Медуллобластома, примитивные нейроэктодермальные опухоли, инфратенториальные эпендимомы.
Лучевая терапия проводится в сочетании с полихимиотерапией в послеоперационном периоде.
Объем облучения:
-краниоспинальное облучение,
-ложе опухоли (задняя черепная ямка), после завершения краниоспинального облучения.
Доза облучения:
СОД на головной и спинной мозг - 34-35 Гр. При краниальном облучении доза рассчитывается на центр головного мозга, при спинальном - на максимальную глубину залегания спинного мозга, рассчитанную по данным КТ или ЯМР.
СОД на ложе опухоли - 54-55Гр (с учетом дозы краниального облучения).
Фракционирование:
1,6-1,8 Гр ежедневно, 5 раз в неделю при краниоспинальном облучении, 2 Гр - при облучении ложа опухоли.
Источник излучения:
g-аппарат (Со 60) или ЛУЭ (Ех 4-6 МэВ).
Методика облучения:
Облучение проводится в положении больного лежа на животе. Используются иммобилизирующие приспособления типа подголовника и маски или индивидуальные устройства типа "кроватки". При укладке больного следует стремиться к почти горизонтальному расположению позвоночника на всем протяжении.
Краниальное облучение проводится с двух противолежащих боковых полей под углами 90* и 270* с экранированием передних отделов глаз и лицевого черепа. Границы полей облучения выходят на 2 см. от кожи головы и не менее 0,5 см. от основания черепа.
Спинальное облучение включает весь спинной мозг. Верхняя граница спинального поля стыкуется с нижней границей краниальных полей. При этом краниальные поля вращаются в соответствии с углом дивергенции спинального поля. Нижняя граница спинального поля захватывает 2-й крестцовый сегмент. Латеральные границы спинального поля отстоят на 1 см от тел позвонков. Если нет возможности провести облучение через одно спинальное поле, допустимо разделение его на две части. При этом граница между спинальными полями перемещается краниально на 1 см. во время запланированного курса на половине дозы.
Ложе опухоли (задняя черепная ямка) облучается с двух или трех полей. В зону облучения включается весь объем опухоли (по данным КТ до операции), отступая 2 см. от видимых ее краев.
Глиобластома, астроцитома, супратенториальная эпендимома.
Показания:
послеоперационное облучение в сочетании с химиотерапией.
Доза облучения:
54 Гр
Фракционирование:
2 Гр ежедневно, 5 раз в неделю.
Объем облучения:
включает опухоль и окружающие здоровые ткани на протяжении 2 см., определяемые поданным КТ до операции.
Краниофарингеома.
Показания:
Нерадикальное хирургическое лечение или рецидив опухоли.
Объем облучения:
В зону облучения включается опухоль, супраселлярная зона.
Доза:
СОД - 54 Гр
Фракционирование:
1,8 - 2,0 Гр ежедневно.
Источник:
преимущественно используется ЛУ (Ех-4 - 6 МэВ) или g-терапия.
Методика:
облучение проводится через боковые поля с последующим облучение через косые височные поля или с использованием подвижного (ротационного) облучения.
Страница 168 
Герминогенные опухоли.
Объем облучения:
Первичная опухоль в пределах 2 см окружающих тканей по данным КТ на момент диагностики с включением в зону облучения желудочковой системы.
Доза:
50-54 Гр.
Фракционирование:
1,8-2,0 Гр ежедневно.
Источник:
Преимущественно ЛУ (Ех 4-6 МэВ) или g-терапия.
Методика:
Облучение проводится через встречные боковые поля до 35 Гр, затем в сокращенном объеме проводится облучение до 50-54 Гр на основной объем опухоли.
Острые лейкозы.
Показания:
-профилактическое облучение ЦНС при ОЛЛ (высокий риск) и ОМЛ;
-лечебный курс облучения ЦНС при нейролейкемии или рецидиве;
-облучение яичек при поражении одного из них или обоих.
Объем облучения:
-весь головной мозг при краниальном облучении;
-оба яичка при поражении хотя бы одного из них.
Доза облучения:
-краниальное облучение в СОД 12-18 Гр при профилактическом облучении или 24 Гр при нейролейкемии. В случае рецидива лейкоза, возможно повторное облучение ЦНС в дозе 12 Гр. Очаговая доза рассчитывается на центр головного мозга.
-облучение яичек в СОД 24 Гр на пораженное и 12 Гр на интактное.
Фракционирование:
1,5-1,8 Гр ежедневно, 5 раз в неделю при краниальном облучении.
2 Гр ежедневно, 5 раз в неделю при облучении яичек.
Источник излучения:
g-аппарат (Со 60) или ЛУЭ (Ех- 4-6 МэВ).
Методика облучения:
Краниальное облучение проводится в положении больного лежа на спине. Голова закреплена на подголовнике, подбородок слегка приведен к груди. При укладке необходимо стремиться к тому, чтобы шейный отдел позвоночника располагался на одной линии горизонтально. Оптимальная укладка достигается при использовании индивидуальной маски. В виде исключения допускается проведение облучения в положении больного лежа на боку. Облучение проводится с противолежащих боковых полей с экранированием передних отделов глазных яблок и лицевого черепа. Границы полей отступают на 2 см. от кожи головы и не менее 0,5 см. от основания черепа. Каудально границы полей захватывают 3-й шейный позвонок.
Яички облучаются через прямое поле, границы которого отступают на 0,5 см от краев мошонки. При достижении дозы 12 Гр на непораженное яичко оно экранируется блоком.
Саркома Юинга.
Показания к облучению.
Лучевая терапия в плане комплексного лечения применяется в следующих случаях:
-после краевой или частичной резекции при незначительной регрессии или в случаях, где операция не проводилась - локальное облучение в дозе 55Гр;
-после краевой резекции при значительной регрессии или после расширенной резекции при незначительной регрессии - послеоперационное облучение в дозе 45 Гр;
-при уменьшении объема мягкотканного компонента менее 50% после предшествующей полихимиотерапии - предоперационное облучение в дозе 45Гр.
Объем облучения:
При определении объема облучения учитывается протяженность опухоли на момент диагностики. При облучении длинных костей конечностей эпифизы можно исключить из зоны облучения только в том случае, если границы полей облучения отстоят не менее чем на 5 см от границ опухоли.
При локализации опухоли в позвоночнике границы полей облучения отстоят не менее чем на 2 см. от краев опухоли.
При облучении таза или грудной клетки без инфильтрации мягких тканей границы полей облучения отстоят на 2 см. от краев опухоли на момент диагностики. При наличии инфильтрации мягких тканей границы полей облучения определяются по данным о протяженности опухоли на момент диагностики.
При дополнительном облучении остаточной опухоли (до 55 Гр) границы полей отступают на 2 см от ее краев.
Облучение отдельных областей:
Конечности: облучение проводится через встречные поля, границы которых определяются по протяженности опухоли на момент диагностики. В поле облучения обязательно включается область операционного рубца или биопсии. Эпифизы можно исключить, если границы полей облучения отстоят не менее чем на 5 см. от края опухоли. При локализации опухоли вблизи сустава, рекомендуется облучение его в дозе 45 Гр. При послеоперационном облучении в зону облучения включается также и протез.
Таз: облучение проводится через встречные поля с экранированием мочевого пузыря и кишечника. Возможно подведение дозы с четырех полей.
Позвонки: в облучаемый объем включаются соседние непораженные позвонки, расположенные сверху и снизу, а также весь мягкотканный компонент. Используется ротационное облучение или многопольная методика.
Лопатка: облучение проводится в положении больного лежа на животе через встречные тангенциальные поля с включением в зону облучения прилежащей легочной ткани. При локализации опухоли в верхних отделах лопатки в вону облучения включается плечевой сустав.
Грудная стенка: при распространении опухоли в грудную полость или инфильтрации плевральной полости облучается соответствующая половина грудной клетки, включая легкое, в дозе 15 Гр (у детей до 14 лет) или 20 Гр (у детей старше 14 лет) через встречные поля. Затем на область опухоли с тангенциальных полей доза доводится до 45 Гр. В объем облучения включаются здоровые ткани на протяжении не менее 5 см. по всем направлениям. Дополнительно на остаточную опухоль, возможно подведение дозы до 55Гр с использованием электронного пучка.
Тотальное облучение легких: оно проводится при наличии метастазов в легкие на момент диагностики, независимо от эффекта химиотерапии. Оба легких облучаются через встречные поля в дозе 15 Гр (у детей до 14 лет) или 18 Гр (у детей старше 14 лет). Разовая доза 1,5 Гр за одну фракцию или 2 фракции в день по 1,25 Гр. Тотальное облучение легких не проводится больным, которым планируется тотальное облучение тела для последующей трансплантации костного мозга.
Облучение метастазов: проводится с паллиативной целью для уменьшения болевого синдрома или с лечебной целью перед трансплантацией костного мозга. С паллиативной целью облучение проводится ежедневно средними фракциями по 3 Гр в СОД 36 Гр за 12 фракций. С лечебной целью метастазы облучаются в дозе 45 Гр (с учетом 12 Гр тотального облучения тела) перед трансплантацией костного мозга.
Нефробластома.
Показания к облучению:
-стадия 11N+ и выше при низкой и средней степени злокачественности;
-стадия 11 N+ и N- и выше при высокой степени злокачественности.
Объем облучения:
-большой объем - облучение половины живота с включением ложа опухоли и парааортальных лимфоузлов от уровня Th 12 до L 4-5.
-сокращенный объем - облучение ворот почки и парааортальных лимфоузлов.
Доза облучения:
15 Гр на большой объем (половину живота) и до 30-35 Гр на сокращенный объем. У детей до 1 года, возможно, снижение дозы до 12 и 25Гр соответственно
Фракционирование:
1,5-1,8 Гр ежедневно при большом объеме облучения и 1,8-2,0 Гр при сокращенном объеме.
Источник излучения:
g-аппарат или ЛУЭ (Ех-4-6 МэВ), у маленьких детей, возможно, использование электронного пучка с энергией 20-25 МэВ.
Методика облучения:
Облучение проводится ежедневно с двух встречных полей. У маленьких детей, возможно, проводить облучение с одного переднего поля.
Облучение метастазов в легкие:
Проводится тотальное облучение легких с двух встречных полей. РОД - 1,5 Гр, СОД - 15 Гр. Затем на отдельные участки, возможно, сокращенными полями добавление дозы 5-10 Гр.
Облучение метастазов в печень:
Тотальное облучение печени с двух встречных полей. РОД - 1,5 Гр, СОД - 20 Гр. Дополнительно на отдельные зоны - еще 10 Гр.
Лимфогранулематоз.
Показания к облучению:
все стадии заболевания
Объем облучения:
облучение только пораженных зон.
Дозы облучения:
25-30 Гр на пораженные зоны. У больных с резидуальной опухолью после окончания химиотерапии (объем остаточной опухоли >25% от размера первичной опухолевой массы) возможно, увеличение дозы до 35 Гр.
Фракционирование:
1,8 -2,0Гр ежедневно.
Источник:
Традиционно используется гамма-терапия. Более предпочтительно облучение на ЛУ с тормозным пучком энергией 4-6 МэВ. У маленьких детей, возможно, применение ЛУ с электронным пучком 15-20 МэВ.
Методика:
Проводится облучение только пораженных зон, поэтому классическое мантиевидное облучение (облучение единым полем шейных, над- и подключичных лимфоузлов, средостения, подмышечных лимфоузлов), облучение крупными полями в виде перевернутой У (облучение единым полем парааортальных, подвздошно-паховых лимфоузлов и селезенки) проводится в очень редких случаях. В настоящее время при формировании полей облучения надо стремиться к максимально возможному их сокращению, чтобы в зону облучения попадали только пораженные лимфоузлы с захватом окружающих тканей на протяжении не более 2-х см. Возможно, объединение в общее фигурное поле 2-3-х зон поражения по одну сторону от диафрагмы, если пораженные лимфоузлы в этих зонах расположены в непосредственной близости.
Облучение периферических лимфоузлов (шейных, надключичных, подмышечных, паховых) возможно проводить с одного переднего поля. При облучении средостения, парааортальных или подвздошных лимфоузлов или селезенки используются встречные поля спереди и сзади.
Страница 169
Неходжкинские лимфомы.
Лучевая терапия в современных схемах лечения неходжкинских лимфом у детей самостоятельного значения не имеет. Возможно применение облучения отдельных зон при отсутствии эффекта от химиотерапии или при рецидивах в дозе 20-25 Гр по методике аналогичной при лимфогранулематозе.
При лимфобластных лимфомах высокой степени злокачественности с неблагоприятным прогнозом проводится профилактическое облучение ЦНС в дозе 12- 18 Гр. Методика облучения ЦНС при лимфомах аналогична таковой при острых лейкозах.
Нейробластома.
Показания к облучению:
послеоперационная лучевая терапия при П-Ш стадиях, паллиативная лучевая терапия при 1У стадии.
Объем облучения: В зону облучения при послеоперационной лучевой терапии включается весь объем опухоли по данным обследования до операции. При паллиативной лучевой терапии объем облучения ограничивается только манифистирующими очагами.
Доза:
При послеоперационной лучевой терапии применяется доза 40 Гр при обычном фракционировании (1,8-2,0Гр ежедневно), при паллиативной лучевой терапии используется облучение средними фракциями (3 Гр) в эквивалентной дозе не менее 40 Гр.
Источник и методика облучения:
Выбор источника и методики облучения зависит от локализации патологического очага. Чаще всего используется тормозное излучение ЛУ (Ех - 4-6 МэВ) или традиционная g-терапия.
Остеосаркома.
Показания к облучению:
Лучевая терапия при остеосаркомах применяется, только с паллиативной противоболевой целью. При метастазах в легкие возможно применение тотального облучения легких.
Саркомы мягких тканей.
Показания:
Лучевая терапия применяется в плане комбинированного и комплексного лечения различных видов СМТ.
Объем облучения:
Определяется по данным обследования до начала лечения. В объем облучения включается вся опухоль и не менее 3 см окружающих здоровых тканей.
Доза:
40-45 Гр на весь объем опухоли, дополнительно на остаточный объем, возможно, подведение дозы до 50-55Гр.
Фракционирование:
2 Гр ежедневно, 5 раз в неделю.
Источник:
Преимущественно ЛУ (Ех-6-8 МэВ), возможно использование традиционной g-терапии.
Ретинобластома.
В лечении ретинобластомы используются контактные методы лучевой терапии с имплантацией радиоактивных источников в орбиту и дистанционные методы.
Для контактной лучевой терапии применяются радиоактивные иглы с источниками Со-60, I -125, Ir-192. Доза на опухоль составляет 40 Гр за 2-4 дня. Контактная лучевая терапия применяется при маленьких размерах опухоли, до 1 см в диаметре. При больших размерах опухоли, мультицентрическом росте, с признаками инвазии в окружающие структуры используется дистанционная лучевая терапия.
Дистанционное облучение проводится через боковые поля с экранированием передних отделов глаз, в особенности хрусталика, или боковое и переднее косое поле. СОД -45-50Гр при обычном фракционировании (2Гр ежедневно).
В ряде центров используется электронное облучение (Е-6 МэВ) через прямое поле с использованием специального индивидуального блока на хрусталик.
Дата: 2019-05-28, просмотров: 206.
