Легочный эндотелий контактирует со всем объемом сердечного выброса и на­ходится в исключительном положении для регулирования уровня и активности ва-.юактивных веществ. Циркулирующие соединения могут быть метаболизированы, активированы или удалены из крови. Эндотелий также выполняет -эндокринную функцию, высвобождая ростовые факторы и мощные медиаторы расширения и су­жения сосудов.

Среди соединений, связанных с эндотелием, простациклип (простагланднн Ь) -доминирующий метаболит арахидоновой кислоты - по-видимому, играет значи­тельную роль в местной легочной модуляции сосудистого тонуса, выступая как силь­ный вазодилататор.

Эидотелиалъный расслабляющий фактор (ЭРФ) продуцируется интактным сосудистым эндотелием, расширяет сосуды, воздействуя на их гладкую мускулату­ру. ЭРФ, по всей видимости, является свободным радикалом — окисью азота (NO), который стимулирует гуанилатциклазу в гладкой мускулатуре сосудов, повышая при этом уровни циклического гуанозинмонофосфата.

Эндотелины, семейство пептидов, представляют собой циркулирующие гормо­ны, которые стимулируют сокращение гладкой мускулатуры. Эти соединения про­дуцируются эндотелиальными клетками легочных сосудов и клетками бронхиаль­ною эпителия. В опытах на изолированных препаратах эндотелины вызывают как

значительную вазоконстрикцию, так и сокращение гладкой мускулатуры ВП. Эндо-телины могут быть медиаторами гипоксической легочной вазоконстрикции.

Гистологические изменения сосудов

Гистологические изменения легочных сосудов, первичные или развившиеся вследствие усиленного кровотока, повышенного давления или хирургического стрес­са, способствуют формированию патологии легких. Изменения могут наблюдаться в средней, внутренней оболочках или в просвете сосуда. Начальные микрососудис­тые изменения обратимы, если провоцирующий механизм устраняется, но со време­нем они могут закрепиться.

Помимо пролиферативных гистологических изменений, тромбоз in situ увели­чивает сосудистое сопротивление. Вероятно, такой тромбоз является следствием: (1) отклонений в функции эндотелия, которые либо понижают местную фибрино-литическую активность, либо высвобождают ингибиторы активации тромбоцитов (например, простациклин); и (2) повреждения эндотелия, которое предрасполагает к активации тромбоцитов, ж отложению и "запуску" процесса тромбообразования.

Причины легочной гипертензии

Легочная гипертензия, связанная с конкретной болезнью, представляет собой явление намного более частое, чем первичная или "идиопатическая" легочная гипер­тензия (табл. 12-3). Механизмы, лежащие в основе легочной гипертензии, различ­ны. Для постановки диагноза и установления этиологии заболевания часто бывает необходима катетеризация правых отделов сердца. Ряд клинических расстройств, связанных с легочной гипертензией, описывается в другом разделе этой книги, но одно из них заслуживает особого рассмотрения здесь — легочная эмболия.

Легочная эмболия

Легочная гипертензия может возникнуть из-за острой эмболии или хроничес­кой окклюзии легочных сосудов нерассосавшимся, организовавшимся тромбом.

Физиологическое и клиническое состояние пациента после острой легочной эмболии зависит главным образом от трех факторов: (1) предшествующего функ­ционального состояния сердца и легких, (2) обширности эмболии и степени сосуди­стой обструкции и (3) патофизиологических воздействий выделяемых гумораль­ных медиаторов.

Только в последнее время была установлена важная роль гуморальных медиа­торов в определении физиологических последствий легочной эмболии. Наблюде­ния показали, что изменения гемодинамики и газообмена часто превосходят ожида­емые сдвиги (исходя из обширности окклюзии сосудов).

В противоположность обычно хорошо переносимым последствиям перевязки легочной артерии во время хирургического удаления доли или целого легкого, ле­гочная эмболия, закупоривающая долевую ветвь или главный ствол легочной арте- ^ рии, может быть опасна для жизни.

Важная роль гуморальных медиаторов в последствиях легочной эмболии под- 1 тверждается рядом наблюдений. Например, на экспериментальных моделях антаго- | нисты серотонина блокируют многие острые реакции гемодинамики и ВП. Иногда после острой легочной эмболии возникает диффузная или локализованная бронхо-констрикция, которая свидетельствует о высвобождении медиаторов из легочного ;| сосудистого ложа. •*

^п -.......--- ~.-£_Лт„,„ ^от^,о ™ d^w u , пктгипбпжттрнием лпугих важных медиато-

Таблица 12-3. легочная гипертензия: патофизиологические варианты и нарушения

Гиперкинетический

Внутрисердечные шунты (дефекты межпредсердной и межжелудочковой перего­родок)

Легочные артерио-венозные свищи Пассивный

Повышенное конечнодиастолическое давление в левом желудочке (ишемическая болезнь, кардиомиопатия, поражение аортальных клапанов, констриктивный перикардит)

Стеноз или обструкция митрального клапана Обструкция левого предсердия (опухоль, тромбоз)

Легочная венозная обструкция (лимфаденопатия, опухоль, фиброзирующий медиастенит)

Облитерирующий

Болезни легочной паренхимы (обструктивные или рестриктивные болезни легких) Легочный артериит (коллагеновые болезни сосудов, шистосоматоз) Обструктивный

Эмболия легких, острая и хроническая (венозная тромбоэмболия, раковые эмболы)

Тромбоз легочной артерии (серповидноклеточная анемия) Вазоконстрикторный

Гипоксемия (синдром сонного апноэ, нервно-мышечные расстройства)

Большие высоты Идиопатический

Первичная легочная гипертензия, включая легочную венозно-окклюзивную болезнь

Легочная гипертензия на почве диеты (прием аминорекса, синдром токсического масла)

Комбинация портальной и легочной гипертензии

Легочная гипертензия при вирусном иммунодефиците человека

Персистирующее фетальное кровообращение

ции способствуют метаболиты арахидоновой кислоты, пептидолейкотриены, тром-боцит-активирующий фактор и тромбоцитарный фактор роста, высвобождаемые из форменных элементов крови. Простациклин и эндотелиальный расслабляющий фактор способствуют расширению легочных сосудов.

Наконец, нейрогуморальные рефлексы, запускаемые рецепторами легочного сосудистого ложа, в частности в зонах бифуркации сосудов, также могут участво­вать в сосудистых реакциях легких на тромбоэмболию.