Системы легочного кровообращения у взрослых и у плода различны. Структур­ные и функциональные изменения кровообращения в малом круге начинаются с первым вдохом новорожденного и продолжаются в течение нескольких первых не­дель жизни (рис. 12-1).

У плода оксигенированная кровь от плаценты течет через венозный проток в нижнюю полую вену. В правом предсердии эта часть венозного возврата шунтирует­ся через овальное отверстие в левое предсердие и поступает в системное кровообра щение. Венозный возврат из верхней полой вены проходит через правое предсердие и правый желудочек в главный ствол легочной артерии, откуда он отводится через артериальный проток в аорту. Эта схема кровотока поддерживается выраженной вазоконстрикцией мелких легочных артерий и высоким легочным сосудистым со­противлением.

При рождении значительные изменения в фета^ьном кровообращении проис­ходят с первым вдохом. Вентиляция легких приводит к заметному снижению штпч-

IHU 1лао« ,«_. ,, v ., vx ,..^~ .,,________

Таблица 12-1. нормальная гемодинамика взрослого в состоянии покоя

И ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ

ствий расправления альвеол, так и устранения альвеолярной гипоксии (раздел Ти-поксическая легочная вазоконстрикция"). В течение 24 ч после рождения давление в легочной артерии падает до 50 % от уровня системного давления. К четвертой неделе жизни давление в легочной артерии приближается к нормальным величинам взрослых, а артериальный проток закрывается. С уменьшением легочного сосудис­того сопротивления и давления в легочной артерии происходит структурная пере­стройка легочных артерий и правого желудочка. Иногда такая последовательность событий нарушается, что приводит к развитию синдрома стойкой легочной гипер-тензии новорожденных.

Давление в легочной артерии

У здорового взрослого человека в состоянии покоя на уровне моря среднее давление в легочной артерии обычно составляет 9—15 мм рт. ст., что соответствует одной восьмой величины давления в системном кровообращении. Систолическое и диастолическое давление — от 15 до 25 мм рт. ст. и от 5 до 10 мм рт. ст. соответ­ственно (табл. 12-1). С возрастом давление в легочной артерии растет, в основном из-за повышения давления в левых отделах сердца, то есть увеличения сопротивле­ния оттока (раздел "Легочное сосудистое сопротивление").

Главный ствол легочной артерии, исходящий из правого желудочка, разделяет­ся последовательно на левую и правую легочные артерии, мелкие артерии мышечно­го типа, артериолы и, наконец, альвеолярные капилляры. Последние соприкасаются с 70 м² поверхности легких, через которую происходит газообмен. По мере ветвле­ния сосудов суммарная площадь их поперечного сечения увеличивается, а скорость кровотока уменьшается. Обратная картина наблюдается при последовательном сли­янии легочных вен, по которым кровь поступает в левое предсердие.

Большинство легочных вен обладают тонкими сжимаемыми и растяжимими

-------------------------„.„„„ „^отгой^томыл vavuHVTnurnrVttHrTOrO . TaKH ВНССОСУ"

Рис. 12-1. Кронообращснис плода (Иг Мопп- К I тк м i

'-'1'r.YoloKy. 5th „I. Philadelphia: W. [I! Saumki 199:'..) '^V'^vH°""¹« "~ ^",к„||у <>ncnu,i

дистого давлений. При возрастании легочного кровотока, например при физичес­кой нагрузке, растяжение функционирующих и рекрутирование не перфузируемых в состоянии покоя сосудов приводит к увеличению площади поперечного сечения сосудистого русла. Рекрутируемые сосуды включают и те легочные капилляры, ко­торые не располагаются в тесной близости с альвеолами — так называемые "экстра­альвеолярные" сосуды. Конечным результатом этих сосудистых реакций является предупреждение ожидаемого подъема давления в легочной артерии. Однако увели­ченный кровоток через экстраальвеолярные сосуды способствует внутрилегочному шунтированию и развитию артериальной гипоксемии (гл. 13), имеющим клиничес­кое значение для пациентов с заболеваниями сосудов легких.