Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

NYHA - функциональные классы

Классификация базируется на выявлении структурно-функциональных изменений миокарда.

Классификация базируется на выявлении симптомов сердечной недостаточности и ограничения физической активности пациента

A Высокий риск развития сердечной недостаточности. Структурно-функциональных изменений миокарда нет. I Нет ограничения физической активности. При обычной для пациента физической нагрузке симптомов сердечной недостаточности нет (может беспокоить умеренная одышка при интенсивной физической работе). B Определяются умеренные структурно-функциональные изменения миокарда. Отсутствие симптомов сердечной недостаточности. II Небольшое ограничение физической активности. В покое симптомов сердечной недостаточности нет, однако уже при обычной физнагрузке могут беспокоить одышка, сердцебиение, усталость. C Выраженные структурные изменения миокарда. Симптомная сердечная недостаточность. III Значительное ограничение физической активности. В покое симптомов сердечной недостаточности нет, однако при нагрузке, меньше обычной, могут беспокоить одышка, сердцебиение, усталость. D Значительные структурные изменения миокарда, симптомы сердечной недостаточности в покое, несмотря на получаемую пациентом медикаментозную терапию сердечной недостаточности. IV Любая физическая нагрузка вызывает дискомфорт. Симптомы сердечной недостаточности в покое, усиливающиеся при нагрузке.

 

 

III . Патогенез

 

Таблица 6. Развитие представлений о ХСН

Определение	Модель патогенеза	Автор
ХСН – следствие истощения резервной силы сердечной мышцы	кардиальная (сердце-насос)	McKenzie,1908)
ХСН – следствие ослабления сократительной способности сердечной мышцы	кардиальная (сердце-насос)	Mяcников А.Л.,1964
ХСН – совокупность гемодинамических, почечных, нервных и гормональных реакций	кардио-ренальная (сердце,почки)	P.Poole-Wilson,1978
ХСН – заболевание, вовлекающее сердце, периферические сосуды, почки, СНС, РААС	циркуляторная (периферические сосуды)	J.Cohn,1982
ХСН – комплекс гемодинамических и нейрогуморальных реакций на дисфункцию миокарда	нейрогуморальная (СНС, РААС)	E.Braunwald,1989

 

Рис.1.Схема патогенеза ХСН

 

IV . Диагностика

 

Таблица 7. Диагностика

Постановка диагноза ХСН возможна при наличии 3-х ключевых критериев: 1. Характерных симптомов СН (главным образом, одышки, утомляемости и ограничении физической активности, почечной недостаточностью). 2. Объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с повреждением сердца, а не каких-либо других органов (например, с заболеваниями легких, анемией, почечной недостаточностью). 3. В сомнительных случаях - положительный ответ на терапию ХСН.

Примечание: Наличие критериев 1 и 2 обязательно во всех случаях.

Таблица 8. Критерии, используемые при определении диагноза ХСН

1.Симптомы (жалобы)	2.Клинические признаки	3.Объективные признаки дисфункции сердца
Одышка (от незначительной до удушья) Быстрая утомляемость Сердцебиение Кашель Ортопноэ	Застой в легких (хрипы, рентгенологическая картина) Периферические отеки Тахикардия (>90-100 уд/мин) Набухшие яремные вены Гепатомегалия Ритм галопа Кардиомегалия	ЭКГ, рентгенография грудной клетки Систолическая дисфункция (падение сократимости) Диастолическая дисфункция [допплер-ЭхоКГ, рост давления заполнения ЛЖ (ДЗЛЖ)] Гиперактивность мозгового натрий уретического пептида (МНУП)

Таблица 9.Частота проявления жалоб при ХСН

Жалобы	Частота (%)
Одышка	98.4%
Утомляемость	94,3%
Сердцебиение	80.4%
Отеки	73%
Кашель	46%
Ортопноз	28%

 

Таблица 10. Инструментальная и лабораторная диагностика ХСН

№	Метод
1	электрокардиография
2	эхокардиография
3	рентгенография органов грудной клетки
4	нагрузочные тесты
5	лабораторная диагностика (определение уровня натрий–уретических пептидов)

 

  Таблица 11. Возможности ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ в диагностике ХСН

Уточнение причины и осложняющих моментов:	Оценка в покое и динамике
-поражения миокарда и характера дисфункции (систолическая, диастолическая, смешанная) -изменения эндокарда и перикарда (вегетации, тромбы, жидкость в полости перикарда) -патологии крупных сосудов -источника тромбоэмболии -состояние клапанного аппарата (регургитация, стенозы, пороки)	-глобальной и региональной сократимости -размера полостей и геометрии камер -толщины стенок и диаметра отверстий -параметров внутрисердечных потоков -давления в полостях и магистральных сосудов -чресклапанного градиента давления

Таблица 12. Шкала оценки клинического состояния при ХСН       

(модификация Мареева В.Ю., 2000)

1.Одышка: 0-нет, 1-при нагрузке, 2-в покое

2.Изменился ли за последнюю неделю вес: 0-нет, 1-увеличился

3.Жалобы на перебои в работе сердца: 0-нет, 1-есть

4.В каком положении находиться в постели: 0-горизонтально, 1-с приподнятым головным концом(2+подушки), 2-плюс просыпается от удушья, 3-сидя

5.Набухшие шейные вены: 0-нет, 1-лежа, 2-стоя

6.Хрипы в легких: 0-нет, 1-нижние отделы (до 1/3), 2-до лопаток (до 2/3), 3-над всей поверхностью легких

7.Наличие ритма галопа: 0-нет, 1-есть

8.Печень: 0-не увеличена, 1-до 5см, 2-более 5см

9.Отеки: 0-нет, 1-пастозность, 2-отеки, 3-анасарка

10.Уровень САД: 0->120, 1-(100-200), 2-<100мм.рт.ст.

  Примечание: Во время осмотра больного врач задает вопросы и проводит исследования соответственно пунктам от 1 до 10. В карте отмечается число баллов, соответствующее ответу, которые в итоге суммируются. По ШОКС баллы соответствуют: 1ФК< 3 баллов, 2ФК 4-6 баллов, 3ФК 7-9 баллов, 4ФК>9 баллов.

         

Таблица 13. Связь нагрузочного теста с ФК ХСН       

ФК ХСН (NYHA)	Дистанция 6-минутной ходьбы, м*
0	>551
1	426-550
2	301-425
3	151-300
4	<150

   * Условия проведения этой пробы крайне просты: размеченный через 1 метр коридор, часы с секундной стрелкой и четкое объяснение задачи больному: он должен пройти по этому коридору в приемлемо быстром для него темпе максимальную дистанцию за 6 минут (если больной остановится для отдыха, затраченное на это время включается в общий зачет).  Пройденная за 6 минут дистанция менее 300 м указывает на неблагоприятный прогноз.

        

 

 

Рис.2. Алгоритм диагностики ХСН

Примечание:  В настоящее время полностью доказана тесная связь между тяжестью сердечной дисфункции (прежде всего, ЛЖ) и содержанием натрий-уретических пептидов в плазме, что позволяет рекомендовать определение концентрации этих пептидов в качестве «лабораторного теста» ХСН. Наиболее полно в настоящее время охарактеризованы N-концевой предсердный натрий-уретический пептид, мозговой натрий-уретический пептид ( BNP) и его предшественник, N-концевой МНУП ( NT- pro BNP)

 

Таблица 14. Состояния, ассоциированные с плохим прогнозом у пациентов с сердечной недостаточностью

Демографические	Клинические	ЭКГ	Функциональные	Лабораторные	Визуализация
Пожилой возраст*	гипотензия	Тахикардия	Низкая концентрация кислорода	Повышение уровня натрийуретических пептидов	Низкая ФВ
Ишемическая этиология	3-4 ФК по NYHA	Зубцы Q	Низкие результаты теста с 6-минутной ходьбой	Гипонатрие- мия	Увеличение объёма левого желудочка
Внезапная коронарная смерть	Предшествую- щие госпитализации по поводу ХСН	Широкий QRS	Высокое напряжение углекислого газа	Повышение уровня тропонинов	Высокое давление в левом желудочке
Низкая приверженность лечению (комплайнс)	тахикардия	Гипер- трофия ЛЖ	Периодическое дыхание	Повышение маркёров нейро-гуморальной активации	Изменения митрального клапана, лёгочная гипертензия
Ухудшение почечной функции	Хрипы в лёгких	Желудочко-вые аритмии		Повышение креатинина, азота мочевины	Нарушение функции правого желудочка
Сахарный диабет	Стеноз аорты	Низкая вариабель-ность сердечного ритма		Повышение билирубина, анемия
Анемия	Низкий индекс массы тела	Фибрилляция предсердий		Повышение мочевой кислоты
ХОБЛ	Расстройства дыхания во время сна	Изменения зубца Т
Депрессия

* Выделены курсивом наиболее сильные предикторы плохого прогноза.

 

Таблица 15. Алгоритм постановки диагноза ХСН

Диагностические этапы	Содержание
1 ступень	· Установление правильного диагноза начинается с самого первого контакта врача с пациентом. Действует следующий принцип: «Предъявляемые больным жалобы и/или определяемые у него клинические признаки должны быть характерными для ХСН».  · Если симптоматика не соответствует критериям ХСН, диагноз СН маловероятен.
2 ступень	Доказательство наличия у больного сердечного заболевания · Лучшим методом на этом этапе может служить ЭКГ или определение МНУП: отсутствие отклонений от нормы свидетельствует против ХСН.
3 ступень	· Если обнаружены какие-либо признаки повреждения миокарда (в том числе, например, кардиомегалия или застой в легких), следует направить больного на ЭхоКГ для уточнения характера поражения сердца, состояния гемодинамики, систолических и/или диастолических расстройств и т.д. · При отсутствии патологических изменений на ЭхоКГ диагноз ХСН маловероятен – необходимо искать другую причину одышки (утомляемости, отеков и т.п.).
4 ступень	· Уточнение этиологии, тяжести, провоцирующих факторов, обратимости изменений, которые в конечном итоге определяют выбор оптимальной терапии ·  Если на этом этапе у врача есть веские основания для предположения, что возможно добиться улучшения состояния пациента после проведения процедуры реваскуляризации миокарда, такому пациенту следует выполнить коронарографию.
5 ступень	· Дополнительные тесты позволят установить возможный альтернативный диагноз (заболевания легких, анемия, заболевания щитовидной железы и т.д.). Наличие сомнений в точности диагноза или подозрение на обратимый характер СН должно служить основанием для проведения дополнительных исследований.

V . Лечение

Таблица 16. Цели при лечении ХСН

№	Содержание
1	Предотвращение развития симптомной ХСН (для I стадии ХСН);
2	Устранение симптомов ХСН
3	Замедление прогрессирования болезни путем защиты органов - мишеней (мозг, сердце,    почки, сосуды)
4	Улучшение качества жизни больных ХСН
5	Уменьшение госпитализаций (и расходов, что немаловажно с экономической точки зрения);
6	Улучшение прогноза

 

 

Таблица 17. Диета больных с ХСН

	Содержание рекомендации
1	Ограничение приема поваренной соли, причем тем больше, чем выраженнее симптомы болезни и застойные явления. I ФК – не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl в день); II ФК – плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl в день); III ФК – плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (< 1,0 г NaCl в день)
2	Ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем в/в введения диуретиков. В обычных ситуациях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2 л/сутки (максимум приема жидкости – 1,5 л/сутки)
3	Пища должна быть калорийная, легко усваиваемая, с достаточным содержанием белка, витаминов.
4	У пациентов с ишемическим генезом ХСН употребление до 20 мл этанола в сутки может способствовать улучшению про­гноза. Для всех остальных больных с ХСН ограничение при­ема алкоголя имеет вид обычных рекомендаций, хотя по воз­можности следует ограничивать применение больших объемов (например, пива).
5	Прирост веса > 2 кг за 1-3 дня, скорее всего, свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации!

 

Таблица 18. Основные* препараты для лечения ХСН

Лекарственная группа	Характеристика
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента	Показаны всем больным с ХСН, вне зависимости от этиологии, стадии процесса и ти­па декомпенсации.
β-адреноблокаторы (БАБ)	Нейрогормональные модуляторы, применяемые «сверху», дополнительно к ИАПФ
Антагонисты рецепторов к ангиотензину II	Могут применяться не только в случаях непереносимости иАПФ, но и наряду с иАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией, при обязательном условии: отсутствии в лечении данного пациента антагонистов альдостерона
Антагонисты рецепторов к альдостерону	Применяются вместе с ИАПФ и БАБ у больных с выраженной ХСН.
Диуретики	Показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме
Сердечные гликозиды	При мерцательной аритмии остаются средством выбора, могут использоваться и при синусовой тахикардии у больных с низкой ФВ
ω - полиненасыщенные жирные кислоты	Процентное содержание их среди всех других типов ЖК в мембране эритроцитов определяет риск желудочковых нарушений ритма сердца и внезапной смерти. Прием эфиров омега-3 ПНЖК (препарат Омакор®) внутрь теоретически может приводить к снижению риска желудочковых нарушений ритма сердца и внезапной смерти. [GISSI-HF]. Рекомендуются всем больным ХСН в дополнение к основным средствам лечения декомпенсации.

* это лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения СН (степень доказанности А)

Таблица 19. Дополнительные * препараты для лечения ХСН

Лекарственная группа	Характеристика
Статины	Рекомендованы к применению у всех больных с ишемической этиологий ХСН
Непрямые антикоагулянты	Показан к использованию у большинства больных с ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии
Комбинация периферических вазодилататоров (гидралазин и изосорбида динитрат	добавление к базисной терапии комбинации гидралазина и изосорбида динитрата приводит к: - снижению риска смерти (IIа, В). - уменьшению количества госпитализаций (IIа, В) - улучшению функции миокарда (IIа, А)

*лекарственные средства, эффективность и/или бе­зопасность которых показана в отдельных крупных исследо­ваниях, но требует уточнения (степень доказанности В)

Таблица 20. Вспомогательные* препараты для лечения ХСН

Лекарственная группа	Характеристика
блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК)	Длительнодействующие дигидропиридины применяются у больных ХСН при упорной стенокардии и стойкой АГ. Возможно применение верапамила и дилтиазема для контроля частоты сердечных сокращений в тех случаях, когда бета-блокаторы противопоказаны
Антиаритмические средства (в основном III класса)	Используются при опасных для жизни желудочковых аритмиях
Аспирин (и другие антиагреганты)	Применяются для вторичной профилактики после перенесенного инфаркта миокарда
Негликозидные инотропные стимуляторы	Рекомендованы при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией

* лекарственные средства, эффект которых и влияние на прогноз больных с ХСН неизвестны или не доказаны (уровень доказанности С)

Таблица 21. Показания к назначению лекарственных средств для лечения ХСН

Лекарственная группа	Показания
иАПФ*	При отсутствии противопоказаний, иАПФ должны назначаться всем пациентам с симптомной ХСН и особенно при ФВ < 40% иАПФ улучшают функцию миокарда желудочков, увеличивают выживаемость пациентов с ХСН, уменьшают количество госпитализаций в результате дестабилизации ХСН, уменьшают риск развития инфаркта миокарда
БАБ	ХСН, особенно с ФВ менее 40% II-IV ФК ХСН
Антагонисты альдостерона	ФВ менее 35% III – IV ФК ХСН Должны быть подобраны оптимальные дозы иАПФ и бета-блокаторов
Диуретики	Диуретики применяются для устра­нения отечного синдрома и улучшения клинической симпто­матики больных с ХСН Лечение мочегонными средствами начинается лишь при клинических признаках застоя (II А стадия, II ФК по NYHA).
Сердечные гликозиды (дигоксин)**	ФВ менее40% Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) II – IVФК ХСН
Антагонисты рецепторов к АТII*	Непереносимость иАПФ Добавление к терапии иАПФ и БАБ при сохранении симптомов ХСН
Комбинация гидралазина и изосорбида динитрата	1.Альтернатива иАПФ и АРА II 2.Дополнение базисной терапии (иАПФ, БАБ, спиронолактон и пр.) при недостаточной её эффективности 3.Принадлежность пациента к черной расе (обязательное назначение)

Примечание:

*Необходим контроль креатинина и калия

* *Дигоксин может быть применён для урежения ритма при синусовой тахикардии у больных со сниженной ФВ

Таблица 22. Нежелательные эффекты и их коррекция

Побочное действие	Мероприятия
Ухудшение почечной функции на фоне приёма ИАПФ	1.Необходимо исключить все возможные нефротоксические лекарства (например, НПВС), после чего вновь провести мониторинг показателей 2.При повышении уровня креатинина более чем в 2 раза от базового, или если уровень креатинина составил от 265 мкмоль/л до 310 мкмоль/л, необходимо уменьшить дозу в 2 раза, после чего - мониторинг показателей. 3. Если уровень креатинина 310 мкмоль/л и более – немедленная отмена иАПФ с последующим контролем креатинина 4. При гиперкалиемии - по возможности отменить или снизить дозы препаратов, обладающих подобным эффектом (спиронолактон). 5.Калий более 5,5 ммоль/л – уменьшить дозу в 2 раза, мониторинг калия, если калий более 6 ммоль/л – немедленная отмена иАПФ
Гипотензия на фоне приёма ИАПФ	1) ИАПФ можно назначать больным с ХСН при уровне сис­толического АД (АД) выше 85 мм рт. ст. 2) При исходно низ­ком АД (85-100 мм Hg) эффективность ИАПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в два раза (для всех ИАПФ). 3) Если выявляемая в процессе лечения иАПФ гипотония не сопровождается симптомами – доза не снижается. 4) При симптомной гипотензии следует вначале снизить дозы других гипотензивных препаратов (бета-блокаторов, диуретиков)
Сухой кашель на фоне приёма ИАПФ	Необходимо отменить иАПФ и перейти на АРАII
Ухудшение симптомов ХСН в процессе лечения БАБ	1.Необходимо увеличить дозу диуретиков, по возможности, продолжая лечение БАБ в небольших дозах. 2.При сохранении явлений декомпенсации кровообращения – временно отменить БАБ
Гипотония в процессе лечения БАБ	При наличии симптомной гипотонии необходимо вначале уменьшить дозы других гипотензивных препаратов (например, нитратов, диуретиков). ИАПФ отменять не следует!
Значимая брадикардия на фоне применения БАБ	1.Необходим ЭКГ-мониторинг для исключения АВ-блокады, синдрома слабости синусового узла. 2.Отмена дигоксина (исключение дигиталисного эффекта). 3. Уменьшение дозы или отмена БАБ.
Гиперкалиемия и нарушении почечной функции на фоне применения антагонистов альдостерона	Действия аналогичны иАПФ
Развитие на фоне приёма спиронолактона гинекомастии	отмена антагонистов альдостерона
Побочные эффекты АРА II – см. иАПФ (исключая кашель)
Симптомная гипотензия (сопровождающаяся головокружением, тошнотой, головной болью) на фоне комбинации гидралазина и изосорбида динитрата	Как правило, проходит с течением времени, временно можно уменьшить дозы других гипотензивных препаратов. При выявлении бессимптомной гипотензии – терапия не меняется.
Проявления люпус-синдрома на фоне комбинации гидралазина и изосорбида динитрата (артралгии, боли в мышцах, перикардит, плеврит, сыпь, лихорадка)	Показание для отмены гидралазина и изосорбида динитрата, также необходимо проверить титр антинуклеарных антител.

Таблица 23.Основные положения дегидратационной терапии

	Содержание
1	При правильном применении диуретики позволяют уменьшить число госпитализаций, что соответствует достижению двух из пяти основных целей при лечении ХСН
2	Диуретики не замедляют прогрессирование ХСН и не улучшают прогноза больных. Их влияние на каче­ство жизни при неправильном назначении (ударные дозы раз в 3-4-5-7 дней) может быть даже негативным
3	Диуретики применяются для устра­нения отечного синдрома и улучшения клинической симпто­матики больных с ХСН Лечение мочегонными средствами начинается лишь при клинических признаках застоя (II А стадия, II ФК по NYHA)
4	Лечение мочегонными начинается с применения слабейшего из эффективных у данного конкретного больного препарата
5	Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам (гипотиазид) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных «петлевых» диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид)*
6	Тиазидные и петлевые диуретки применяются для дегидратации при ХСН: терапия имеет две фазы – активную и поддерживающую. В активной фазе превышение диуреза над принятой жидкостью должно составлять 1-2 литра в сутки, при снижении веса ежедневно - на 1 кг. В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных
7	Самая частая ошибка при назначении дуретиков – обесечение «ударного» диуреза один раз в несколько дней (Фуросемид по 40-80 мг 1 раз в неделю)
8	Лечение необходимо начинать с малых доз (особенно у больных, не получавших ранее мочегонных препаратов), в последующем подбирая дозу по принципу quantum satis
9	Для длительного лечения ХСН больных с выраженной декомпенсацией III-IV ФК рекомендуется ис­пользование малых (25-50 мг) доз спиронолактона дополнительно к иАПФ и БАБ в качестве нейрогуморального модулятора

*Тиазидные диуретики нарушают реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте восходящей части петли Генле и в начальной части дистальных канальцев. Повышают диурез и натрийурез на 30-50%, эффективны при уровне фильтрации до 30-50 мл\мин. Поэтому при почечной недостаточности применение тиазидных диуретиков бесполезно. «Петлевые» диуретики эффективны даже при явле­ниях почечной недостаточности.

Таблица 24. Дозы диуретиков (в мг)

Диуретики

Начальная доза

Эффективная доза

Петлевые диуретики

Фуросемид

20-40

40-240

Буметанид

0,5-1,0

1-5

Торасемид

5-10

10-20

Тиазидные диуретики

Бендрофлуметиазид

2,5

2,5-10

Гидрохлортиазид

25

2,5-100

Метолазон

2,5

2,5-10

Индапамид

2,5

2,5-5

Калий-сберегающие диуретики

  «+» иАПФ/АРА «-» иАПФ/АРА «+» иАПФ/АРА «-» иАПФ/АРА Спиронолактон/Эпреленон 12,5-25 50 50 100-200 Амилорид 2,5 5,0 20 40 Триамтерен 25 50 100 200

 

 

 

 

Таблица 25. Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжес­ти ХСН

Функциональный класс ХСН	Действия
I ФК	не лечить мочегонными
II ФК (без застоя)	не лечить мочегонными
II ФК (застой)	тиазидные диуретики, только при их неэффективности можно назначать петлевые мочегонные
III ФК (декомпенсация)	петлевые (тиазидные) + антаго­нисты альдостерона в больших дозах (100-300 мг)
III ФК (поддерживающее лечение)	тиазидные (петле­вые) + альдактон (малые дозы) + ацетазоламид (по 0,25 x 3 раза / сут в течение 3–4 дней, раз в недели)
IV ФК	петлевые + тиазидные (иногда сочетание двух петлевых диуретиков, фуросемида и этакриновой кислоты) + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 x 3 раза / сут в течение 3–4 дней, раз в 2 недели)

 

Таблица 26. Противопоказания для назначения основных средств

Лекарственная группа	Противопоказание
ИАПФ	Ангионевротический отек в анамнезе, Двусторонний стеноз почечных артерий, Уровень калия более 5 ммоль/л, Уровень креатинина более 220 мкмоль/л, Значимый аортальный стеноз
БАБ	Бронхиальная астма; Тяжелый облитерирующий эндартериит; II и III степени АВ-блокады; Синдром слабости синусового узла; Синусовая брадикардия с ЧСС менее 50
Дигоксин	Синдром слабости синусового узла, АВ блокада 2 и 3 степени. Синдром преэкзитации желудочков
Антагонисты рецепторов к АТII	Ангионевротический отек в анамнезе; Если пациент получает комбинацию иАПФ и антагонистов альдостерона; Значимые нарушения функции почек и гиперкалиемия;
Антагонисты альдостерона	Уровень калия более 5 ммоль/л; Уровень креатинина более 220 мкмоль/л; Комбинация иАПФ и АРА, принимаемая пациентом; Лечение диуретиками, задерживающими калий
Комбинация гидралазина и изо-сорбида динитрата	Симптоматическая гипотензия; Люпус-синдром; Выраженная почечная недостаточность.
Диуретики	Подагра

Таблица 27. Показания к применению и дозировки АРА, рекомендуемых для профилактики и лечения ХСН.

Препарат	Показания	Стартовая доза	Терапевти-ческая доза	Максималь-ная доза
Кандесартан	ХСН I–IV ФК, диастолическая ХСН	4 мг 1 раз в сутки	16 мг 1 раз в сутки	32 мг 1 раз в сутки
Валсартан	ХСН II–IV, после ОИМ	20 мг 2 раза в сутки	80 мг 2 раза в сутки	160 мг 2 раза в сутки

Таблица 28. Средства, не рекомендованные к применению при ХСН

Нестероидные противовоспалительные средства (селективные и не селективные, включая дозы аспирина >325 мг)

Глюкокортикоды.

Трициклические антидепрессанты

Антиаритмики I класса

БМКК (верапамил, дилтиазем**, коротко действующие дигидропиридины)

* Применение стероидных гормонов имеет чисто симптоматические показания в случаях упорной  

гипотонии и тяжелого отечного синдрома для облегчения начала лечения иАПФ, диуретиками и БАБ

**Верапамил и дилтиазем могут быть рекомендованы пациентам с ФВ более 40 % для контроля ЧСС,

в этой ситуации возможна их комбинация с дигоксином

Таблица 29. Распорядок дня пациента с сердечной недостаточностью

Показатели

Функциональный класс

I-II III IV Дневная полноценная активность (часы) 10-12 6-8 1-2 Дневная сниженная активность (часы) 3-4 6-8 > 8 Дневной сон - 1-2 > 2 Ночной сон 7-8 8 > 8 Обязательная продолжительность динамической физической нагрузки 45 мин 30 мин 10-15 мин

 

Таблица 30. Препараты для медикаментозного лечения ХСН (рекомендации Европейского общества кардиологов, 2008)

Название препарата	Стартовая доза мг	Целевая доза мг
ИАПФ
Каптоприл	6,25х 2 раза в день	50-100 x 2 раза в день
Эналаприл	2,5 x 2 раза в день	10-20 x 2 раза в день
Лизиноприл	2,5-5,0 x 1 раз в день	20-35 x 1 раз в день
Рамиприл	2,5 x 2 раза в день	5,0 x 2 раза в день
Трандолаприл	0,5 x 1 раз в день	4,0 x 1 раз в день
АРА
Кандесартан	4-8 x 1 раз в день	32 x 1 раз в день
Валсартан (ДИОВАН)	40 x 2 раза в день	160 x 2 раза в день
Антагонисты альдостерона
Эплеренон	25 x 1 раз в день	50 x 1 раз в день
Спиронолактон	25 x 1 раз в день	25-50 x 1 раз в день
Бетаблокаторы
Бисопролол	1,25 x 1 раз в день	10 x 1 раз в день
Карведилол	3,125 x 2 раза в день	25-50 x 2 раза в день
Метопролола сукцинат	12,5/25 x 1 раз в день	200 x 1 раз в день
Небиволол	1,25 x 1 раз в день	10 x 1 раз в день

Таблица 31. Алгоритм последовательности назначения основных препаратов для лечения ХСН

Этапы	Содержание
Первая линия	(всем пациентам с ХСН любой этиологии, стадии и класса) бета-блокаторы (всем пациентам с ХСН и особенно при ФВ менее 40%)
Вторая линия	антагонисты альдостерона (в добавление к терапии иАПФ и БАБ, если ФВ менее 35%, III – IV ФК ХСН). АРА II* (в качестве усиления малоэффективной комбинации иАПФ и БАБ у пациентов с ФВ менее 40%)
Третья линия	сердечные гликозиды (при наличии фибрилляции предсердий для контроля частоты). диуретики (отёчный синдром). комбинация гидралазина с изосорбида динитратом**(добавление к базисной терапии у больных с ФВ менее 40%)

* АРА могут выступать в качестве средств первой линии при непереносимости ИАПФ

** могут выступать в качестве средств первой линии при невозможности

использовать АРА и иАПФ

 

 

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

 

ТЕМА: «ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ»