Симптомы рака желудка при наличии метастаза Вирхова

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Билет 1.

1. Алгоритм обследования пациента при подозрении на рак гортани: показания, основные, уточняющие и дополнительные методы исследования.

2. Провести интерпретацию результатов определения опухолевых маркеров

3. Выявить у пациента метастаз Вирхова.

4. Определить группу риска по раку легкого

ВОПРОС

ПОКАЗАНИЯ : опухолевидные образования.

1. полипы голосовых складок,

2. певческие узелки (узелки «крикунов»),

3. гиперпластические узелки

4. Кисты

Предраковые заболевания:

1. Пахидермия

2. Лейкокератоз гортани

3. Лейкоплакия голосовой складки

Факторы риска :

курение, злоупотребление алкоголем, факторы внешней среды (нефтепродукты, различные газы, химиопрепараты и др.), хронические воспалительные заболевания дискератозы и др

Вирус папилломы человека (озлокачествление у взр 5-20%)

ДИАГНОСТИКА

Основные:

• осмотр начинается с тщательной пальпации боковой поверхности шеи и подчелюстной области;

• орофарингоскопия, непрямая ларинго- и гипофаринго скопия. В случае затруднения при осмотре (отек, наклон надгортанника и др.) необходима местная анестезия и смещение надгортанника к корню языка;

• фиброларингоскопия;

• биопсия опухоли (всем больным) для гистологического исследования;

• УЗИ шеи;

дополнительные

• рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ

Уточн

; • КТ шеи или МРТ первичного очага и шеи (по показаниям);

• бронхоскопия, эзофагогастроскопия (по показаниям).

Лабораторные исследования:

• общий анализ крови;

• определение группы крови и Rh-фактора;

• анализ крови на RW и глюкозу;

• общий анализ мочи.

ВОПРОС2

Наиболее часто определяемые онкомаркеры[

· АФП — альфа-фетопротеин — маркер гепатоцеллюлярного рака печени.

· ПСА — простатический специфический антиген — онкомаркер рака простаты.

· CA-125 — маркер рака яичников.

· РЭА — раковоэмбриональный антиген — онкомаркер рака прямой кишки.

Онкомаркеры при заболеваниях[

Рекомендуемые и дополнительные исследования онкомаркеров при онкологических заболеваниях различной локализации:^[4]

Голова и шея SCCA + Желудок РЭА ++ СА 19-9 ++, CA 50 ++, СА 72–4 ++ (СА-125)Желчный пузырь ижелчевыводящие пути РЭА +, СА 19-9 ++,A 50 ++Лёгкие:немелкоклеточный рак CYFRA 21–1 +++++, РЭА +мелкоклеточный рак НСЕ +++, РЭА +++ плоскоклеточный рак CYFRA 21–1 +++, SCCА +++ (CA 72–4,АФП,CA 15–3,β2МГ, ,Ферритин) Матка РЭА +,TPS ++,CA 15-3 +,CA 50 ++,SCCА +++ (СА 19-9,MUC1,ХГЧ,СА 125)Молочная железа РЭА +++,ТРА ++,CA 15-3 ++,СА 50 ++,СА 549 ++,МРА ++Мочевой пузырь CYFRA 21–1+++, РЭА+, TPS++Печень АФП ++, РЭА +, СА 19-9 ++, Ферритин ++, CA 50 ++, CA-125 Пищевод SCCA ++ Поджелудочная железаРЭА ++, СА 19–9 +++, СА 50 ++

Предстательная железаПСА,ПКФ +++,CA 50 +++,,Ферритин +++

Прямая кишкаРЭА +++

Толстая кишкаРЭА +++, СА 19–9 ++, СА 50 ++ ,Ферритин

Хорион (плацента) ХГЧ +++

Щитовидная железа

фолликулярный рак ТГ +++,ТГ-антитела +++,MUC1 +++,РЭА +,ТРА +

медуллярный рак Кальцитонин +++

ЦНС НСЕ +++

Яичко АФП + ХГЧ +

Яичник

муцинозный рак СА 72–4 +

серозный рак СА-125 +++,CASA ++

герминомы АФП +++ , ХГЧ +++

Онкогематологические заболевания

Ферритин +++, НСЕ +++ ,β2МГ +++ , Сиаловые кислоты +++

ВОПРОС 3

Метастаз Вирхова образуется при лимфогенном пути распространения опухолевых клеток.

A. По первому из них происходит отвод лимфы из правой половины желудка (привратника, малой кривизны, и прилегающих стенок органа)..

B. По второму пути лимфатическая жидкость отводится из большой кривизны желудка и двенадцатиперстной кишки

C. По третьему пути происходит отток лимфы от препилорического отдела малой кривизны желудка и двенадцатиперстной кишки.

Диагностика рака желудка при наличии метастаза

Для метастаза Вирхова характерно наличие увеличенного узла каменистой плотности, который не воспалён, спаян с кожей. При метастазе Вирхова не будет общих признаков воспалительного процесса в организме, а будут иметь место симптомы раковой интоксикации.

Могут быть увеличенными надключичные лимфоузлы и при лимфоме, однако, в отличие от метастаза Вирхова, в случае лимфомы в большинстве случаев увеличивается или несколько групп лимфатических узлов, или же надключичные узлы с обеих сторон. Для лимфомы не характерны и симптомы желудочной и кишечной диспепсии, которые имеют место у пациентов, страдающих раком желудка с метастазом Вирхова.

Уточнить происхождение метастазов при подозрении на опухоль Вирхова можно при помощи таких диагностических методов:

a.эзофагогастродуоденоскопия;

b.ультразвуковое исследование коллекторов лимфооттока, в том числе и надключичной области;

c.определениеонкомаркеров СА19.9, СА72.4 и РЭА, уровень которых при метастазе Вирхова повышается на двадцать процентов

ВОПРОС 4

Билет 2.

1. Алгоритм обследования пациента при подозрении на рак молочной железы: показания, основные, уточняющие и дополнительные методы исследования

2. Интерпретация рентгенограммы

3. Выявить у пациента метастаз Крукенберга.

4. Определить группу риска по раку желудка

ВОПРОС 1

Этиология и Показания :-возраст старше 40 лет\

- Н аследственный фактор (мутация генов,.BRCA1 и BRCA2) Наиболее распространенной причиной наследственного рака молочной железы является унаследованная мутация в генах BRCA1 и BRCA2. В нормальных клетках эти гены помогают предотвращать рак, создавая белки, которые помогают удержать клетки от аномального роста. Если у Вас унаследована мутантная копия любого этого гена, Вы имеете высокий риск развития рака груди в течение жизни.

-Семейный анамнез (Риск рака груди выше у женщин, близкие родственники которых имеют это заболевание)

-Личный анамнез (рак одной МЖ, чаще провоцирует рак второй МЖ)

- Некоторые доброкачественные заболевания молочной железы (НЕ ВЫСОКИЙ РИСК)

Неполиферативные нарушения. Эти заболевания не связаны с разрастанием ткани молочной железы. Они, кажется, не влияют на риск рака груди, или если и делают это, что в очень небольшой степени. К ним относятся:

· Фиброз и/или простые кисты

· Незначительная гиперплазия

· Аденоз

· Филлоидная опухоль

· Одиночная папиллома

· Жировой некроз

· Эктазия протока

· Перипротоковый фиброз

· Плоскоклеточная и апокриновая метаплазия

· Другие доброкачественные опухоли (липома, гамартома, гемангиома, нейрофиброма, аденомиоэптелиома)

Мастит не повышает риск развития молочной железы.

Пролиферативные нарушения без атипии. Эти заболевания характеризуются чрезмерным ростом клеток в протоках или дольках молочной железы. Они, кажется, незначительно повышают риск развития рака молочной железы у женщин (в 1,5-2 раза).

· Обычная протоковая гиперплазия (без атипии)

· Фиброаденома

· Склерозирующийаденоз

· Несколько папиллом (папилломатоз)

· Радиальный рубец

Пролиферативные нарушения с атипией. При этих заболеваниях наблюдается чрезмерный рост клеток в протоках или дольках тканей молочной железы, при этом некоторые из этих клеток становятся атипическими. Они имеют сильное влияние на риск рака молочной железы, повышая его в 3,5-5 раз.

· Атипическая протоковая гиперплазия

· Атипическая дольковая гиперплазия

Женщины с семейным анамнезом рака груди и гиперплазией или атипической гиперплазией имеют еще более высокий риск развития рака молочной железы.

-Дольковая карцинома insitu

Женщины с дольковой карциномой insitu имеют в 7-11 раз более высокий риск развития рака молочной железы.

-Предыдущее облучение грудной клетки

Женщины, которые прошли лучевую терапию области грудной клетки по поводу другого рака (например, лимфомаХоджкина)

Диагностика

основные:

СКРИННИНГ РЕНТГЕНОМАММОГРАФИЯ (триада прямых рентгенологических признаков: локальное уплотнение ткани железы — тень узла; деформация тяжистого рисунка; скопление мельчайших вкраплений извести — микро-кальцинатов)

Всем больным старше 40 лет с установленным диагнозом «рак молочной железы» либо с подозрением на рак молочной железы обязательным является выполнение двусторонней маммографии.

Всем больным моложе 40 лет с установленным диагнозом «рак молочной железы» либо с подозрением на рак молочной железы обязательным является УЗИ молочных желез, регионарных зон

Анамнез. Учитывая возможность наследственного РМЖ обязательным является выяснение случаев заболевания у ближайших родственниц.

Осмотр молочных желез:

симметричность расположения и форму молочных желез;

уровень стояния сосков и их вид (втяжение, отклонение в сторону);

состояние кожи (гиперемия, отек, морщинистость, втяжения или выпячивания на ней, сужение ареолярного поля и т.д.);

патологические выделения из соска (количество, цвет, длительность);

наличие отека руки на стороне поражения.

Пальпацию молочных желез в вертикальном и горизонтальном положениях.

Пальпацию подмышечных и шейно-надключичных лимфатических узлов, как правило, производят в вертикальном положении.

биопсия :пункционная биопсия опухоли с цитологическим исследованием;

трепан-биопсия опухоли с морфологическим исследованием;

Доп. Исследоваяния

УЗИ органов брюшной полости;

рентгенологическое исследование легких;

остеосцинтиграфия (в учреждениях, оснащенных радиоизотопной лабораторией);

УЗИ молочных желез, регионарных лимфатических узлов;

УЗИ органов таза;

ЭКГ.Лабораторные исследования:

группа крови и резус-фактор;

серореакция на сифилис (по показаниям);

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови (мочевина, билирубин, глюкоза, АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза, Са общий);

коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) – на этапе предоперационной подготовки (по показаниям).

ВОПРОС 2

ВОПРОС 3

ВОПРОС 4

— воздействие окружающей среды (при миграции из зоны с высокой заболеваемостью в зону с низкой частота развития РЖ снижается)

— питание с избыточным содержанием мяса, копченостей, жира (в том числе и перекисленных липидов), большим количеством соли; сухоядение и нерегулярное питание

— эндогенные N-нитрозамины (синтезируются бактериями в просвете желудка при снижении кислотности желудочного сока)

— Helicobacterpylori (создает среду, способствующую реализации канцерогенного потенциала)

— вирус Эпстайна-Барра (вызывает лимфоэпителиомоподобные раки).

— злоупотребление алкоголем, курение

— хронический дуодено-гастральный рефлюкс

- наследственный факор

- применение лекарств

Предраковые заболеванИя желудка: 1) язва желудка (особенно каллезная с плохим ответом на рациональную противоязвенную терапию; 2) резецированный желудок; 3) дисплазия эпителия желудка высокой степени, особенно по кишечному типу; 4) витамин-В12-дефицитная анемия; 5) болезнь Менетрие; 6) аденоматозы; 7) хронический атрофический гастрит с ахлоргидрией.

Билет

Билет 5

1. рак желудка.

Облигатный предрак: полипоз, каллезная язва, ригидный антральный гастрит

Факультативный предрак: хр. Атрофиечский гастрит, бол. Оперированного желудка, пернициозная анемия, бол. Менетрие

Жалобы: чаще всего рак (60-65%) рак локализуется в пилорическом отделе. Нарушение проходимости, чувство тяжести в желудке, переполнения, рвота съеденным накануне.

Тело (10%) слабость, апатия, анемия, интоксикация, боль

Кардия: дисфагия, царапание, жжение за грудиной при проглатывании пищи. Непроходимость пищевода

Субкардиально: прежде чем закрыть кардию, рак захватывает стенки желудка, изъязвляется и кровоточит. Поэтому до появления непроходимости развив общие расстройства, вызв. Интоксикацией, хр кровопотерей

В3 желудка: боль за грудиной или между лопатками (как сердечные боли). Возникают в момент принятия пищи

Рак дна (7%): долгое время протекает бессимптомно и клиника проявляется, когда опухоль прорастает диафрагму, либо врастает в кардиальный жом, либо врастает забрюшинно

Синдром малых признаков (при запущенном раке):

1. снижение общего тонуса

2. психическая депрессия

3. снижение аппетита, отвращение к еде

4. жел дискомфорт (потеря чувства сытости, радости от еды, ощущение переполнения жел, распирание, боль под ложечкой)

5. анемия

6. беспричинное прогрессирующее похудение

Диагностика

Анамнез, жалобы, осмотр.Пальпация надключичных областей, пупочной области, печени, бидигитальныйректовагинальный осмотр (метастаз Крукенберга в яичники и заднем дугласовом пространстве (метастаз Шницлера), пальцевое исследование

Лабораторные методы: исследование периферической крови, рентген и эндоскопич исследование желудка с морфологическим и цитологическим исследованием биоптата

Уточнение: сканирование и сцинтиграфия печени

Узи ОБП и забрюшинного пространства

КТ

Лапароскопия, целиакография (мтс в печени, поджелудочной железе)

Интерпретация ртг.

Билет 6

1. Рак ободочной кишки

Жалобы: на боль в животе

кишечные расстройства (запор-понос, урчание и вздутие),

кишечныйдимкомфорт (потеря аппетита, чувство тяжести и распирания в животе, отрыжка, тошнота, мб рвота)

патологические примеси (кровь, слизь)

ухудшение общего состояния (недомогание, утомляемость, слабость, лихорадка, анемия, похудение)

Формы: 1. Токсико-анемическая: правый отдел ближе к слепой кишке, где всасывается вит Р, К, В.

2. псевдовоспалительная: печеночный угол. Лихорадка, слабость, боль

3. энтероколитическая: запор-понос

4. диспептическая

5. обтурационная: левый отдел. Как оки,запор

6. атипичная: пальпируемая опухоль сигмовидная

При локализациия в правой половине симптомы обусловлены нарушением функции всасывания и основными проявления явл нарушение питания. При локализации опухоли в левой половине основные симптомы связаны с нарушением проходимости каловых масс.

Диагностика: пальпация живота, перкуссия для выявления жидксти

пальцевое исследование

Основные: ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия

Уточняющие: поиск метастазов (печень, легкие, почки, головной мозг, надпочечники)

Интерпретация ртг

Форма

УКАЗАНИЯ

о заполнению формы № 027-1 /у-12 «Выписка из медицинской карты стационарного (амбулаторного) пациента со злокачественным новообразованием»

1. Выписка из медицинской карты стационарного (амбулаторного) пациента со злокачественным новообразованием (далее - выписка) заполняется лечащим врачом во всех организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь, на каждого пациента со злокачественным новообразованием (включая новообразования INSITU), проходившего лечение (как стационарное, так и амбулаторное) в данной организации здравоохранения. Выписка на амбулаторного пациента заполняется в случае проведения пациенту специального (стационарзамещающего) лечения.

2. Выписка служит для динамического наблюдения за состоянием пациента со злокачественным новообразованием в онкологических диспансерах (отделениях, кабинетах), для полноты учета вновь возникших случаев злокачественного новообразования и изучения отдаленных результатов лечения. Выписка является одним из основных документов для формирования базы данных Белорусского канцер-регистра.

3. Выписка формируется по завершению курса лечения в двух экземплярах, один из которых направляется в центральную районную больницу (в городскую поликлинику) по месту жительства пациента, а второй - в онкологический диспансер по месту проживания (жительства) пациента.

4. В выписке следует разборчиво заполнять все пункты, избегая сокращений, не являющихся общепринятыми в отрасли. Фамилию, имя и отчество пациента следует вписывать полностью и разборчиво (печатными буквами). Написание инициалов вместо имени и отчества не допускается. Дата рождения записывается полностью в отведенных позициях в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака). Например, 1 июня 1941 года - записывается как 01/06/1941.

5. В пункте «Личный номер пациента» записывается личный номер пациента из паспорта. Он должен включать 14 символов. Символы вводятся печатными заглавными буквами.

6. В пункте «Адрес по месту жительства» отмечается адрес места жительства пациенте. Адрес записывается разборчиво с необходимой степенью подробности. Для сельских населенных пунктов указываются все уровни административного подчинения (область, район, сельсовет), что необходимо для правильного дальнейшего кодирования места проживания пациента.

7. В пункте «Адрес по месту пребывания» отмечается адрес пребывания пациента. Адрес записывается разборчиво с необходимой степенью подробности.

8. № амбулаторной карты указывается только для организаций здравоохранения, оказывающих онкологическую помощь. № истории болезни указывается в случае выписки пациента из стационара.

9. В пункте «Диагноз» записывается полный клинический диагноз с точным указанием локализации опухоли. Например, "рак антрального отдела желудка" вместо "рак желудка". В случае парного органа обязательно должна быть указана латеральность. Например, "рак верхненаружного квадранта правой молочной железы". В случае наличия отдаленных метастазов следует указать орган, в котором выявлены метастазы.

10.В пункте «TNM» записываются данные о стадии заболевания по системе TNM.

11. В пункте «Стадия» подчеркиваются данные о стадии заболевания по отечественной классификации.

12. В пункте «Дата установления диагноза» в отведенных позициях записывается дата установления диагноза в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака). В качестве даты установления диагноза указывается дата врачебной записи в медицинской карте стационарного пациента (истории болезни) или в амбулаторной карте пациента об установлении диагноза злокачественного новообразования. Следует указывать дату, когда у пациента был впервые установлен диагноз данного злокачественного новообразования.

13. Пункт «Организация здравоохранение, в которой выполнен основной этап лечения» заполняется в случае, если указанный этап лечения проводился в другой организации здравоохранения. Если указанная информация отсутствует, в данном пункте выписки записывается - «неизвестно».

14. В пункте «Данные морфологического исследования» записывается полный текст морфологического заключения, приведенный в истории болезни, включая номер морфологического исследования, степень дифференцировки, дату проведения.

15. Даты поступления и выписки из стационара (начала и завершения лечения), а также дата проведения операции записываются в отведенных позициях в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака).

16. В пункте «Хирургическое лечение», кроме даты проведения и описания операции, необходимо также указать ее характер,

17. В пункте «Лекарственное лечение» после наименования препарата можно указать способ введения.

18. При проведении нескольких курсов лучевого лечения в рамках одной госпитализации (например, воздействие на опухоль и зоны метастазирования) информацию о втором и последующем курсах можно привести в пункте «Примечание» с указанием всех необходимых параметров (характер, тип, дозы и пр.).

19. В пункте «Прочие виды лечения» можно указать другие виды лечебных воздействий, например, гипертермию, гипергликемию.

20. В пункте «Клиническая группа при выписке (завершении лечения)» подчеркивается клиническая группа, к которой пациент отнесен по завершению лечения.

21. В конце выписки разборчиво указывается фамилия и инициалы врача, заполнившего документ.

22. Срок хранения выписки — пять лет.

4. группа риска по раку молочной железы

1. наследственная предрасположенность, наличие генов BrcA-1 BRCA 2

2. нерожавшие женщины

3. аборт

4. нерегулярная половая жизнь

5. ранние месячные, поздний климакс

6. существующие заболевания: фиброзно-кистозная мастопатия,

7. сд, ожирение, заболевания щж

8. злоупотребление алко и курение

Предрак: мастопатия фиброзная, фиброзно-кистозная, узловая, диффузная, пролиферирующая

Внтурипротоковая папиллома, аденома соска, фиброаденома, оистовидная опухоль

Билет № 7

Прогноз

Метастаз Шницлера – это признак запущенного рака желудка. Если его выявляют, то можно говорить о 4-й стадии заболевания.

Является неблагоприятным вариантом течения заболевания.

При наличии метастаза Шницлера патологический процесс находится в четвёртой стадии развития.

Билет 9

1)Алгоритм обследования пациента при подозрении на рак поджелудочной железы.

2)Интерпретация заключения цитологического исследования

3)Синдромс сдавления верхней полой вены

4) Определить клиническую группу и леч-диагностич тактику : рак желудка Т3NxM1, 4 стадия, множественные метастазы в печень, по брюшине.

1)Характер питания,Курение,Алкоголизм

Сахарный диабет

Хронический панкреатит

Болезни желчного пузыря

Клиника: боль, похудание, диспептические растройтва, желтуха

Методы диагностики: основные: УЗИ, КТ поджелуд. жел, прицельная пункционная биопсия под их контролем, ЭРПХГ

Дополнителные: лапароскопия, КТ (где могут быть метастазы), ангиография

Уточняющие: цитология, дуоденоскопия с биопсией

Возможное метастазирование:

Лимфогенное метастазирование рака поджелудочной железы имеет 4 стадии. На первой стадии поражаются панкреатодуоденальные лимфатические узлы (около головки поджелудочной железы), на второй — ретропилорические и гепатодуоденальные, затем чревные и верхнебрыжеечные лимфатические узлы и на четвёртой стадии — забрюшинные (парааортальные) лимфатические узлы.

Гематогенное метастазирование приводит к развитию отдалённых метастазов в печени, лёгких, почках, костях.

2) либо норма, либо прямо будет указано,что найдены атипичные клетки(скорее всего будет рак шейки матки)

3) Синдром верхней полой вены – симптомокомплекс, развивающийся вследствие нарушения кровообращения в системе верхней полой вены и затруднения оттока венозной крови от верхних отделов туловища. Классическими признаками синдрома верхней полой вены служат: цианоз; одутловатость головы, шеи, верхних конечностей, верхней половины грудной клетки; расширение подкожных вен; одышка, охриплость голоса, кашель и др. Нередко развиваются общемозговые, глазные, геморрагические проявления. Диагностический алгоритм при синдроме верхней полой вены может включать проведение рентгенографии грудной клетки, венокаваграфии, КТ и МРТ грудной клетки, УЗДГ, бронхоскопии, медиастиноскопии, торакоскопии с биопсией. При синдроме верхней полой вены может быть предпринята эндоваскулярная баллонная ангиопластика и стентирование, тромбэктомия, резекция ВПВ, обходное шунтирование, паллиативное удаление опухоли с целью декомпрессии средостения и др.

4) 4 клиническая группа, паллиативное лечение, гастроэнтероанастомоз, гастростома, анальгетики по часам

Билет 10

1)Алгоритм обследования пациента при подозрении на лимфому Ходжкина.

2)Интерпретация рентгенограммы

3)Выявить метастазы в регионарных лимфоузлах молочной железы

4) Определить клиническую группу и леч-диагностич тактику : пациентка 65 лет жалуется на слабость, потерю веса, боли в эпигастрии.

1)Показания: возраст до 60 лет у мужчин(пики 4-6;11-14; 18-30) и старше 60 лет у женщин, наличие увеличенных безболезненных лимфоузлов бобовидной формы , разнокалиберных, эластической консистенции, поднятие температуры до 38 без наличия воспаления, профузные ночные поты, слабость, потеря массы тела до 10% за 3 месяца.

Диагностика: основные методы: узи пер лимфоузлов, селезенки (лифоидных органов)

Дополнительные: КТ, МРТ, ОГК ОБП, остеосцинтиграфия, биопсия костного мозга

Уточняющие: иммуногистохимия, иммунофенотипирование(СД 15, 20,30,79а), инцизионная/эксцизионная биопсия ( удаляется первый узел полностью,наличие клеток Березовского-Штернберга), пункционная биопсия

2)Рентгенораммы

3) Регионарные метастазы рака молочной железы развиваются на двух путях оттока лимфы: подмышечном и парастернальном. Главным направлением является подмышечный путь, куда идет лимфа из всех отделов молочной железы. Первыми на этом пути обычно поражаются такие группы лимфоузлов — thoracales anteriores, затем centrales, subclaviculares. В процесс вовлекаются все новые группы лимфатических узлов на этом пути, включительно надключичные. При медиальном расположении опухоли и ее значительном развитии могут оказаться пораженными парастернальные лимфоузлы, преимущественно в первом, втором и третьем межреберьях. Вероятность таких метастазов возрастает при блокаде подмышечного магистрального пути оттока лимфы.

Пораженные метастазами рака молочной железы лимфоузлы плотны, округлой формы, малочувствительны при пальпации, легкосмещаемы. Они располагаются иногда в виде четок по ходу лимфатических путей. Выход опухоли за капсулу лимфоузла, инфильтрация клетчатки и спаяние узлов между собой, с кожей и фасцией наступают сравнительно поздно. В таких случаях обычно развивается лимфостаз и отек молочной железы, а в дальнейшем и отек верхней конечности. При сдавлении нервных стволов опухолевым инфильтратом могут возникнуть тяжелые невралгии.

4)подозрение на рак желудка , 1а клиническая группа;

Предраковые заболевания желудка: 1) язва желудка (особенно каллезная с плохим ответом на рациональную противоязвенную терапию; 2) резецированный желудок; 3) дисплазия эпителия желудка высокой степени, особенно по кишечному типу; 4) витамин-В12-дефицитная анемия; 5) болезнь Менетрие; 6) аденоматозы; 7) хронический атрофический гастрит с ахлоргидрией.

Диф диагностика с раком пищевода, гастрит, язва желудка

Диагностика:ФГДС с биопсией с 5 участков, Рентен ОБП с контрастированием барием, КТ, МРТ, Пневмогастрография, УЗИ, Пальпация надключичных лимфоузлов и их УЗИ(подозрение на метастаз Вирхова) , УЗИ малого таза(подозрение на метастаз Крукенберга), пальцевое исследование (подозрение на метастаз Шницлера).

Лечебная тактика: Хирургическое лечение(• дистальная субтотальная резекция желудка; • проксимальная субтотальная резекция желудка; • гастрэктомия.) , комбинированные (моноблоч ное удаление желудка или его части с регионарными лимфоуз лами и органом или его частью, куда врастает опухоль желудка)

Билет №11

1) Алгоритм обследования пациента при подозрении на неходжкинскую лимфому: показания, основные, уточняющие и дополнительные методы исследования.

Комплекс необходимых диагностических исследований при подозрении на неходжкинскую лимфому включает следующие мероприятия.

· Сбор анамнеза и подробный осмотр с оценкой размеров и консистенции всех групп лимфатических узлов.

· Клинический анализ крови с подсчётом тромбоцитов (отклонения чаще отсутствуют, возможна цитопения).

· Биохимический анализ крови с оценкой функции печени, почек, определением активности ЛДГ, повышение которой имеет диагностическое значение и характеризует величину опухоли.

· Исследование костного мозга для выявления опухолевых клеток - пункция из трёх точек с подсчётом миелограммы; определяют процентное соотношение нормальных и злокачественных клеток, их иммунофенотип.

· Люмбальная пункция с морфологическим исследованием цитопрепарата ликвора для определения поражения ЦНС (возможно наличие в спинномозговой жидкости опухолевых клеток).

Ключевой элемент диагностики неходжкинских лимфом - получение опухолевого субстрата. Стандартно проводят хирургическую биопсию опухоли с получением достаточного количества материала. Характер опухоли верифицируют на основании цитологического и гистологического исследования с оценкой морфологии и иммуногистохимии, на основании цитогенетического и молекулярного анализа.

При наличии выпота в плевральной или брюшной полости показан торако- или лапароцентез с комплексным исследованием клеток полученной жидкости. Данное исследование в ряде случаев позволяет избежать хирургической биопсии.

Для определения локализации и распространённости поражения необходимо применение следующих методов визуализации.

· Рентгенография органов грудной клетки (в двух проекциях) позволяет обнаружить увеличение тимуса и лимфатических узлов средостения и их локализацию, наличие плеврита, очагов в лёгких.

· УЗИ органов брюшной полости и таза проводят немедленно при подозрении на объёмное образование; исследование позволяет выявить опухоль, асцит, очаги в печени, селезёнке.

Для получения более детальной информации о состоянии грудной и брюшной полосги показано проведение КТ. КТ или МРТ показана при наличии симптомов поражения ЦНС, костей. При подозрении на поражение костей применяют также скеннирование с технецием, галлием.

По показаниям проводят консультации оториноларинголога, офтальмолога и других специалистов.

При подозрении на неходжкинскую лимфому биопсию опухоли (торако- или лапароцентез) рассматривают как ургентную операцию, получение и анализ субстрата опухоли необходимы в первые два (в крайнем случае - три) дня после госпитализации ребёнка в специализированный стационар. Хирургическое вмешательство должно быть максимально щадящим, чтобы специфическая противоопухолевая терапия могла быть начата безотлагательно.

Все исследования проводят до начала специфической терапии, за исключением редких жизнеугрожающих ситуаций (например, синдрома сдавления).

2) рентген

3) Распознать наличие рака нижней губы.

Первые симптомы рака губы могут проявляться как уплотнения или зудящие язвы небольшого размера. Впоследствии к субъективным признакам добавятся болевые ощущения и затруднения во время приема пищи, изменение рельефа губы и повышенное слюноотделение. Симптомы первых признаков рака губы дополняются наличием плотной опухоли, покрытой серой коркой – это характерно для образования, растущего в просвет полости рта. Отделение корки позволяет обнаружить рельефные кровоточащие чешуйки, которые впоследствии увеличатся и соединятся в общий узел, покрытый язвами и трещинами. Внешне эти первые признаки рака губы напоминают поверхность цветной капусты. Если злокачественное образование поразило губу в районе красной каймы, выглядит оно как язва кратерного типа – с приподнятыми краями и неровным дном, вначале безболезненным при пальпации. Затем внешняя сторона язвы станет твердой и причиняющей боль, обладающей неоднородной структурой, включающей в себя здоровые участки кожного покрова или слизистой оболочки.

Первоначальная диагностика включает в себя визуальный осмотр опухоли с использованием увеличительной аппаратуры. Необходима пальпация десен, щек и шеи, чтобы определить вероятное наличие вторичных образований, после чего пациента направляют на УЗИ мягких тканей и рентген костей челюсти (может понадобиться общая томография).

Следующей шаг – цитология образца опухоли, полученного с помощью мазка, а также такое исследование, как гистология взятого биоптата, если образование позволяет это сделать. Для контроля над состоянием лимфоузлов допускается проведение их биопсии, вместе с которой просканируют всю грудную клетку.

4) Клиническая группа и тактика: 50 лет, рак прямой кишки Т₂N_xM₁, IV стадия с единичным метастазом в печень; общее состояние удовлетворительное.

IV клиническая группа

Тактика

Участковый врач проводит симптоматическое лечение по месту жительства. Вызову на контрольный осмотр не подлежат. План лечения вырабатывается вместе с онкологом.

С учета не снимаются

Билет №12

1) Алгоритм обследования пациента при подозрении на меланому кожи.

1) Сбор анамнеза

2) Физикальный осмотр

В ходе детального изучения клинических проявлений опухоли специалист дает качественную оценку основным ее параметрам: размер; структурное содержание; границы; цветовой пигмент; поверхностная текстура. Также врач проводит пальпацию паховых, подмышечных и шейных лимфоузлов. Если меланома метастазирует, ее патологические очаги в первую очередь распространяются на соседние лимфоузлы. Увеличение их в размерах — явный симптом онкологического заболевания.

3) Дерматоскопия

В ходе проведения процедуры врач получает информацию о толщине опухоли, определив ее размеры специальным инструментом — микрометром. Исследованию подвергаются даже небольшие образования, величина которых составляет даже не более 1 мм.

4) Анализ венозной и капиллярной крови (онкомаркеры)

В случае меланомы в лабораторных условиях определяют чувствительность к белковому онкомаркеру S-100. Его высокая концентрация в крови указывает не только на правильно поставленный предварительный диагноз, но и на прогрессирование патологического процесса. Речь идет о наличии в организме метастазов, поражении иных систем внутренних органов. На этапе лечения с помощью такого анализа врач проверяет правильность выбранной тактики терапии, степень ее эффективности.

5) Применение радиоактивного фосфора

Дифференциальная диагностика меланомы проводится с помощью реактивного фосфора. Она основывается на воздействии на патологический очаг двузамещенным натриевым фосфатом, помеченным радиоактивным фосфорным компонентом. Пациенту врач предлагает выпить препарат утром и обязательно натощак. Затем посредством контактной радиометрии определяется концентрация изотопов в зоне локализации уплотнения. Уровнем «критерия злокачественности» для меланом считается трехкратное превышение накопления изотопа над опухолью, если сравнивать этот показатель с участком здоровой кожи.

6) Микроскопия конфокальная

Этот неинвазивный вариант диагностики меланомы кожи позволяет выявить проблему на начальном этапе ее развития. Проводится с применением конфокального микроскопического аппарата с незначительной концентрацией инфракрасных лучевых потоков. Используемая доза облучения ничтожно мала, поэтому она не способна принести вред организму человека. Микроскоп исследует внешние и внутренние эпителиальные слои и даже считается усовершенствованным вариантом виртуальной биопсии.

7)МРТ и КТ

Важным этапом в борьбе с любым раковым заболеванием является раннее обнаружение метастазов. Все дело в том, что именно распространение патологических очагов по организму чаще всего увеличивает вероятность рецидива и сводит к нулю прогноз на скорое выздоровление. С этой целью сегодня используются МРТ и КТ. Магнитно-резонансная томография основывается на применении сильных магнитов и радиоактивных волновых потоков. Благодаря этому удается получить картинку как в продольном, так и поперечном положении. Компьютерная томография также позволяет выявить наличие метастаз. Однако к ее помощи обычно прибегают на этапе предположения, когда факт распространения патологических очагов по организму еще не подтвержден. Биопсия На ранней стадии меланому сложно распознать визуально. Проведение биопсии позволяет изучить элементы новообразования и определить степень его злокачественности. В ходе процедуры врач производит забор клеток опухоли, а затем исследует их под микроскопом. Иногда требуется удалить подозрительный участок кожи полностью. Если злокачественный процесс подтвердится, удалению подлежит не только сама меланома, но и расположенные рядом ткани. Когда ее толщина превышает 1 мм, обязательно проводят иссечение сторожевых узлов. Такие образования имеют тенденцию к метастазированию. Патологический процесс начинается именно в сторожевых узлах. Они также подвергаются исследованию под микроскопом. Если раковых элементов специалист в них не обнаружит, диагностика лимфатической системы на этом завершается. В противном случае назначаются дополнительные методы лечения (например, химиотерапия).

2) Рентген

3) Распознать наличие рака слизистой полости рта

Начальный этап

На данной стадии больной чувствует странные ощущения во рту, причем не всегда эти ощущения являются болевыми. Визуально в полости рта можно обнаружить небольшие образования, бесцветные пятна, язвенные повреждения слизистой, уплотнения на слизистой, указывающие на рак слизистой полости рта. Соответственно, на первом этапе развития заболевания выделяют 3 группы новообразований: язвы, узлы, папилляры.

Язвенная форма встречается у больных наиболее часто. Характеризуется образованием в полости рта небольших язв, которые с течением времени разрастаются (темпы увеличения образования могут быть различны).

Узловатая форма характеризуется наличием в ротовой полости специфических уплотнений, которые отличаются четкими формами и быстрым темпом увеличения. Уплотнения могут иметь естественный цвет, либо белесый окрас.

Папиллярная форма представляет собой специфические выросты, которые образуются на слизистой оболочке. Образования быстро увеличиваются в размерах, как правило, не дают болезненных ощущений.

Этап развития

Симптомы рака полости рта на данной стадии могут быть следующие:

· наличие болевых ощущений, которые могут носить как местный характер, так и распространяться на соседние ткани и органы;

· наличие неприятного зловония изо рта. Это связано с процессом инфицирования образования и полости рта;

· усиление слюноотделения.

Запущенный этап

Заболевание протекает более интенсивно, отмечается резкое увеличение числа опухолей, и их усиленный рост. Симптомы рака ротовой полости усиливаются, становятся более выраженными.

Билет

1) Алгоритм обследования пациента при подозрении на рак щитовидной железы: показания, основные, уточняющие и дополнительные методы исследования.

Показания:

Предрак : зоб

Этиология: облучение, наследственность, йододефицит

Классификация:

· дифференцированными (папиллярный, фолликулярный и медуллярный рак)

· недифференцированными (анапластический рак).

Клиника: ощущение давления в области шеи, осиплость голоса или афония — характерный признак поражения возвратного гортанного нерва, одышка, обусловленная параличом голосовой связки и стенозом гортани. Кашель, обычно сухой, пароксизмальный, одышка и стридорозный характер дыхания могут свидетельствовать об инвазии опухоли в трахею, а дисфагия — о поражении пищевода. При больших новообразованиях (обычно шейно-медиастинальных) может развиваться синдром сдавливания верхней полой вены, или симптомокомплекс Горнера.

Диагностика

Основные: клинических проявлений заболевания, УЗИ шеи и тонкоигольной биопсии опухоли, Rtg ОГК в двух проекциях, КТ шеи и средостения, а также ларингоскопию.

Дополнительные: эзофагография (эзофагоскопия), бронхоскопия, КТ, МРТ шеи и средостения, пункционная или эксцизионная биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи, остеосцинтиграфия, сцинтиграфия щитовидной железы, рентгенография костей, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ангиография, флебография и лабораторные тесты для выявления маркеров рака щитовидной железы ( кальцитонин , тиреоглобулин, раковоэмбриональный антиген). В случаях, когда пункционная биопсия оказывается нерезультативной трехкратно, а по результатам ультрасанографии шеи диагноз рака наиболее вероятен, может быть предпринято молекулярно- генетическое исследование пунктата для выявления специфических мутаций генов BRAF и RET/РТС1. Методика выполняется при помощи ПЦР.

В ряде целесообразно исследование концентрации ТТГ, трийодтиронина и тироксина в периферической крови.

2) Провести интерпретацию результатов ИГХ-исследования при раке молочной железы.

Иммуногистохимическое исследование заключается в изучении образцов тканей под микроскопом после проведения метода биопсии. Считается новой и информативной методикой при проведении дифференциальной диагностики на гистогенез раковой опухоли в случае подозрения. Рак молочных желез все чаще выявляется у женщин после 45 лет. ИГХ после предварительной обработки ткани специальными антителами позволяет выявить тип и характер болезни, чувствительность опухолевидных клеток к проводимым вариантам химиолучевой терапии, определяет гистогенез и неясный генез появления ракового процесса при наличии метастазов.

При раке наблюдается продуцирование опухолевидными клетками специальных белков, доказана связь между ними и антителами. Метод позволяет исследовать ткань путем использования стандартных антител, которые при взаимодействии с раковыми клетками начинают излучать свечение разной волновой длины. Новообразование же диагностируется в случае выявления подобного свечения с разной длиной волны в исследуемом биоптате.

Полученные результаты интерпретируются специалистом-онкологом. Как правило, при исследовании наиболее важно определить количество рецепторов эстрогена и прогестерона в молочных железах. При наличии множества таких элементов опухоль обычно ведет себя неагрессивно и растет медленно. Для пациентов же это шанс излечиться при выявлении онкологии на раннем этапе. Своевременная гормонотерапия даст положительный исход в 70-80% случаев.

3) Распознать наличие рака слюнных желез.

Этиология:

Вредная профессию. Например, шахтёры, парикмахеры, металлурги и другие люди, чья работа тесна связана с веществами, содержащие тяжёлые металлы, цементную пыль и схожие компоненты.

Неправильное питание. Рацион с большим содержанием холестерола и малым клетчатки, витаминов, оказывает влияние на работу слюнных желёз.

Вирусы. При множественных и билатеральных аденолимфомах выявлено, что раковых клетках находят мутировавший вирус Эпштейна-Барра (87% больных).

Гормональные сбои. При раке слюнной железы обнаружена эндогенная активность гормонов, причём у женщин она схожа с той, что возникает при гормонозависимом раке молочных желёз.

Клиника: Рак слюнной железы опасен тем, что на начальных стадиях нередко протекает бессимптомно. По мере роста опухоли, а иногда и вместе с её возникновением, больной отмечает онемение лицевых мышц со стороны локализации заболевания.

Дальнейшие симптомы выглядят так:

Боль. Болевые ощущения могут иметь разную интенсивность и распространяться на любую область головы.

Припухлость железы в месте локализации опухоли. Больной может отмечать ощущения распирания изнутри, даже нащупать опухоль языком.

На последних стадиях могут появляться разнообразные симптомы: от боли в лёгких до потери слуха, что зависит от метастазирования рака.

Диагностика: сбор анамнеза, орофарингоскопию, пальпация слюнных железы и шейные л/у

УЗИ шеи;

биопсию;

МРТ от черепа до ключиц, чтобы оценить метастазирование;

4) Неотложная медицинская помощь при раке сигмовидной кишки, осложненном кишечной непроходимостью.

В настоящее время все большее распространение получают саморасширяющиеся сетчатые системы, вводимые в просвет кишки на уровень опухоли с помощью эндоскопа. После установки стента он расширяется, раздвигая ткань опухоли, и восстанавливает свободный просвет кишечника. Основные осложнения данного метода: перфорация кишки, возникающая в 3,0-6,7% случаев; миграция стента - в 10-11% наблюдений; рецидив непроходимости - у 7-10% пациентов.

Разрешение кишечной непроходимости позволяет избежать выполнения экстренного или срочного оперативного вмешательства, что дает возможность использовать дополнительные лечебно-диагностическиемероприятия для подготовки больного к плановому оперативному лечению. В некоторых случаях ликвидация острой кишечной непроходимости позволяет выполнить операцию с формированием первичного анастомоза, без наложения превентивной кишечной стом. При отсутствии признаков перфорации, перитонита, кровотечения, полной окклюзии просвета кишки опухолью может быть рекомендована установка саморасширяющихся металлических стентов.

При наличии множественных метастазов или поражения более 25% объема печени в сочетании с тяжелым общим состоянием больного, тяжелой анемией риск от проведения хирургического вмешательства может оказаться выше, чем возможный положительный эффект. В таких случаях систематический анализ эффективности использования колоректальныхстентов позволяет предположить, что они являются относительно безопасным и действенным симптоматическим средством. Стентирование значительно снижает риск развития кишечной непроходимости в процессе роста опухоли и тем самым избавляет больного от наложения стомы.

15билет

1.обследование на рак предстательной железы

2.рентгенограмма

3.параллельный осмотр пациента на выявление злокачественной опухоли

4.неотложная помощь при раке желудка, осложненного кровотечением из опухоли.

1.этиология – возраст, наследственность, андрогены, жирная пища.

Клиника –учащенное мочеиспускание, ложные позывы, снижение силы потока мочи, ощущение неполного опорожнения, болезненность мочеиспускания

основн - Определение уровня простатспецифического антигена

Пальцевое ректальное исследование

Трансректальное ультразвуковое исследование

Биопсия предстательной железы с морфологическим исследованием биоптата

общий анализ крови, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина,

щелочная фосфатаза), общий анализ мочи;

уточняющие -

КТ либо МРТ таза

остеосцинтиграфия

УЗИ почек

Дополнительные исследования:

экг

рентгенография органов грудной клетки;

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малоготаза (по показаниям);

посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам

рентгенологическое обследование: костей таза, позвоночника

2.рентген

3.хз что это вообще, но похоже на то, что при осмотре пациента при подозрении на определенное заболевание(не рак) мы параллельно исключаем симптомы похожие на злокачественную опухоль

4. В связи с кровопотерей у больных развивается выраженная в той или иной степени картина малокровия (анемии). При незначительных кровотечениях симптомы острой анемии выражены в большинстве случаев нечетко или могут отсутствовать. При выраженных кровотечениях, сопровождающихся рвотой, дегтеобразным стулом, падением гемоглобина, больные жалуются на общую слабость, головокружение, наблюдаются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тахикардия и снижение уровня артериального давления. При тяжелых профузных кровотечениях, сопровождающихся быстрым падением гемоглобина развивается тяжелый сердечно-сосудистый коллапс с падением уровня артериального давления до 60-40 мм рт.ст. и ниже. Пульс учащается до 120-140 ударов в одну минуту. Некоторые больные теряют сознание, кожные покровы их принимают восковидный оттенок и покрывается холодным потом, лицо делается мертвенно бледным, отмечается цианоз губ, расширение зрачков. В терминальной стадии пульс становится нитевидным, часто не сосчитывается, у больных появляется непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Скрытое кровотечение из раковой опухоли нередко не распознается на фоне раковой анемии и кахексии.

Выполнение эндоскопии.

консервативные мероприятия: холод на живот, голод, хлористый кальции, викасол, аминокапроновая кислота, гемотрансфузии, переливание кровезаменителей.

хир лечение - радикальная или паллиативная резекции желудка либо гастрэктомия, прошивание и перевязка магистральных сосудов желудка, чаще всего левой желудочной артерии, прошивание сосудов вокруг опухоли или в самой опухоли.

16билет.

1.рак яичников

2.интерпретац2ия результатов эндоскопического исследования

3.пальпация периферических лимфоузлов

4.неотложная помощь при тампонаде мочевого пузыря.

1.группы риска:

-нарушение функции яичников

-миома матки

-кровотечения в постменопаузе, не зависящие от состояния матки

-наследственная отягощенность

-хронич воспаления придатков

-операции по поводу опухолей яичников

Клиника – боли, маточные кровотечения, увеличение живота в объеме, изменение его конфигурации, может быть феминизация или вирилизация.

Диагностика – лабораторные исследования - группа крови и резус-фактор;

серореакция на сифилис; HbSAg, общий анализ крови; общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин,

билирубин, глюкоза, АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза);

опухолевые маркеры (СА 125);

при подозрение на неэпителиальную опухоль яичников наряду с СА 125

опухолевые маркеры АФП, бета-хорионический гонадотропин, NSЕ (нейрон-

специфическая энолаза);

основные -

Гинекологическое вагинальное и ректовагинальное исследование.

Раздельное диагностическое выскабливание матки с последующим

гистологическим исследованием.

УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

Уточняющие – КТ и/или МРТ органов брюшной полости и малого таза

ФГДС

Дополнительные – экг,

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

При наличии асцита, вызывающего компрессию органов брюшной

полости, показан лапароцентез и эвакуация асцита с цитологическим

исследованием асцитической жидкости.

При наличии плеврита показан торакоцентез с цитологическим

исследованием жидкости на наличие опухолевых клеток. Наличие плеврита без

морфологической верификации диагноза не дает оснований установить

IV стадию заболевания. При подозрении на метастазы в легких показана

диагностическая торакоскопия (торакотомия) с верификацией этих метастазов.

При подозрении на метастазы в пальпируемых лимфатических узлах

(регионарных или отдаленных) показана их биопсия (тонкоигольная

аспирационная, инцизионная, эксцизионная, трепан-биопсия).

2. интерпретация результатов эндоскопического исследования

3.пальпация лимфоузлов – затылочные, околоушные, шейные, над и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные.

В норме до 1 см, фасолеподобной формы, подвижные, безболезненные, мягкие, не спаянные с кожей и друг с другом, на узи – однородные.

4.Кровотечение — наиболее частое (до 80%) осложнение рака почки. Обычно гематурия возникает без предвестников и протекает без болевых ощущений. Сгустки крови, проходя по мочеточнику, приобретают червеобразную форму и могут закупорить его просвет, что клинически проявляется болями в пояснице и приступами почечной колики.
Для уточнения источника кровотечения необходимо во время гематурии производить цистоскопию, хромоцистоскопию.
Неотложная лечебная цистоскопия направлена на устранение тампонады мочевого пузыря. Выполненная при этом катетеризация мочеточника устраняет сгустки крови, восстанавливая пассаж мочи. При неэффективности цистоскопии необходимо наложение цистостомы с целью удаления сгустков крови и отведения мочи из верхних мочевых путей.

При раке мочевого пузыря нередко наблюдаются массивные кровотечения продолжительностью от нескольких часов до суток. Иногда Даже небольшие доброкачественные папилломы служат источником массивного, угрожающего жизни кровотечения. Продолжающаяся гематурия приводит к серьезному осложнению, такому как тампонада мочевого пузыря. Гематурия манифестирует болевым ощущением над лоном, окрашиванием мочи кровью. Образовавшиеся сгустки крови вызывают мучительную дизурию или задержку мочи.
Основным методом диагностики при гематурии и тампонаде мочевого пузыря служит цистоскопия. Она позволяет определить наличие опухоли, ее рост, локализацию, распространенность, источник кровотечения.

В данной ситуации неотложные лечебные мероприятия заключаются в трансуретральной электрокоагуляции источника кровотечения, разрушении и удалении сгустков крови и скопившейся мочи через естественные мочевыводящие пути. При невозможности выполнения вышеописанных мероприятий из-за трудного доступа к опухоли, ее распада или больших размеров показана трансвезикальная электрокоагуляция, прошивание кровоточащего участка или электрорезекция стенки мочевого пузыря с обязательным применением комплекса гемостатической терапии

Билет17

1. Алгоритм обследования пациента при подозрении на рак эндометрия: показания, основные, уточняющие и дополнительные методы исследования.

Диагноз железистой гиперплазии эндометрия может быть по ставлен при выполнении лечебно-диагностических мероприя тий у женщин, обратившихся по поводу дисфункционального маточного кровотечения, а также в результате проведения скрининговой диагностики в группах риска. Скрининг проводится на 1-м этапе диагностики: 1) УЗИ позволяет косвенно судить о состоянии эндометрия и провести отбор больных для цитологического обследования. Критерием патологического процесса в эндометрии является увеличение срединного М-эха (выше 15 мм в репродуктивном возрасте и 5 мм в постменопаузе) и увеличение акустической плотности (изменение структуры М-эха); 493 2) цитологическое исследование аспирата эндометрия явля ется высокоинформативным методом не только диагностики гиперпластических процессов и рака эндометрия, но и рака маточной трубы. Поэтому аспирационный метод диагностики целесообразно проводить даже перед выполнением раздельно го диагностического выскабливания или гистероскопии с при цельной биопсией. Диагностика 2-го этапа: 1) при отсутствии возможности проведения гистероскопии выполняется раздельное диагностическое выскабливание сли зистой цервикального канала и полости матки с гистологиче ским исследованием препарата; 2) гистероскопия позволяет оценить состояние эндомет рия, провести топическую диагностику, выполнить прицель ную биопсию; 3) УЗИ позволяет определить ановуляцию; 4) исследование концентрации женских половых гормонов в крови; 5) исследование тестов функциональной диагностики (ме- нограмма); 6) определение гормонорецепторов. Гистологическое исследование становится наиболее ин формативным, когда материал забирается в результате посту пательных цуговых движений кюретки от дна до внутреннего зева, что позволяет получить нераздробленный на мелкие ку сочки материал и сделать адекватное заключение о патологи ческом процессе в эндометрии. Исследование функции яич ников дает возможность диагностировать ановуляцию и про вести лечение, направленное на ликвидацию данного состоя ния.

2. Показать технику тонкоигольной биопсии злокачественной опухоли

Кратенько ) Единственный способ, до операции, который может помочь дифференцировать доброкачественные узлы от злокачественных является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ).Следовательно, ваш доктор, скажет вам, что нужно выполнить ТАБ.

Что такое ТАБ?
Это простая процедура, как и взятии анализа крови из вашей руки. Используют обычный одноразовый шприц и тонкую одноразовую иглу. Делается вкол (пункция) через кожу в узел щитовидной железы и аспирируется содержимое узла. Пункция проводится 2-3 раза, под контролем УЗИ аппарата. Путем аспирации получают содержимое узла, которое наносятся на предметные стекла. Далее эти стеклышки специально окрашиваются, и врач цитолог под микроскопом изучает их содержимое. После изучения выдается письменное заключение.

Подробненько) Техника ТАБ

ТАБ предпочтительно проводить в амбулаторных условиях. Пациент находится в лежачем положении с подушкой под головой, что обеспечивает расслабление шейной мускулатуры. Узловое образование пальпируется, после чего пациенту предлагается несколько раз проглотить слюну, чтобы этого не произошло во время пункции. Большинство авторов рекомендует использовать иглы 23G размера и шприц на 20 мл. Игла вводится в узел, после чего осуществляется медленная аспирация, которая прекращается сразу после появления в шприце аспирата и до смещения иглы в сторону, что позволяет избежать попадания в аспират содержимого канала, сделанного иглой. ТАБ не имеет каких-либо существенных осложнений. К ним можно отнести подкожные гематомы, кровоизлияния в области узла и сохраняющуюся некоторое время локальную болезненность. В редких случаях, после аспирации кистозных образований, могут развиваться острые воспалительные процессы.

Билет 19

рак почки.

Макрогематурия: возникает при полном благополучии. Вслед за гематурией в области почки острые боли, кот. исчезают после отхождения с мочой сгустков крови.

Боль в поясничной области тупого характера.

Обнаружение пальпируемой опухоли на поздних стадиях.

Варикоцеле на стороне поражения.

Отёки на нижних конечностях.

Паранеопластические синдромы ( гиперкальциемия, гипертермия,эритроцитоз,АГ,анемия,похудание,нейропатия, ускорение СОЭ, синдром Стауффера)

Анализы мочи и крови

Общий анализ мочи может указать на гематурию и протеинурию, общий анализ крови – на наличие лейкоцитоза, повышения СОЭ, сниженного уровня гемоглобина. С помощью химического анализа мочи можно обнаружить гематурию (кровь в моче), что часто случается при опухолях почек.

С помощью биохимического анализа крови определяют онкомаркеры при раке почек, а также:

высокую концентрацию кальция – гиперкальцемию и увеличение ферментов печени;

полицитемию – излишество эритроцитов, вызываемое онкоопухолями в почке: воспроизводится гормон (ЕРО), увеличивающий синтез эритроцитов в костном мозге;

анемию – недостаток эритроцитов, что вызывает внутреннее кровотечение, как общий симптом рака.

Контрастная урография

Почечная ангиография

Рентгенография легких

УЗИ

Радиоизотопное сканирование

КТ и МРТ

Биопсия

2. интерпретация рентгенограммы.

3. Гемокульттест — метод скрининга для выявления рака и полипоза толстой кишки. Основан на обнаружении скрытой крови в кале реакцией с гваяковой смолой. Обследуемое лицо в домашних условиях наносит небольшую порцию испражнений на фильтровальную бумагу, заключенную в специальном конверте, и в запечатанном виде отсылает конверт в лечебное учреждение. Лаборант наносит две капли реактива на ту же фильтровальную бумагу через окно на противоположной стороне конверта. При наличии крови через 30 с появляется сине-фиолетовое окрашивание. Положительная реакция — основание для углубленного обследования.

Рекомендации по подготовке к процедуре 1. Не рекомендуется производить исследование в первые 3 дня менструального цикла, при кровоточивости из геморроидальных узлов, при наличии гематурии. 2. Чрезмерное употребление алкоголя, аспиринсодержащих препаратов и некоторых других лекарственных средств может способствовать раздражению слизистой кишечника и явлению кровоточивости. В связи с этим рекомендуется воздержание от данных препаратов и алкоголя в течение 48 часов до проведения теста. 3. При использовании iFOBT нет необходимости придерживаться специальной диеты. 4. Стул для исследования может быть взят независимо от времени суток. Главное условие – «свежий» материал.

4. Проведение общего осмотра и оценка состояния онкологического пациента.

Оценка состояния больного с применением индекса Карновского:

100 балов: физическая активность больного в норме, специальный уход не требуется;

90 балов: имеются легкие симптомы заболевания;

80 балов: симптомы заболевания выражены умеренно;

70 балов: физическая активность больного ограничена, но сохраняется его полная независимость;

60 балов: изредка больной нуждается в помощи;

50 балов: больному необходимо обслуживание медицинского персонала;

40 балов: больной не может вести самостоятельный образ жизни, необходим специальный уход;

30 балов: больному необходима госпитализация, он прикован к постели;

20 балов: требуется поддерживающая терапия и госпитализация;

10 балов: умирающий больной;

0 балов – смерть.

Понятие индекс Карновского является широко используемым для оценки функционального состояния пациента. Оно было введено А. Карновским в 1949 году в статье, опубликованной изначально как глава книги про оценку химиотерапевтических агентов, под редакцией Колина M. Маклеода. Эта книга подводит итоги симпозиума в Нью-Йорке в 1948 году.

Индекс Карновского описывает функциональное состояние пациента по одиннадцатибальной шкале в соотношении с процентными значениями в пределах от 100% (без признаков заболевания, никаких симптомов) до 0% (смерть).

В течение многих лет индекс Карновского был важным инструментом в медицинской практике. В клинических испытаниях методика оценки используется в качестве критериев отбора (возрастных или половых) и для стратификации подгрупп в тестовых группах пациентов. Индекс Карновского также зарекомендовал себя как прогнозирующий фактор при лечении различных опухолевых образований. При оценке индекса Карновского возникают вопросы касательно его объективности и обоснованности.

Выводы о результативности химиотерапии A. Карновский сделал в первые дни исследования действия препаратов. Он констатировал, что всякий раз, когда химиотерапевтическое средство сумело облегчить симптомы заболевания, это приводит к субъективности оценок, что оно оказывает эффективное воздействие на пациента. Лечащий врач, однако, должен опираться на объективные показатели для оценки эффективности лекарственного средства.

В ответ на это А.Карновский разработал критерии, которые и сегодня остаются актуальными для оценки воздействия химиотерапии:

размер опухоли;

лабораторные параметры (например, анемия);

продолжительность ремиссии;

общая выживаемость.

Карновский представил общее состояние, описывающее способность пациента вести свою нормальную деятельность и работу, или его необходимость в определенном количестве ухода, или его зависимость от постоянной медицинской помощи в целях продолжения жизни.

Билет 20

Рак мочевого пузыря.

Один из первых признаков рака мочевого пузыря — гематурия (появление крови в моче), хотя она может быть вызвана и другими причинами. Свертывание крови в полости мочевого пузыря может привести к развитию острой задержки мочи.

Другим распространенным симптомом заболевания является частое болезненное мочеиспускание. Возможно также появление боли над лоном. Сдавление устьев мочеточников опухолью приводит к нарушению оттока мочи из почек, вследствие чего могут развиться пиелонефрит или хроническая почечная недостаточность.

Основными методами диагностики рака мочевого пузыря считаются цистоскопия с биопсией.

Дополнительные методы диагностики — экскреторная урография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование и т. д.

Всегда обязательно бимануальная пальпация, но растущие внутрь пузыря, небольшие опухоли обычно не прощупываются. Пальпируемое образование свидетельствует о распространённом проникающем поражении пузыря.

Для уточнения степени инфильтрации стенки пузыря и перехода её на окружающие ткани иногда прибегают к рентгенологическому исследованию в условиях двойного контрастирования, при котором в пузырь и в окружающую клетчатку вводят кислород. На фоне газа можно увидеть утолщение стенки пузыря и участки выхода опухоли за его пределы.

Для определения или исключения метастазов в лёгкие проводят рентгенографию органов грудной клетки. При подозрении на метастазы в кости проводят рентгенографию костей.

Рентгенограмма.

Осмотр и пальпация молочной железы

Пациентка раздевается до пояса, руки опущены свободно вдоль туловища. Оценивают симметричность молочных желез: они должны быть расположены на одном уровне (в норме одна молочная железа может быть немного больше другой). Настораживает недавно возникшая асимметрия, что может быть обусловлено узловыми гиперпластическими процессами, часто не поддающимися пальпации. Далее проводят осмотр молочных желез по отдельности (изменены ли форма, величина, контуры) и их сравнение.

При осмотре следует обратить внимание на состояние кожи: локальное покраснение, втяжение, выбухание, участки типа площадки, умбиликации или лимонной корки, изъязвление.

Симптом площадки — нарушение контура молочной железы при пальпации опухолевой зоны, где вместо округлой поверхности образуется плоская площадка. Причина возникновения — подтягивание подкожной клетчатки к опухоли.

Симптом умбиликации — втяжение кожи над определяемой опухолью.

Симптом лимонной корки — локальное изменение кожи, при котором поры становятся отчетливо заметны вследствие отека. При осмотре сосков следует обратить внимание на изменение их формы и цвета, наличие втяжения и смещения, изъязвления или трещин. При поднятии и заведении руки за голову оценивают смещаемость железы, осматривают подмышечную область и оценивают наличие там участков выбухания, втяжения или покраснения.

Увеличение подмышечных лимфоузлов — следствие их поражения при опухоли или воспалении и инфекционных заболеваниях (например, болезнь кошачьих царапин).

Пальпация молочных желез

Первый этап следует проводить в положении стоя, руки пациентки должны быть подняты и заведены за голову. Молочные железы пальпируют поочередно подушечками пальцев. Четыре пальца правой руки (кроме большого пальца, который в пальпации не участвует) должны быть сомкнуты и выпрямлены. Пальпацию начинают с верхнего наружного квадранта молочной железы и следуют по часовой стрелке, приближаясь к соску по спирали.

Сначала проводят поверхностную пальпацию (при небольшом давлении легче выявить небольшие подкожные образования), затем более глубокую. Далее таким же образом проводят пальпацию в положении лежа на спине, при этом молочные железы как бы распластываются по грудной клетке. Затем пальпируют подмышечную область; внимания заслуживает любое локальное уплотнение и/или болезненность.

На последнем этапе нужно проверить наличие выделений из соска и, если есть, описать их количество, цвет и консистенцию. Появление отделяемого молочного цвета у женщины, никогда не имевшей беременности или же спустя три года после родов или прерывания беременности, требует уточнения причины галактореи. Прозрачное или зеленоватое отделяемое типично для мастопатии. Выделения янтарного или коричневого цвета, особенно с примесью крови, могут свидетельствовать о развитии злокачественной опухоли.

4)Онкологический диагноз на основании данных обследования.

Билет 1.

2. Провести интерпретацию результатов определения опухолевых маркеров

3. Выявить у пациента метастаз Вирхова.

4. Определить группу риска по раку легкого

ВОПРОС

ПОКАЗАНИЯ : опухолевидные образования.

1. полипы голосовых складок,

2. певческие узелки (узелки «крикунов»),

3. гиперпластические узелки

4. Кисты

Предраковые заболевания:

1. Пахидермия

2. Лейкокератоз гортани

3. Лейкоплакия голосовой складки

Факторы риска :

Вирус папилломы человека (озлокачествление у взр 5-20%)

ДИАГНОСТИКА

Основные:

• осмотр начинается с тщательной пальпации боковой поверхности шеи и подчелюстной области;

• фиброларингоскопия;

• биопсия опухоли (всем больным) для гистологического исследования;

• УЗИ шеи;

дополнительные

• рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ

Уточн

; • КТ шеи или МРТ первичного очага и шеи (по показаниям);

• бронхоскопия, эзофагогастроскопия (по показаниям).

Лабораторные исследования:

• общий анализ крови;

• определение группы крови и Rh-фактора;

• анализ крови на RW и глюкозу;

• общий анализ мочи.

ВОПРОС2

Наиболее часто определяемые онкомаркеры[

· АФП — альфа-фетопротеин — маркер гепатоцеллюлярного рака печени.

· ПСА — простатический специфический антиген — онкомаркер рака простаты.

· CA-125 — маркер рака яичников.

· РЭА — раковоэмбриональный антиген — онкомаркер рака прямой кишки.

Онкомаркеры при заболеваниях[

Предстательная железаПСА,ПКФ +++,CA 50 +++,,Ферритин +++

Прямая кишкаРЭА +++

Толстая кишкаРЭА +++, СА 19–9 ++, СА 50 ++ ,Ферритин

Хорион (плацента) ХГЧ +++

Щитовидная железа

фолликулярный рак ТГ +++,ТГ-антитела +++,MUC1 +++,РЭА +,ТРА +

медуллярный рак Кальцитонин +++

ЦНС НСЕ +++

Яичко АФП + ХГЧ +

Яичник

муцинозный рак СА 72–4 +

серозный рак СА-125 +++,CASA ++

герминомы АФП +++ , ХГЧ +++

Онкогематологические заболевания

Ферритин +++, НСЕ +++ ,β2МГ +++ , Сиаловые кислоты +++

ВОПРОС 3

Метастаз Вирхова образуется при лимфогенном пути распространения опухолевых клеток.

B. По второму пути лимфатическая жидкость отводится из большой кривизны желудка и двенадцатиперстной кишки

Симптомы рака желудка при наличии метастаза Вирхова

Клиническая картина.

- болевой синдром, который становится всё более выраженным.

- тошнота и рвота, приносящая временное облегчение.

- пропадает аппетит, в то же время, насыщение приходит очень быстро.

Живот увеличивается в размерах за счёт скопления асцитической жидкости. Усиливаются такие симптомы раковой интоксикации:

общая слабость;

потеря массы тела;

быстрая утомляемость;

беспричинная усталость;

гипертермия;

гипотония.

В дальнейшем присоединяются признак кишечной диспепсии: неустойчивый стул, смена запоров поносами, метеоризм. При распаде опухоли развиваются желудочные кровотечения, которые приводят к геморрагическому шоку. При обследовании левой надключичной области можно обнаружить между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы увеличенный, плотный безболезненный лимфатический узел с бугристой поверхностью. Это и есть метастаз Вирхова.

Дата: 2019-03-05, просмотров: 230.

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒