Хотя легочную вазоконстрикцию вызывает множество факторов, гипоксия яв­ляется наиболее сильным. Гипоксическая легочная вазоконстрикция (ГЛ В) как реак­ция на альвеолярную гипоксию приводит к заметному сужению прилегающих к аль­веолам прекапиллярных мышечных легочных артерий и артериол. В случае локаль­ной альвеолярной гипоксии (как при пневмонии или региональном ателектазе) ле­гочная вазоконстрикция тоже локализуется, отводя кровоток от гигюксических об­ластей и уменьшая степень вентиляционно-перфузионного несоответствия (гл. 13). Однако при диффузном характере альвеолярной гипоксии возникающая легочная вазоконстрикция воздействует на легкое в целом. У плода диффузная ГЛ В увели­чивает PVR и соответственно возрастает часть плацентарного кровотока, шунтиру­емого через овальное отверстие. У взрослых увеличенное легочное сосудистое со­противление, наблюдаемое на больших высотах, есть следствие гипоксической ле­гочной вазоконстрикции. При хронической обструктивной болезни легких гипок-сическая легочная вазоконстрккция является компонентом повышения сосудисто­го сопротивления легких.

Патогенез легочной гипертензии

В развитии легочной гипертензии может участвовать ряд факторов, таких как: изменение давления наполнения левого сердца, сердечный выброс, частота сердеч­ных сокращений, гематокрит и объем крови в легких. Однако наиболее важным патофизиологическим фактором является повышение легочного сосудистого со­противления, локализованное, главным образом, в прекапиллярных артериях и ар-териолах. Гипертензия может быть вызвана как сужением или окклюзией микро-циркуляторного ложа (анатомическая основа), так и вазоконстрикцией; но чаще

действуют оба механизма.

Когда, независимо от этиологии, резервы сосудистого русла сокращаются в ре­зультате снижения его протяженности или растяжимости, увеличение сердечного

-ч----------...г,,, с* roirmiM^iu ипрмрни все меньший при-

ления. Целый ряд физиологических параметров оказывают влияние на давление в легочной артерии.

Напряжение кислорода и двуокиси углерода

Наиболее сильным стимулом легочной вазоконстрикции является альвеоляр­ная гипоксия, которая действует на прилегающие к альвеолам мелкие легочные ар­терии и артериолы. Медиаторы, вовлеченные в гипоксическую легочную вазоконст­рикцию,.пока не идентифицированы. Системная артериальная гипоксемия углубля­ет локальные воздействия альвеолярной гипоксии косвенно, через симпатические нервные рефлексы. При хронической гипоксемии воздействия стимулов легочной вазоконстрикции часто усиливаются повышенной вязкостью крови вследствие вто­ричной полицитемии. Эпизодические обострения гипоксемии приводят к посте­пенной перестройке легочных сосудов, поддерживая легочную гипертензию, даже если ранние эпизоды являлись полностью обратимыми.

В отличие от гипоксемии, гиперкапния, по-видимому, способствует легочной гипертензии, вызывая ацидемию, а напрямую вазоконстрикцию. Задержка двуоки­си углерода может быть самоподдерживающейся; гиперкапния снижает чувстви­тельность дыхательного центра к СО₂ (гл. 16) и способствует задержке бикарбоната почками (гл. 10). Накопление СО₂, возникающее вследствие расстройства функции легких как вентиляторного насоса и для компенсации метаболического алкалоза, приводит к ослаблению вентиляции, углублению гиперкапнии, гипоксии и легоч­ной вазоконстрикции.

Кислотно-основное состояние

Значительная ацидемия (рН крови < 7.2) вызывает легочную вазоконстрик­цию. У человека ацидемия действует синергически с гипоксией. Значительная алка-лемия (рН крови > 7.5) уменьшает сужение сосудов в ответ на гипоксию. Биологи­ческая основа этих реакций и участвующие в них медиаторы не установлены.