Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Первоначально тесты на обнаружение обструкции мелких ВП (диаметром ме­нее 2 мм) были очень популярны, поскольку существовала гипотеза о том, что об­структивная болезнь легких обратима, если обструкция ограничивается мелкими В П. Однако найти сколько-нибудь убедительную корреляцию между результатами этих тестов и клинической картиной обструктивной болезни легких не удалось, и эти тесты не получили в дальнейшем широкого распространения. Тем не менее, два таких теста иллюстрируют некоторые физиологические принципы, касающиеся воз­душного потока: (1) кривая поток—объем при дыхании гелиево-кислородной смесью и (2) измерение объема закрытия.

Кривая поток-объем при дыхании гелиево-кислородной смесью

Информация о состоянии мелких ВП, получаемая при анализе "гелиево-кисло­родной" кривой поток-объем, более полная, чем при анализе "воздушной" кривой.

Рис. 4-15. Кривые давление-объем у лдороиого человека и больных :шфи-лемой или реетриктивной болезнью легких. Кривая давление-объем при :-)мфиземе более крутая (увеличенная растяжимость), а максимальное дав­ление пластической отдачи при TLC понижено. Кривая давление-объем при рсстриктивном поражении легких (например, при легочном фиброзе) более пологая (уменьшенная растяжи­мость), а максимальное давление пла­стической отдачи при TLC увеличено

,')то обусловлено тем, что плотность инертного газа гелия ниже плотности воздуха. 11ри вдыхании гелиево-кислородной смеси происходит снижение турбулентности потока в крупных центральных ВП и увеличение объемных скоростей потока там, где турбулентность сохраняется. Поскольку сопротивление дыхательных путей выше в системе с турбулентными потоками (гл. 2), то снижение турбулентности приводит ic уменьшению сопротивления. В отличие от крупных, в мелких ВП воздушный по­ток остается ламинарным. Ламинарный поток от плотности газа не зависит. Поэтому дыхание газом с более низкой плотностью оказывает на поток и, следовательно, со­противление мелких дыхательных путей незначительное влияние.

Испытуемый дышит комнатным воздухом, и в этих условиях регистрируется петля поток-объем. Затем он начинает дышать гелиево-кислородной смесью, после чего записывается вторая петля поток-объем. В результате снижения турбулентно­сти и сопротивления петля поток-объем у здоровых людей отражает увеличение объемной скорости экспираторного потока, измеренной на уровне 50 % экспиратор­ной жизненной емкости легких - AVmax5o% (рис. 4-16). Однако у больных с об­струкцией мелких ВП, где воздушный поток изначально ламинарен, дыхание гелие­во-кислородной смесью не увеличивает объемную скорость потока. Следовательно, V maxrjo% заметно меньше выражено у пациентов, обструктивная болезнь легких которых вызвана поражением мелких ВП (рис. 4-16Б).

Объем закрытия

Другим тестом функции мелких ВП, который раскрывает целый ряд физиоло­гических закономерностей, является измерение объема закрытия (гл. 3).

Меньшие по диаметру периферические ВП во время выдоха подвергаются ком­прессии, становясь постепенно все более узкими по мере того, как объем легких при­ближается к остаточному. Это приводит к снижению скорости потока при малых объемах легких и к закрытию мелких воздухоносных путей. При патологических изменениях мелких ВП этот эффект усиливается. В итоге мелкие ВП сужаются и закрываются в более ранние фазы выдоха. Измерение объема закрытия выполняется путем определения объема легких, при котором поток в мелких ВП прекращается.

Рис. 4-1(>. Кривые поток--объем при дыхании гелисно-кислородпои смесью. (А) Здоровый человек. (Ь) Нашими с поражением мелких Ш1. AVmax™», увеличена у здорового человека в большей степе-

Клинические примеры

Ниже приведены типичные случаи, подтверждающие необходимость проведе­ния функционального исследования легких для решения клинических проблем.

Случай 1

Мужчина в возрасте 55 лет жалуется на одышку в течение года. Он много курит, постоянно кашляет, отхаркивая каждое утро белую мокроту объемом в не­сколько столовых ложек. По словам больного, у него здоровое сердце, но он подо­зревает у себя эмфизему. При аускультации выявляется диффузное ослабление дыхания. Рентгенограмма грудной клетки выявляет вздутие легких, но в остальном она без патологических изменений. Результаты спирометрии показаны в таблице 4-2. Они получены до и после ингаляции бронходилататора.

Таблица 4-2. случай 1: тесты функции легких

Таблица 4-3. случай 2: тесты функции легких

Тест функции легких	До бронходилататора фактическая % должной величина величины		После бронходилататора фактическая изменение величина в %
В/С(л)	4.0	103	4.2	5
РБЛ(л)	2.4	80	2.9	20
РВЛ/FVC %	60		68
FEF25%_75% (л/с)	2.0	51	2.4	20
Р1Р25%-75%(Л/С)	4.0	68	4.4	10
MW (л/мин)	110	79	115	5

Исходная спирометрия выявляет умеренную обструкцию ВП, на что указывает пониженное отношение FEVj/FVC % (60 %). FVC не изменена. Следовательно, у больного обструктивная болезнь легких. В ее основе может быть какой-либо обра­тимый процесс, например бронхиальная астма, либо необратимый, такой как эмфи­зема. Нельзя исключить эндобронхиальное повреждение, например внутригрудную опухоль. Для дифференциальной диагностики была применена ингаляция бронхо­дилататора. Повторная спирометрия выявила выраженную обратимость обструк­ции ВП, на что указывает увеличение FEV} на 20 %. Это служит надежным призна­ком наличия у больного бронхоастматического компонента. Обратимость обструк­ции, по данным спирометрии, свидетельствует о благоприятном прогнозе и позво­ляет предположить, что эффект бронхорасширятощей терапии будет положитель­ным.

Случай 2

25-летняя женщина несколько месяцев находилась в больнице по поводу ды­хательного дистресс-синдрома (гл. 14). После длительной эндотрахеальной инту­бации наступило полное выздоровление. Спустя три месяца после выписки ее ста­ла беспокоить постепенно увеличивающаяся одышка. Осмотр не выявил каких-либо отклонений в состоянии органов дыхания. На рентгенограмме органов груд­ной клетки обнаружены лишь незначительные интерстициальные изменения лег­ких. Результаты спирометрии представлены в таблице 4-3.

Спирометрия выявила нормальные величины FVC, но сниженные FEVj и FEV,/FVC %. Однако самым важным наблюдением следует считать равенство вели-

Тест функции легких Фактическая величина % должной величины

FVC(n) 4.0 108

FEV.M 2.0 65

FEV ,/ FVC % 50

FEF_{?5% 75%} (л/с) 2.0 50

ПР₂₅%-75%(л/с) 2.0 50

MVV (л/мин) 50 41

поток по крайней мере на 50 % больше, чем экспираторный. Эти данные говорят о том, что обструкция имеет место как на вдохе, так и на выдохе.

Петля поток-объем демонстрирует контур, подобный изображенному -на рис. 4-11 А, заставляя предполагать наличие у больной обструкции верхних дыха­тельных путей. В данном случае обструкция стала результатом стеноза вследствие предшествующей эндотрахеальной интубации. Таким образом, рассмотрение инс-пираторной спирограммы может оказаться весьма ценным для распознавания при­чины обструктивной болезни ВП.

Случай 3

50-летняя женщина, анамнез которой без особенностей, жаловалась на одыш­ку неясной этиологии. Обстоятельное кардиологическое обследование не выявило патологии. Данные физикального осмотра и рентгенограммы грудной клетки в нор­ме. Результаты спирометрии представлены в таблице 4-4.

Таблица 4-4. случай 3: тесты функции легких

Тест функции легких Фактическая величина % должной величины

FVC (л) 2.0 64

РЕУ,(л) 1.8 70

FEV./FVC % 90

FEF_25%__75% (л/с) 2.0 59

НР_25%-7₅%(л/с) 4.0 78

MW (л/мин) 90 93

MIP (см вод. ст.) 32 88

МЕР (см вод. ст.) 63 90

У больной снижена величина FVC, отношение FEVj/FVC % в норме, что указы­вает на рестриктивную болезнь легких или на нервно-мышечное расстройство. ()д-мако нормальные величины MIP, МЕР и MVV свидетельствуют против последнего диагноза. Поскольку степень нарушений со стороны органов дыхания не соответ­ствовала общей клинической картине, была проанализирована петля поток-объем (рис. 4-17). Как можно увидеть, пациентка не завершает маневр выдоха. Имеется резкое преждевременное прекращение выдоха; кривая не возвращается в исходную точку (по объему). Такие данные могут быть результатом либо неисправности обо­рудования, либо слабых усилий пациента.

В любом случае, без анализа петли поток-объем спирометрия может создавать

Рис. 4-17. I iitjih поток-объем, образованная при недостаточ­ных усилиях пациента.

Случай 4

60-летний мужчина, портовый рабочий, обследовался для оценки трудоспо­собности. В анамнезе продолжительный контакт с асбестом, курение. Физикаль-ное обследование выявило ослабленное дыхание и небольшое количество сухих рассеянных хрипов в обоих легких. Рентгенограмма грудной клетки показала взду­тие легких и умеренное усиление интерстициального рисунка. Данные спиромет­рии, полученные до и после ингаляции бронходилататора, а также величины легоч­ных объемов приведены в таблице 4-5.

Таблица 4-5. случай 4: тесты функции легких

Тест До бронходилататора

функции легких фактическая % должной

Величина

Величины

После бронходилататора

Фактическая изменение

величина в %

FVC (л)	2.4	60	2.4	0
РБМл)	1.4	44	1.5	7
FEV,/FVC %	58		63
FEF25%_75% (л/с)	1.3	33	1.2	0
Р1Р25%-75%(Л/С)	4.0	67	4.0	0
MW (л/мин)	49	34	50	2
РМ(л)	4.6	205
TLC (л)	7.0	112
FRC (л)	5.2	142

Исходная спирометрия показывает снижение FVC и умеренную степень не­обратимой обструкции ВП (нет реакции на ингаляцию бронходилататора). Эти наблюдения вполне соответствуют эмфиземе. Обструктивный паттерн, включаю­щий сниженную FVC, также может быть обусловлен сочетанием обструктивной болезни ВП и рестриктивной болезни легких, вызванной контактом с асбестом. Важным тестом в определении преобладающего процесса является измерение ле­гочных объемов.

У пациента значительно повышены RV, FRC и TLC. Следовательно, рестрик-тивная болезнь легких как причина сниженной FVC исключается. Повышенные ве­личины объемов легких указывают на потерю легкими эластической отдачи и по­зволяют предположить, что главным патофизиологическим процессом является

Избранная литература

Briscoe W. A., Dnbois А. В. The relationship between airway resistance, airway conductance, and lung volume i u subjects of different age and body size. J. Clin. Invest. 37: 1279-1285, 1985.

Cosio M., Chezzo H., Hogg J. C., et ol. The relations between structural changes in small airways and pulmonary-function tests. N. Engl. j. Med. 298:1277- 1 281, 1977.

Despas P. )., Lerotix M., Macklem P. T. Site of airway obstruction in asthma as determined by measuring maximal expiratory flow breathing air and a helium-oxygen mixture, j. Clin. Invest. 51: 3235—3243,1972.

Desman J., Bode Г., Urbanetti J., et al. The use of helium-oxygen mixture during maximum expiratory flow to demonstrate obstruction in small airways in smokers." J. Clin. Invest. 55: 1090-1099, 1975.

DuBois А. В., Botelho S.Y., Bedell G. N., Marshall R., Comroe J. II. Jr. A rapid plethysmographic method for measuring thoracic gas volume: A comparison with a nitrogen washout method for measuring functional residual capacity in normal subjects. J. Clin. Invest. 35: 322-326, 1956.

DuBois А. В., Botelho S.Y., Comroe J H. Jr. A new method for measuring airway resistance in man using a body plethysmograph: Values in normal subjects and in patients with respiratory disease. J. Clin. Invest, 35: 327—335,1956

Kryger M., Bode F., Antic R., Anthomsen N. Diagnosis of obstruction of the central and upper airways. Am. J. Med. 61: 85—93,1976.

Глава 5