У практичній роботі майже в кожній клініці медичному працівникові нерідко при спілкуванні з хворими доводиться стикатися з питаннями, що стосуються компетенції психіатра. Слід зазначити, що істинно психотичні стани - явища відносно рідкісні в соматичних стаціонарах, між тим невротично-особистісні розлади зустрічаються повсякденно. Багатопрофільні лікувальні установи не можуть обходитися без послуг психіатра-консультанта. У той же час знання, хоча б у найзагальнішому вигляді, як основних проявів психопатологічних розладів, так і особливостей відносин з хворими даного профілю важливо для медичної сестри, незалежно від того, в якій облаем медицини вона працює. У великих лікувальних центрах створюються психосоматичні відділення, у завдання яких входить поряд з лікуванням соматичного захворювання надання відповідної психіатричної допомоги. Все ширше стверджується в штатах великих соматичних лікарень нова спеціальність-психотерапевт, тобто лікар-психіатр, що добре розбирається в області «малої» психіатрії (неврози, реактивні стани, психопатії, неврозоподібні і психопатоподібні реакції тощо) і широко використовує у своїй практиці психотерапевтичні методи лікування (раціональна психотерапія, аутогенне тренування, сугестивна психотерапія). При звістці про переведення хворих у психіатричну лікарню в них виникає майже забобонний страх перед необхідністю стаціонірованія.
Сучасна психіатрична лікарня мало чим відрізняється від соматичних лікарень. Давно вже пішли в минуле решітки на вікнах, величезні палати, «тюремні» коридори та ін У більшості нових психіатричних лікарень враховані всі можливі зручності, Д щоб хворі відчували себе не гірше, ніж в інших лікувальних установах. У палатах створюється затишок, для хворих організуються просторі і світлі кімнати відпочинку, де до їхніх послуг радіо, телевізор, настільні ігри. Хворі залучаються до різних видів трудотерапії (картонажні роботи, вишивання, різьблення по дереву та ін.)
Впровадження в арсенал лікувальних засобів великої кількості нейролептиків, транквілізаторів, антидепресантів поряд з фізіотерапевтичними і іншими методами лікування відкрило нові можливості успішного лікування психічно хворих. Однак завжди швидко можна досягти бажаного результату і хворим доводиться тривалий час лікуватися стаціонарі, а потім отримувати підтримуючу тер, копію в умовах диспансеру. Впровадження в лікувальну практику активних психофармакологічних препаратів істотно змінило картину зовнішніх проявів психічних розладів, принципи догляду за хворими в стаціонарі і при диспансерному спостереженні
Робота медичної сестри в психіатричній лікарні не зводиться до простого догляду за хворими. Вона, як уже зазначалося, вимагає певної особистісної налаштованості, мистецтва і майстерності в роботі, щоб не тільки зрозуміти психічно хворої людини, а й надати йому психологічну підтримку. Сестра повинна зрозуміти складний світ емоційних переживань хворих відгукнутися на ці переживання зрозумілими хворому словами співчуття й розради. Це вимагає не тільки професійної підготовки, але й теплого участі.
Особливого розгляду заслуговує можливий страх перед психічно хворими. Нерідко у молодих медичних сестер виникає страх перед фізичною силою окремих хворих, спалахами у них гніву, імпульсивними діями. Хворі гостро відчувають емоційний стан медичного персоналу і нерідко навмисно намагаються вселити медичному персоналу і oкpyжaющім хворим страх своїми висловами і поведінкою. Використання широкого арсеналу різних нейролептиків та інших медикаментозних засобів дозволяє досить легко усунути агресивність і напруженість хворих. Крім того, сприятлива дія робить на таких хворих добре і уважне ставлення.
Особливу категорію становлять хворі з суїцидальними тенденціями та прагненням до втечі. Думки про самогубство виникають у хворих у стані депресії. При достатньому рівні підготовленості медична сестра легко може помітити симптоматику, характерну для депресивних хворих (рухова і ідеаторна загальмованість, пригнічено-пригнічений настрій, а також їх прагнення до похмурої відгородженості від навколишнього). Такі хворі, як правило, не повідомляють про небажання жити і чекають слушної нагоди, щоб зробити суїцидальну спробу. Вони намагаються дістати колючо-ріжучі і інші предмети, що підходять для цієї мети. Медичний персонал повинен завжди тримати таких хворих у полі своєї уваги, проявляти відповідну спостережливість і пильність. Суїцидальні спроби виникають навіть у стінах психіатричних лікарень, незважаючи на вжиті профілактичні заходи. Хворим іноді вдається диссимулировать свій стан і приспати пильність медичного персоналу.
Великі труднощі представляє обслуговування хворих з тенденцією до втечі. Зазвичай втечу здійснюють хворі з асоціальною поведінкою, кримінальними епізодами в анамнезі та паранойяльності ідеями. Про їхні наміри іноді можна дізнатися від інших хворих, яких вони намагаються залучити в якості співучасників з відшукання підручних засобів для відкривання дверей, підготовці одягу та ін
Великого терпіння, винахідливості і, можна сказати, мистецтва вимагає робота по встановленню контакту з малодоступними аутичними хворими. Іноді обережна попереджувальна тактика при виконанні процедур, ласкаве слово, добра усмішка розбивають льодок холодної недоступності і поновлюється тонка нитка контакту. Необхідні велика любов до своєї професії і особисте професійну майстерність, щоб ця нитка не обірвалась надалі. Медична сестра, що опанувала мистецтвом встановлювати контакти з хворими, надає величезну допомогу лікарю і хворому у справі успішного лікування захворювання.
Велике психологічне значення має організація прийому знову надходять хворих, особливо коли вони з великим небажанням дали згоду на стаціонірованія або госпіталізовані всупереч їх бажанням. При цьому серйозна обов'язок покладається на медичних сестер, які виконують основні формальності при прийомі. Необхідні терпіння, витримка та уважність при спілкуванні з хворим, відповідях на його питання. При цьому медична сестра повинна бути пильною і стежити за тим, щоб хворий не проніс із собою у відділення наркотики, предмети, які можна використовувати для здійснення суїцидальних спроб, з агресивною метою і т.д. Потрібен великий такт, щоб не образити хворих своїм недовірою до них.
Дуже важливо, щоб при розміщенні новоприбулих хворих була врахована можливість психологічної сумісності з розташованими там пацієнтами. У цьому питанні велику допомогу може надати лікаря уважна і наглядова медична сестра.
5. Характеристика особливостей психічного стану хворих у онкологічному відділенні.

Проведене спеціальне дослідження Бажина Е.Ф., Гнєздилова А.В. (1983) знайшло, що у всіх онкологічних хворих і на всіх етапах лікувального процесу спостерігаються психогенні реакції, що розрізняються ступенем своєї виразності, клінічним проявам і психологічним змістом.

Ступінь виразності реакції звичайно коливається від легкої до важкої: причому під першою розуміється комплекс нерізкий виражених розладів, що наближаються до невротичного рівня, при важкому ступені сила переживань досягає значної інтенсивності, досягаючи майже психотичного рівня. Проміжне положення займає середній ступінь виразності реакції, що відповідає невротичному рівню. До ведучого розладам при цих реакціях відносяться тривога, що досягає іноді рівня чи страху навіть жаху, зниження настрою (від смутного, сумного до глибокої туги), апатія, іноді дисфорія (тужно-злісний настрій).

Ступінь виразності реакцій і їхня симптоматика зв’язана, насамперед з тим чи іншим етапом лікувального процесу й преморбідними особливостями особистості хворих. Були виділені основні етапи: діагностичний, що починається з найперших контактів пацієнта з онкологічною службою, етап надходження в клініку, що охоплює перші 7—9 днів перебування в стаціонарі, передопераційний етап, потім післяопераційний період, підготовка до виписки і виписка зі стаціонару і, нарешті, катамнестичний етап, що охоплює час перебування хворого дома і період амбулаторного лікування і спостереження.

Для розуміння особливостей розвитку психічних реакцій онкологічного хворого необхідний також і облік преморбідних особливостей особистості. Відповідно до прийнятої класифікації можуть бути виділені групи: «синтонні» , «циклоїди», виділяється також група «шизоїдів», що характеризуються стриманістю, замкнутістю, відомою відгородженістю. Групі «збудливих» властиві імпульсивність, запальність, дратівливість, що сполучаються з педантизмом, в’язкістю, повільність. «істероїдні» суб’єкти характеризуються демонстративністю, театральністю, перебільшеними афектами. Завершують опис «тривожно-недовірливі» суб’єкти, що схильні до вираженої тривоги по будь-якому приводі.

Знання етапів лікувального процесу, уміння визначати ступінь виразності психічної реакції, а також преморбідних особливостей особистості хворих представляється необхідним для розуміння і пророкування особливостей поводження хворих, вибору форм і методів психокорекційної роботи, як із самим пацієнтом, так і з його мікросоціальним оточенням.

Загальні задачі медико-психологічної роботи з онкологічними хворими

У сучасній соціальній психології підкреслюється, що в тім чи іншім реагуванні суб’єкта на різні життєві обставини, істотну роль грає його система ціннісних орієнтації. Останні зв’язані зі співвідносною важливістю цілей життя і засобів для їхнього досягнення, ступенем втягненості у сфери діяльності — трудову, сімейно-побутову й ін.: вони спираються на минулий досвід установкою суб’єкта (у даному випадку онкологічного хворого), на різного роду ситуації й об’єкти.

Ситуація зустрічі з онкологічним захворюванням є для кожного хворого безумовно конфліктної, причому даний конфлікт має чисто психологічний характер, так насамперед він зв’язаний з безпосередньою погрозою для життя, тобто має вітальний характер. Хворий, потрапляючи в подібну ситуацію перед обличчям небезпеки випробує тривогу, страх, що найчастіше приводить до фіксації психічних порушень і дезорганізації поводження. Погроза для життя приводить до високого рівня емоційної напруги і порушенню значимих відношенні особистості.

У подібній ситуації починає формуватися, розвертатися і діяти механізми психологічного захисту, під якою в сучасній психології розуміється особлива регулятивна система, основною метою якої є усунення чи значне зм’якшення почуття тривоги, зв’язаного з наявністю усвідомлюваного конфлікту. Психологічний захист покликаний як би обгороджувати свідомість хворого від тих переживань, що своєю змістовною стороною травмують психіку. У конкретних же ситуаціях (у медицині в цілому, а зокрема й в онкології) психологічний захист при своєму виникненні і подальшому розвитку має ряд конкретних механізмів, форм і типів, як те: заперечення, придушення, проекцію, ідентифікацію, регресію, ізоляцію, раціоналізацію, конверсію й ін. Важливо підкреслити, що психологічний захист може бути як успішної, так і неуспішної. Вибір онкологічними хворими компенсаторних механізмів відбувається, як правило, на неусвідомлюваному рівні і зв’язаний з тими чи іншими преморбідними особливостями особистості.

Так, у частини хворих можна зустрітися з запереченням наявності пухлинного процесу. Суть цього виду психологічної компенсації складається в неприйнятті хвороби, завзятої віри, переконаності в доброякісному характері процесу (якщо взагалі його існування допускається). Особливо частими ці способи компенсації спостерігаються у осіб, преморбіду яких були властиві істероїдні риси. Інша група хворих вибирає інший спосіб психологічного захисту: тут мова йде про невизначену установку стосовно діагнозу. Найчастіше хворі прямо заявляють про своє небажання одержувати яку-небудь інформацію про свій стан. Для них особливо характерна відповідь типу: «Не знаю», що може бути інтерпретоване як вираження «покірності долі» і повної залежності від лікаря. У деяких пацієнтів таке відношення виражається найчастіше у вираженій пасивності, що доходить порою до ступеня апатії. У хворих цієї групи в преморбіді звичайно переважали риси тривожної помисливості, дані пацієнти були в цілому схильні до швидкого виснаження запасу щиросердечних сил.

Зустрічався і третій тип реагування — коли хворі частково, не цілком визнавали наявність у себе злоякісної пухлини, при цьому характерні були висловлення типу: «Може бути щось і є. Напевно, пухлина». Відзначалося, однак, дуже своєрідне явище: хворі дивилися на себе як ви з боку. Ця характерна риса дозволила розглядати даний вид особистісного реагування як визначення дистанціювання суб’єкта від сформованої конфліктної ситуації, що позначається альтернативними поняттями «здоров’я-хвороба», «життя— смерть». Такий своєрідний тип психологічного захисту спостерігався переважно в тих пацієнтів, преморбіду яким були властиві шизоїдні риси.

Остання, четверта, група хворих характеризувалася реалістичним, адекватним прийняттям факту наявності онкологічного захворювання. Після відносно короткочасного періоду тривоги і розгубленості вироблялася тверда установка на будь-який, навіть самий травматичний вид лікування, виражене бажання якомога швидше одержати спеціальну медичну допомогу. Відбувалася мобілізація всіх психологічних ресурсів особистості. Окремі пацієнти прямо заявляли, що вони знають усі про характер свого захворювання, але вірять у мистецтво лікарів, успіхи медицини і т.п. До цієї групи звичайно відносилися пацієнти, преморбід яким характеризувався рисами синтонності і частково циклоїдними особливостями. Загальними для них були свідома установка на лікування і видужання, оптимізм.

Психічні розлади різного ступеня виразності (від психологічних донозологічних реакцій на діагноз і прогноз захворювання до гострих психозів) при онкологічної патології - часте явище, що спостерігається як онкологами, хірургами, гінекологами, так і психіатрами і психологами

Виділяється п’ять фаз реагування на злоякісні новотвори і рак:

1 фаза (анозогнозична): з’являється слідом за першим припущенням з
наявності в пацієнта злоякісного новотвору. Вона характеризується
запереченням наявності в себе онкологічної патології, зменшенням ваги
свого стану, анозогнозією, переконаністю, що діагноз є помилковим.

2 фаза (дисфорічна): настає після підтвердження діагнозу виявляється бурхливим протестом, дисфорією» схильністю робити агресивні дії у відношенні навколишніх чи себе (наприклад, суїцидальні).

3 фаза (аутосугестивна): характеризується прийняттям фактів про наявність \ пацієнта злоякісного процесу і необхідності тривалого лікування в сполученні з «веденням торгу» — «головне щоб не було болів».

4 фаза (депресивна): настає після тривалого періоду , терапії до виявляється поступовою втратою надії на видужання, появою песимізму, пригніченості і пасивності.

5 фаза (апатична): з’являється на останніх етапах захворювання виражається «примиренням» хворого з долею, прийняттям будь-якого результату, супроводжується байдужністю стосовно зовнішніх і внутрішніх процесів.

Кількість суїцидальних спроб при онкологічних захворюваннях значно перевищує подібний показник при інших соматичних захворюваннях. Цей факт ще раз указує на те, що, по-перше, існують деякі відмінні риси психічних переживанні при онкологічних захворюваннях, по-друге, жодне з існуючих захворювань не несе в собі настільки могутньої стресуючого навантаження, як злоякісна пухлина.

Частота і виразність психічних реакцій на онкологічну патологію залежить багато в чому від локалізація і характеру хворобливого процесу, наявності метастазів і деяких інших факторів (А. В. Гнєздилов). Однак, не тільки локалізація і характер онкологічного захворювання впливають на частот}- появи психічних порушень. Немаловажну роль грають такі фактори, як особливості характеру людини, що заболіли онкологічним захворюванням, наявність у преморбіді акцентуйованих рис характеру (Е.Ф.Бажин. А.В. Гнєздилов).