Все патологические состояния у онкогематологических больных сопровождаются нарушением водно-электролитного равновесия. Явления мальабсорбции, анорексии и рвоты, нарушение функции почек и печени, последствия форсированного диуреза и применения диуретиков, нарушения коагуляции, анемия, инфекция и сепсис, переливание гемокомпонентов, применение нефро- и гепатотоксичных антибиотиков, катаболизм - все выше перечисленные факторы могут быть причиной нарушения водно-электролитного баланса.

Для поддержания водного баланса ребенок должен получать физиологическую потребность в воде (ФП), дополнительно объем патологических потерь. Определение ФП можно рассчитать по номограмме Абердина.

Патологические потери (ПП) определяются потерями с рвотой и стулом (диарея), из фистул, депонированием жидкости в кишечнике (парез) и полостях (при полисерозите), с мочой (полиурия). Объем ПП должен быть по возможности тщательно измерен и восполнен. Потери с одышкой, потом при фебрилитете восполняются примерным объемом суточного диуреза

Обязательным компонентом поддерживающей терапии является обеспечение субстрата для метаболизма. Для непродолжительной поддержки, возможно, частичное парентеральное питание, т.е. назначение компонентов, необходимых только для предотвращения тяжелого кетоза и тканевого катаболизма. Этому отвечает назначение растворов 10 -20% глюкозы и растворов аминокислот в зависимости от возраста и клинического статуса ребенка. При снижении содержания альбумина в плазме показано в/в его введение. Поддерживающая электролитная терапия (адекватное введение натрия и калия) необходима для поддержания гомеостаза. Почечные потери, потери из фистул, с рвотой, депонирование жидкости в полостях и кишечнике - это потери не только воды, но и электролитов: катионов и анионов (органические анионы и хлор). С потом теряется примерно 0,5- мэкв/кг в сутки натрия и калия. Необходим ежедневный мониторинг электролитов и при необходимости их коррекция.

Основные принципы лечения наиболее часто встречающихся нарушений водно-электролитного обмена

Дегидратация

Дегидратация, либо обезвоживание организма, в зависимости от преобладания потерь воды либо электролитов, подразделяется на изотоническую (потери воды и электролитов), гипотоническую (потеря электролитов) и гипертоническую (потери воды) формы. Лечение любого вида обезвоживания (дегидратации) состоит всегда из трех фаз: начальное, либо быстрое восполнение, второй фазы - насыщения, третьей - восстановительной.

Гипергидратация

Выяснение причины гипергидратации является определяющим в выборе тактики лечения. В большинстве случаях при гипергидратации увеличен объем как циркулирующей плазмы, так и общий объем свободной воды. Лечение - ограничение поступления воды и натрия, а также использование диуретиков и гемодиализа. В некоторых случаях, например при нефротическом синдроме, увеличение общего количества свободной воды связано с переходом части воды из сосудов в ткани. Использование диуретиков в этом случае может вызвать тяжелый коллапс.

Когда гипергидратация возникает остро и проявляется отеком легких - требуется быстрое назначение диуретиков, либо диализ. У хронических больных может возникать умеренная компенсация, поэтому в выборе метода лечения будет эффективна комбинация диуретиков и ограничение поступление воды. При нарушении электролитного баланса: гипернатриемии и гипонатриемия, и при появлении клинических симптомов, необходима коррекция электролитов.

Лечение некоторых нарушений обмена электролитов

Гиперкалиемия.
Лечение - в главе лечение СОЛО.

Гипомагнеземия.
Наиболее частая причина гипомагнеземии - это повышение почечной экскреции магния, связанное с использованием диуретиков (включая тиазиды), аминогликозидов, цис-платина, циклоспорина, амфотерицина В. У детей с клиникой тетании назначается сульфат магния в виде 25% - 50% раствора. В случаях менее тяжелой недостаточности, препараты магния применяются через рот. Необходим тщательный мониторинг уровня магния. Дополнительно - контроль ЭКГ.

Гипермагнеземия.
Клинически гипермагнеземия проявляется при концентрации магния в сыворотке >5 мг/дл. Нейромышечная блокада и потеря, либо снижение глубоких сухожильных рефлексов отмечается при уровне магния в сыворотке 7 -12 мг/дл. Возникает гипотензия, брадикардия и гипоксия, иногда тахикардия. Изменения на ЭКГ: AV блок, удлинение Q-T интервала. Во время инфузии магния - покраснение кожи, тошнота и рвота.
Лечение гипермагнеземии заключается в назначении в/в кальция, при неэффективности - гемодиализ.

Гипофосфатемия.
Наиболее частая причина гипофосфатемии - это тубулярный ацидоз, синдром Фанкони (часто возникающего при применение ифосфамида, особенно в сочетании с цис-платином), дефицит калия, использование антацидов, рвота, терапия ацидоза, алкалоз, терапия андрогенами, остеомаляция и рахит, быстрая пролиферация клеток при лейкозах.
Парентеральная терапия проводится при уровне фосфора в сыворотке < 1 мг/дл фосфатом калия, количество которого зависит от клинических проявлений гипофосфатемии. При терапии фосфатами необходимо проводить мониторинг уровня кальция, калия и фосфора. Коррекция проводится только при нормальном часовом диурезе. Парентеральная терапия продолжается до повышения уровня фосфора до 2 мг/дл. В дальнейшем используются таблетированные формы фосфатов.

Гиперфосфатемия.
При снижении почечной экскреции фосфора может возникнуть гиперфосфатемия. Лечение: применение различных препаратов, связывающих фосфор (альмагель, маалокс). Соли кальция также могут быть использованы для связывания фосфора. В тяжелых случаях - гемодиализ.