Устранение сезонного аллергена и контроль за состоянием окружающей среды включает в себя следующие мероприятия:

· мониторирование и прогнозирование сезонов цветения растений;

· избегать посещение местности, где в воздухе содержится большое количество пыльцы;

· оставаться дома во время периода цветения растений;

· плотно закрывать окна и двери;

· носить очки на улице.

Меры, направленные на уменьшение числа домашних клещей в жилище:

· использовать покрытия для матрасов, одеял и подушек, не проницаемые для аллергенов; по возможности убрать ковры;

· тщательно пылесосить матрасы, подушки, пространство вокруг изголовья кровати и пол в спальной каждую неделю;

· заменить пуховые подушки, одеяла и шерстяные пледы синтетическими; стирать их каждую неделю при температуре 60°С;

· каждую неделю протирать влажной тряпкой все поверхности, в том числе подоконники и верхнюю часть шкафов;

· использовать пылесосы с одноразовыми бумажными пакетами и фильтрами или пылесосы с резервуаром для воды;

· надевать маску во время уборки;

· желательно, чтобы уборку проводил другой человек;

· применять химические средства (акарициды), уничтожающие клещей.

По возможности удалить домашних животных, не заводить новых животных. Домашние животные никогда не должны находиться в спальной; при появлении аллергических заболеваний в семье нежелательно заводить меховых и пушных животных, так как со временем может развиться гиперчувствительность, признаки которой отсутствовали при первом контакте, регулярно мыть животное.

7.6.2.  Аллергенспецифичская иммунотерапия (АСИТ).

 Результаты плацебо-контролируемых исследований с использованием двойного слепого метода убедительно доказали эффективность проведения АСИТ (специфическая гипосенсибилизация или аллерговакцинация) у больных с атопическими болезнями, вызванными аллергенами трав, деревьев и кустарников, аллергенами клещей домашней, книжной пыли, грибов и т.д. АСИТ - единственный этиопатогенетический метод лечения атопий с целью  снижения чувствительности пациента к естественной экспозиции данного аллергена.

Метод лечения состоит во введении в организм пациента возрастающих доз того аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность и который является ответственным за клинические проявления заболевания. АСИТ изменяет характер реагирования организма на аллерген и влияет на все патогенетические звенья аллергического процесса.

 Механизмы АСИТ:

1) формирование анергии периферических CD3+ Т-клеток за счет усиления продукции IL10 и смещения цитокинового профиля с Tх2 в сторону Тх1 (снижение уровня IL4 и нормализация уровня ИНФg, IL2);

2).продукция блокирующих IgG, конкурирующих за АГ с IgE;

3) образование анти-IgE-антител;

4) снижение экспрессии CD23+ на В-лимфоцитах;

5) увеличение содержаия аллерген-специфических CD8+- лимфоцитов.

На молекулярном уровне регистрируется снижение уровня IgE, IgG4, растворимого IL2R, IL4, ICAM-1, ECP.

Клиническая эффективность АСИТ выражается в торможении внешних проявлений заболевания и уменьшении потребности в лекарственных препаратах, что обусловлено следующими особенностями:

- формируется снижение тканевой (органной) чувствительности к аллергенной экспозиции;

- возникает снижение неспецифической тканевой гиперреактивности;

- происходит угнетение признаков аллергического воспаления.

Можно выделить 4 основных положения, свидетельсвующих о преимуществах АСИТ перед другими методами лечения атопических заболеваний:

· сохранение длительной клинической ремиссии после завершения курсов АСИТ;

· предупреждение расширения спектра аллергенов, к которым формировалась повышенная чувствительность;

· предупреждение утяжеления течения заболеваний и перехода более легких клинических проявлений аллергии в более тяжелые (ринит – астма);

· уменьшение потребности в противоаллергических препаратах.

 Показания к проведению АСИТ:

- при невозможности избежать контакта с аллергеном;

- пациентам с доказанной ролью IgE;

- при персистенции симптомов аллергии в течение более чем 6 месяцев и недостаточной эффективности или выраженных побочных эффектах фармакотерапии.

Противопоказания:

- тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефициты;

- онкологические заболевания;

- лечение b-блокаторами;

- тяжелая форма бронхиальной астмы;

- сердечно-сосудистые заболевания, при которых возможны осложнения при использовании адреналина;

- невозможность соблюдения пациентом схемы назначенного лечения;

- осложнение основного заболевания инфекционным процессом с гнойным воспалением;

- тяжелые психические расстройства;

- дети до 3-5 лет.

Беременность не является абсолютным противопоказанием для проведения АСИТ, но лечение не следует начинать в этот период.

 Методы аллергенспецифической иммунотерапии

1.Основной метод - классический парентеральный, заключающийся в подкожном введении возрастающих доз аллергена по специально разработанным схемам в зависимости от вида вводимого аллергена и индивидуальной чувствительности пациента. АСИТ классическим способом начинают сразу после обращения пациента к аллергологу, при поллинозах - не позднее, чем за 1,5 месяца до начала цветения растений, к пыльце которых имеется повышенная чувствительность. Первые инъекции делают ежедневно или через день, последующие - с интервалами 7-10 дней. Перед каждой инъекцией врач должен контролировать общее состояние пациента, проводить физикальное обследование, контроль артериального давления, а после инъеекции аллергена наблюдать пациента в течение 40-60 минут (в этот период высока вероятность развития системных реакций).

Существуют схемы краткосрочной АСИТ:

- ускоренная, с подкожным введением аллергена 2-3 раза в день;

- “молниеносная”, когда вся терапевтичсекая доза вводится в течение 3 суток подкожно, в равных дозах через 3 час с адреналином;

- “шок”-метод, когда курсовая доза аллергена вводится в течение 1 суток подкожно через 2 часа, в равных дозах с адреналином. Применение всех краткосрочных авриантов АСИТ рекомендовано только в условиях специализированного стационара.

2.Неинъекционные методы АСИТ:

- пероральный, предусматривающий одномоментное проглатывание специально приготовленного аллергена в каплях, капсулах или таблетках;

- сублингвальный, при котором аллерген удерживается сублингвально в течение 1-2 минут, а затем прглатывается или выплевывается;

- интраназальный, при котором водная или порошковая форма аллергена вводится в нос с помощью специального устройства или пипетки;

- эндобронхиальный, заключающийся в доставке жидкого или порошкообразного аллергена в бронхи с помощью специального ингалятора.

Доказана высокая эффективность АСИТ при лечении ингаляционной аллергии (аллергический ринит, легкая и среднетяжелая степень атопической бронхиальной астмы), атопического дерматита, при лечении и профилактике анафилактических реакций на яд перепончатокрылых насекомых.

Проведение АСИТ - задача специализированных иммуно-аллергологических учреждений. Больные получают высокие разведения причинных аллергенов по разработанным схемам с учетом индивидуальных показателей иммунной системы, стажа основного заболевания, сопутствующих патологий, возраста. Эффективность АСИТ объясняется формированием механизмов толерантности (участие блокирующих антител, клеточно-опосредованных супрессорных механизмов, снижение медиаторов воспаления, идиотип-антиидиотипических антител). Клинический эффект от АСИТ оценивается по снижению выраженности проявлений и частоты обострений, уменьшению количества применяемых медикаментозных средств. Чтобы свести риск иммунотерапии до минимума и увеличить эффективность лечения, вопрос о целесообразности назначения и проведения АСИТ всегда должен решать специалист - аллерголог-иммунолог.

7.6.3. Принципы медикаментозного лечения аллергического ринита.

В соответствии с международным соглашением по диагностике и лечению ринита выделяют 3 основные группы фармакологических препаратов, имеющих значение в лечении аллергического ринита:

· блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов

· стабилизаторы мембран тучных клеток

·  местные глюкокортикостероиды.

   Антигистаминные препараты системного применения.

Первые антигистаминные препараты, появившиеся в 40-х годах, в настоящее время относятся к группе фармакологических препаратов I поколения: ДИФЕНГИДРАМИН (димедрол), ХЛОРОПИРАМИН (супрастин), МЕБГИДРОЛИН (диазолин), КЛЕМАСТИН (тавегил), ПРОМЕТАЗИН (пипольфен), КВИФЕНАДИН (фенкарол). Они значительно облегчают проявление клинических симптомов аллергического ринита, значительно уменьшают чихание и зуд, умеренно влияют на выделения из носа, слабо действуют на отёчность слизистой оболочки. Наиболее частый побочный эффект этих препаратов – седативный, связанный с поступлением их активных метаболитов через гематоэнцефалический барьер и блокадой Н1-рецепторов в ЦНС. Другим их проявлением действия на ЦНС могут быть нарушение координации, головокружение, чувство вялости, снижение способности концентрировать внимание. Среди нежелательных эффектов антигистаминных препаратов I поколения - повышение аппетита, возникновение расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, понос, неприятные ощущения в эпигастральной области).

В 1977 г., после сообщения о ТЕРФЕНАДИНЕ, появились возможности синтеза новых качествах антигистаминных препаратов, лишенных большинства нежелательных  побочных эффектов препаратов I поколения. Началась активная работа по внедрению в клиническую практику других антигистаминных препаратов, отнесенных ко II поколению.

В настоящее время в нашей стране II поколение представлено 5 антигистаминными препаратами: ТЕРФЕНАДИН (трексил), АСТЕМИЗОЛ (гисманал, гистолонг), ЛОРАТАДИН (кларитин, кларисенс, эролин), ЦЕТИРИЗИН (зиртек, цетрин), ДИМЕТИНДЕН (фенистил), ЭБАСТИН (кестин). Большинство этих препаратов имеют следующие основные преимущества перед классическими Н1-антагонистами:

· Очень высокая специфичность и сродство к Н1-рецепторам

· Быстрое начало действия

· Достаточная продолжительность эффекта (до 24 часов)

· Отсутствие блокады других рецепторов

· Непроходимость через гематоэнцефалический барьер в терапевтических дозах

· Отсутствие связи абсорбции с приемом пищи

· Отсутствие тахифилаксии

В 1997 г. было показано, что антигистаминные препараты II поколения терфенадин и астемизол вызывают удлинение QT-интервала на ЭКГ у некоторых больных. Учитывая это, в настоящее время их не рекомендуют к широкому применению. 

III поколение антигистаминных препаратов представлено активными метаболитами: ФЕКСОФЕНАДИН (телфаст), ДЕЗЛОРАТАДИН (эриус), ЛЕВОЦЕТИРИЗИН (ксизал). Отсутствие метаболизма в печени для этих препаратов является существенным преимуществом для их широкого назначения, включая тяжелые формы аллергических заболеваний (пищевые аллергии, бронхиальная астма и т.п.)

Местные антигистаминные препараты.

Новым шагом в достижении безопасности применения, нетоксичности и влияния на функции всех систем организма больного  было создание и внедрение в практику местных антигистаминных препаратов II поколения. В настоящее время в России зарегистрировано два аэрозольных антигистаминных препарата эндоназального и эндоконьюктивального применения: ЛЕВОКАБАСТИН (гистимет) и АЗЕЛАСТИН (аллергодил), а также ДИМЕТИНДЕН (фенистил) в форме геля для наружного применения.

Препарат аллергодил является избирательным блокатором Н1-рецептора гистамина. Наряду с выраженными антигистаминными свойствами аллергодил дополнительно оказывает умеренное противовоспалительное действие:

- подавляет выделение свободных радикалов,

- уменьшает выделение лейкотриенов, фактора агрегации тромбоцитов,

- снижает поступление кальция в цитоплазму, подавляет высвобождение внутриклеточного кальция,

- снижает экспресию молекул межклеточной адгезии.

Ко второй группе лекарственных препаратов для медикаментозного лечения аллергических ринитов относятся  стабилизаторы мембран тучных клеток.

В России зарегистрированы препараты - мембраностабилизаторы 2-х групп: кетотифены и кромогликаты. Препарат КЕТОТИФЕН (задитен) применяется внутрь по 1 таблетке (1 мг) 2 раза в день.

Вторая группа - препараты местного назначения,  назальные спреи  (ломузол, кромоген, кромогексал, кромоглин и др.) применяются интраназально по 1-2 дозы в каждый носовой ход от 2 до 6 раз в день в зависимости от клинических проявлений ринита.              

Перечисленные препараты оказывают стабилизирующее действие на тучные клетки (базофилы), поэтому способны тормозить их активацию, выброс аллергических медиаторов при очередном контакте с аллергенами. Если назначать эти препараты до экспозиции аллергена, то они предотвращают ответ как ранней, так и поздней фазы аллергического воспаления. Однако их эффект начинает проявляться к концу 1-й недели от начала применения.

Кетотифены и кромогликаты хорошо переносятся, могут использоваться в комбинации с антигистаминными препаратами и сосудосуживающими каплями, не имеют существенных побочных эффектов.

Местные кортикостероидные препараты

В лечении аллергического ринита произошёл прорыв с появлением интраназальных кортикостероидов. В настоящее время на рынке лекарственных препаратов представлен широкий выбор различных топических кортикостероидных препаратов. В России зарегистрированы и активно применяются в клинической практике препараты: БЕКЛОМЕТАЗОНА ДИПРОПИОНАТ (беконазе), ФЛУТИКАЗОН ПРОПИОНАТ (фликсоназе), ФЛУНИСОЛИД (синтарис), МОМЕТАЗОН (назонекс).

Применение интраназальных кортикостероидов приводит к значительному снижению ответа поздней фазы. Препараты этой группы позволяют уменьшить выраженную заложенность носа, зуд, чихание и ринорею у больных аллергическим и неаллергическим ринитом. Способность препаратов этой группы улучшать проходимость носовых ходов и эффективность при неаллергическом рините является преимуществом перед системными антигистаминными средствами. Местные глюкокортикоиды дают более выраженный симптоматический эффект при аллергическом рините, чем кромогликаты, антигистаминные и сосудосуживающие средства.

Побочные эффекты интраназальных кортиокстероидо в.

При применении интраназальных кортикостероидов возможно развитие чувства жжения в носу, чихания, сухости. К счастью, такие серьезные осложнения местной стероидной терапии, как язвы слизистой оболочки глотки и носа, носовые кровотечения, угнетение коры надпочечников, контактный дерматит, перфорация перегородки носа встречаются чрезвычайно редко. Однако остается актуальным вопрос о состоятельности локального противогрибкового и противовирусного иммунитета при длительном приеме топических кортикостероидов.

 Местные сосудосуживающие средства (деконгестанты)

Учитывая, что почти все перечисленные препараты (за исключением местных кортикостероидов, длительного использования аллергодила) практически не снимают симптом заложенности носа при аллергических ринитах, в общей схеме лечения необходимо использовать сосудосуживающие средства. a-адреномиметики оказывают сосудосуживающее действие и уменьшают заложенность носа, но не влияют на зуд, чихание и ринорею. Наиболее часто применяют местные препараты оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин. Курс лечения не рекомендуется продолжать более недели из-за развития медикаментозного ринита, формирования атрофических процессов слизистых, развития побочных эффектов. Препараты этой группы не следует назначать при ИБС, тиреотоксикозе, глаукоме, сахарном диабете.

Антихолинергические средства (ИПРАТРОПИУМ БРОМИД) уменьшают ринорею, развивающуюся при различных формах ринита, в то время как заложенность носа сохраняется. Интраназальное применение ИПРАТРОПИУМА БРОМИДА ингибирует гиперсекрецию, вызванную метахолином и холодным воздухом. Препараты этой группы не влияют на чувствительные окончания и, следовательно, на зуд и чихание