The operation is performed by forming two flaps on the front surface of the knee joint; the bow-like flap is formed starting 2cm proximal lateral epicondyl of the hip. First the incision is made, starting from up going down vertically. Slightly below the tuberosity of the tibial bone, turn arc-wise ending 2cm above the medial epicondyl. At the level of transversal dermal fold of the popliteal area a convex flap is formed.

The soft tissues of the front and back surfaces of hip are drawn 8cm upward above the level of the joint space. After that the periosteum is dissected circular above the epicondyl and the femoral bone is sawn. To prevent the slide of patella (Albreht), it is filed to leave the square prominence (joint-pin) that can be inserted into intra-medullary canal of a hip bone-saw and sutured to periosteum with catgut stitches.

Fig 38.  Technique of through-knee amputation.

Fig 39.  Technique amputation below knee amputation.

Fig 40.  Technique amputation below knee flap amputation.

Fig 41.  Technique Pirogov`s amputation.

                                                 ТЕМА 9.  

                                         АМПУТАЦИИ .

Ампутацией (amputare – отрезаю) называется усечение конечности на протяжении кости. Показанием к ампутации служат нежизнеспособность конечности (полный отрыв конечности, обширное размозжение тканей с повреждением сосудов и нервов), прогрессирующая инфекция (особенно анаэробной), гангрена конечности, ожоги, отморожения и др. Повторные ампутации (реампутации) производят при дефектах ампутационной культи, препятствующих ее функции и протезированию.

Уровень ампутации определяют по границе жизнеспособных тканей и по уровню разрушения кости. Особенно экономно следует осекать верхние конечности. Ампутации проводят под жгутом, за исключением ампутаций у больных с атеросклерозом, облитерирующим эндартериитом.

Проводя кожный разрез, нужно думать о будущем протезировании. На конце культи не должно быть рубцов. Чтобы не сформировалась порочная культя, мышцы усекают на 4-5 см. дистальнее предполагаемого костного опила, так как мышцы после рассечения сокращаются. Видимые артерии и вены перевязывают, крупные артерии прошивают. Гемостаз выполняют как можно тщательнее. Нервы усекают лезвием бритвы выше на 4-5 см. конца костной культи. Послойно сшивают мягкие ткани, чтобы кожный рубец был достаточно подвижным и находился в стороне от места будущего соприкосновения культи с протезом. Для верхней конечности такой поверхностью является ладонная сторона, а для нижней – передняя поверхность культи.

 В зависимости от способа рассечения мягких тканей ампутации делятся на различные виды: круговые (гильотинная, одномоментная, двухмоментная, трехмоментная), лоскутные (однолоскутные, двухлоскутные) и костно-пластические.

Гильотинная ампутация. Все мягкие ткани и кость пересекают на одном уровне. Такая ампутация выполняется очень быстро, дает возможность лучше бороться с инфекци­ей, особенно анаэробной, позволяет сохранить максимальные размеры конечности. Недостатком операции является образо­вание порочной культи вследствие сокращения мягких тканей и обнажения кости, раневая поверхность заживает долго, мо­жет развиться концевой остеомиелит. Поэтому данную ампу­тацию производят очень редко, когда боятся развития ин­фекции.

        Одномоментная ампутация по Цельсу предусматрива­ет циркулярное рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции и последующее пересечение мышц и кости несколько выше разреза кожи. После одномоментной ампутации всегда необходима реамлутация для создания полноценной опорной культи.

       Двухмоментная ампутация. Разрезают кожу, подкож­ную клетчатку и фасцию, затем на уровне оттянутой в проксимальном направлении кожи пересекают мышцы и по линии оттянутых мышц перепиливают кость. Разновидностью этой операции является ампутация предплечья в нижней трети с использованием манжетки. Циркулярно рассеченную кожу, подкожную клетчатку и фас­цию комплексом отсепаровывают в виде манжетки и отво­рачивают в проксимальном направлении.

Трехмоментная конусокруговая ампутация бедра по Н. И. Пирогову. Циркулярным разрезом рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию в нижней трети бедра. Затем по уровню сократившейся кожи пересекают все мышцы до кости. По краю оттянутых в прок­симальном направлении мягких тканей производят повтор­ный разрез глубоких мышц до кости, после чего перепилива­ют кость.

Лоскутный способ. При этом виде ампутации можно выкраивать один или два лоскута. При однолоскутном спо­собе длина лоскута кожи должна равняться диаметру конеч­ности на уровне ампутации, что составляет 1/3 окружности. При двухлоскутном методе ампутации один из лоскутов це­лесообразнее выкроить длиннее другого. Их длина в сумме также должна равняться диаметру. К длине выкраиваемых лоскутов необходимо прибавить несколько сантиметров на сократимость кожи. Сократимость кожи на сгибательной поверхности конечности больше, чем на разгибательной. Лоскут может состоять из одной кожи с подкожной клетчаткой (кожный лоскут). В других случаях он может включать в себя кожу с мышцами (миопластический), кожу с сухожилиями (тендоплатический), кожу вместе с мышцами, надкостницей и костью (костнопластический).

Техника любого способа ампутаций включает 4 этапа:

1 этап – рассечение мягких тканей одним из перечисленных выше способов;

2 этап – рассечение надкостницы и перепил кости:

а) периостальный – на уровне надкостницы (при костно-пластических операциях)

б) апериостальный – на 2-5 мм. ниже разреза надкостницы

в) субпериостальный – перепил кости с последующим закрытием опила кости надкостницей (у детей)

 3 этап – перевязка всех сосудов и усечение нервов на 4-5 см. выше уровня ампутации

 4 этап – формирование культи одним из указанных выше способов.

                               Ампутация плеча в нижней трети.

Делают двухлоскутный разрез. Лоскуты выкраивают на границе средней и нижней трети плеча у локте­вой ямки, задний несколько короче переднего. Кожно-фасциальные лос­куты после их выкраивания оттягивают кверху. Мышцы пересекают на 3—4 см ниже предполагаемого опила плеча, сначала спереди, а затем сзади. Перевязывают плечевую артерию и вены, потом обрабатывают нервы. Удаляют конечность. Опил кости обрабатывают по апериостальному методу. Фасции сшивают узловатыми швами. После зашивания ко­жи в рану вводят дренажи.

Ампутация предплечья в нижней трети.

Делают фигурный разрез, что­бы образовалось два лоскута, или круговой, по способу «манжетки». По второму способу циркулярно рассекают кожу с подкожной клетчаткой. Лоскут отпрепаровывают от фасции вверх на 3—4 см и заворачи­вают в виде «манжетки». Ампутационный нож вкалывают с лучевой стороны, лезвием плашмя к передней поверхности костей предплечья, продвигают до выкола на противоположной стороне. Затем нож повора­чивают острием кпереди и пересекают все мышцы и сухожилия, находя­щиеся на сгибательной стороне предплечья у края « манжетки». То же самое проделывают с мышцами и сухожилиями тыльной стороны. После этого рассекают межкостную мембрану. Ретрактором оттягивают мышцы кверху и перепиливают кости пилой у нижнего края тканей. По­сле гемостаза и обработки нервов «манжетку» расправляют и на кожу накладывают швы.

    КОСТНОПЛАСТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ ПО ПИРОГОВУ.

Проводят разрез мягких тканей до пяточной кости через подошву под прямым углом к ней в виде стремени от верхушки одной лодыжки к верхушке другой. Лоскутным разрезом на тыльной поверхности стопы, соединяют концы первого разреза. Через тыльный разрез вскрывают голеностопный сустав, пересекая его капсулу и боковые связки. Производят максимальное подошвенное сгибание стопы. Это позволяет вывести в рану таранную кость, поставить дуговую пилу позади этой кости на пяточную кость и перепилить ее по линии подошвенного разреза мягких тканей. Стопу удаляют. Оттягивая тыльный лоскут кожи крючками, обнажают суставные концы костей голени и отпиливают их над лодыжками. При этом нужно щадить заднюю большеберцовую артерию, ветви которой будут питать образованный пяточный лоскут. Перевязывают тыльную и обе подошвенные артерии стопы. Культю пяточной кости прикладывают к опилу костей голени и фиксируют швами за надкостницу. Шелком сшивают края кожных лоскутов. Вводят в углы раны выпускники. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой. Создается небольшое укорочение конечности и больной обходится без протеза.

                     АМПУТАЦИЯ БЕДРА.

Ампутация бедра в средней трети производится по конусо-круговому трехмоментному способу Пирогова. Сосуды изолируют и перевязывают, нервы усекают обычными приемами. На кожу накладывают шелковые швы. В углу раны вводят резиновые выпускники. Конечность фиксируют гипсовой лангетой.