I . Что необходимо сделать при выработке тактики купирования криза?
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

1. Определить форму криза у данного пациента

2. Определить темп снижения АД

3. Определить оптимальную степень снижения АД (целевой уровень АД)

4. Выбрать препарат, либо сочетание лекарственных средств и вариант их введения пациенту (парентеральный, пероральный и пр.).

 

II . Экстренное снижение АД ( от 10 до 30 минут) показано в случае развития криза, угрожающего жизни больного.

К таковым состоянием могут быть отнесены:

1. Судорожная форма гипертензивного криза (острая тяжелая гипертоническая энцефалопатия).

2. Криз при феохромоцитоме.

3. Острая артериальная гипертония при состояниях опасных для жизни:

-острый инфаркт миокарда,

-геморрагический инсульт,

-отек легких,

-расслаивающая аневризма аорты,

-послеоперационная гипертензия,

-эклампсия.

III . Быстрого, но немедленного (в течение нескольких часов) снижения АД требуют следующие состояния:

гипертензия тяжелой степени, ДАД > 140 мм рт ст,

злокачественная (быстропрогрессирующая) гипертензия (САД =240-250 мм рт. ст., ДАД- до 130 мм рт.ст) без энцефалопатии,

ДАД>120 мм рт.ст. с изменениями на глазном дне,

не останавливающееся носовое кровотечение, особенно, если пациент получает аспирин.

IV . При ликвидации гипертензивного криза необходимо иметь в виду три уровня АД:

-АД в момент оказания помощи

-АД, являющееся минимально допустимым (Минимально допустимым считается уровень АД, при котором сохраняется саморегуляция мозгового кровообращения, примерно на 25% ниже привычных величин систолического и диастолического АД в покое)

-АД, являющееся привычным

 

V . В прочих случаях придерживаются принципа постепенного снижения уровня АД

Таблица 34. Терапия неосложненных гипертонических кризов (Кобалава Ж.Д., Гудков К.М.,2003)

Препарат Доза Начало \ продолжительность действия Примечания*
Клонидин 0.075-0.15 мг внутрь 30-60 мин\8-16 час При необходимости - повторный прием каждый час до суммарной дозы 0,6 мг. Выраженные побочные эффекты - вялость, сухость во рту
Каптоприл 12.5- 25.0 мг внутрь или с\л Внутрь:15-60 мин\6-8 час Возможно чрезмерное снижение АД при гиповолемии, развитие почечной недостаточности при двустороннем стенозе почечных артерий
Карведилол 12.5-25.0 мг внутрь или с\л 30-60 мин\6-12 час Возможно развитие АВ-блокады, бронхообструкции, начало терапии с указанных доз противопоказано при застойной СН
Фуросемид 40-80 мг внутрь 30-60 мин\4-8 час Применяется в основном при застойной СН, возможно назначение в дополнение к терапии другими препаратами

*- для всех препаратов - при повышении дозы возможно развитие гипотонии,

с\л -сублингвально

Таблица 35. Принципы купирования осложненных гипертонических кризов

Вид осложнения Целевое АД Скорость снижения Препараты выбора
Острый коронарный синдром Диастолическое не ниже 85 мм.рт.ст. 30-60 мин Нитроглицерин, Бетаблокаторы (эсмолол, пропранолол, метопролол) Каптоприл
Отек легких, сердечная астма Диастолическое не ниже 85 мм.рт.ст. 30-60 мин Нитроглицерин, Нитропрусид натрия, фуросемид, каптоприл
Пароксизм наджелудочковой тахиаритмии На 25% ниже исходного 30-60 мин Верапамил, Дилтиазем
Гипертензивная энцефалопатия На 25% ниже исходного 60-120 мин Нитропрусид натрия Магнезии сульфат* Диазепам
Ишемический инсульт корректировать если систолическое АД выше 180 - на 25% ниже исходного 2-6 часов Нитропрусид натрия, периндоприл внутрь, как поддерживающая терапия
Геморрагический инсульт корректировать если систолическое АД выше 180 – на 25% ниже исходного 2-6 часов Нитропрусид натрия, нимодипин
Расслаивающая аневризма аорты управляемая гипотония 10-30 мин Нитропруссид натрия бета-адреноблокаторы, рауседил
Эклампсия до нормальных цифр 30 мин - 120 мин Магнезии сульфат* Диазепам Нифедипин

*Оптимальный путь введения сернокислой магнезии внутривенно медленно либо в виде инфузии. Внутримышечные инъекции как малоэффективно, так и крайне неприятны для пациента (чрезвычайно болезненно и опасно в плане развития инфильтратов ягодицы)

Таблица 36.Наиболее часто рекомендуемые антигипертензивные препараты для купирования кризов*

ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Препарат Доза и способ введения Начало\продол-жительность действия Побочные эффекты Спец. показания, предостережения
Нитропруссид натрия 0,25-10 мкг \(кг*мин) в\в инфузия Немедленное \ 2-5 минут Тошнота, рвота, потливость, мышечные подергивания, цианатная интоксикация Большинство неотложных состояний с повышенным АД, связь с повышенным внутричерепным давлением, азотемией.
Нитро-глицерин 5-100 мкг\мин,в\в инфузия 2-5 мин\3-5 мин Головная боль, тошнота, метгемо-глобинемия, толерантность при продолжи-тельном действии Коронарогенная ишемия
Эналаприлат 1,25-5 мг каждые 6 час, в\в 15-30 мин\ час Вариабель-ность ответа, существенное снижение АД при гипер-ренинэмии Острая лево-желудочковая недостаточность, избегать при ОИМ (!)
Гидралазина гидрохлорид 10-20 мг в\в инфузия, 10-50 мг в\м 10-20 ми,20-30 мин\3-8 час Тахикардия, головная боль, приливы, рвота, усиление стенокардии Эклампсия
Фуросемид 20-40 мг в\в или в\м 5 мин\2-3 час При частых назначениях снижение слуха, выраженная потеря Na, К Острая левожелудочко-вая недостаточ-ность, гипертен-зивная энцефало-патия
Клонидин 0,1-0,2 мг в\в медленно, 0,1 мг в\м 3-6 мин\2-8 час Сухость во рту, седативный эффект Осторожно при сердечной недостаточности, депрессии

ПЕРОРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Клонидин 0.075-0,15-0,3 мг перорально или сублинг-вально 15-20 мин 30-60 мин\8-12 час   С осторожностью у пациентов с АВ блокадой II-III cт., брадикардией, синдромом слабости синусового узла
Нифедипин** 5-20 мг перорально, сублинг-вально 5-10 мин 15-20 мин\4-6 час Головная боль, тахикардия, приливы, головокружение, стенокардия Опасность чрезмерного снижения АД с усугублением ишемии миокарда и (или) мозга
Каптоприл 6,25 -50 мг перорально 15-60 мин\4-6 час Тяжелая гипотензия при гиперренино-вом состоянии Опасность неуправляемой гипотонии, чрезмерного снижения АД при гиповолемии

*До сих пор в РФ для ликвидации кризов довольно широко используются низкоэффективные (папаверин, дибазол) и вообще не предназначенные для этого средства (но-шпа и иные спазмолитики, аналгетики)

 **Большинство экспертов вообще не рекомендуют применять для купирования кризов короткодействующий нифедипин.

                        

Таблица 37. Причины неадекватного снижения АД

Псевдорезистентность Отсутствие приверженности к лечению* перегрузка объемом Избыточное потребление поваренной соли Неадекватная диуретическая терапия
Гипертензия “белого халата” Псевдогипертензия у пожилых людей Использование обычной манжетки у больных с ожирением
Лекарственные причины Низкие дозы назначаемых антигипертензивных препаратов Нерациональные комбинации Взаимодействие с другими препаратами
Сопутствующие заболевания и состояния Прогрессирующий нефросклероз Курение Нарастающее ожирение Ночное апноэ Инсулинорезистентность\гиперинсулинемия Злоупотребление алкоголем Поражение головного мозга

* "Даже самая эффективная схема лечения, назначаемая достаточно опытным и внимательным врачом, будет способствовать снижению уровня АД лишь в случае достаточной мотивации больного. Готовность следовать предписанной схеме лечения повышается если больной имеет положительный опыт общения с врачом и верит в него. Доверие строится на сочувствии врача и является мощным фактором мотивации больного".

 

 

 

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

 

ТЕМА: «СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ КРИЗОВ»

Дата: 2019-04-23, просмотров: 177.