Заполнить форму №090/у-16 «Извещение о впервые установленном (отмененном) случае злокачественного новообразования».

УКАЗАНИЯ

по заполнению формы №090/у-12 «Извещение о впервые установленном (отмененном) случае злокачественного новообразования»

1. Извещение о впервые установленном случае злокачественного новообразования (далее - извещение) составляется всеми врачами-специалистами в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь, на каждый случай впервые в жизни установленного у пациента злокачественного новообразования (включая новообразования INSITU), выявленного на любом уровне лечебного и диагностического процесса.

2. На пациентов с заболеваниями, подозрительными на рак (lа клиническая группа), и предопухолевыми заболеваниями (1б клиническая группа), извещения не составляются.

3. Извещения составляются на все случаи злокачественных новообразований, выявленные у лиц, постоянно проживающих (работающих) на территории Республики Беларусь, включая лиц без определенного места жительства.

4. Извещение об отмене злокачественного новообразования составляется на ранее зарегистрированный случай злокачественного новообразования, который в последующем не подтвердился (был отменен). Извещение об отмене является основанием для снятия пациента с учета в онкологическом диспансере.

5. Извещение высылается в трехдневный срок после установления (отмены) диагноза в онкологический диспансер по месту постоянного проживания пациента.

6. В извещениях следует разборчиво заполнять все пункты, избегая сокращений, не являющихся общепринятыми в отрасли. Фамилию, имя и отчество пациента следует вписывать полностью и разборчиво (печатными буквами). Написание инициалов вместо имени и отчества не допускается. Дата рождения записывается полностью в отведенных позициях в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака). Например, 1 июня 1941 года - записывается как 01/06/1941.

7. В пункте «Личный номер» записывается личный номер пациента из паспорта. Он должен включать 14 символов. Символы вводятся печатными заглавными буквами.

8. В пункте «Адрес по месту жительства» отмечается адрес постоянного места жительства пациента. Адрес записывается разборчиво с необходимой степенью подробности. Для сельских населенных пунктов указываются все уровни административного подчинения (область, район, сельсовет), что необходимо для правильного дальнейшего кодирования места проживания на момент заболевания.

9. Впункте «Адрес по месту пребывания» отмечается адрес пребывания пациента. Адрес записывается разборчиво с необходимой степенью подробности.

10. В пункте «Диагноз» записывается полный клинический диагноз с точным указанием локализации опухоли. Например, "рак антрального отдела желудка" вместо "рак желудка". В случае парного органа обязательно должна быть указана латеральностъ. Например, "рак верхненаружного квадранта правой молочной железы". В случае наличия отдаленных метастазов следует указать орган, в котором выявлены метастазы.

При заполнении извещения на не подтвержденный (отмененный) случай заболевания в графе следует записать «диагноз злокачественного новообразования не подтвердится», после чего указать развернутый текст окончательного диагноза.

11. В пункте «TNM» записываются данные о стадии заболевания по системе TNM.

12. В пункте «Стадия» подчеркиваются данные о стадии заболевания по отечественной классификации.

13.В пункте «Клиническая группа» подчеркивается клиническая группа, к которой пациент был отнесен после установления у него диагноза злокачественного новообразования (при отмене диагноза не заполняется).

14. В пункте «Дата установления (отмены) диагноза» в отведенных позициях записывается дата в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака). В качестве даты установления диагноза указывается:

14.1. дата врачебной записи в медицинской карте амбулаторного пациента (форма Na 025/у), либо в медицинской карте стационарного пациента (форма № 003/у) об установлении диагноза злокачественного новообразования;

14.2. дата смерти, если случай злокачественного новообразования выявлен как «случайная находка» в результате вскрытия патологоанатомом (судебно-медицинским экспертом), или случай зарегистрирован по свидетельству о смерти при отсутствии другой информации.

14.3. В качестве даты отмены диагноза указывается дата установления правильного диагноза.

15. В пункте «Обстоятельства выявления заболевания» подчеркивается необходимое значение (при отмене диагноза не заполняется).

16. В пункте «Метод подтверждения диагноза» подчеркивается необходимое значение.

17. В пункте «Данные морфологического исследования» записывается полный текст морфологического заключения, приведенный в медицинской карте амбулаторного пациента (истории болезни), включая номер морфологического исследования, степень дифференцировки, дату проведения.

18. В случае необходимости е извещении указывается организация здравоохранения, куда пациент направлен для дополнительного обследования или лечения. В извещениях на пациентов, не подлежащих госпитализации, указывается соответствующая причина (наличие общих противопоказаний, отказ от лечения, другие причины).

19. В конце извещения разборчиво указывается дата заполнения извещения, а также фамилия и инициалы врача- специалиста, заполнившего извещение.

20. Срок хранения извещения — пять лет.