Для проведения длительной и интенсивной химиотерапии, особенно у маленьких детей, рекомендуется постановка центральных катетеров. Центральный катетер обеспечивает постоянный доступ к центральной вене, что является необходимым не только для проведения ХТ, а также в частых критических ситуациях, развивающихся после или в момент проведения ХТ. Это может быть синдром лизиса опухоли, инфекционные осложнения, кровотечения(см. специальные главы)

Методики постановки центральных катетеров могут быть различными. Катетер может имплантироваться во внутреннюю или наружную сонную вены, брахиоцефальную вену открытым способом или в подключичную вену пункцией последней. Данная процедура является хирургической манипуляцией, в нашей стране нередко выполняется врачами-реаниматологами. Она не является безвредной, однако в большинстве случаев показана.

Новые хирургические методики.

Ряд парахирургических техник появился в последние годы для лечения опухолей. Это методика эмболизации сосудов опухоли, местная в/артериальная инфузия или изолированная перфузия сосудов конечности цитостатическими препаратами, главным образом, при опухолях конечностей, при меланобластоме, при опухоли печени. Используются и физические методики: криотерапия, гипертермия, лазеротерапия.

Однако все вышеперечисленные методики не являются рутинными в детской онкологии и используются в исключительных случаях.

3.4.

ГЕМОКОМПОНЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ

Для проведения трансфузионной терапии применяется донорская кровь, компоненты и препараты крови.

Кровь-это жидкая ткань, осуществляющая в организме транспорт различных химических веществ, состоящая из жидкой части (плазмы) и взвешенных в ней клеточных элементов (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов). Сложный состав крови позволяет обеспечить ее многочисленные функции: дыхательную, питательную, экскреторную, гемостатическую, регуляторную, терморегуляторную и защитную.

Переливание крови следует рассматривать как операцию по пересадке тканей организма, что может осложниться отторжением клеточных и плазменных элементов, развитием аллосенсибилизации к антигенам клеточных элементов и белков крови, а также развитием реакции "трансплантат против хозяина".

Накопленный к настоящему времени экспериментальный и клинический опыт показал, что переливание цельной консервированной донорской крови со стимулирующей, питательной, дезинтоксикационной и иммуномодулирующей целью нецелесообразно. Цельную кровь в последние годы используют лишь при массивных и продолжающихся кровотечениях и в случаях отсутствия необходимых гемокомпонентов (эритромассы, плазмы свежезамороженной и т.д.). В основном рекомендуется использование трансфузий компонентов крови, при которых в сосудистое русло больного вводятся только конкретные недостающие составные части крови.

Страница 171

Компоненты крови.

В клинической практике широкое применение нашли эритроцитная масса, плазма свежезамороженная, концентрат тромбоцитов, концентрат лейкоцитов, криопреципитат и др.,

Эритромасса (ЭМ) - это основной компонент крови, который получают после удаления большей части плазмы либо после отстаивания, либо после центрифугирования цельной крови. Эта трансфузионная среда содержит не менее 70% эритроцитов. По сравнению с цельной кровью ЭМ содержит меньшее количество клеточных и белковых антигенов и антител, консервирующего раствора, продуктов распада клеток.

Трансфузии ЭМ показаны при анемических состояния различного генеза:
1) острые постгеморрагические анемии (травмы, сопровождающиеся кровопотерей, желудочно-кишечные кровотечения, кровопотеря при хирургических операциях, в родах и т.д.);
2) тяжелые формы железодефицитных анемий, особенно у пожилых лиц при наличии выраженных изменений гемодинамики, В12, фолиеводефицитные анемии при коматозных состояниях;
3) анемии, сопровождающие хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и других органов и систем, интоксикации при отравлениях, ожогах, гнойной инфекции и т.д.
4) анемии, сопровождающие депрессии кроветворения (острые и хронические лейкозы, апластические анемии, миеломная болезнь и др.).

При острых кровопотерях показанием для переливания ЭМ служит не только снижение уровня гемоглобина и гематокрита, но и появление общих циркуляторных нарушений. В то же время при хронических кровопотерях и недостаточности кроветворения в большинстве случаев лишь падение гемоглобина ниже 80 г/л, а гематокрита- ниже 0,25 является основанием для трансфузии ЭМ.

При наличии выраженного анемического синдрома абсолютных противопоказаний для переливания ЭМ не существует. Относительными противопоказаниями являются: острый и подострый септический эндокардит, прогрессирующее развитие острого гломерулонефрита, хроническая почечная и острая печеночная недостаточность, декомпенсация кровообращения, недостаточность кровообращения 11-111 ст. различного генеза, тяжелые расстройства мозгового кровообращения и т.д. С особой осторожностью следует назначать ЭМ при тромбофилических и тромбоэмболических состояниях.

Перед переливанием крови и всех видов ЭМ врач обязан записать в историю болезни:
1) показания к трансфузии;
2) паспортные данные с каждой емкости с кровью или ЭМ (фамилию и инициалы донора, группу крови, резус-принадлежность, номер емкости и дату заготовки);
3) результат контрольной проверки групповой принадлежности крови больного по системе АВО;
4) результат групповой принадлежности крови донора по системе АВО, взятой из емкости с кровью;
5) результат пробы на совместимость групп крови донора и реципиента по системе АВО;
6) результат пробы на совместимость по резус-фактору;
7) результат биологической пробы.

В лечебной практике может использоваться ЭМ нескольких видов:
1) ЭМ нативная с гематокритом 0,65-0,8;
2) Эритроцитная взвесь - ЭМ в ресуспезирующем, консервирующем растворе (соотношение эритроцитов и раствора определяет ее гематокрит, а состав раствора - длительность хранения);
3) ЭМ обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ). Эту трансфузионную среду получают из цельной крови, ЭМ или замороженных эритроцитов путем их отмывания в изотоническом растворе хлорида натрия или специальных отмывающих средах. Она содержит не более 30% лейкоцитов, 10% тромбоцитов и не менее 70% эритроцитов от исходного содержания их в дозе консервированной крови, ЭМОЛТ представляют собой ареактогенную трансфузионную среду и ее трансфузии показаны больным, сенсибилизированным к белкам плазмы, тканевым антигенам и антигенам лейкоцитов и тромбоцитов;
4) ЭМ замороженная - взвесь эритроцитов, сохраняемая в замороженном состоянии при заданных температурных режимах в присутствии ограждающего раствора, который подвергается отмыванию после размораживания ЭМ. Обычно в качестве криопротектора используют глицерин в различных концентрациях. Замороженные эритроциты хранятся при различных температурных режимах: - 1960, -800, -300С в зависимости от концентрации криопротектора. Эта трансфузионная среда практически не содержит примеси лейкоцитов, тромбоцитов, плазменных белков и клеточного детрита. Ее трансфузии показаны больным для профилактики развития аллосенсибилизации к антигенам лейкоцитов и тромбоцитов и клеточным белкам, а также пациентам с уже развившейся аллосенсибилизацией.

С целью максимального удаления из ЭМ примеси лейкоцитов и тромбоцитов, что особенно важно у больных в пост трансплантационном периоде после трансплантации гемопоэтических клеток в последние годы все шире используют специальные фильтры, выпускаемые зарубежными фирмами "Baxter", "Pall" и т.д., позволяющими удалять до 99,9% лейкоцитов и тромбоцитов. Использование этих фильтров у детей практически предотвращает развитие аллосенсибилизации к антигенам лейкоцитов и тромбоцитов, уменьшает возможность заражения цитомегаловирусной инфекцией, СПИДом.

Концентрат тромбоцитов (КТ), выделенный из донорской крови -это суспензия жизнеспособных и гемостатически активных тромбоцитов в плазме, приготовленная методом серийного центрифугирования доз консервированной крови от различных доноров или методом тромбоцитафереза от одного донора. Минимальная терапевтическая доза,. необходимая для предотвращения спонтанных тромбоцитопенических геморрагий составляет 2,8-3,0х1011 тромбоцитов (0,5-0,7х1011 на 10 кг веса тела больного или 2-2,5х1011 на м2 поверхности тела).

Показаниями для назначения трансфузий КТ являются:
1) недостаточное образование тромбоцитов - амегакариоцитарная тромбоцитопения при лейкозах, апластических анемиях, депрессиях костномозгового кроветворенья в результате лучевой и цитостатической терапии, острая лучевая болезнь;
2) повышенное потребление тромбоцитов (синдром диссеменированного внутрисосудистого свертывания в фазе гипокоагуляции);
3) функциональная неполноценность тромбоцитов при различных тромбоцитопатиях.

При отсутствии спонтанной кровоточивости на фоне цитостатической терапии сам по себе низкий уровень тромбоцитов (20х109л) не является показанием к переливанию КТ. На фоне глубокой тромбоцитопении (5х109л) абсолютным показанием к трансфузии ТК является возникновение геморрагий на коже, локальных кровотечений (носовых, желудочно-кишечных, маточных, гематурии). Переливание ТК не показано при иммунных тромбоцитопениях.

КТ должны храниться в условиях, которые гарантируют сохранение их жизнеспособности и гемостатического потенциала. Для КТ, заготовленных в полимерные контейнеры типа "Компопласт", срок хранения при температуре 20-24 С не должен превышать 72 часов при условии автоматического перемешивания с помощью специальных тромбомиксеров. При заготовке КТ в специальные полимерные контейнеры для длительного хранения КТ (фирмы "Baxter", NPBI и др.) этот срок может быть, продлен до 5 суток при условии хранения в тромбомиксере.

КТ может сохраняться также и при ультранизких температурах (-1960С, -800С) в присутствии ограждающих растворов: "Тромбокриодмац", диметилсульфоксид, гидроксиэтилкрахмал. В таких случаях срок хранения КТ может увеличиваться до нескольких лет. После размораживания КТ может быть перелит больному. Лечебная доза размороженного КТ должна содержать не менее 2,0х1011 клеток.

При многократных переливаниях КТ у некоторых больных может возникнуть рефрактерность к повторным трансфузиям тромбоцитов, связанная чаще всего с образованием антител к антигенам системы HLA, а также к тромбоцитарным антигенам. Для профилактики развития рефрактерности особенно у детей следует использовать КТ с минимальной примесью лейкоцитов, полученные от одного донора методом тромбоцитафереза. Максимального удаления лейкоцитов из КТ можно достигнуть, используя лейкоцитарные фильтры для КТ фирм "Baxter", 'Pall' и др. Для достижения лечебного эффекта у сенсибилизированных больных следует применять подбор пары "донор-реципиент" с учетом антигенов системы HLA, в некоторых случаях предварительно может быть применен лечебный плазмаферез.

При переливании ЭМ и КТ у пациентов в состоянии иммуносупрессии всегда следует учитывать возможность развития посттрансфузионной реакции "трансплантат против хозяина", обусловленной выработкой донорскими лимфоцитами антител против антигенов хозяина. С целью инактивации донорских лимфоцитов успешно используется метод облучения гемокомпонентов гамма-лучами в дозе 15-25 грей. Абсолютными показаниями к проведению гамма-облучения гемокомпонентов являются развитие иммунодефицитных состояний после трансплантаций костного мозга (аллогенных и аутологичных), а также наличие врожденного иммунодефицита с дефектом Т-лимфоцитов. Относительно показано облучение гемокомпонентов при переливании их недоношенным новорожденным, осуществлении обменных переливаний при гемолитической болезни новорожденных, у пациентов с острыми лейкозами, лимфомами, у пациентов, получающих интенсивную химиотерапию по поводу солидных опухолей, а также при переливании компонентов крови от близких родственников.

Плазма - это жидкая часть крови, в состав которой входит большое количество биологически активных веществ: белки, липиды, углеводы, ферменты, витамины, гормоны и др. Наиболее эффективно применение плазмы-свежезамороженной (ПСЗ) ввиду практически полного сохранения биологических функций и возможности ее длительного хранения. Другие виды плазмы- нативная и лиофилизированная (сухая), в значительной мере теряют свои лечебные свойства в процессе приготовления их клиническое применение должно быть, ограничено.

ПСЗ получают либо методом плазмафереза от одного донора или из доз консервированной крови посредством ее центрифугирования и последующего замораживания при температуре - 450С в течение первых четырех часов от момента заготовки. ПСЗ может храниться в электрохолодильнике при температуре -300С в течение 12 месяцев. Непосредственно перед переливанием плазму оттаивают на водяной бане при температуре +35-370С. ПСЗ должна быть одной группы с кровью больного по системе АВО, перед ее переливанием пробы на групповую совместимость не проводятся, но обязательным является проведение биологической пробы. Размороженная плазма до переливания может сохраняться не более часа, повторное замораживание ее недопустимо.

Показаниями к переливанию ПСЗ является необходимость коррекции объема циркулирующей крови при массивных кровотечениях, необходимость нормализации гемодинамических показателей. Трансфузии ПСЗ также показаны при ожоговой болезни во всех клинических фазах, при гнойно-септических процессах, при коагулопатиях с дефицитом II, V, VII, XII факторов свертывания крови, при гемофилических кровотечениях и кровоизлияниях любой локализации, при тромботических процессах на фоне синдрома диссеменированного внутрисосудистого свертывания. Переливание ПСЗ противопоказано больным, сенсибилизированным к парентеральному введению белка.

Криопреципитат. Криопреципитированный антигемофильный фактор представляет собой нерастворимую при охлаждении часть плазмы, полученную из ПСЗ.

Отделение плазмы от осадки криопреципитата производят немедленно после окончания центрифугирования, оставляя в контейнере 20-25 мл жидкости. Немедленно после получения криопреципитат замораживают при температуре - 450С, срок годности криопреципитата при его хранении при температуре -300С составляет три месяца. Активность VIII фактора в одной дозе криопреципитата должна быть не менее 90 международных единиц. Непосредственно перед переливанием криопреципитат оттаивают на водяной бане при температуре +35-370С. Криопреципитат может быть также высушен лиофильно, в таком случае срок его годности составляет 12 месяцев.

Показаниями к использованию криопреципитата являются случаи кровотечений и кровоизлияний любой локализации у больных гемофилией А.

Препараты крови

Альбумин - является одним из важнейших белков плазмы крови. 1 г альбумина равноценен 18 мл нативной плазмы и способен связать такое же количество жидкости. 5% раствор альбумина имеет такое же коллоидно-осмотическое давление, как и жидкая плазма. Альбумин обладает и другими функциями - поддержание реологических свойств крови, обеспечение транспорта различных метаболитов и лекарственных средств. В зависимости от концентрации (5%, 10%, 20%) препарат имеет различную вязкость и соответственно различную реологическую активность. Основным источником получения альбумина служит донорская плазма. Основными показаниями к использованию альбумина служат гипоальбуминемия и гиповолемия. После трансфузий альбумина объем циркулирующей крови увеличивается на величину, превосходящую введенный объем препарата. Это связано с перемещением жидкости из интерстициального пространства во внутрисосудистое. Значительным преимуществом альбумина перед плазмозамещающими растворами является его способность длительно удерживаться в сосудистом русле реципиента (до 24 часов). При гипертонии, сердечной недостаточности целесообразно вводить альбумин медленно в виде 5% раствора. Разовая доза 5% раствора альбумина колеблется от 200 до 1000 мл. Хранят растворы альбумина при температуре +2-80С в течение трех лет.

Протеин - препарат аналогичный альбумину. Основную массу белка в нем составляет альбумин, что и определяет его лечебный эффект. По своей коллоидно-осмотической активности протеин близок к нативной плазме, что позволяет применять его для увеличения объема циркулирующей плазмы. Разовая доза протеина составляет 200-500 мл, суточная- до 1000 мл

Страница 172