В литературе предшествующих лет описаны редкие случаи энцефалита после введения АКДС-вакцины (В.П.Брагинская, А.Ф.Соколова, 1977; Зинченко А.П.,Сорокина М.Н. 1986). Авторы указывали, что заболевание возникало на 3-4 день после прививки, протекало тяжело, с выраженными общемозговыми и разнообразными очаговыми симптомами. В клинической картине преобладали судороги, иногда непрерывные, с потерей сознания, гипертермией, рвотой, гиперкинезами. Из очаговых симптомов отмечали косоглазие, нистагм, птоз век и др. В случаях летального исхода обнаруживали распространенное поражение белого вещества мозга, отсутствие периваскулярной микроглиальной пролиферации и демиелинизации, характерных для поствакцинальных оспенных или других вирусных энцефалитов. В ткани мозга детей, умерших от энцефалита в поствакцинальном периоде АКДС имеют место выраженные расстройства кровообращения: полнокровие, отек, стаз, множественные кровоизлияния (И.С.

Левенбук и соавт.,1971, G.Wilson 1976).

В качестве примера трудностей прижизненной постановки диагноза можно привести следующий случай: нами посмертно были изучены медицинские документы больной Ольги В., 7 мес, проживавшей в городе Воркуте и умершей от энцефалита. В поликлинике по месту жительства девочке была сделана вторая прививка вакциной АКДС. На 3 день после введения вакцины ребенок заболел ринитом, а в последующие дни начала нарастать клиническая симптоматика: появилась высокая температура, рвота, судороги, потеря сознания. Ребенка госпитализировали в местную больницу с диагнозом «Поствакцинальный энцефалит». Состояние при поступлении и в дальнейшем очень тяжелое: продолжались судороги, отсутствовало сознание, постепенно нарастали явления декортикации. На 9 сутки после госпитализации появились стволовые расстройства с нарушением дыхания и ребенок скончался. При вскрытии обнаружен некроз вещества мозга, нарушение его структуры, на слизистой рта - герпетические высыпания, что позволило поставить диагноз герпетического энцефалита. Таким образом, у ребенка 7 месяцев, получившего вторую вакцинацию АКДС развитие герпетического энцефалита совпало во времени с поствакцинальным периодом.

В настоящее время большинство педиатров считает, что достоверной связи энцефалита

с АКДС прививкой - нет. По данным Центра иммунопрофилактики НИИ Педиатрии РАМН за последние годы, все заболевания, подозрительные на поствакцинальный энцефалит, не находили подтверждения этому диагнозу. Практически во всех случаях, подозреваемых как

поствакцинальный энцефалит после АКДС прививки, тщательные клинические и лабораторные исследования позволили установить различную вирусную этиологию энцефалита, не имевшую отношения к вакцинации, а также другие заболевания с

47

общемозговыми проявлениями (опухоль мозга, травмы черепа, менингококковая инфекция, бактериальные менингиты, токсическая дифтерия и др.). Об этом же ранее сообщали английские авторы, которые провели анализ 25 случаев ПВЭ с летальным исходом после введения АКДС вакцины. Постмортально было установлено, что энцефалиты вызваны разнообразными возбудителями, кроме того были обнаружены тяжелые формы врожденной патологии нервной системы и опухоли мозга, симулировавшие энцефалит (M. Griffin et al., 1988). Таким образом, появление симптомов энцефалита после введения АКДС и других неживых вакцин требует проведения тщательного клинического и лабораторного обследования для выявления этиологии энцефалита, дифференциального диагноза с поражением нервной системы инфекционного и неинфекционного генеза, а так же с другими заболеваниями, симулирующими энцефалит, чтобы начать своевременную этиотропную терапию.

Вакциноассоциированный серозный менингит, вызванный вирусом вакцины против эпидемического паротита.

В предшествующие годы канадские и японские авторы сообщали о ряде случаев развития серозного менингита у привитых против эпидемического паротита. Все описанные случаи протекали легко. По данным литературы частота серозных менингитов после паротитных моновакцин или комбинированных препаратов, содержащих паротитный компонент, зависит от использованного штамма вируса в вакцине. Так, для штамма Ураба частота поствакцинальных менингитов колеблется от 1:2000-1:20000, для штамма Джерил-Линн 1:150000-800000. В связи с полученными данными штамм Ураба во многих странах был заменен на Джерилл Линн. После этой замены сообщения о вакциноассоциированных менингитах стали существенно реже. W. Ehrengut и Zastrow (1989) описали случай вакциноассоциированного менингита через 20 дней после прививки паротитной вакциной, содержащей штамм Джерилл Линн. Вирус был выделен из СМЖ и идентифицирован как вирус вакцины. Таким образом, диагноз вакциноассоциированного менингита был подтвержден.

Заболевание возникает обычно в срок с 11 по 25 дни после вакцинации, но описано появление симптомов и до 36 дня поствакцинального периода (Комитет по безопасности вакцин, 1994, США). Отмечено, что у 6-8 летних детей серозный менингит встречается после вакцинации в три с половиной раза чаще, чем у детей от 1 до 3 лет. Клиническая картина подобна таковой при заболевании серозным менингитом при эпидемическом паротите. Отмечают высокую температуру, сильную головную боль, рвоту. Менингеальные симптомы могут быть выражены не резко. Чаще всего определяют ригидность затылочных мышц. Другие менингеальные симптомы - Кернига, Брудзинского, слабо выражены либо не выявляются. При

48

спинномозговой пункции вытекает прозрачная, или слегка опалесцирующая жидкость, содержащее нормальное либо слегка повышенное количество белка и лимфоцитарный плеоцитоз, концентрация сахара в СМЖ нормальная. В наших наблюдениях также в трех случаях имели место серозные менингиты вызванные вакциной Л-3, что было подтверждено генетическим типированием вируса, выделенного из спинномозговой жидкости больных (1 в 2001 г. на 97187 доз использованной в г.Санкт-Петербурге паротитной вакцины и 2 на 114391 дозу - в 2002г.). Приводим краткую выписку из истории болезни ребенка перенесшего вакциноассоциированный менингит, который удалось верифицировать.

Маша Г. 4,5 л, история болезни № 3179 за 2001 поступила в клинику НИИ детских инфекций 24 мая 2001 года с диагнозом направления «ОРВИ после прививки против эпидемического паротита». Из анамнеза стало известно, что 8 мая 2001 года девочка была вакцинирована одновременно моновакцинами против кори (ЖКВ Л-16) и эпидемического паротита (ЖПВ Л-3). С 18 мая (10 день после вакцинации), отмечена высокая температура - 39.4°С, головная боль, вялость, снижение аппетита, однократная рвота. Наблюдали дома, считали, что у ребенка ОРВИ, применяли парацетамол и анальгин. После нескольких дней нормальной температуры и отсутствия жалоб с 24 мая (16 день после прививки) отмечено резкое ухудшение состояния: сильная головная боль, повторная рвота, сонливость, повышение температуры до 38.4°С. Госпитализирована в НИИ детских инфекций. Поступила в клинику в среднетяжелом состоянии с вышеуказанными жалобами. При поступлении обнаружены менингеальные симптомы - Кернига, Брудзинского. Ригидность затылочных мышц выражена слабо. На основании вышеописанной клиники заподозрен менингит и проведена спинномозговая пункция. Получена слегка мутноватая СМЖ, вытекавшая под высоким давлением. Исследование ликвора: цитоз 1788\3 из них мононуклеаров 1580, сегментоядерные-208, белка 0.38 г\л, сахар 2.9 ммоль\л, хлориды 97,0 ммоль\л. Таким образом, диагноз серозного менингита был установлен. Для определения этиологии проведено серологическое и вирусологическое обследование. Антител к энтеровирусной и клещевой инфекциям не выявлено. Обнаружены специфические иммуноглобулины G к антигену паротита и их 4-х кратный прирост в течение 10 дней. Из слюны и СМЖ выделен вирус эпидемического паротита, который после молекулярно-генетического типирования определен, как вакцинный (исследование было проведено в лаборатории Национального Института Здравоохранения в Хельсинки, Финляндия). Лечение: противовирусные (виферон), дезинтоксикационные (в\в капельно растворы 5% глюкозы и Рингера), дегидратационные (диакарб) средства. Состояние девочки быстро улучшилось и ребенок был выписан с полным выздоровлением.

49

Дифференциальный диагноз поствакцинальных энцефалитов и менингитов проводят с:

• энцефалитами/менингитами другой этиологии

• энцефалическими реакциями (фебрильными судорогами),

• энцефалопатиями.

Дифференциальному диагнозу помогает:

• клиническая симптоматика - энцефалические реакции характеризуется кратковременными нарушениями функции ЦНС, недлительными судорогами, появление парезов и параличей свидетельствует в пользу ПВЭ

• изменения в СМЖ при ПВЭ - умеренный лимфоцитарный плеоцитоз и увеличение содержания белка, при менингите – моноцитарный плеоцитоз

• выделение возбудителя или антигена возбудителя из ликвора (вакцинного или «дикого» вирусов) с последующим молекулярно-генетическим типированием

• МРТ-исследование головного мозга

• серологическое исследование парных сывороток. Первую сыворотку берут по возможности в ранние сроки заболевания, вторую через 14-21 день. Титрование парных сывороток проводят одновременно, определяют антитела к наиболее распространенным вирусам, которые могут вызвать энцефалит или менингит: гриппу и другим респираторным вирусам, энтеровирусам (Коксаки, ЭКХО), герпеса, клещевого энцефалита.