Задержка полового развития (ЗПС) - отсутствие увеличения молочных желез у девочек, достигших 13-летнего возраста, либо развитие вторичных половых признаков в сроки, превышающие на 2,5 стандартных отклонения верхний предел возрастного норматива. Кроме того, отсутствие менархе к 15,5–16 годам жизни девочки либо остановка развития вторичных половых признаков более чем на 18 месяцев или запаздывание менархе на 5 лет и более после своевременного начала роста молочных желез также расценивают как ЗПС.
Классификация
В настоящее время выделяют три формы ЗПС:
•конституциональная - задержка увеличения молочных желез и отсутствие менархе у соматически здоровой девочки в возрасте 13 лет, имеющей равнозначное отставание физического и биологического развития;
•гипогонадотропный гипогонадизм - задержка полового развития, обусловленная выраженным дефицитом синтеза гонадотропных гормонов вследствие аплазии или гипоплазии, повреждения, наследственной, спорадической или функциональной недостаточности гипоталамуса и гипофиза;
•гипергонадотропный гипогонадизм - ЗПС обусловлена врожденным или приобретенным отсутствием секреции гормонов половых желез.
Этиология и патогенез
- Конституциональная ЗПС имеет наследственный характер.
- при гипогонадотропном гипогонадизме:
1) дефицит секреции гонадотропных гормонов в результате врожденных или приобретенных нарушений ЦНС;
2) кисты и опухоли ЦНС,
3) аномалии развития мозговых сосудов,
4) гипоплазия септооптической области и передней доли гипофиза,
5) постинфекционные (туберкулез, сифилис, саркоидоз и др.) и пострадиационные(облучение зоны опухолевого роста) поражениями ЦНС,
6) травмы головы (во время родов и нейрохирургических операций),
7) наследственные заболевания (синдром Прадера–Вилли, Лоренса–Муна–Барде–Бидля, Хенда–Шюллера–Крисчена).
ЗПС сопровождает тяжелые хронические системные заболевания:
1) некомпенсированные пороки сердца,
2) бронхолегочную, почечную и печеночную недостаточность,
3) гемосидероз при серповидноклеточной анемии,
4) талассемию и болезнь Гоше,
5) заболевания ЖКТ (целиакия, панкреатиты, колиты с признаками мальабсорбции, болезнь Крона, муковисцидоз),
6) некомпенсированные эндокринные заболевания (гипотиреоз, сахарный диабет, болезнь и синдром Иценко–Кушинга, врожденная лептиновая и соматотропная недостаточность, гиперпролактинемия),
7) хронические инфекции, включая ВИЧ.
ЗПС может возникнуть у девочек при
1) неполноценном питании или нарушении пищевого поведения (вынужденное или искусственное голодание, нервная и психогенная анорексия или булимия, избыточное питание),
2) повышенных физических нагрузках, не соответствующих индивидуальным физиологическим возможностям (балет, гимнастика, легкая и тяжелая атлетика, фигурное катание и др.),
3) длительном применении в лечебных целях глюкокортикоидов,
4) злоупотреблении наркотическими и психотропными веществами.
5) воздействие отрицательных экологических факторов.
- при гипергонадотропном гипогонадизме - агенезия или дисгенезия гонад, тестикул в критические периоды онтогенеза человека (первичный гипергонадотропный гипогонадизм).
Причины:
- хромосомные и генетические аномалии (синдром Тернера и его варианты),
- семейные и спорадические дефекты эмбриогенеза яичников (чистая форма дисгенезии гонад при кариотипе 46, ХХ, 46, XY).
- при развитии резистентности нормально развитых яичников к гонадотропным стимулам и преждевременном истощении яичников.
- приобретенной яичниковой недостаточностью (удаление яичников в раннем детстве,
- повреждение фолликулярного аппарата в процессе лучевой или цитотоксической химиотерапии).
Клиника
Основные признаки ЗПС у девочек на фоне гипофункции центральных отделов регуляции репродуктивной системы (центральная форма):
- отсутствие или недоразвитие вторичных половых признаков в возрасте 13–14 лет, менструаций в возрасте 15–16 лет,
- гипоплазия наружных и внутренних половых органов в сочетании с задержкой роста, выраженным дефицитом массы тела, или снижением зрения, нарушением терморегуляции, длительными головными болями, другими проявлениями неврологической патологии.
Конституциональная форма ЗПС.
У пациенток отмечается отставание роста и массы тела с 3-го по 6-й месяц жизни, что приводит к умеренной задержке физического развития в возрасте 2–3 лет. На момент обследования рост девочек соответствует 3–25-центильным показателям здоровых сверстниц. Пубертатный скачок роста менее выражен и приходится на возраст от 14 до 18 лет. Масса тела соответствует возрастным нормативам, но фигура остается инфантильной за счет слабого накопления подкожного жира на бедрах и ягодицах. Биологический возраст отстает от хронологического на 1,6–4 года. Отсутствуют соматические аномалии, развитие всех органов и систем отстает на равное количество лет. Характерные особенности - соответствие физического и полового созревания уровню биологической зрелости и одинаковое отставание этих параметров от календарного возраста. При гинекологическом осмотре - недостаточное развитие больших и малых половых губ, тонкая слизистая оболочка вульвы, влагалища и шейки матки, недоразвитие матки.
Гипогонадотропный гипогонадизм:
- сочетание признаков значительной ЗПС и симптомов хромосомных заболеваний, неврологической симптоматики (при объемных, посттравматических и поствоспалительных заболеваниях ЦНС),
- характерными изменениями психического статуса (нервная анорексия и булимия),
- специфическими признаками эндокринных и тяжелых хронических соматических заболеваний.
У девочек с синдромом Кальмана физическое развитие не отличается от региональных возрастных нормативов. ЗПС имеет выраженный характер. Наиболее частый признак синдрома - аносмия или гипосмия. Возможны тугоухость, церебральная атаксия, нистагм, эпилепсия, а также пороки развития (расщелина губы или твердого неба, непарный резец верхней челюсти, аплазия или гипоплазия почки или луковицы зрительного нерва, укорочение пястных костей).
У пациенток с синдромом Прадера–Вилли с раннего детства обнаруживают мышечную гипотонию новорожденных, приступы летаргии, гиперфагию, карликовость, уменьшение размеров рук, ног и укорочение пальцев, булимию и патологическое ожирение, умеренную умственную отсталость, выраженное упрямство и занудство. Девочки имеют характерные черты лица (миндалевидный разрез близко посаженных глаз, узкое лицо, треугольный рот).
При синдроме Лоренса–Муна–Барде–Бидля наиболее значимы, помимо карликовости и раннего ожирения, пигментный ретинит и колобома сетчатки глаз. В числе других признаков заболевания присутствуют спастическая параплегия новорожденных, полидактилия, кистозная дисплазия почек, умственная отсталость, сахарный диабет.
У девочек с синдромом Рассела–Сильвера отмечаются выраженное отставание физического развития с детства (карликовость) и отсутствие полового созревания, асимметрия развития скелета, в том числе лицевых костей черепа, характерное треугольное лицо за счет недоразвития нижней челюсти (гипогнатии) и пигментные пятна на коже туловища кофейного цвета.
Синдром Хенда–Шюллера–Крисчена, вызванный множественной эктопией и пролиферацией гистиоцитов в мозге, в том числе в гипоталамусе, ножке и задней доле гипофиза, коже, внутренних органах и костях, проявляется отставанием роста и ЗПС, несахарным диабетом и симптомами поражения соответствующих органов и тканей. При инфильтрации орбиты наблюдают экзофтальм, костей челюсти - потерю зубов, височных и сосцевидных костей - хронические средние отиты и снижение слуха, в костях конечностей и ребер эозинофильные гранулемы и переломы, во внутренних органах - симптомы множественного опухолевого роста.
Диагностика
•анамнез;
•общий осмотр, измерение роста и массы тела, сопоставление с регионарными возрастными нормативами;
•оценка стадии полового созревания девочки;
•осмотр наружных половых органов, осмотр стенок влагалища и шейки матки (кольпоскопия);
•ректоабдоминальное исследование;
•гормональное обследование;
•определение полового хроматина;
•определение аутоантител к Аг яичников при подозрении на аутоиммунную природу яичниковой недостаточности;
•УЗИ органов малого таза, щитовидной железы и внутренних органов (по показаниям);
•рентгенография левой кисти и запястья для определения костного возраста и прогноза роста;
•МРТ головного мозга;
•рентгенография черепа;
•денситометрия (рентгеновская абсорбциометрия);
•офтальмоскопия;
•проверка слуха и обоняния (по показаниям);
•консультации генетика, эндокринолога, психотерапевта, нейрохирурга.
Лечение
Отсутствуют доказательные данные об эффективности применения витаминно-минеральных комплексов и адаптогенов у девочек с конституциональной ЗПС.
1) проведение 3–4-месячных курсов терапии половыми стероидами.
После билатеральной гонад - и тубэктомии с целью начальной эстрогенизации организма назначают
2) ежедневную терапию эстрогенами в гелевой (дивигель, эстрожель и др.), в таблетированной форме, в виде пластыря (климара и др.), или эстрогены конъюгированные, этинилэстрадиол в таблетках ежедневно.
При появлении закономерных менструальноподобных реакций в комплекс терапии включают
3) гестагены в циклическом режиме.
4) эстрадиол как в последовательной комбинации с прогестагенами в 21-дневном режиме с 7-дневными, так и в постоянном режиме без перерывов.
У пациенток старше 16 лет для быстрого появления вторичных половых признаков и увеличения матки целесообразно применять
5) медроксипрогестерон+эстрадиол.
Возможно 6) применение КОК с целью ускорения формирования молочных желез. После достижения желаемых результатов в обоих случаях показан переход на препараты, используемые в секвенциальном режиме.
В дополнение к ЗГТ при выявлении снижения МПКТ назначают 7) остеогенон под контролем костного возраста до момента закрытия зон роста и под контролем денситометрии. Целесообразно 8) проведение 6-месячных курсов терапии препаратами кальция.
У низкорослых пациенток при гипо - и гипергонадотропном гонадизме применяют 1) соматропин под контролем роста каждые 3–6 месяцев до периода, соответствующего показателям костного возраста 14 лет, или при снижении скорости роста до 2 см и менее в год.
Хирургическое вмешательство производят у девочек с растущими кистами и опухолями гипофиза, гипоталамической области и III желудочка мозга.
У пациенток с XY дисгенезией гонад сразу после установления диагноза производят двустороннее удаление придатков матки (вместе с маточными трубами) преимущественно лапароскопическим доступом
Дата: 2019-03-05, просмотров: 305.
