Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
| Обязательные исследования • общий анализ крови и мочи; • содержание в плазме крови глюкозы (натощак); • содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина; • определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта) или СКФ (по формуле MDRD); • ЭКГ; |
| Исследования, рекомендуемые дополнительно • содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия; • ЭхоКГ; • определение МАУ; • исследование глазного дна; • УЗИ почек и надпочечников; • УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий; • рентгенография органов грудной клетки; • СМАД*; • определение лодыжечно-плечевого индекса; • определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий); • пероральный тест толерантности к глюкозе – при уровне глюкозы в плазме крови > 5,6 ммоль/л (100 мг/дл); • количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают положительный результат); |
| Углубленное исследование • осложненная АГ – оценка состояния головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий; • выявление вторичных форм АГ – исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови; брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга, КТ или МРА. |
* Тесты на микроальбуминурию (МАУ) должны стать обязательным компонентом исследования пациента, страдающего АГ
**СМАД - Суточное мониторирование АД имеет ряд определенных достоинств:
• дает информацию об АД в течение “повседневной” дневной активности и в ночные часы;
• позволяет уточнить прогноз ССО;
• более тесно связано с изменениями в органах мишенях исходно и с наблюдаемой динамикой в процессе лечения;
• более точно оценивает антигипертензивный эффект терапии, т. к. позволяет уменьшить эффект “белого халата” и плацебо.
III . ЛЕЧЕНИЕ
Таблица 18. Принципы, определяющие лечебную тактику врача, наблюдающего пациента с АГ (впервые выявленной либо диагностированной прежде)
| № | Содержание |
| 1 | Основной критерий для назначения медикаментозной терапии - принадлежность к той или иной группе риска, а не уровень АД! |
| 2 | Цель терапии - достижение оптимальных или нормальных показателей АД (<140 и 90 мм рт.ст.) и максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистых осложнений |
| 3 | Немедленное начало медикаментозной терапии в группе высокого риска |
| 4 | Медикаментозной терапии пациентам низкого и среднего риска должна предшествовать программа немедикаментозного снижения АД |
| 5 | Немедикаментозная терапия должна быть рекомендована всем пациентам, независимо от тяжести АГ и проводимого медикаментозного лечения |
| 6 | Начало медикаментозного лечения с минимальной дозы препарата |
| 7 | Переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения (после адекватного увеличения дозы первого) или плохой переносимости |
| 8 | Преимущественное использование препаратов длительного действия (24-часовой эффект при однократном приеме) |
| 9 | Использование оптимальных сочетаний препаратов, целесообразность комбинаций с препаратами, корригирующими другие факторы риска (дезагрегантами, гиполипидемическими, гипогликемическими) |
| 10 | Обеспечение высокой приверженности пациентов лечению |
| 11 | Недопустимость курсового, прерывистого лечения. |
| 12 | Недопустимость достижения в большинстве ситуаций жестких целевых значений АД в короткие сроки |
| 13 | Динамическое наблюдение: - после начала терапии - повторный визит через 1 месяц, - в случае достижения контроля - визит 1 раз в 3 месяца (для лиц с высоким риском), визит 1 раз в 6 месяцев (для лиц со средним и низким риском) |
| 14 | У больных высокого риска лечение может начинаться сразу с применения 2-х препаратов, а интервалы между визитами для подбора дозы должны быть сокращены |
| 15 | При истинно резистентной АГ (АД >140 и 90 при терапии 3 препаратами в субмаксимальных дозах) - направить на дополнительное обследование |
| 16 | При стойкой нормализации АД - возможно уменьшение числа и доз препаратов, в этом случае необходимо увеличить кратность визитов |
Таблица 19. Целевые уровни АД
| Группы больных | Целевое* АД |
| Общая популяция больных АГ | < 140 \ 90 |
| АГ+сах.диабет | < 130 \ 80 |
| АГ+сах.диабет с протеинурией | < 125 \ 75 |
| АГ+ ХПН | < 125 \ 75 |
| АГ+ ТИА или МИ | < 130 \ 80 |
| АГ+ перенесённыё ИМ | < 130 \ 80 |
| АГ у пожилых | ДАД не < 70 мм рт.ст. |
Пояснение:
* ориентиры, достижение которых является одной из серьезных задач терапии АГ!
ТИА-транзитоная ишемическая атака
МИ- мозговой инсульт
ИМ-инфаркт миокарда
Таблица 20. Антигипертензивные препараты
| Лекарственные группы | |
| Основные | ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов AT1 (БРА), антагонисты кальция (АК), β-адреноблокаторы (β-АБ), диуретики |
| Дополнительные | могут использоваться α-АБ и агонисты имидазолиновых рецепторов (АИР) |
Таблица 21. Направления терапии в зависимости от риска у больных АГ
Категория АД мм рт.ст.
Таблица 22. Факторы, влияющие на выбор антигипертензивного препарата
| № | факторы |
| 1 | наличие у больного ФР |
| 2 | наличие у больного ПОМ |
| 3 | наличие у больного АКС, поражения почек, МС, СД |
| 4 | сопутствующие заболевания, при которых необходимо назначение или ограничение применения АГП различных классов |
| 5 | предыдущие индивидуальные реакции больного на препараты различных классов |
| 6 | вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам |
| 7 | социально-экономические факторы, включая стоимость лечения |
Таблица 23. Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов
| ИАПФ | • ХСН • Дисфункция ЛЖ • ИБС • Диабетическая нефропатия • Недиабетическая нефропатия • ГЛЖ • Атеросклероз сонных артерий • Протеинурия/МАУ • Мерцательная аритмия • СД • МС |
| БРА | • ХСН • Перенесенный ИМ • Диабетическая нефропатия • Протеинурия/МАУ • ГЛЖ • Мерцательная аритмия • СД • МС • Кашель при приеме ИАПФ |
| БАБ | • ИБС • Перенесенный ИМ • ХСН • Тахиаритмии • Глаукома • Беременность |
| АК (дигидропиридиновые) | • ИСАГ (пожилые) • ИБС • ГЛЖ • атеросклероз сонных и коронарных артерий • Беременность |
| АК (верапамил / дилтиазем) | • ИБС • Атеросклероз сонных артерий • Суправентрикулярные тахиаритмии |
| Диуретики тиазидные | • ИСАГ (пожилые) • ХСН • ХСН |
| Диуретики (антагонисты альдостерона) | Перенесенный ИМ ХСН |
| Диуретики петлевые | Конечная стадия ХПН ХСН |
Таблица 24. Абсолютные и относительные противопоказания к назначению
Различных групп АГП
| Класс препаратов | Абсолютные противопоказания | Относительные противопоказания |
| Тиазидные диуретики | подагра | МС, НТГ, ДЛП, беременность |
| Б АБ | атриовентрикулярная блокада 2–3 степени БА | Заболевания периферических артерий, МС, НТГ, спортсмены и физически активныепациенты, ХОБЛ |
| АК дигидропиридиновые | тахиаритмии, ХСН | |
| АК недигидро-пиридиновые | атриовентрикулярная блокада 2–3 степени, ХСН | |
| ИАПФ | беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, | |
| БРА | беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий | |
| Диуретики, антагонисты альдостерона | гиперкалиемия, ХПН |
Таблица 25. JNC-7: ведение АГ у взрослых в возрасте > 18 лет
| Классификация АД | Начальная лекарственная терапия | Начальная лекарственная терапия |
| Без сопутствующих болезней | С сопутствующими болезнями | |
| Нормальное | - | - |
| Пред-гипертензия | Антигипертензивные препараты не показаны | Препараты по дополнительным показаниям |
| Степень 1 | Для большинства пациентов - тиазидный диуретик. Можно рассмотреть назначение иАПФ, БРА, БАБ, блокатора кальциевых каналов или комбинации препаратов | Препараты по дополнительным показаниям. При необходимости другие антигипертензивные средства (диуретик, ингибитор АПФ, БРА, БАБ, блокатор кальциевых каналов) |
| Степень 2 | Для большинства пациентов - комбинация из 2 препаратов (обычно тиазидный диуретик и иАПФ, или БРА, или БАБ, или блокатор кальциевых каналов) | Препараты по дополнительным показаниям. При необходимости другие антигипертензивные средства (диуретик, иАПФ, БРА, БАБ, АК) |
Таблица 26. Показания к применению гипотензивных препаратов ( JNC -7)
| Показание | Диуретики | БАБ | иАПФ | АРАII | АК | АА | Источники данных |
| Наличие ХСН | + | + | + | + | COPERNICUS, MERIT-HF, SOLVD, AIRE, TRACE, RALES, CIBIS, ValHEFT | ||
| Перенесен-ный ОИМ | + | + | BHAT, SAVE, CAPRICORN, EPHESUS | ||||
| Высокий риск ИБС | + | + | + | + | ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE | ||
| СД | + | + | + | + | + | NKF-ADA, UKPDS, АLLHAT | |
| Хроническая патология почек | + | + | REIN, AASK, IDNT, RENAAL, Captoрril Trial | ||||
| Профилакти-ка повторного инсульта | + | + | PROGRESS |
Таблица 27. Комбинированная терапия АГ
| Статус комбинации | Содержание |
| Рациональная | β-АБ + диуретик |
| ИАПФ + диуретик | |
| БРА + диуретик | |
| ИАПФ + АК | |
| БРА + АК | |
| дигидропиридиновый АК + β-АБ | |
| АК + диуретик | |
| β-АБ + α-АБ | |
| Возможная (допустимая) | сочетание дигидропиридинового и недигидропиридинового АК |
| иАПФ + БАБ | |
| иАПФ + БРА | |
| БРА + БАБ | |
| α-адреноблокатор + иАПФ(БРА) | |
| α-адреноблокатор + АК | |
| α-адреноблокатор + диуретик | |
| Нерациональная | сочетания разных лекарственных средств, относящихся к одному классу антигипертензивных препаратов |
| БАБ + недигидропиридиновый АК | |
| иАПФ + калийсберегающий диуретик | |
| БАБ + препарат центрального действия | |
| Рациональная трёхкомпонентная | ИАПФ + дигидропиридиновый АК + β-АБ |
| БРА + дигидропиридиновый АК + β-АБ | |
| ИАПФ + АК + диуретик | |
| БРА + АК + диуретик | |
| ИАПФ + диуретик + β-АБ | |
| БРА + диуретик + β-АБ | |
| дигидропиридиновый АК + диуретик + β-АБ |
IV . Гипертонические кризы
Таблица 28. Характеристики криза
| № | признаки |
| 1 | Повышение АД внезапно и значительно |
| 2 | Степень повышения АД у конкретного пациента (а не абсолютное значение) |
| 3 | Нарушение регуляции системного и регионального кровотока |
| 4 | Расстройство кровотока на региональном уровне – церебрального, коронарного и пр.) |
| 5 | Клиника поражения органа-мишени с нарушением его функции |
| 6 | Вегетативные расстройства |
| 7 | Нарушения водно-электролитного обмена |
Таблица 29. Некоторые классификации гипертензивных кризов
| По клиническому развитию (по М.С.Кушаковскому) | Нейровегетативная форма- криз 1 типа Отечная (водно-солевая) форма - криз 2 типа Судорожная форма |
| По преимущественному поражению органов-мишеней | Церебральный Кардиальный Ренальный Гипертензивное поражение органа зрения |
| По состоянию центральной гемодинамики* | Гиперкинетический Эукинетический Нормокинетический |
| По тяжести поражения органов мишеней** | Осложненный Неосложненный |
| По срочности оказания помощи | Неотложное состояние Экстренное состояние |
| По патогенетическому механизму ( J . Laragh (2001) | Ренин-зависимый (соответствует кризу 1 типа или нейровегетативной форме) Объем-зависимый (соответствует кризу 2 типа или водно-солевой форме) |
Пояснения:
* Гиперкинетический тип - увеличение сердечного выброса (УО и МО), при нормальном или сниженном общего периферического сосудистого сопротивления (ОПС).
Гипокинетический тип - снижение выброса при резком росте ОПС.
Эукинетический тип - выброс существенно не изменен, ОПС повышено умеренно.
** Большинство экспертов придерживаются градации кризов по тяжести поражения органов мишеней (осложненный и неосложненный)
Неосложненный ГК – нет угрожающих жизни поражений органов-мишеней, как правило, не требует госпитализации, снижение АД в течение нескольких часов, возможно использование таблетированных лекарственных средств
Осложненный ГК – сопровождается развитием клинически значимого и потенциального фатального повреждения органов-мишеней, требует госпитализации, интенсивной терапии, немедленного снижения АД , применения парентеральных лекарственных средств
Таблица 30. Клиническая картина кризов I (нейровегетативная форма) и II (отечная форма) типа
| Форма криза | Нейровегетативная | Отечная |
| Время развития | Внезапное (от нескольких мин. до 2-3 ч) | Длительное (от 3-4 час. до 1-2 суток) |
| Субъективные жалобы | Резкое появление головной боли, головокружения, нарушения зрения, потливость, сухость во рту, похолодание рук, сердцебиение, тахикардия | Постепенное нарастание головной боли, тяжесть в голове, сонливость, вялость, тошнота, рвота, одышка, одутловатость лица, пальцев |
| Объективно | Рост преимущественно САД, с большой пульсовой амплитудой, повышен диурез | Рост САД и ДАД, но преимущественно ДАД, пульсовое давление уменьшено, склонность к брадикардии, снижен диурез |
Таблица 31. Показания для госпитализации
| № | Содержание |
| 1 | Осложнённый ГК |
| 2 | Впервые возникший неосложненный ГК |
| 3 | Не купируемый |
| 4 | ГК с высоким краткосрочным риском: ИМ в анамнезе Период нестабильной стенокардии в течение последнего месяца Повторный криз (в течение 48 часов) Гемодинамически значимое поражение коронарных артерий (данные КАГ) |
| 5 | Уровень САД >_220 мм рт. ст |
Таблица 32. Осложнённые кризы
| № | состояние |
| 1 | острая гипертоническая энцефалопатия |
| 2 | острое нарушение мозгового кровообращения |
| 3 | внутримозговое кровоизлияние |
| 4 | острая сердечная недостаточность |
| 5 | острый коронарный синдром |
| 6 | острая почечная недостаточность |
| 7 | расслаивающая аневризма аорты |
| 8 | тяжелое артериальное кровотечение |
| 9 | эклампсия |
| 10 | феохромоцитома |
| 11 | послеоперационное кровотечение |
Таблица 33.Тактика купирования гипертензивных кризов
Дата: 2019-04-23, просмотров: 203.