Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
I . Классификации
Таблица 1. Классификация уровней АД (мм рт.ст.)
| Категория | САД | ДАД |
| Оптимальное | < 120 | < 80 |
| Нормальное | 120-129 | 80-84 |
| Высокое нормальное | 130-139 | 85-59 |
| Степень I | 140-159 | 90-99 |
| Степень II | 160-179 | 100-109 |
| Степень III | >180 | >110 |
| Изолированная систолическая гипертензия* | >140 | <90 |
Примечание: * ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 степени согласно уровню САД.
Таблица 2 . Классификация артериального давления для взрослых пациентов в возрасте > 18 лет (JNC-7*, 2003)
| Классификация АД | Систолическое АД,мм рт.ст. | Диастолическое АД, мм рт.ст. |
| Нормальное | < 120 | и < 80 |
| Предгипертония | 120 - 139 | или 80 - 89 |
| АГ 1 степени | 140 - 159 | или 90 - 99 |
| АГ 2 степени | > 160 | или > 100 |
* Седьмой отчет Совместной национальной комиссии США по предупреждению, выявлению, оценке и лечению повышенного артериального давления
Таблица 3. Определение стадии гипертонической болезни*
| Стадия болезни | Содержаниие |
| I стадия | отсутствие изменений в органах-мишенях, выявляемых при проведении обследования |
| II стадия | наличие одного и/или нескольких изменений со стороны органов-мишеней |
| III стадия | наличие одного и/или нескольких ассоциированных (сопутствующих) состояний |
* Термин “гипертоническая болезнь” (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948г, соответствует употребляемому в других странах понятию “эссенциальная гипертензия”.
Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматические АГ)
Таблица 4. Критерии стратификации риска
| Факторы риска |
| • величина пульсового АД (у пожилых) • возраст (мужчины > 55 лет; женщины > 65 лет) • курение • ДЛП: ОХС >5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛНП >3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛВП <1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) • глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–125 мг/дл) • НТГ • семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин <55 лет; у женщин <65 лет) • Абдоминальное ожирение (АО) (ОТ >102 см для мужчин и > 88 см для женщин) при отсутствии метаболического синдрома |
| Поражение органов мишеней |
| ГЛЖ • ЭКГ: признак Соколова-Лайона >38мм; Корнельское произведение > 2440 мм х мс • ЭхоКГ: ИММЛЖ ≥125 г/м2 для мужчин и ≥110 г/м2 для женщин |
| Сосуды • УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ> 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов • скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с • лодыжечно/плечевой индекс <0,9 |
| Почки • небольшое повышение сывороточного креатинина: 115–133 мкмоль/л (1,3–1,5 мг/дл) для мужчин или 107–124 мкмоль/л (1,2–1,4 мг/дл) для женщин • низкая СКФ <60 мл/мин/1,73м2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)* • МАУ 30–300 мг/сут; • отношение альбумин/креатинин в моче ≥22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин |
| Сахарный диабет • глюкоза плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях • глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75г глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл) |
| Метаболический синдром Основной критерий – АО (ОТ>94 см для мужчин и > 80 см для женщин) Дополнительные критерии: АД≥140/90 мм рт.ст., ХС ЛНП>3,0 ммоль/л, ХС ЛВП<1,0 ммоль/л для мужчин или <1,2 ммоль/л для женщин, ТГ> 1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л, НТГ – глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75 г глюкозы ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л • Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС |
| Ассоциированные клинические состояния |
| ЦВБ • ишемический МИ • геморрагический МИ • ТИА |
| Заболевания сердца • ИМ • стенокардия • коронарная реваскуляризация • ХСН |
| Заболевания почек • диабетическая нефропатия • почечная недостаточность: сывороточный креатинин >133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и >124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин |
| Заболевания периферических артерий • расслаивающая аневризма аорты • симптомное поражение периферических артерий |
| Гипертоническая ретинопатия • кровоизлияния или экссудаты • отек соска зрительного u1085 нерва |
Примечание: * Клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Гаулта(мл/мин) :
88 х (140 – возраст, годы) х масса тела, кг
------------------------------------------------------------,
72 х креатинин, мкмоль/л
(для женщин результат умножают на 0,85)
СКФ по MDRD- формуле (мл/мин/1,73 м2)=186 х (креатинин / 88, мкмоль/л)-1,154 х (возраст, годы)-0,203
(для женщин результат умножают на 0,742)
Таблица 5. Градация больных АГ по группам риска
| Группа | Содержание |
| Низкого дополнительного* риска | риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) в ближайшие 10 лет менее 15% |
| Среднего дополнительного риска | риск развития ССО в ближайшие 10 лет 15-20% |
| Высокого дополнительного риска | риск развития ССО в ближайшие 10 лет более 20 |
| Очень высокого дополнительного риска | риск развития ССО в ближайшие 10 лет более 30% |
*Термин “дополнительный риск” используется, чтобы подчеркнуть, что риск ССО и смерти от них у пациентов с АГ всегда больше, чем средний риск в популяции
Таблица 6. Диагностические критерии стратификации риска
| Категории риска | Диагностические критерии |
| Низкий риск (Риск 1) | Высокое нормальное АД или I степень АГ, нет факторов риска, поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний |
| Средний риск (Риск 2) | II-II степ. АГ, нет факторов риска, поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний I-III степень АГ, есть один и более факторов риска, нет поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний |
| Высокий риск (Риск 3) | I-III степень АГ, есть поражение органов-мишеней+\- другие факторы риска (>3),СД или МС, но нет ассоциированных заболеваний |
| Очень высокий риск (Риск 4) | I-III степень АГ+\- +\- другие факторы риска, есть ассоциированные заболевания и (или) состояния |
Таблица 7. Стратификация риска у больных АГ *
ФР,
ПОМ
Или АКС
Категория АД мм рт.ст.
Примечание:
*точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полно проведено клинико-инструментальное и биохимическое обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или наличия бляшки) сонных артерий до 50% больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или среднего риска вместо высокого или очень высокого;
**доп. - дополнительный риск
Таблица 8. Пациенты с высоким и очень высоким риском
| • САД ≥180 мм рт.ст. и/или ДАД ≥110 мм рт.ст. • САД >160 мм рт.ст. при низком ДАД (<70 мм рт.ст.) • Сахарный диабет • Метаболический синдром • ≥ 3 факторов риска • ПОМ: − ГЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоКГ − УЗ признаки утолщения стенки сонной артерии (ТИМ> 0,9 мм или атеросклеротическая бляшка) − Увеличение жесткости стенки артерий − Умеренное повышение сывороточного креатинина − Уменьшение СКФ или клиренса креатинина − Микроальбуминурия или протеинурия • Ассоциированные клинические состояния |
Комментарий.
В специальную группу выделены пациенты с высоким и очень высоким риском, их лечение должно начинаться уже при нахождении в диапазоне очень высокого нормального давления и иметь своей целью уровень < 130 и 80 мм рт. ст.
Таблица 9. Формулировка диагноза
| Примеры диагностических заключений | |
| 1 | ГБ I стадии. Достигнутая степень степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2 (средний) |
| 2 | ГБ II стадии. Достигнутая степень степень АГ 3 . Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий) |
| 3 | ГБ III стадии. Достигнутая степень степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий) |
| 4 | ГБ II стадии. Достигнутая степень степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий) |
| 5 | ГБ I стадии. Достигнутая степень степень АГ 1. СД тип 2. Риск 3 (высокий) |
| 6 | ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Перенесённый инфаркт миокарда. ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Риск 4 (очень высокий) |
| 7 | Ожирение I ст. Нарушение толерантности к глюкозе. АГ 2 степени. Риск 3 (высокий) |
| 8 | Феохромоцитома правого надпочечника. АГ 3 степени. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий)** |
*При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены наличие факторов риска, поражения органов мишеней, ассоциированных клинических состояний, сердечно-сосудистый риск. Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ, у остальных больных пишется достигнутая степень АГ. Необходимо также указать стадию заболевания, чему в России по-прежнему придают большое значение.
**У больных со вторичной АГ необходимо в структуре диагноза указывать степень АГ, выделять пострадавшие органы-мишени, определять категорию риска ССО (также как и в случаях первичной АГ!)
II . Диагностика
Таблица 10. Цели обследования пациентов, страдающих АГ
| № | Содержание |
| 1 | подтвердить наличие и стабильность повышения АД, |
| 2 | выделить устранимые и неустранимые факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний |
| 3 | выявить поражения органов-мишений и оценить степень его выраженности |
| 4 | установить наличие ассоциированных состояний |
| 5 | исключить вторичный характер АГ |
Таблица 11. Информация, необходимая для написания истории болезни
| № | Содержание |
| 1 | семейно-наследственный характер таких состояний как АГ, сахарный диабет, дислипидемия, ИБС, инсульт, болезни почек |
| 2 | степень повышения АД (см. табл.1), его продолжительность, эффективность, адекватность и переносимость проводившейся ранее антигипертензивной терапии (либо ее отсутствие!), |
| 3 | наличие у пациента с АГ ИБС, сердечной недостаточности, цереброваскулярной патологии, диабета, заболеваний периферических сосудов, подагры, дислипидемии, бронхоспастических состояний, болезней почек, нарушений сексуальной функции, а также проводимой какой-либо терапии по поводу упомянутых состояний |
| 4 | симптоматика, указывающую на вторичный характер АГ |
| 5 | образ жизни больного АГ: диета (употребление соли, жиров, алкоголя), курение, физическая активность, избыточный вес |
| 6 | применение больным препаратов, потенцирующих рост АД (нестероидные противовоспалительные средства, оральные контрацептивы, стероиды, циклоспорины, эритропоэтин, кокаин, амфетамин), |
| 7 | социально-экономические, психологические, либо личностные характеристики пациента. оказывающие влияние на его приверженность к антигипертензивной терапии |
Таблица 12.Диагностические действия при проведении объективного исследования
| Последова-тельность | Содержание |
| 1 | неоднократный контроль АД (на обеих верхних конечностях, в различной обстановке, в разное время суток. У пожилых и страдающих сахарным диабетом - в положении лежа и стоя, кратность 2-3 и более), |
| 2 | измерение роста, веса, определение индекса массы тела, индекса талия \бедра, |
| 3 | исследование глазного дна (наличие и степень гипертонической ретинопатии), |
| 4 | исследование сердечно-сосудистой системы с обязательным уточнением размеров сердца, изменений сердечных тонов (звучность, акцент II тона на аорте, наличие шумов, признаков сердечной недостаточности, поражения сонных, почечных и периферических артерий), |
| 5 | исследование легких (бронхоспазм, хрипы), |
| 6 | исследование брюшной полости (сосудистые шумы, увеличение почек, патологическая пульсация аорты), |
| 7 | исследование пульсации периферических артерий и наличия отеков нижних конечностей, |
| 8 | исследование состояния нервной системы (цереброваскулярная патология). |
Таблица 13.Симптоматическая гипертония должна быть заподозрена в следующих случаях.
| Признаки | |
| 1 | внезапное развитие АГ |
| 2 | возникновение АГ в молодом (<30) и пожилом (>60) возрасте |
| 3 | наличие кризов с выраженными вегетативными проявлениями |
| 4 | быстрое прогрессирование доселе доброкачественно протекавшей АГ |
| 5 | не представляется возможным по данным первичного стандартного обследования исключить вторичный характер АГ |
| 6 | высокая степень АГ (III) и рефрактерность АГ к медикаментозной терапии |
Таблица 14. Наиболее частые причины симптоматической АГ, учитываемые в повседневной практике
| Группы заболеваний | Причины |
| Патология почек | · Диабетическая нефропатия · Нефриты\Пиелонефриты · Поликистоз |
| Сосудистые заболевания | · Атеросклероз аорты · Стенозирующий атеросклероз почечных артерий · Фиброзная дисплазия почечных артерий |
| Патология эндокринных желез | · Синдром и болезнь Кушинга · Синдром Кона · Феохромоцитома |
Таблица 15. Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ и органную патологию
| Признаки вторичной АГ • симптомы болезни или синдрома Иценко-Кушинга; • нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому); • при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования); • аускультация области живота – шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий – вазоренальная АГ); • аускультация области сердца, грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты); • ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженная величина АД на бедренной артерии (коарктация аорты, атеросклероз, неспецифический аортоартериит). |
| Признаки ПОМ и АКС • головной мозг – двигательные или сенсорные расстройства; • сетчатка глаза – изменения сосудов глазного дна; • сердце – смещение границ сердца, усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие периферических отеков, определение размеров печени); • периферические артерии – отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи; • сонные артерии – систолический шум |
| Показатели висцерального ожирения • увеличение объёма талии (в положении стоя) у мужчин > 102 см, у женщин > 88 см; • повышение индекса массы тела (ИМТ) [вес тела (кг)/рост (м)2]: избыточный вес ≥ 25 кг/м2, ожирение ≥ 30 кг/м2. |
Таблица 16. Рекомендации по сбору анамнеза у больных АГ
| 1. Длительность существования АГ, уровень повышения АД, наличие ГК |
| 2. Диагностика вторичных форм АГ: • семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек); • наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек); • употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, назальные капли, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины; • эпизоды пароксизмального потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома); • мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм) |
| 3. Факторы риска: • наследственная отягощенность по АГ, ССЗ, ДЛП, СД; • наличие в анамнезе больного ССЗ, ДЛП, СД; • курение; • нерациональное питание; • ожирение; • низкая физическая активность; • храп и указания на остановки дыхания во время сна (сведения со слов родственников пациента); • личностные особенности пациента |
| 4. Данные, свидетельствующие о ПОМ и АКС: • головной мозг и глаза – головная боль, головокружения, нарушение зрения, речи, ТИА, сенсорные и двигательные расстройства; • сердце – сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отеки; • почки – жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки; • периферические артерии – похолодание конечностей, перемежающаяся хромота |
| 5. Предшествующая АГТ: применяемые АГП, их эффективность и переносимость |
| 6. Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки |
Дата: 2019-04-23, просмотров: 199.