширение капилляров и артериол; отек Квинке (гигантская крапивница, ангионевротический отек) – это отек глубоких слоев дермы и подкожно-жировой клетчатки. Примерно у половины пациентов крапивница сочетается с отеком Квинке. Отеки Квинке могут локализоваться на лице, в полости рта, поражать дыхательную систему, что проявляется осиплостью голоса, лающим кашлем, приступами кашля, удушья, вплоть до асфиксии. В 30% случаев возможны отеки в

желудочно-кишечном тракте, что реализуется клинически в виде тошноты, рвоты, метеоризма, непроходимости. При поражении нервной системы возможны головная боль, головокружение, тошнота, рвота, менингеальные явления.

Редкими, но тяжелыми вариантами общей аллергической реакции являются - токсико-аллергические дерматиты (синдромы Стивенса-Джонсона, Лайела), сроки их появления совпадают с разгаром вакцинального процесса.

Дифференциальный диагноз аллергических реакций проводят с обострением аллергического процесса, предшествующего вакцинации или совпавшего по времени с вакцинацией, но вызванного другим этиологическим фактором (пищевые, пыльцевые, лекарственные и др. аллергены). Анафилактический шок необходимо дифференцировать с вазовагальными обмороками, другими причинами коллапса, истерией. Висцеральные проявления отеков Квинке - с инфекционными заболеваниями, которые встречаются значительно чаще и совпадают по времени с проведенной прививкой.

Дифференциальному диагнозу помогает уточнение анамнеза:

• указания на проявления пищевой, лекарственной и др. аллергии ранее, и наличие контакта со значимым аллергеном до прививки или в поствакцинальном периоде,

• сведения о контакте с новым аллергеном в до- или поствакцинальном периоде у ребенка с атопической настроенностью, о которой известно по данным анамнеза, обследованию на уровень ИГ Е , аллергопробам

• измерение артериального давления и частоты пульса при дифференциальном диагнозе шока и коллапса (при шоке – падение давления и тахикардия, при коллапсе – нормальное АД и брадикардия)

• наличие признаков интеркуррентного заболевания, изменения воспалительного характера в анализах при лабораторных исследованиях.

ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.

Наиболее частым проявлением поствакцинальных осложнений со стороны нервной системы являются судорожные(энцефалические)реакции в виде фебрильных(при Т>38,0ºС)или афебрильных приступов (при Т<38,0º С).

Судорожный синдром на фоне гипертермии(фебрильные судороги) протекает в

виде: генерализованных тонических, клонико-тонических, клонических приступов,

однократных или повторных, обычно кратковременных. Фебрильные судороги могут

развиваться после применения всех вакцин, чаще при введении АКДС (Тетракока), на втором

месте – коревая вакцина в виде моно- или в составе комбинированного трехвалентного

препарата. Срок возникновения при использовании неживых вакцин - первый, реже – второй – третий дни после прививки, при вакцинации живыми вакцинами - в разгаре вакцинальной реакции - 5-12 дни поствакцинального периода. В настоящее время некоторые авторы не считают фебрильные судороги поствакцинальным осложнением. Поскольку у детей первых трех лет жизни существует предрасположенность к судорожным состояниям при лихорадке, вызванной различными причинами, эти исследователи рассматривают фебрильные судороги после вакцинации как реакцию таких детей на подъем температуры. У детей старшего возраста эквивалентом судорожной реакции является галлюцинаторный синдром, развивающийся на фоне высокой температуры.

Судорожный синдром на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела,

с нарушением сознания и поведения. Афебрильные судорожные приступы отличаются полиморфностью проявлений от генерализованных до малых припадков ("абсансов", "кивков", "клевков", «замираний», подергиваний отдельных мышечных групп). Малые припадки обычно повторные, серийные чаще развиваются при засыпании и пробуждении ребенка. Афебрильные судороги, наблюдают преимущественно после введения коклюшной вакцины (АКДС, Тетракок) и, в отличие от фебрильных, они могут появляться в более отдаленный от проведенной прививки срок - через 1-2 недели. После коревой вакцинации афебрильные судороги отмечают крайне редко. Развитие афебрильных судорог свидетельствует о наличии у ребенка органического поражения нервной системы, которое не было своевременно выявлено до прививки, а вакцинация в этих случаях служит провоцирующим фактором (триггером) уже имевшегося латентно протекавшего заболевания ЦНС.

Дифференциальный диагноз судорожного синдрома (энцефалической реакции):

• фебрильные судороги в поствакцинальном периоде следует дифференцировать с судорожным приступом при интеркуррентном инфекционном заболевании, возникшем у привитого;

• афебрильные судороги дифференцируют с дебютом эпилепсии; другим органическим заболеванием нервной системы с судорожным синдромом (синдром Веста, инфантильные спазмы и пр.); соматическими заболеваниями, которые могут сопровождаться судорогами (спазмофилия, диабет и др.).

Дифференциальному диагнозу помогают:

• срок появления судорог - в разгаре вакцинального процесса или вне этого времени,

• наличие или отсутствие симптомов интеркуррентного заболевания,

• сведения о наличии судорог у пациента ранее, а также у его родственников;

• лабораторные исследования для исключения другой этиологии судорог (гипокальциемия, гипогликемия и пр.).

Пронзительный крик.

Упорный монотонный крик у детей первого полугодия жизни, возникающий через несколько часов после вакцинации, который длится от 3 до 5 часов. Регистрируется преимущественно при введении вакцин, содержащих убитую цельноклеточную коклюшную вакцину (АКДС, Тетракок). Считают, что развитие пронзительного крика связано с возможным воздействия коклюшной вакцины на изменение микроциркуляции в головном мозге. Это приводит к повышению внутричерепного давления и появлению головной боли.

Дифференциальный диагноз пронзительного крика проводят с беспокойством при болевом синдроме (отит, травма, кишечная колика и др.) и с острым приступом внутричерепной гипертензии (ВЧГ) при:

- декомпенсации перинатальной энцефалопатии,

- возможной черепно-мозговой травме (ЧМТ),

- инфекционном токсикозе.

Подтверждению диагноза помогает наличие проявлений внутричерепной гипертензии с приступами декомпенсации ранее до прививки; выявление признаков интеркуррентного заболевания, вызвавшего данную симптоматику; обнаружение причины болевого синдрома.

Локальные осложнения.

Лимфадениты - чаще подмышечный и реже шейный. Они появляются через 2-3 мес после вакцинации. Различают закрытые и свищевые лимфадениты. Начало их развития бессимптомно. Лимфатический узел медленно увеличивается в размере, безболезненный при пальпации, симптомы интоксикации могут не наблюдаться. В некоторых случаях происходит нагноение свища и выделение гноя. В подобных случаях как правило выражена интоксикация. Чаще гной стерильный, однако, иногда удается выделить микобактерии вакцинного штамма БЦЖ. Обратное развитие лимфаденитов длительное и происходит в течение 1-2 лет. При цитоморфологическом изучении лимфоузлов находят казеозный распад, эпителиодные и гигантские клетки. Аналогичная морфологическая картина наблюдается при заболевании туберкулезным лимфаденитом.

Лимфаденит может закончиться формированием кальцината в лимфоузле более 10 мм в диаметре.

Более редко в месте введения вакцины образуется поверхностная или глубокая язва.

Язвы появляются через 2-4 недели после вакцинации и значительно реже - ревакцинации.

Края язв подрыты, грануляции вялые.

Холодный абсцесс развивается через 1-1.5 мес после проведенной вакцинации или ревакцинации. Сначала появляется плотный подкожный инфильтрат, спаянный с подлежащими тканями и безболезненный при пальпации. Признаков воспаления- гиперемии, отека тканей, болезненности при пальпации не отмечают. Интоксикация, повышение температуры также отсутствуют. Постепенно инфильтрат размягчается, появляется флюктуация, образуется свищ с выделение жидкого стерильного гноя. Иногда на месте абсцесса появляется глубокая язва. Течение процесса длительное. При лечении- 6-7 мес., без лечения процесс может длиться до 1,5 лет. Заживление происходит с образованием звездчатого рубца. Большинство авторов связывает образование абсцесса с техническим дефектом при вакцинации - подкожным введением вакцины.

При ревакцинации девочек-подростков изредка наблюдают образование келоидного рубца. По внешнему виду рубец не отличается от келоидов любого другого происхождения - округлый или в виде эллипса, плотный, гладкий, безболезненный. Если форма рубца меняется или появляется зуд-это признаки его роста. Причина образования келоидов остается неясной.

Иногда местная реакция осложняется присоединением вторичной инфекции. В этих случаях образуется фистула, выделяется гной, из которого обычно изолируют вульгарную кокковую флору.

Генерализованные осложнения. Встречаются очень редко. У новорожденных с первичным иммунодефицитом может возникнуть генерализация инфекции, с тяжелым поражением различных органов и систем, включая нервную, с клиникой серозного менингита. Подобная генерализованнная инфекция нередко заканчивается летальным исходом. Из пораженных органов постмортально выделяют микобактерии вакцинного штамма БЦЖ.

В последние десятилетия в литературе появились сведения об остеитах, как проявлении диссеминации БЦЖ вакцины. Впервые они были описаны в скандинавской литературе в 90-ых годах. Подобные осложнения были отмечены и московскими фтизиатрами. Остеит возникает через 7-24 мес. после вакцинации. Клинически протекает как костный туберкулез. Прогноз при условии своевременной терапии благоприятный, частота подобного осложнения по данным разных источников от 0,1 до 30 на 100000 вакцинированных. По данным Москвы 1993-95 г.г. 0,5 на 100 тыс. первично привитых. В качестве очень редких

осложнений, также связанных с диссеминацией вакцинного штамма микобактерии туберкулеза описана «волчанка», которая развивается в месте введения вакцины или в области регионарного лимфатического узла. Из пораженной кожи изолируют микобактерии вакцинного штамма БЦЖ. В качестве редких локализаций генерализованной БЦЖ-инфекции описано поражение глаз в виде фликтенулезного конъюнктивита, реже в виде иридоциклита, склерокератита.

Дифференциальный диагноз осложнений БЦЖ вакцинации проводят с туберкулезом, заболеванием, вызванным диким штаммом микобактерии крупного рогатого скота, а также поражением органов (костей, лимфоузлов, кожи) нетуберкулезной этиологии.

Подтверждению диагноза помогают гистологическое исследование биоптатов лимфоузлов /специфический характер воспаления/, выделение вакцинного штамма микобактерии из очага поражения при наличии типичных клинических проявлений.

Токсические осложнения

1. Лечение гипертермии: физическое охлаждение (лед на голову и магистральные сосуды,

водочно- уксусные обтирания); антипиретики - анальгетики: парацетамол в дозе 10-15

мг/кг внутрь и его аналоги; нестероидные противовоспалительные средства: нимесулид (найз) в дозе 1,5-5 мг/кг на прием 2-3 раза в сутки и др.; при упорной гипертермии внутримышечное введение литической смеси, состоящей из раствора анальгина 50% - 0,1мл/г жизни, пипольфена 2,5%- 0,1 мл/кг, папаверина 2%-0,2 мл/г.жизни;

2. Устранение периферического сосудистого спазма – спазмолитики миотропного действия внутрь или внутримышечно: папаверина гидрохлорид 200-300мг/кг на прием,

3. Дезинтоксикация - глюкозо-солевые растворы внутрь 80-120 мл/кг, по показаниям парентеральное введение растворов глюкозы, изотонического раствора, реополиглюкина.

Аллергические осложнения

Первая помощь при анафилактическом шоке:

1. Уложить больного, придать возвышенное положение нижней половине туловища.

2. Обеспечить доступ свежего воздуха, при необходимости кислородная маска.

3. Медикаментозная терапия:

• для увеличения частоты и силы сердечных сокращений, повышения АД – адреномиметики: адреналина гидрохлорид 0,1% подкожно/ внутримышечно в дозе 0,1мл/кг каждые 10-15 мин. до улучшения состояния;

• для лечения и профилактики развития последующих аллергических проявлений - кортикостероиды внутривенно медленно или внутримышечно (преднизолон 2-6 мг/кг/сутки суммарно до 10 мг/кг/сутки или дексаметазон в дозе 4-20 мг – 3-4 раза в сутки);

• для коррекции гиповолемии - внутривенное капельное введение жидкостей, преимущественно изотонического раствора хлорида натрия или раствора Рингера со скоростью 20 мл/кг/ч;

• при нарушении сердечной деятельности - подкожно или внутримышечно кордиамин, внутривенно медленно – строфантин (250мкг на введение, суточная доза не более 1мг);

• для купирования бронхоспазма – внутривенно метилксантины, β2-агонисты (садьбутамол, вентолин и др.)

4. Мониторинг жизненных функций – ЧСС, ЧД, АД

5. Срочная госпитализация.

Лечение других общих аллергических реакций

Введение антигистаминных препаратов - преимущественно блокаторов гистаминовых

Н1-рецепторов I поколения: супрастин 2%- 0,5-2,0 мл или тавегил 0,025 мг/кг внутримышечно, димедрол 1% - 0,3-3,0 мл, с последующим приемом этих или других препаратов данной группы II поколения (фенистил) или III поколения (кларитин) внутрь до угасания клинических проявлений. При тяжелых формах аллергических осложнений (рецидивирующие отеки Квинке, крапивницы, токсико-аллергические дерматиты) – кортикостероиды (преднизолон или дексаметазон) парентерально или внутрь.

Лечение местных аллергических реакций

проводится применением местных противовоспалительных средств: мази с кортикостероидами (1% гидрокортизоновая) или нестероидные противовоспалительные средства, а также средства, уменьшающие проницаемость сосудов (троксевазин);

при больших размерах и длительно сохраняющемся инфильтрате - местное физиотерапевтическое лечение (УВЧ, УЗ)

ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Целью диспансеризации является выявление и сокращение частоты резидуальных изменений у детей перенесших ПВО и профилактика их возможных появлений в будущем. Существуют социально-этические проблемы в период диспансеризации. Они возникают при контакте врача и среднего медицинского персонала с родителями ребенка, перенесшего ПВО. При этом медики должны проявить заинтересованность в оказании медицинской помощи путем выявления проблем, детализации жалоб, динамического клинического наблюдения. Это необходимо для коррекции терапии, решения медицинских и возможных социальных проблем

больного (реконвалесцента) с ПВО в данной семье. Одним из важных звеньев диспансеризации являются реабилитация и вторичная профилактика. По определению ВОЗ, «реабилитация – это сочетанный скоординированный комплекс медицинских, психологических, социальных, просветительских и профессиональных, правовых мероприятий, направленных на достижение наиболее высокого уровня функциональной активности больных и инвалидов» (1969). Медицинский персонал должен иметь представление и о юридической ответственности (гражданско-правовой, материальной, дисциплинарной, уголовной) за ненадлежащее выполнение своих обязанностей по отношению

к детям с ПВО. К таким дефектам относятся: неправильно или поздно установленный диагноз, недостаточность обследования больного, поздняя госпитализация, недостаточный объем проводимого лечения, недооценка тяжести состояния больного, недостаточность контроля и динамического наблюдения, ранняя выписка, необоснованный перевод в другой стационар. Все эти аспекты выявляются уже в острый период заболевания, а разбираются, как правило, позже, в том числе и при диспансеризации, что безусловно, оказывает влияние на социально-этические проблемы взаимоотношения врача и родителей. При возможном конфликте между медиками ЛПУ и родителями в связи с несогласием родителей с точкой зрения медиков на

диагноз (в случае суда) может потребоваться квалифицированное окончательное рассмотрение на уровне комиссии Минздрава РФ по побочному действию вакцин с привлечением специалистов из ГИСК им. Тарасевича.

В ряде директивных документов отражены организационные, клинические и социальные аспекты диспансеризации тяжелых форм ПВО, приведен перечень заболеваний, при которых осуществляются единовременные пособия, ежемесячные денежные компенсации и порядок их выплаты гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений (методические указания Федерального центра госсанэпиднадзора 3.3.1.1123-02 «Мониторинг ПВО и их профилактика», закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», постановление

Правительства Российской Федерации №885 от 02.08.99 и №1013 от 27.12.00). В соответствии с этими документами могут быть выделены организационные и клинические аспекты диспансеризации.

Таблица 15

Таблица 16.

АКТ РАССЛЕДОВАНИЯ ПВО

3) Сведения о препарате: наименование, изготовитель, номер серии, дата изготовления, срок годности, дата поступления в ЛПУ, температурный режим транспортировки и хранения на всех уровнях «холодовой цепи».

4) Сведение о пациенте: паспортная часть (ФИО, возраст); состояние здоровья до прививки, включая данные о перенесенных заболеваниях, поражении нервной системы, судорогах, наличии хронических заболеваний, в том числе иммунодефицитов первичных или вторичных (спленэктомия, тимэктомия, СПИД), аллергических реакциях, предшествующей иммунносупрессивной терапии кортикостероидными, цитостатическими препаратами, рентгенотерапии.

5) Дата вакцинации, термометрия и осмотр перед прививкой.

6) Даты ранее проведенных прививок и характер поствакцинальных реакций.

7) Данные о клинике заболевания, регистрируемого как ПВО: дата появления первых симптомов и их характер, дата обращения за медицинской помощью и результаты исследования, назначенное лечение, последующая клиника, осложнения, сопутствующие заболевания, окончательный диагноз.

8) Сведения о результатах применения вакцины этой же серии с указанием числа привитых или израсходованных доз.

9) Заключение комиссии, в которую входят педиатр или терапевт, врач, ответственный за прививки, эпидемиолог и другие специалисты по необходимости.

10) Должности и подписи членов комиссии, место и дата составления акта.

Поствакцинальные осложнения

(клиника, диагностика, лечение, профилактика)

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

Предисловие

Введение

Правовые и этические основы вакцинопрофилактики

Календарь профилактических прививок

Характеристика вакцинных препаратов

Противопоказания к вакцинации

Иммунный ответ на вакцинацию

Причины развития поствакцинальных осложнений

Классификация поствакцинальных осложнений

Патогенез поствакцинальных осложнений

Клиника обычных (нормальных) вакцинальных реакций Клинические проявления поствакцинальных осложнений

1. Токсические (чрезмерно-сильные)

2. Аллергические реакции

3. Поражения нервной системы

Принятые сокращения.
АГ	Антиген
АКДС	Адсорбированная коклюшно-дифтерийно- столбнячная вакцина
АКТГ	Адренокортикотропный гормон
АТ	Антитело
БАВ	Биологически активные вещества
ВАЗ	Вакциноассоциированные заболевания
ВАП	Вакциноассоциированный полиомиелит
ВОЗ	Всемирная организация здравоохранения
ВСД	Вегетососудистая дистония
ВУИ	Внутриутробная инфекция
ВЧГ	Внутричерепная гипертензия
ГАМК	Гамма-аминомасляная кислота
ГИСК	Государственный	институт	стандартизации	и	контроля
	иммунобиологических препаратов им. Тарасевича
ИЗ	Интеркуррентные заболевания
ИВЛ	Искусственная вентиляция легких
ИК	Иммунные комплексы
ИПВ	Инактивированная полиовакцина
ИЛ	Интерлейкины
ИФН	Интерферон
КТ	Компьютерная томография
ЛПС	Липополисахарид
МИБП	Медицинские иммунобиологические препараты
МРТ	Магнитно-резонансная томография
НИ	Нейроинфекции
НСГ	Нейросонография
ОКИ	Острые кишечные инфекции
ОПВ	Оральная полиомиелитная вакцина
ОРВИ	Острые респираторные вирусные инфекции
ПГЕ 2	Простагландин Е2
ПВО	Поствакцинальное осложнение
ПВП	Поствакцинальный период
ПВР	Патологическая вакцинальная реакция
ПИД	Первичный иммунодефицит
ПЦР	Полимеразная цепная реакция
РСК	Реакция связывания комплемента
РТГА	Реакция торможения гемагглютинации
СГБ	Синдром Гийена-Барре
ФНО	Фактор некроза опухоли
ЦИК	Циркулирующий иммунный комплекс
ЦНС	Центральная нервная система
ЭНМГ	Электронейромиография
ЭФ	Электрофорез
ЭЭГ	Электроэнцефалография

ПРЕДИСЛОВИЕ

ВВЕДЕНИЕ

2) каждый ребенок в мире имеет право получить своевременную, качественную и полноценную иммунизацию;

3) моральная обязанность правительства каждой страны обеспечить свое население

возможностью такой иммунизации.

совершенствованием работы служб по реализации программ иммунизации, частота

поствакцинальных осложнений в расчете на используемое число доз вакцин не увеличивается.

Таблица 1

Сравнение частоты заболеваний, предупреждаемых с помощью вакцин, и

Дата: 2019-04-23, просмотров: 232.

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒