ППС на фоне врожденной гиперплазии коры надпочечников.

Избыточная продукция андрогенов, особенно андростендиона, вызывает 1) вирилизацию девочек во внутриутробном периоде - от гипертрофии клитора (I стадия по Прадеру) до формирования микропениса (V стадия по Прадеру) с уретрой, открывающейся на головке клитора/пениса. Девочки приобретают гетеросексуальные черты.

2) Наличие урогенитального синуса, перекрывающего углубленное преддверие влагалища,

3) высокая промежность,

4) недоразвитие малых и больших половых губ могут привести к тому, что ребенка при рождении иногда ошибочно регистрируют как мужской пол с гипоспадией и крипторхизмом.

Даже при выраженной маскулинизации хромосомный набор у детей с врожденной гиперплазией коры надпочечников - 46 ХХ, развитие матки и яичников происходит в соответствии с генетическим полом. В возрасте 3–5 лет к признакам врожденной маскулинизации присоединяются проявления гетеросексуального ППС - появляются

5) половое оволосение, угревая сыпь на коже лица и спины. Под избыточным влиянием андрогенных стероидов, преимущественно ДГЭАС, у девочек происходит

6) скачок роста, соответствующий величине пубертатного скачка, но уже к 10 годам они перестают расти из-за полного слияния эпифизарных щелей. Диспропорция физического развития выражается

7) низкорослостью за счет коротких массивных конечностей. Выявляются

8) маскулинные черты телосложения (широкий плечевой пояс и узкий таз воронкообразной формы).

При классической форме врожденной гиперплазии коры надпочечников, связанной с недостаточностью 21-гидроксилазы, повышается базальный уровень 17-ОП и надпочечниковых андрогенов, особенно андростендиона, при нормальном или повышенном уровне тестостерона, ДГЭАС и низком содержании кортизола. Выраженный дефицит 21-гидроксилазы приводит к существенному ограничению синтеза как дезоксикортизола, так и дезоксикортикостерона, что в свою очередь обусловливает развитие клинических проявлений дефицита альдостерона. Недостаток минералокортикоидов вызывает раннее развитие сольтеряющей формы врожденной гиперплазии коры надпочечников, обусловленной существенной недостаточностью 21-гидроксилазы (синдром Дебре–Фибигера).

ППС на фоне андрогенпродуцирующей опухоли яичника (адренобластома, тератома) или надпочечника.

Особенность данной формы ППС - неуклонное

1) прогрессирование симптомов гиперандрогенемии (преждевременное адренархе, сальность кожи и волосистой части головы, множественные простые угри на лице, спине, барифония, выраженный запах пота). У девочек возможно 2) быстрое увеличение клитора при отсутствии симптомов вирилизации в момент рождения.

3) Последовательность появления вторичных половых признаков нарушена, менархе, как правило, отсутствует.

При УЗИ и МРТ забрюшинного пространства и органов малого таза обнаруживают

4) увеличение одного из яичников или надпочечников. Сохраненный суточный ритм секреции стероидов (кортизола, 17-ОП, тестостерона, ДГЭАС), определяемый в сыворотке крови (в 8 ч и 23 ч), позволяет исключить автономную продукцию стероидов надпочечниками. Гормональное исследование свидетельствует о

5) повышении уровня андрогенных стероидов (тестостерона, андростендиона, 17-ОП, ДГЭАС) в десятки раз по сравнению с возрастными нормативами.

Диагностика:

•анамнез;

•оценка степени полового и физического развития в сопоставлении с возрастными нормативами по Таннеру;

•определение гормонального профиля;

•проведение проб с синтетическим аналогом ГнРГ, с глюкокортикоидами, с синтетическим АКТГ короткого или пролонгированного действия;

•биохимический анализ крови;

•цитогенетическое исследование (определение кариотипа) при гетеросексуальном ППС;

•молекулярно - генетическое обследование с целью выявления специфических дефектов гена активатора ферментов стероидогенеза (21-гидроксилазы), системы HLA у девочек с гетеросексуальным ППС;

•УЗИ органов малого таза;

•рентгенография левой кисти и лучезапястного сустава с определением степени дифференцировки скелета (биологического возраста) ребенка, сопоставление биологического и хронологического возраста;

•электроэнцефалографическое и эхоэнцефалографическое исследования;

•МРТ головного мозга, забрюшинного пространства и надпочечников;

•офтальмологическое обследование (осмотр глазного дна, определение остроты и полей зрения).

Цели лечения:

- регресс вторичных половых признаков,

- подавление менструальной функции у девочек,

- ускоренных темпов костного созревания,

- улучшение ростового прогноза.

Основной, патогенетически обоснованный вид медикаментозной терапии гонадотропинзависимого ППС - использование длительно действующих аналогов гонадолиберинов.

Показания к терапии аналогами ГнРГ:

- гонадотропинзависимый характер ППС (максимальная концентрация ЛГ на стимуляцию рилизингфактора ЛГ >10 ЕД/л);

- быстрое прогрессирование клинических проявлений заболевания (увеличение костного возраста более чем на 2 года, ускорение роста более чем на 2 стандартных отклонения) за предшествующий заболеванию год;

- появление других признаков полового созревания у детей с частичными формами гонадотропиннезависимого ППС;

- наличие повторных менструаций у девочек в возрасте до 7 лет; вторичная активация гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы при врожденной гиперплазии коры надпочечников в сочетании с глюкокортикоидами.

Использование агонистов ГнРГ целесообразно при костном возрасте не выше 11,5–12 лет. Эффект терапии агонистами после окостенения зон роста (12–12,5 лет) не только слабо выражен, но может оказаться неблагоприятным.

Прогестагены (медроксипрогестерон, ципротерон) применяют для предупреждения маточных кровотечений на фоне прогрессирующего гонадотропиннезависимого ППС.

Отсутствуют доказательные данные, подтверждающие целесообразность медикаментозного лечения при преждевременном пубархе. Важно выполнение профилактических мероприятий, направленных на формирование стереотипа здорового питания и предупреждение излишней массы тела.

Гетеросексуальный тип ППС на фоне врожденной гиперплазии коры надпочечников без признаков потери соли. Наиболее эффективно лечение, начатое до 7-летнего возраста. Следует избегать применения препаратов с длительным сроком действия (дексаметазон) и рассчитывать дозу используемого препарата в эквиваленте гидрокортизону. Уменьшение дозы глюкокортикоидов осуществляют постепенно после нормализации лабораторных показателей. Препаратом выбора лечения вирильной формы врожденной гиперплазии коры надпочечников у девочек старше 1 года служит кортизон. При закрытых зонах роста кортизон заменяют преднизолоном или дексаметазоном.

Гетеросексуальный тип ППС на фоне врожденной гиперплазии коры надпочечников с признаками потери соли. В младенческом возрасте и при сольтеряющей форме рекомендуют использовать флудрокортизон. В суточный рацион девочек необходимо включить 2–4 г поваренной соли.

При гетеросексуальном типе ППС на фоне врожденной гиперплазии коры надпочечников с вторичной активацией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы следует сочетать назначение глюкокортикоидов с аналогами ГнРГ до возраста 8–9 лет.

Хирургические методы лечения применяют у детей с ППС на фоне гормонально-активных опухолей надпочечников, яичников, объемных образований ЦНС. Хирургическое лечение применяют также при необходимости коррекции строения наружных половых органов у девочек с гетеросексуальным ППС на фоне врожденной гиперплазии коры надпочечников.