Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
1. Определить форму криза у данного пациента
2. Определить темп снижения АД
3. Определить оптимальную степень снижения АД (целевой уровень АД)
4. Выбрать препарат, либо сочетание лекарственных средств и вариант их введения пациенту (парентеральный, пероральный и пр.).
II . Экстренное снижение АД ( от 10 до 30 минут) показано в случае развития криза, угрожающего жизни больного.
К таковым состоянием могут быть отнесены:
1. Судорожная форма гипертензивного криза (острая тяжелая гипертоническая энцефалопатия).
2. Криз при феохромоцитоме.
3. Острая артериальная гипертония при состояниях опасных для жизни:
-острый инфаркт миокарда,
-геморрагический инсульт,
-отек легких,
-расслаивающая аневризма аорты,
-послеоперационная гипертензия,
-эклампсия.
III . Быстрого, но немедленного (в течение нескольких часов) снижения АД требуют следующие состояния:
гипертензия тяжелой степени, ДАД > 140 мм рт ст,
злокачественная (быстропрогрессирующая) гипертензия (САД =240-250 мм рт. ст., ДАД- до 130 мм рт.ст) без энцефалопатии,
ДАД>120 мм рт.ст. с изменениями на глазном дне,
не останавливающееся носовое кровотечение, особенно, если пациент получает аспирин.
IV . При ликвидации гипертензивного криза необходимо иметь в виду три уровня АД:
-АД в момент оказания помощи
-АД, являющееся минимально допустимым (Минимально допустимым считается уровень АД, при котором сохраняется саморегуляция мозгового кровообращения, примерно на 25% ниже привычных величин систолического и диастолического АД в покое)
-АД, являющееся привычным
V . В прочих случаях придерживаются принципа постепенного снижения уровня АД
Таблица 34. Терапия неосложненных гипертонических кризов (Кобалава Ж.Д., Гудков К.М.,2003)
| Препарат | Доза | Начало \ продолжительность действия | Примечания* |
| Клонидин | 0.075-0.15 мг внутрь | 30-60 мин\8-16 час | При необходимости - повторный прием каждый час до суммарной дозы 0,6 мг. Выраженные побочные эффекты - вялость, сухость во рту |
| Каптоприл | 12.5- 25.0 мг внутрь или с\л | Внутрь:15-60 мин\6-8 час | Возможно чрезмерное снижение АД при гиповолемии, развитие почечной недостаточности при двустороннем стенозе почечных артерий |
| Карведилол | 12.5-25.0 мг внутрь или с\л | 30-60 мин\6-12 час | Возможно развитие АВ-блокады, бронхообструкции, начало терапии с указанных доз противопоказано при застойной СН |
| Фуросемид | 40-80 мг внутрь | 30-60 мин\4-8 час | Применяется в основном при застойной СН, возможно назначение в дополнение к терапии другими препаратами |
*- для всех препаратов - при повышении дозы возможно развитие гипотонии,
с\л -сублингвально
Таблица 35. Принципы купирования осложненных гипертонических кризов
| Вид осложнения | Целевое АД | Скорость снижения | Препараты выбора |
| Острый коронарный синдром | Диастолическое не ниже 85 мм.рт.ст. | 30-60 мин | Нитроглицерин, Бетаблокаторы (эсмолол, пропранолол, метопролол) Каптоприл |
| Отек легких, сердечная астма | Диастолическое не ниже 85 мм.рт.ст. | 30-60 мин | Нитроглицерин, Нитропрусид натрия, фуросемид, каптоприл |
| Пароксизм наджелудочковой тахиаритмии | На 25% ниже исходного | 30-60 мин | Верапамил, Дилтиазем |
| Гипертензивная энцефалопатия | На 25% ниже исходного | 60-120 мин | Нитропрусид натрия Магнезии сульфат* Диазепам |
| Ишемический инсульт | корректировать если систолическое АД выше 180 - на 25% ниже исходного | 2-6 часов | Нитропрусид натрия, периндоприл внутрь, как поддерживающая терапия |
| Геморрагический инсульт | корректировать если систолическое АД выше 180 – на 25% ниже исходного | 2-6 часов | Нитропрусид натрия, нимодипин |
| Расслаивающая аневризма аорты | управляемая гипотония | 10-30 мин | Нитропруссид натрия бета-адреноблокаторы, рауседил |
| Эклампсия | до нормальных цифр | 30 мин - 120 мин | Магнезии сульфат* Диазепам Нифедипин |
*Оптимальный путь введения сернокислой магнезии внутривенно медленно либо в виде инфузии. Внутримышечные инъекции как малоэффективно, так и крайне неприятны для пациента (чрезвычайно болезненно и опасно в плане развития инфильтратов ягодицы)
Таблица 36.Наиболее часто рекомендуемые антигипертензивные препараты для купирования кризов*
ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
| Препарат | Доза и способ введения | Начало\продол-жительность действия | Побочные эффекты | Спец. показания, предостережения |
| Нитропруссид натрия | 0,25-10 мкг \(кг*мин) в\в инфузия | Немедленное \ 2-5 минут | Тошнота, рвота, потливость, мышечные подергивания, цианатная интоксикация | Большинство неотложных состояний с повышенным АД, связь с повышенным внутричерепным давлением, азотемией. |
| Нитро-глицерин | 5-100 мкг\мин,в\в инфузия | 2-5 мин\3-5 мин | Головная боль, тошнота, метгемо-глобинемия, толерантность при продолжи-тельном действии | Коронарогенная ишемия |
| Эналаприлат | 1,25-5 мг каждые 6 час, в\в | 15-30 мин\ час | Вариабель-ность ответа, существенное снижение АД при гипер-ренинэмии | Острая лево-желудочковая недостаточность, избегать при ОИМ (!) |
| Гидралазина гидрохлорид | 10-20 мг в\в инфузия, 10-50 мг в\м | 10-20 ми,20-30 мин\3-8 час | Тахикардия, головная боль, приливы, рвота, усиление стенокардии | Эклампсия |
| Фуросемид | 20-40 мг в\в или в\м | 5 мин\2-3 час | При частых назначениях снижение слуха, выраженная потеря Na, К | Острая левожелудочко-вая недостаточ-ность, гипертен-зивная энцефало-патия |
| Клонидин | 0,1-0,2 мг в\в медленно, 0,1 мг в\м | 3-6 мин\2-8 час | Сухость во рту, седативный эффект | Осторожно при сердечной недостаточности, депрессии |
ПЕРОРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
| Клонидин | 0.075-0,15-0,3 мг перорально или сублинг-вально | 15-20 мин 30-60 мин\8-12 час | С осторожностью у пациентов с АВ блокадой II-III cт., брадикардией, синдромом слабости синусового узла | |
| Нифедипин** | 5-20 мг перорально, сублинг-вально | 5-10 мин 15-20 мин\4-6 час | Головная боль, тахикардия, приливы, головокружение, стенокардия | Опасность чрезмерного снижения АД с усугублением ишемии миокарда и (или) мозга |
| Каптоприл | 6,25 -50 мг перорально | 15-60 мин\4-6 час | Тяжелая гипотензия при гиперренино-вом состоянии | Опасность неуправляемой гипотонии, чрезмерного снижения АД при гиповолемии |
*До сих пор в РФ для ликвидации кризов довольно широко используются низкоэффективные (папаверин, дибазол) и вообще не предназначенные для этого средства (но-шпа и иные спазмолитики, аналгетики)
**Большинство экспертов вообще не рекомендуют применять для купирования кризов короткодействующий нифедипин.
Таблица 37. Причины неадекватного снижения АД
| Псевдорезистентность Отсутствие приверженности к лечению* перегрузка объемом Избыточное потребление поваренной соли Неадекватная диуретическая терапия |
| Гипертензия “белого халата” Псевдогипертензия у пожилых людей Использование обычной манжетки у больных с ожирением |
| Лекарственные причины Низкие дозы назначаемых антигипертензивных препаратов Нерациональные комбинации Взаимодействие с другими препаратами |
| Сопутствующие заболевания и состояния Прогрессирующий нефросклероз Курение Нарастающее ожирение Ночное апноэ Инсулинорезистентность\гиперинсулинемия Злоупотребление алкоголем Поражение головного мозга |
* "Даже самая эффективная схема лечения, назначаемая достаточно опытным и внимательным врачом, будет способствовать снижению уровня АД лишь в случае достаточной мотивации больного. Готовность следовать предписанной схеме лечения повышается если больной имеет положительный опыт общения с врачом и верит в него. Доверие строится на сочувствии врача и является мощным фактором мотивации больного".
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
ТЕМА: «СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ КРИЗОВ»
Дата: 2019-04-23, просмотров: 218.