Полное парентеральное питание (ППП) - это терапия выбора у больных, требующих повышенного калоража и при невозможности питания через рот (мукозиты). Этот способ позволяет в относительно малых объемах обеспечить ребенка необходимым пластическим материалом, обеспечить его энергетические потребности и восполнять дефицит всех электролитов и витаминов.

Состав растворов для ППП рассчитываются индивидуально, мониторинг электролитов и ряда других важных биохимических показателей (уровень сахара плазмы, триглицеридов, креатинина, мочевины, альбумина, общего белка) проводится ежедневно. Необходимые условия для проведения ППП - коррекция нарушений водно-электролитного и кислотно-основного состояний, стабильность функций дыхания и кровообращения.

В практике детской онкологии ППП проводится через центральную вену. Расчет калорий, объема вводимой жидкости и электролитов производится традиционными методами, используя концепцию поддержания, дефицита и продолжающихся потерь. Интенсивная химиотерапия, нейтропения, тяжелые инфекции и сепсис являются стрессорными факторами, увеличивающим потребность в энергии примерно на 120% от уровня основного обмена. Для проведения ППП используются растворы аминокислот, жировых эмульсий и концентрированных углеводов (20-70% растворы глюкозы).

Жировые эмульсии и концентрированные растворы глюкозы позволяют вводить большое количество энергии в малом объеме. Растворы аминокислот обеспечивают организм пластическим материалом, потребность в котором повышена у онкологических больных. Энергия, выделяемая при метаболизме аминокислот не должна учитываться при расчете энергетических потребностей.

Смеси аминокислот отличаются по составу. Предпочтительнее использовать смеси, адаптированные для детей, а также проводить модификацию при почечной и печеночной патологии.

Калий
Восстановление внутриклеточного содержания калия - очень важный элемент ППП. В период катаболизма внутри клетки аккумулируется натрий, и при восстановлении энергетического равновесия натрий должен замещаться на калий. Баланс калия и протеина тесно связаны с регенерацией внутриклеточных структур. Требуется примерно 3 мэкв калия, на каждый грамм восстановленного белка. При положительном азотистом балансе наблюдается падение плазменных концентраций как калия, так и связанного с ним магния. Дефицит калия не может быть корригирован без параллельной терапии магнием.

Фосфор.
Возможно, одним из самых важных анионов в парентеральном питании детей является фосфор - это важнейший внутриклеточный ион, входящий в состав костей и АТФ. Уровень фосфора снижается при тубулопатиях (препараты платины, циклофосфан и ифосфамид). Фосфор существует в виде натриевых и калиевых солей и назначается в миллимолях.

Кальций.
Кальций используется чаще всего в виде глюконата кальция. При метаболизме эта соль способствует в некоторой степени образованию бикарбонатов, диссоциирует в растворе меньше, чем хлорид кальция и позволяет использовать большие количества фосфатов. Гипокальциемия купируется введением раствора кальция глюконата 10%.

Магний.
Магний является необходимым эссенциальным компонентом для большинства внутриклеточных ферментных систем. Гипомагнеземия часто возникает на фоне парентерального питания, при положительном азотистом балансе, когда идет восстановление тканей параллельно с гипокалиемией и гипофосфатемией. Концентрации магния и калия внутри и вне клетки тесно связаны: при гипомагнеземии падает концентрация калия в плазме, которая не может быть восстановлена одним введением калия. Низкие концентрации магния и кальция также взаимосвязаны. Магний, как и кальций, преципитирует в растворах с фосфатами. Онкологические больные требуют дополнительного введения магния, поскольку в результате применения ряда препаратов происходит его повышенная потеря. Чаще используется соль сульфата магния.

Бикарбонат.
Восполнение дефицита бикарбоната осуществляется, как правило, в виде лактата или ацетата. Ацетат является предшественником бикарбоната, он совместим со всеми растворами для парентерального питания. Возможно применение как натриевых, так и калиевых солей. Ацетат позволяет поставлять бикарбонат без опасности преципитации кальциевых и магниевых солей, легче метаболизируется, чем цитрат, лактат и глюконат. Использование лактата требует хорошей работы печени, в противном случае, он может вызвать лактат-ацидоз.

Инсулин.
Инсулин используется в растворах для парентерального питания при стойкой гипергликемии.

Альбумин.
Альбумин может быть добавлен в растворы для парентерального питания для уменьшения количества калорий, требующихся для синтеза эндогенного альбумина и для поддержания коллоидного давления плазмы. Альбумин увеличивает риск бактериальной контаминации растворов.

Микроэлементы.
Микроэлементы играют большую роль в гемопоэзе, входят в состав большинства ферментных систем, активно участвуют в иммунологических реакциях, хотя тонкие механизмы их действия до сих пор не выяснены. Дотация микроэлементов у онкогематологических больных начинается с начала ППП. Растворы для ППП должны включать цинк, марганец, селен, кобальт, медь и железо. При стандартном ППП детей 5 мл препарата INZOLEN содержит полный набор микроэлементов.

Витамины.
Роль экзогенных витаминов в метаболизме и их оптимальное количество при ППП до сих пор остается в стадии изучения. При стрессе увеличивается потребность в витаминах параллельно с повышением уровня обмена. Излишние концентрации витамина Е и С, вместе с этим, приводят к тяжелым осложнениям: появлению свободных радикалов кислорода и разрушению гепатоцитов. Жирорастворимые витамины вводятся в жировых эмульсиях. В детской онкологии при поражении печени и дефиците синтеза витамин-К-зависимых факторов свертывания большое значение приобретает устранение дефицита витамина К.