Заболевание вызвано поражением передних рогов спинного мозга, протекает, как правило, в виде поражения одной конечности, с типичными неврологическими нарушениями: снижением мышечного тонуса, рефлексов, трофики (атония, арефлексия, атрофия), но с сохранением чувствительности, продолжается не менее 2 месяцев, оставляет после себя выраженные последствия. Развивается у привитых на 4-30 дни после иммунизации ОПВ и у контактных с привитыми людьми в срок до 60 суток. Возникает преимущественно после первых введений вакцины, в среднем, с частотой 1 на 2,5 мил доз. Риск заболевания у иммунодефицитных лиц во много раз превышает таковой у здоровых.

42

Дифференциальный диагноз ВАП проводят с острым вялым парезом           (ОВП)

другой этиологии:

• инфекционным ОВП, вызванным вирусами «дикого» полиомиелита, энтеровирусами группы ЭКХО или Коксаки,

• неинфекционным ОВП, обусловленным нейромиалгическим синдромом, органической неврологической, костно-суствной или сосудистой патологией, выявившейся или декомпенсировавшейся в поствакцинальном периоде.

Подтверждению диагноза ВАП помогает:

• сведения о проведенной прививке ОПВ или контакте с привитым,

• характерные сроки начала заболевания от момента вакцинации,

• типичная клиническая картина острого вялого паралича,

• поражение рогов спинного мозга, подтвержденное электромиографически (ЭМГ),

• сведения об иммунодефицитном состоянии заболевшего,

• выделение от больного вакцинного штамма полиовируса (подтвержденного генетическим типированием).

Вакциноассоциированные энцефалиты - энцефалиты, вызванные вирусами живых вакцин, тропных к нервной ткани (противооспенной, противокоревой, противокраснушной). В подавляющем большинстве случаев удается доказать интерккурентный характер заболевания нервной системы, имеющий связь с прививкой лишь во времени. Причинно-следственная связь с вакцинацией была доказана в прежние годы для энцефалита после прививки против оспы выделением вируса вакцины из головного мозга. Теоретически такая возможность существует и для других живых вакцин. Особенно это касается лиц с иммунодефицитами, когда вирус живой вакцины может вследствие диссеминации в иммунонекомпетентном организме поражать все органы, в том числе мозг. Возможность заболевания вакциноассоциированным менингитом после прививки против эпидемического паротита в ряде случаев доказана выделением вакцинного вируса из спинномозговой жидкости. Однако ясно, что не все энцефалиты и менингиты, возникающие в поствакцинальном периоде являются вакциноассоциированными., они могут быть вызваны другими не вакцинными возбудителями. Поэтому каждый случай поствакцинального энцефалита и менингита должен быть тщательно исследован.

43

Энцефалит после оспенной вакцинации .

Ранее, до отмены прививок против оспы, наиболее часто, энцефалиты диагностировали при оспенной вакцинации, (иммунизация была отменена в связи с ликвидацией оспы во всем мире во многих странах с 1977 года, а в Советском Союзе - с 1980 года). Однако в последние годы, в связи с возникновением биотерроризма, возникла опасность появления натуральной оспы. Д.Гендерсон, один из главных экспертов по биологическому оружию, а также эксперты из других стран мира считают реальным применение возбудителей натуральной оспы в качестве боевого биологического агента. За более чем 20-летний период, прошедший после отмены оспенной вакцинации, выросли поколения людей не иммунных к оспе, что значительно увеличивает опасность заражения этой инфекцией в случае ее применения террористами. Это определяет потенциальную необходимость возвращения к вакцинации. Именно поэтому в описание поствакцинальных энцефалитов мы включили энцефалит, развивающийся после прививки против оспы, используя для этого литературные и собственные данные предыдущих лет.

Для специфической профилактики оспы в нашей стране применяли сухую вакцину, которая представляла собой живой вирус вакцины, выращенный на коже теленка, очищенный фреоном-113 и высушенный со стабилизатором (5% пептоном). Вакцину наносили на кожу левого плеча, методом скарификации, проводя 2 надреза длиной 0.5 см. После этого в течение 10 дней развивалась местная вакцинальная реакция завершавшаяся через 3-4 недели образованием рубчика. Одновременно могла подниматься температура и кратковременно нарушаться общее состояние. Характер температурной кривой был разнообразным, но по нашим наблюдениям, а также данным других авторов, отмечали 2 подъема температуры: на 4 день после вакцинации (начало виремии) и на 8-10 дни (разгар вакцинальной реакции). Наиболее тяжелыми осложнениями оспенной вакцинации являлись энцефалит, менингоэнцефалит и энцефаломиелит. Частота энцефалита по данным С.С. Маренниковой и Г.Р. Мацевича (1971 год) составляла в Советском Союзе 1: 250 000 первично привитых и 1:1

0 000 ревакцинированных. Поствакцинальный энцефалит (ПВЭ) встречался во всех возрастных группах, однако более часто у детей, получивших впервые противооспенную вакцинацию после 3 лет. Энцефалиты возникали в большинстве случаев на 11-15 день после прививки (данные института Педиатрии АМН СССР и ГИСК им. Тарасевича), а по данным Ленинградского НИИ детских инфекций - на 5-17 дни после прививки, но чаще в поствиремическую фазу - после 12 дня (М.А Дадиомова, Р.М Пратусевич 1974 г). Существовало 3 теории патогенеза: 1) теория активации вирусом вакцины каких-то других вирусов, находящихся в организме, например, респираторных или энтеровирусов; 2)

44

нейроаллергическая теория - вакцина вызывает явления аллергии и аутоаллергии, являвшиеся причиной развития энцефалита; 3) энцефалит вызывается непосредственно вирусом вакцины, проникающим в ткань мозга через гематоэнцефалический барьер (мнение большинства авторов). Последняя теория была впервые предложена еще в 1957 году, когда R. Siegert в Германии выделил вирус осповакцины из мозговой ткани детей, умерших от ПВЭ. Затем эта теория была подтверждена данными отечественных и зарубежных авторов, выделивших вирус оспенной вакцины из крови, зева, спинномозговой жидкости (СМЖ) при энцефалитах и энцефаломиелитах.

Клиническая картина оспенного ПВЭ разнообразна. Начало обычно бурное, с высокой температурой и выраженными общемозговыми симптомами: головной болью, рвотой, сонливостью, расстройством сознания. Ведущим является судорожный синдром, с повторными длительными тонико-клоническими судорогами, возможно появление очаговых судорог с последующим развитием параличей и парезов соответствующих конечностей или других очаговых симптомов (пирамидные нарушения, подкорковые гиперкинезы, поражения отдельных черепно-мозговых нервов). У старших детей и взрослых отмечали психические расстройства в виде галлюцинаций и оглушенности. В патологический процесс иногда вовлекался спинной мозг, что вело к развитию энцефаломиелита, а также оболочки головного мозга с развитием менингоэнцефалита. В 60-ые годы по данным Всесоюзного оспенного центра летальность от ПВЭ составляла 40-60%. В 70-ые годы, благодаря проводимой специфической и патогенетической терапии летальность снизилась до 9% (В.П. Брагинская, А.Ф. Соколова, 1977). Исходом ПВЭ являлось как полное выздоровление, так и развитие остаточных явлений в виде параличей, парезов, психической деградации, формирования эпиприпадков. Среди 29 детей с ПВЭ, наблюдавшихся в 70-ые годы в НИИ детских инфекций, летальных исходов не было, 14 детей были выписаны с полным выздоровлением,

у 8 отмечались парезы, параличи или судорожные припадки, у 7 – психофизические нарушения. При раннем назначении терапии течение болезни чаще благоприятное с полным выздоровлением.

Энцефалиты после коревой прививки Поствакцинальный энцефалит является очень редким осложнением коревой

вакцинации. Его частота по данным разных авторов 1:1 000 000 привитых, тогда как при заболевании корью энцефалит возникает у 1 из тысячи заболевших. Возможный срок начала заболевания с 5 до 30 дня после вакцинации.

Клинические проявления не специфичны и не отличаются от таковых при ПВЭ при оспенной вакцинации или при вирусной инфекции. Описанная морфологическая картина в

45

случаях летальных исходов подобна морфологическим данным при соответсвующих

заболеваниях.

Кроме энцефалита описаны единичные случаи энцефаломиелита, которые характеризуются острым нарушением сознания, множественными очаговыми неврологическими поражениями, развивающимися через несколько дней после вакцинации. На секции отмечают очаги перивенулярного воспаления и демиелинизации, более выраженные в белом веществе головного и спинного мозга. Диагноз обычно устанавливают при патоморфологическом исследовании. Однако ни в одном из описанных в литературе случаев с летальным исходом не удавалось выделить из мозга вакцинный вирус кори, поэтому достоверность диагноза вакциноассоциированного ПВЭ остается сомнительной. В клинике вакцинопрофилактики НИИ детских инфекций, начиная с 1965 года и по 2002, только в одном случае в поствакцинальном периоде был зарегистрирован энцефалит, который закончился выздоровлением ребенка. Серологические и вирусологические исследования не выявили возбудителя заболевания. В литературе последних лет поствакцинальный коревой энцефалит в числе ПВО, упоминается очень редко.