3. Заполнить форму № 027-2/у-13 «Протокол на случай выявления у пациента формы злокачественного новообразования в III стадии визуальных локализаций и (или) IV стадии всех локализаций».

ПРОТОКОЛ

на случай выявления у пациента формы злокачественного новообразования
 в III стадии визуальных локализаций и (или) IV стадии всех локализаций

№ истории болезни _____________                        № амбулаторной карты _______________

Фамилия, имя собственное, отчество пациента (если таковое имеется) ____________________________

________________________________________________________________________________________

2. Дата рождения |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|                 3. Пол (подчеркнуть): мужской, женский

(число, месяц, год)

4. Адрес по месту жительства пациента ______________________________________________________он, сельсовет, населенный пункт

________________________________________________________________________________________улица, дом, корпус, квартира

Адрес по месту пребывания пациента ________________________________________________________область, район, сельсовет, населенный пункт

________________________________________________________________________________________улица, дом, корпус, квартира

Диагноз заключительный __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

TNM: T|__|__|N|__|__|M|__|                               Стадия (подчеркнуть): III, IV

Дата установления формы рака в III визуальной, IV стадии |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|день, месяц, год)

Дата составления протокола «___» __________________

Врач, заполнивший протокол ____________________ /________________________________________(подпись)                         (И.О. Фамилия)ДАННЫЕ О РАССМОТРЕНИИ СЛУЧАЯ НА ЗАСЕДАНИИ ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ
ПО РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
ИЛИ ВРАЧЕБНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ

Наименование организации, где проводилась конференция _____________________________________

________________________________________________________________________________________

4. Дата появления первых признаков заболевания |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| (день, месяц, год)

Наличие и характер жалоб_________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

5. Обращения пациента в организации здравоохранения за два года до выявления злокачественного новообразования в III визуальной, IV стадии (указываются в хронологическом порядке):

9. Причины поздней диагностики злокачественного новообразования

(подчеркивается основная причина):

а. Лица, подлежащие периодическим медосмотрам:

дата последнего профосмотра |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| (день, месяц, год)

Методы обследования_____________________________________________________________________

Причина несвоевременного выявления злокачественного новообразования:

1. Нарушение сроков диспансерного контроля (не проводился более года)

2. Неполное обследование для выявления заболевания

3. Ошибка диагностики

б. Больные(Д3) с хроническими заболеваниями (факультативные формы предрака)

дата последнего диспансерного осмотра |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| (день, месяц, год)

Методы обследования ____________________________________________________________________

Причина несвоевременного выявления злокачественного новообразования:

4. Нарушение сроков диспансерного контроля (не проводился более года)

5. Неполное обследование для выявления заболевания

6. Ошибка диагностики

в. Профилактические осмотры в стационаре или при посещении больным поликлиники, смотрового кабинета

дата последнего осмотра |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| (день, месяц, год)

Методы обследования ____________________________________________________________________

Причина несвоевременного выявления злокачественного новообразования:

7. Профосмотр не проводился

8. Неполное обследование для выявления заболевания

9. Ошибка диагностики

10. Официальный отказ больного от профилактического обследования

11. Пациент не обращался за медицинской помощью более года

10. Организационные выводы ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Дата заседания комиссии              «___» _____________________

Председатель экспертной комиссии ________________ /______________________/(подпись)            (И.О. Фамилия)

УКАЗАНИЯ

по заполнению формы № 027-2/у-12 «Протокол на случай выявления у пациента формы злокачественного новообразования в III стадии визуальных локализаций и (или) IV стадии всех локализаций»

1. Протокол на случай выявления у пациента формы злокачественного новообразования в III и (или) IV стадии (далее — протокол) составляется всеми организациями здравоохранения, оказывающими медицинскую помощь, где впервые был установлен случай злокачественного новообразования в III визуальной, IV стадии (заполняются пункты 1-6 протокола). Перечень визуальных форм злокачественных новообразований в III стадии, подлежащих разбору на противораковых комиссиях, приведен ниже в таблице.

2. В протоколе следует разборчиво заполнять все пункты, избегая сокращений, не являющихся общепринятыми в отрасли. Фамилию, имя собственное и отчество пациента (если таковое имеется) следует вписывать полностью и разборчиво (печатными буквами). Написание инициалов вместо имени и отчества не допускается. Дата рождения записывается полностью в отведенных позициях в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака). Например, 1 июня 1941 года - записывается как 01/06/1941.

3. В пункте «Адрес по месту жительства» отмечается адрес постоянного места жительства пациента. Адрес записывается разборчиво с необходимой степенью подробности. Для сельских населенных пунктов указываются все уровни административного подчинения (область, район, сельсовет), что необходимо для правильного дальнейшего кодирования места проживания пациента.

4. В пункте «Адрес по месту пребывания» отмечается адрес пребывания пациента. Адрес записывается (если отличается от постоянного места жительства) разборчиво с необходимой степенью подробности. Для сельских населенных пунктов указываются все уровни административного подчинения (область, район, сельсовет), что необходимо для правильного дальнейшего кодирования места проживания пациента.

5. В пункте «Диагноз» записывается полный клинический диагноз с точным указанием локализации злокачественного новообразования. Например, "рак антрального отдела желудка" вместо "рак желудка". В случае парного органа обязательно должна быть указана латеральность. Например, "рак верхненаружного квадранта правой молочной железы". В случае наличия отдаленных метастазов следует указать орган, в котором выявлены метастазы.

6. В пункте «TNM» записываются данные о стадии заболевания по системе TNM.

7. В пункте «Стадия» подчеркиваются данные о стадии заболевания по отечественной классификации.

8. В пункте «Дата установления формы рака в III визуальной, IV стадии» в отведенных позициях записывается дата установления диагноза в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака).

9. После заполнения первой части протокола (пункты 1-6) разборчиво указывается дата составления, а также фамилия и инициалы врача, заполнившего протокол.

10. Заполненный протокол направляется в онкологический диспансер по месту постоянного проживания пациента. В свою очередь онкологический диспансер направляет протокол в территориальное медицинское объединение (городскую поликлинику) по месту постоянного проживания пациента для разбора на заседании экспертной комиссии, выяснения причины поздней диагностики заболевания и заполнения протокола (заполняются пункты 7-10 протокола).

11. В пункте «Дата появления первых признаков» в отведенных позициях записывается дата появления первых признаков заболевания в следующем порядке: день (2 знака), месяц (2 знака), год (4 знака). Если день неизвестен, допускается заполнять только месяц и год.

12. В пункте «Обращения пациента в организации здравоохранения» отражаются в хронологическом порядке этапы обращения пациента в организации здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь, со дня первого обращения за медицинской помощью по поводу данного заболевания. При этом должна указываться дата обращения, методы и результаты исследования, установленный диагноз и проведенное лечение.

13. Пункты «Причины поздней диагностики онкологического заболевания» и «Организационные выводы» заполняются на основании решения экспертной комиссии после разбора данного случая. Организационные выводы должны содержать конкретные предложения по совершенствованию работы, включая взаимодействие организаций здравоохранения, подготовку кадров, вопросы обследования больных и др.

13.1. Пункт 9а заполняется на пациентов, подлежащих обязательным периодическим медицинским осмотрам. Причинами запущенности у таких пациентов может быть: отсутствие контроля более года, т.е. нарушение сроков диспансеризации; неполное обследование при проведении диспансеризации, не позволившее своевременно выявить новообразование; ошибка диагностики (установление диагноза неонкологического заболевания при наличии опухоли).

13.2. Пункт 9б заполняется на пациентов, наблюдавшихся по поводу заболеваний, относящихся к факультативным формам предраковой патологии (ахилические гастриты, хронические воспалительные заболевания легких, папилломатоз, лейкоплакия и т.д.). Причинами запущенности у таких пациентов может быть: отсутствие контроля более года, т.е. нарушение сроков диспансеризации; неполное обследование при проведении диспансеризации, не позволившее своевременно выявить новообразование; ошибка диагностики (установление диагноза неонкологического заболевания при наличии опухоли).

13.3. Пункт 9а заполняется на пациентов, не относящихся к группам специального диспансерного контроля. Эти пациенты полежат параллельным медицинским осмотрам. При посещении пациентом поликлиники (смотрового кабинета) или нахождении на стационарном лечении в течение последнего года указывается одна из причин: профосмотр не проводился; неполное обследование при проведении обследования, не позволившее своевременно выявить новообразование; или ошибка диагностики (установление диагноза не онкологического заболевания при наличии опухоли).

Причина «Официальный отказ пациента от профилактического обследования» указывается только при наличии расписки с подписью пациента об отказе от предложенного обследования.

Причина: «Пациент не обращался за медицинской помощью более года» выставляется в случаях обнаружения запушенной формы злокачественного новообразования у лица, не госпитализировавшегося и не обращавшегося в поликлинику по месту жительства в течение последнего года.

14. В конце протокола указывается дате заседания, а также фамилия и инициалы председателя экспертной комиссии.

15. Заполненный протокол отсылается в адрес онкологического диспансера по месту постоянного проживания (регистрации) пациента.

16. Срок хранения протокола — пять лет.