•истинное ППС:

1) конституциональная или идиопатическая форма,

2) преждевременное половое развитие церебрального генеза;

•ложное преждевременное половое развитие:

1) преждевременное половое развитие яичникового генеза,

2) преждевременное половое развитие надпочечникового генеза,

3) преждевременное половое развитие экзогенно-медикаментозного характера;

•неполная форма:

1) изолированное увеличение молочных желез (телархе),

2) изолированное развитие полового оволосения (адренархе).

Этиология и патогенез

Гонадотропинзависимое ППС может быть вызвано семейной предрасположенностью (идиопатический вариант), опухолями илидругими патологическими процессами в гипоталамо-гипофизарной области (церебральный вариант), наследственно обусловленным синдромом Рассела–Сильвера, сопровождающимся умеренно избыточной продукцией гонадотропинов с раннего детства. Истинная, или центральная, форма формируется вследствие преждевременной активации «гипоталамо–гипофизарно–яичниковой» оси в результате различных органических или функциональных нарушений ЦНС.

Ложное (периферическое) ППС обусловлено гиперсекрецией половых гормонов гормонсекретирующими опухолями гонад и надпочечников.

Преждевременное пубархе может быть обусловлено избыточной секрецией адреналовых андрогенов при неклассической форме ВГКН, андрогенпродуцирующими опухолями яичников (арренобластома, липидоклеточная опухоль, гонадобластома, дисгерминома, тератома, хориокарцинома) или надпочечников (аденома, андробластома).

Преждевременное телархе и менархе могут возникнуть на фоне персистирующих фолликулярных кист, гранулезоклеточных опухолей яичников, врожденного и/или нелеченного гипотиреоза (синдром Ван-Вика–Громбаха), опухолей, продуцирующих эстрогены, хорионический и другие гонадотропины, а также при экзогенном введении эстрогенов и эстрогеноподобных соединений в виде лекарственных форм или с пищевыми продуктами.

Гонадотропиннезависимое изосексуальное ППС возникает при синдроме Олбрайта–Мак-Кьюна–Штернберга, когда преждевременное телархе и менархе развиваются в результате врожденной мутации гена рецепторного белка.

Клиническая картина

Гонадотропинзависимое ППС. При идиопатическом (спорадический или семейный) варианте заболевания ранним симптомом является

1) выраженное ускорение роста и дифференцировки скелета,в связи с чем рост девочек значительно превышает рост сверстниц. Однако

2) рост заканчивается рано и став взрослыми, девочки ниже своих сверстниц на 14-20 см. Они имеют

3) относительно короткие руки и ноги при длинном туловище.

4) Вторичные половые признаки прогрессируют быстрее, чем при нормальном половом развитии, но последовательность их не нарушена.

При церебральной форме ППС половое созревание идет по изосексуальному типу, клиническая картина

1) соответствует идиопатической форме, однако в отличие от нее имеются

2) признаки поражения ЦНС в зависимости от этиологии (изменение функций III, VIII, XII пар черепно-мозговых нервов, снижение мышечного тонуса, изменения в двигательной и чувствительной сферах, снижение остроты зрения и др.).

3) Из эмоциональных нарушений отмечаются агрессивность, злобность, резкая смена настроений, припадки истерического смеха.

Ранним клиническим симптомом истинного ППС церебрального генеза является

1) появление вторичных половых признаков с рождения ребенка или в более поздние сроки на фоне выраженной неврологической симптоматики.

При органическом поражении ЦНС вторичные половые признаки всегда появляются позже неврологической симптоматики или на ее фоне, при функциональном характере церебральной патологии – первыми. При этом часто выявляются

2) обменно-вегетативные нарушения (гипергидроз, акроцианоз, субфебрилитет, незначительное ожирение).

Гонадотропиннезависимое (изосексуальное) ППС.

1) Преждевременное телархе.

2) Увеличение молочных желез возникает у девочек в возрасте до 3 лет и старше 6 лет, при этом отсутствуют пигментация ареолы сосков, половое оволосение и признаки эстрогенизации.

3) Физическое развитие и размеры внутренних половых органов соответствуют возрасту.

4) Опережение созревания костной системы не превышает 1,5–2 года и в дальнейшем не прогрессирует. В яичниках встречаются фолликулы в диаметре 0,5–1,5 см. В гормональном статусе

5)показатели ЛГ, ФСГ соответствуют возрасту. При пробе с ГнРГ обнаруживается повышение уровня ответа ФСГ по сравнению со здоровыми сверстницами, ответ ЛГ носит допубертатный характер. Обычно молочные железы самостоятельно уменьшаются до нормальных размеров в течение года, но в некоторых случаях остаются увеличенными вплоть до пубертатного периода.

Преждевременное менархе - появление циклических менструально-подобных кровотечений у девочек младше 10 лет при отсутствии других вторичных половых признаков. Рост и костный возраст девочек соответствуют календарному.

Преждевременное пубархе встречают у девочек в возрасте 6–8 лет. Костный возраст и рост соответствуют календарному или опережают его не более чем на 2 года. У девочек отсутствуют признаки эстрогенного влияния: железистая ткань молочных желез, размеры внутренних половых органов соответствуют возрасту. Гормональные параметры (гонадотропин, эстрадиол) соответствуют таковым у детей препубертатного возраста, концентрация ДГЭАС в сыворотке крови повышена до пубертатных значений. При обследовании детей с преждевременным пубархе обнаруживают неклассические (поздние, постнатальные, стертые или пубертатные) формы врожденной гиперплазии коры надпочечников.

Эстрогенпродуцирующие опухоли. В детстве наиболее распространены фолликулярные кисты яичников, на фоне которых клиническая симптоматика развивается стремительно. У девочек появляется пигментация ареол и сосков, ускоряется рост молочных желез и матки с последующим появлением кровяных выделений из половых путей без развития полового оволосения, наблюдается заметное ускорение физического развития. При гинекологическом исследовании отмечаются не соответствующая возрасту «сочность» вульвы, выраженная складчатость влагалища, положительный симптом «зрачка», незначительное увеличение матки.

Фолликулярные кисты могут подвергаться самостоятельному обратному развитию в течение 1,5–2 мес. При спонтанном регрессе или после удаления кисты наблюдается постепенное уменьшение молочных желез и матки, при рецидивах или больших размерах кисты - активация гипоталамо-гипофизарной области с развитием полной формы ППС.