Rp.: Diclofenac natrii 0,025
D. t. d. N 10
S. По 1 табл. внутрь 2 раза в день.
Rp.: Tab. Acidi acetylsalicylici 0,25
D. t. d. N 20
S. По 1 табл. внутрь 1 раз в день для лечения артрита.
Rp.: Sol. Aluminis 10 % - 200 ml
D. t. D. N 5
S. По 1 десертной ложке полоскать горло 2 раза в день.
Занятие № 17. Тема: ЛЕКАРСТВЕННАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ВОДНО-СОЛЕВОГО ОБМЕНА
Фармакология мочегонных средств
Мочегонные средства это лекарственные вещества, которые усиливают выведение жидкости и вызывают изменения водно-солевого обмена в организме. Мочегонные средства делят на две подгруппы
Салуретики,
Осмотические диуретики.
К мочегонным условно примыкает группа
Противоподагрические средства.
Фармакология салуретиков
Салуретики это лекарственные вещества, которые первично усиливают выведение солей натрия и вторично выведение воды из организма.
В зависимости от участка нефрона, на который салуретики оказывают действие, данная группа подразделяется на следующие подгруппы:
1. Действующие на восходящую часть петли Генле – петлевые салуретики
Furasemidum таблетки по 0,04 (1-2 раза в первой половине дня) и 1 % растворе в ампулах по 2 мл (в/в или в/м при остром отеке мозга, легких, отравлении),
Torasemidum (Trifas)
2.Действующие на корковую часть петли Генле и начало дистальных канальцев – тиазидные салуретики
Hydrochlorothiazidum таблетки по 0,025 и 0,1 (1 раз в день утром),
Indopamidum
3.Действующие на проксимальные и дистальные канальцы, ингибиторы карбоангидразы
Diacarbum
4.Действующие на дистальные канальцы и собирательные трубочки, калийсберегающие салуретики
Spironolactonum (Verospiron),
Triamterenum.
Схема нефрона и локализации мест действия салуретиков.
Все группы салуретиков в различной степени угнетают процесс реабсорбции Na+ в разных отделах нефрона. Реабсорбция Na+ является двухэтапным процессом. Поступление Na+ в цитоплазму эпителиальной клетки из просвета канальцев является пассивным процессом, движущая сила которого градиент концентрации Na+. Перемещение Na+ из цитоплазмы клетки в прилегающий капилляр осуществляется против градиента концентрации и обеспечивается деятельностью Na/K-АТФазы за счет химической энергии запасенной в АТФ.
Петлевые салуретики являются самыми мощными средствами, поскольку количество выводимой жидкости после их применения возрастает до 2 – 4 литров в сутки. После внутривенного введения фуросемида эффект развивается через 5 – 15 мин и длится до 2 часов, при назначении внутрь максимальный эффект развивается через 30 – 40 мин и длится для фуросемида до 4 часов, для торасемида – до 10 часов.
Вызываемое петлевыми салуретиками угнетение реабсорбции Na+ обусловлено угнетением активности системы совместного транспорта (ко-транспортера) Na+, K+ и 2Cl-, расположенного в апикальной мембране эпителиальных клеток восходящей части петли Генле. В этом участке нефрона ослабляется реабсорбция Na+ и повышается его концентрация. Для выравнивания осмотического давления в просвет нефрона из капилляров переносится эквивалентное количество воды. В связи с возрастающей нагрузкой на дистальные отделы канальцев усиливается в этой зоне реабсорбция Na+, приводящая к потере К+ и развитию гипокалиемии; параллельно развивается гипохлоремический алкалоз.
Петлевые салуретики назначают
1.Для лечения общего отечного синдрома при сердечной недостаточности, болезнях печени и почек;
в связи с быстрым развитием эффектов при в/в введении препараты назначают
2.Для купирования острого отека легких и мозга;
3.Для ускорения выведения ядов из организма при острых отравлениях.
Тиазидные салуретики обладают умеренной мочегонной активностью; количество выводимой жидкости после их применения возрастает до 1 – 2 литров. После назначения внутрь максимальный эффект развивается через 1 – 2 часа и длится 10 – 12 часов.
Влияние тиазидных салуретиков на реабсорбцию Na+ двухкомпонентное. Прежде всего вещества данной группы угнетают ко-транспортер Na+ и Cl- в апикальной мембране эпителиальных клеток коркового отдела петли Генле и начальных отделов дистальных извитых канальцев. Это приводит к выведению из организма Na+ и эквивалентного количества воды. Кроме того тиазидные салуретики угнетают активность карбоангидразы и угнетают реабсорбцию Na+ подобно диакарбу. Систематическое использование этих препаратов приводит к развитию гипокалиемии и ацидоза.
Препараты этой группы используют для лечения
1.Общего отечного синдрома.
Поскольку вызываемый салуретиками перенос жидкости из сосудов в мочевыводящие пути сопровождается уменьшением ОЦК, это приводит к уменьшению притока крови в полости сердца, снижению МОК и САД. Этот эффект особенно тиазидных салуретиков применяют
2.Для лечения гипертонической болезни.
Диакарб является слабым салуретиком, увеличивает количество выводимой жидкости за сутки до 1 литра. Его молекулярная мишень действия – фермент карбоангидраза, которая катализирует реакцию образовапния угольной кислоты:
СО2 + Н2О à Н2СО3 à Н+ + НСО3-,
протекающую в цитоплазме эпителиальных клеток проксимальных и дистальных извитых канальцев. Образовавшийся при этом протон (Н+) захватывается протон/натриевым обменником, работающим за счет энергии натриевого градиента, и перемещается в канальцы в первичную мочу, вызывая ее подкисление. Натрий же, напротив, захватывается из мочи и перемещается в цитоплазму эпителиальной клетки, т. е. происходит реабсорбция Na+. Бикарбонатный анион (НСО3-) перебрасывается из цитоплазмы эпителиальных клеток в кровь и поддерживает щелочные резервы крови.
Угнетение диакарбом активности карбоангидразы приводит к нарушению образования протона и угнетению реабсорбции Na+ и подщелачиванию мочи. Дефицит образования бикарбонатного аниона вызывает развитие ацидоза, который ослабляет действие диакарба.
Максимальный эффект диакарба развивается через 1 – 3 часа после его приема внутрь и продолжается до 10 часов. Как мочегонное средство диакарб используется редко из за невысокой эффективности. Поскольку карбоангидраза участвует в образовании водянистой влаги глаза, спинномозговой жидкости, соляной кислоты в составе желудочного сока, диакарб используют для лечения
1.Глаукомы (уменьшение продукции водянистой влаги, снижение внутриглазного давления),
2.Профилактики припадков эпилепсии в связи со снижением внутричерепного давления и уменьшением возбудимости нейронов.
3.Гиперацидного гастрита (уменьшение образования соляной кислоты).
Калийсберегающие салуретики являются слабыми мочегонными средствами, увеличивают суточное количество выводимой жидкости до 1 литра.
Триамтерен является блокатором потенциалонезависимых Na+ каналов, которые переходят в проводящее состояние при повышении концентрации Na+ в просвете канальцев/собирательных трубочек. Транспорт Na+ в цитоплазму эпителиальных клеток в дистальных канальцах/собирательных трубочках не является электронейтральным (в отличие от петли Генле), а вызывает деполяризацию эпителиальных клеток. Деполяризация активирует потенциалозависимые К+ каналы, что приводит к перемещению К+ из цитоплазмы клеток в мочу. Таким образом, реабсорбция Na+ в этом отделе нефрона сопряжена с потерей К+. Чем больше Na+ поступает в этот отдел нефрона при угнетении его реабсорбции в петле Генле, тем большее количество К+ теряется с мочой. Блокада триамтереном потенциалонезависимых Na+ каналов усиливает выведение Na+ и воды, но уменьшает потерю К+.
После приема внутрь триамтерена максимальный его эффект развивается через 1,5 – 2 часа и длится до 6 – 8 часов. Чаще всего данный препарат используют для коррекции гипокалиемии, возникающей после применения петлевых или тиазидных салуретиков.
Спиронолактон является конкурентным блокатором цитоплазматических/ядерных рецепторов минералокортикоидов. Альдостерон, действуя на эпителиальные клетки дистальных канальцев, регулирует транскрипцию и биосинтез потенциалонезависимых Na+ каналов. Блокада альдостероновых рецепторов приводит к тому, что через 2 – 5 дней в связи с естественным разрушением этих каналов, уменьшается их количество. Это приводит к ослаблению реабсорбции и усилению выведения Na+ и воды из организма, и уменьшению выведения К+ из организма. Продолжительность действия спиронолактона составляет несколько суток. Также как и триамтерен спиронолактон применяют для коррекции гипокалиемии, а также для лечения гипертонической болезни в комбинации с другими антигипертензивными средствами.
Осмотические диуретики
Это лекарственные вещества, которые первично усиливают выведение воды из организма, существенно не влияя на выведение солей из организма.
В эту группу относят
Mannitum pro injectionibus 15 % раствор во флаконах по 200 и 400 мл (в/в из расчета 0,5-1,5 г маннита на кг массы),
Urea pura.
Маннит шестиатомный спирт, который в отличие от глюкозы не проникает через клеточные мембраны, гематоэнцефалический и другие барьеры. После в/в введения накапливается в плазме крови, поскольку не поглощается тканями. Наблюдаемое при этом повышение осмотического давления приводит к тому что вода из тканей (мозг, легкие и др.) начинает поступать в кровяное русло для того, чтобы нормализовать осмотическое давление. Следовательно, первый этап действия осмотических диуретиков – это дегидратация тканей.
В почках маннит фильтруется клубочками, но не реабсорбируется канальцами. В результате возрастает его концентрация в нефроне, что приводит к повышению осмотического давления. Для выравнивания осмотического давления помимо уменьшения реабсорбции воды происходит массивное ее перемещение из кровеносных сосудов в просветы нефронов. Перемещение воды из сосудов в мочевыводящие пути приводит к уменьшению ОЦК.
Маннит обычно вводят в/в капельно в дозе 0,5 – 1,5 грамма на килограмм массы тела.
Препарат назначают:
1.Для купирования отека мозга,
2.Для купирования острого отека легких,
3.При отравлении водорастворимыми ядами для ускорения их выведения.
Дата: 2019-03-05, просмотров: 276.
