Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Репродуктивная система женщины наряду с половыми органами включает и молочные железы. Ткани последних являются мишенями не только для пролактина, но и половых стероидных гормонов, гонадотропных гормонов и гормонов других эндокринных желез. Выделена специальная наука - маммология, занимающаяся физиологией и патологией молочной железы.

Максимально развиваясь и функционируя в послеродовом периоде (лактации), молочные железы находятся под влиянием нейроэндокринной системы и сохраняют высокую чувствительность к гормонам в течение всей жизни. В них происходят определенные циклические изменения и по фазам менструального цикла. Если во время лактации наиболее распространены их воспалительные заболевания (маститы), то во все другие периоды жизни женщины более частой патологией являются диспластические процессы. Актуальность их изучения обусловлена прежде всего тем, что на фоне дисплазии развивается рак молочной железы - часто встречаемая злокачественная опухоль у женщин.

В анатомо-физиологическом плане молочная железа занимает особое положение. Состоит она из железистой ткани (паренхимы) с проходящими в ней протоками различного калибра и соединительной ткани (стромы), разделяющей железу на доли и дольки. Паренхима со стромой погружены в жировую ткань. Соотношение между паренхимой, стромой и жировой тканью зависит от функционирования репродуктивной системы, что определяет размеры и форму молочной железы.

Основной структурной единицей молочной железы является альвеола, выстланная железистыми клетками (лактоцитами) с обращенными в полость верхушками. У основания альвеолы расположены миоэпителиальные клетки, способные сокращаться и выбрасывать секрет в проток. В базальной мембране, окутывающей альвеолу, проходят кровеносные капилляры и нервные окончания, тесно прилегающие к железистым клеткам. Протоки альвеол, покрытые однослойным эпителием, сливаются и образуют внутридольковый проток. Последние объединяются в долевые протоки, выстланные двухрядным эпителием. Долевые протоки открываются на соске, рецепторы кожи которого сходны с рецепторами наружных половых органов. Из 150-200 альвеол образуются дольки. Из 30-80 долек формируется доля молочной железы. Последняя состоит из 15-20 долей. Между дольками и долями железы расположена соединительная ткань, составляющая каркас молочной железы.

Формирование молочных желез начинается с 10-й недели внутриутробного периода. Сразу после рождения они увеличиваются в размерах и даже секретируют за счет материнских плацентарных гормонов. В последующем к концу первой недели периода новорожденности происходит гиперплазия паренхимы молочной железы. До начала пубертатного периода удлиняются молочные протоки без существенного увеличения молочной железы в размерах. И только в пубертатный период наблюдается быстрый рост молочных желез: увеличение и разветвление молочных протоков, развитие лактоцитов и паренхимы, увеличение числа долек. К концу этого периода масса железы достигает 150-200 г и 90% ее составляет разросшаяся интерстициальная ткань. Максимальное развитие паренхиматозной ткани отмечается во время беременности, когда за счет увеличения числа альвеол, долек и протоков масса железы составляет 700-1000 г. В период беременности начинается секреция, которая достигает максимума в послеродовом периоде. В это время секретируют как клетки альвеол, так и миелоциты, окружающие альвеолу, а также эпителий, выстилающий внутридольковые протоки. В протоках долей образуются полости для депонирования молока (молочные синусы). С прекращением лактации происходят инволютивные изменения, заканчиваются пролиферативные и секреторные процессы, а паренхиматозная и соединительная ткани заменяются жировой. В перименопаузальном периоде этот процесс достигает максимума: в железе почти отсутствуют железистые структуры и она состоит в основном из жировой ткани с соединительнотканными фиброзноизмененными прослойками.

Все процессы развития, роста и функционирования молочной железы происходят под контролем сложной нейроэндокринной системы регуляции. Рост и развитие протоков и соединительной ткани осуществляются в основном за счет эстрогенов с началом пубертатного периода. В последующем возрастает роль прогестерона, под влиянием которого растет и развивается железистая ткань, увеличивается число альвеол, долек и долей. Стимуляция секреции лактоцитами обеспечивается пролактином во взаимодействии со стероидными гормонами и другими гормонами гипофиза. Интенсивный рост и развитие желез во время беременности происходит под влиянием высоких уровней эстрогенов, прогестерона и других гормонов фетоплацентарной системы, а также повышенного содержания пролактина с падением уровней гормонов фетоплацентарного комплекса.

В послеродовом периоде существенно повышается количество пролактина, который проявляет высокую секретирующую активность в молочных железах. Взаимодействуя с симпатоадреналовой системой, кортикостероидами, инсулином и другими продуктами метаболизма процессов, пролактин не только регулирует секреторную функцию молочной железы, но и состав молока (белковые компоненты, жиры, углеводы и минеральные субстраты). Процесс лактации регулируется также окситоцином и рефлекторно (акт сосания).

Следовательно, сложные процессы роста, развития и функционального состояния молочных желез происходят под влиянием нейрогуморальных механизмов регуляции, оказывающих действие прежде всего на паренхиматозные и соединительнотканные структуры. В жировой ткани - депо половых стероидных гормонов осуществляются их экстрагонадные метаболические превращения. С возрастом эти процессы ускоряются. В жировой ткани в избыточном количестве продуцируются эстрогенные соединения, особенно эстрон, и дискорреляция этих явлений может быть важнейшей причиной диспластических процессов и рака молочной железы, которые считаются гормонозависимыми заболеваниями.

Этиология и патогенез диспластических процессов молочной железы связываются с некоординированным ростом эпителия, миоэпителия и соединительной ткани, обусловленного дисгормональными влияниями. Среди них большое значение придается повышенной концентрации эстрогенов в организме. Это подтверждается многими экспериментальными исследованиями, когда гиперплазия молочной железы вызывалась большими дозами эстрогенных соединений. В то же время у больных с дисплазией молочных желез определяются разные уровни эстрогенных соединений: повышенный, нормальный и даже сниженный. Учитывая, что в росте, развитии и функционировании молочной железы участвуют многие гормоны, можно считать, что индуцируют гиперпластические процессы в этом органе не только количественные, но и качественные гормональные изменения, нарушения соотношений между ними, прежде всего между эстрогенами и прогестероном. Отмечено, что при диспластических процессах молочной железы часто наблюдается снижение уровня прогестерона в крови в течение всего менструального цикла. На этом фоне возникает относительная гиперэстрогения. Происходит нарушение последовательности влияния эстрогенов и прогестерона на ткани молочной железы, а это и определяет гиперпластические процессы в ней.

Неблагоприятное влияние на состояние молочных желез могут оказывать эстрогенные соединения при нарушении их соотношений, обусловленном изменениями гормонообразования в яичниках и их метаболизма в других органах (печени, почках).

О роли эстриола в индукции гиперпластических процессов и рака молочной железы существуют разные мнения. Одни считают его индуктором этих процессов, а снижение уровня эстриола благоприятным фактором. По мнению других, эстриол оказывает антикарциногенный эффект и при его дефиците развиваются фиброаденоматоз и другие гиперпластические процессы молочной железы.

Андрогены способствуют гиперпролиферативным процессам молочной железы двумя путями: снижение их уровня создает состояние гиперэстрогении, что приводит к патологической пролиферации; андрогены в определенных условиях вызывают развитие гиперпластических процессов в репродуктивной системе. Тестостерон оказывает влияние на молочные железы и матку, способствуя одновременному появлению гиперпластических процессов в этих органах (сочетанная патология). Возможно, это происходит за счет увеличения количества эстрогенов путем ароматизации андрогенов. Эстрогены же увеличивают количество рецепторов к андрогенам в молочной железе.

Особое место в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия отводится пролактину. Под его влиянием повышается количество рецепторов эстрадиола в молочной железе, а также собственных рецепторов, что индуцирует гиперпластические процессы. Повышение уровня пролактина, отмечающееся при сочетанной патологии матки и молочных желез, ингибирует также продукцию прогестерона, тем самым усугубляя патологические процессы. Пролактин подавляет функцию щитовидной железы, нарушая связь между тиреоидными гормонами, а также между ними и ТТГ, усиливая патологические изменения в эндокринной системе, приводящие к гиперпластическим процессам в молочной железе. Следовательно, нарушения пролактиногенеза следует считать важным звеном в патогенезе гиперпластических процессов молочной железы.

В патогенезе заболевания играет роль нарушение кортикостероидной функции надпочечников. Повышение уровня кортизола проявляется непосредственно через кортикостероидные рецепторы в молочной железе, а также путем увеличения количества пролактиновых рецепторов в этом органе. Все это способствует развитию гиперпластических изменений в молочных железах.

Радиационное воздействие как фактор патогенеза гиперпластических процессов молочной железы проявляется через эндокринные и иммунные механизмы.

Показаны различия гормонального гомеостаза между женщинами с мастопатией и миомой матки, проживающими на загрязненной радионуклидами территории, и женщинами, проживающими на условно чистых территориях. Более выраженные гормональные нарушения (изменение стероидогенеза, снижение функции щитовидной железы, повышение пролактиногенеза) обнаружены при сочетании патологии матки и молочных желез среди проживающих на загрязненных радионуклидами территориях. Характерными были гиперактивность коры надпочечников, нарушение функции яичников за счет резкого снижения продукции прогестерона во вторую фазу менструального цикла и повышение пролактиногенеза.

Факторами риска, приводящими к развитию сочетанных гиперплазии молочных желез и матки, являются: нарушения менструальной функции по типу гиперполименореи, хронические воспалительные заболевания придатков матки, заболевания щитовидной железы, заболевания гепатобилиарной системы, более двух абортов в анамнезе, злокачественные заболевания различных локализаций у близких родственников, длительное воздействие психотравмирующих ситуаций.

Классификации гиперпластических процессов молочной железы отличаются большим разнообразием. Все заболевания молочной железы, кроме возникающих во время беременности и послеродового периода, объединяются терминами "мастопатия" и "дисгормональные гиперплазии". Трудность построения клинико-морфологической классификации мастопатии обусловлена тем, что нередко различные морфологические изменения в тканях молочной железы дают однотипную клиническую картину, и в то же время разнообразная клиническая симптоматика может быть обусловлена однотипными морфологическими изменениями. Возможно, в связи с этим до сих пор отсутствует унификация гиперпластических процессов молочной железы, четкие различия между фоновыми и предраковыми состояниями, не имеется достоверной характеристики пограничных состояний. В связи с этим предлагаются различные варианты классификации гиперпластических процессов молочной железы.

Согласно методическим рекомендациям МЗ РСФСР (1985), фиброзно-кистозная мастопатия наблюдается в виде диффузной или узловой формы. Обе формы могут иметь пролиферирующий и непролиферирующий варианты, каждый их которых с различной частотой склонен к малигнизации. Частота малигнизации пролиферирующих форм встречается в 3-4 раза чаще, чем непролиферирующих, как диффузных, так и локальных.

В свою очередь диффузная фиброзно-кистозная мастопатия имеет свои формы: с преобладанием железистого, кистозного и фиброзного компонентов, а также смешанные варианты.

Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоматозная форма) характеризуется высокодифференцированной, неосумкованной гиперплазией долек железы с плавным переходом границ уплотнений в окружающие ткани. Нередко процессы уплотнений захватывают всю железу. Чаще наблюдается у девушек и женщин молодого возраста. Мастопатия с преобладанием кистозного компонента проявляется кистами, четко отграниченными от окружающих тканей железы, образованными из атрофированных долек и расширенных протоков желез с фиброзными изменениями интерстициальной ткани. В эпителии кист возможно возникновение пролиферативных процессов с формированием папиллярных образований. Эта форма мастопатии развивается в перименопаузальном периоде, преимущественно в постменопаузе.

Фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброза отражает фиброзные изменения междольковой соединительной ткани с сужениями просвета протоков железы до полной их облитерации при наличии пролиферации внутрипротоковых тканей. Этой патологией чаще страдают женщины в возрасте 45-50 лет в предменопаузальный период.

Чаще наблюдаются смешанные формы мастопатии, при которых имеют место гиперпластические процессы в дольках, атрофия альвеол и склероз соединительной ткани с расширением протоков и образованием в них кист, т. е. сочетание морфологических изменений всех трех перечисленных вариантов диффузной фиброзно-кистозной мастопатии.

Узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии характеризуется локальными изменениями в виде отдельных или множественных узлов, по морфологической картине похожими на все диффузные варианты болезни. Выделяется особая патология молочной железы - мастодиния, или масталгия. Она характеризуется циклическим набуханием желез вследствие венозного застоя и отека с увеличением их размеров.

Я. В. Бохман (1989) считает термины "фиброзно-кистозная мастопатия" и "дисгормональная гиперплазия" неудачными и эту патологию объединяет названием "фиброаденоматоз". Фиброаденоматоз может быть диффузным или очаговым. При последнем чаще отмечаются пролиферативные изменения и он трудно дифференцируется с начальными формами рака молочной железы. Отдельно выделяются одиночные кисты, фиброаденомы, интрадуктальные папилломы и эктазии протока. Фиброаденома - это очаговая гиперплазия протоков с фиброзом разрастающейся соединительной ткани, вытесняющей железистые компоненты. Фиброаденомы чаще развиваются в молодом возрасте (15-30 лет) и представляют собой четко отграниченные плотные или плотно-эластичной консистенции образования в одной или обеих молочных железах.

Широкое распространение получила классификация Д. И. Головина и Л. А. Рахмановой (1989), по которой гиперпластические процессы молочной железы разделяют на нодозные (аденома, фиброаденома, филлоидная фиброаденома) и диффузные формы.

Мезоплазия характеризуется увеличением отдельных долек со склерозом соединительной ткани внутри них с образованием микрокист.

Фиброаденоматоз соответствует изложенным вариантам диффузной фиброзно-кистозной мастопатии.

При выраженной пролиферации кист образуется фиброзирующий аденоз или цистоаденопапиллома.

Эктазия протоков - это образование в них "молочных цистерн" с выраженной инфильтрацией тканей вокруг них плазматическими клетками. Аденома характеризуется образованием увеличенной дольки за счет очаговой гиперплазии с функционирующими концевыми отделами.

Филлоидная (гигантская) фиброаденома отличается от обычной быстрым ростом и в связи с гиперактивностью соединительной ткани всегда заканчивается малигнизацией.

Весьма существенным является разделение по морфологическим признакам всех очаговых и диффузных форм фиброаденоматоза на пролиферативные и непролиферативные варианты, что клинически трудно определить (возможно лишь предположение). Больные, имеющие пролиферативные формы фиброаденоматоза, относятся к группе повышенного риска по переходу его в рак.

Согласно классификации ВОЗ (1981), выделяются следующие формы рака молочной железы: преинвазивный (дольковый и внутрипротоковый); инвазивный (дольковый, протоковый, слизистый модуллярный, тубулярный, аденоидно-кистозный, секретирующий, апокринный, метапластический); болезнь Педжета соска молочной железы.

Таким образом, существует и признается множество вариантов классификации и терминов гиперпластических процессов молочной железы. Основная задача акушеров-гинекологов состоит в своевременной диагностике этой патологии.

Клиническая картина гиперпластических процессов молочной железы не имеет выраженной симптоматики. Основная жалоба пациенток - боли в молочных железах. Они могут быть периодическими или постоянными, усиливающимися в предменструальный период или в течение всей второй фазы менструального цикла.

Мастопатия может проявляться галактореей, чаще 1 степени (скудными выделениями при пальпации молочных желез).

У большинства женщин с патологией молочных желез имеют место различные эндокринные изменения (нарушения менструального цикла, патология различных эндокринных органов) - бесплодие, эндометриоз и гиперпластические процессы гениталий.

В. Г. Сметник и Л. Г. Тумилович (1997) выделяют три клинические фазы мастопатии:

- первая фаза - заболевание возникает в 20-30 лет, характеризуется нагрубанием и болезненностью молочных желез за неделю до менструации, уплотнением и чувствительностью их при пальпации, с регулярным, но часто укороченным менструальным циклом;

- вторая фаза - отмечается в возрасте 30-40 лет, проявляется нарастающими болями в молочных железах, возникающими за 2-3 недели до менструаций, и уплотнениями в них;

- третья фаза развивается в 40-50 лет и проявляется непостоянными и менее интенсивными болями в молочных железах с наличием множества кистозных образований в них (1-3 см в диаметре), часто с коричневато-зеленым секретом, выделяющимся при надавливании.

Это относительное разделение по фазам болезни, поскольку могут иметь место различные клинические варианты во все возрастные периоды. Чаще заболевание протекает вообще без симптомов и определяется лишь при осмотре или с помощью вспомогательных методов исследования.

Диагностика гиперпластических процессов молочной железы представляет определенные трудности ввиду скудности жалоб, несмотря на то что это одно из наиболее частых заболеваний у женщин. Высокая вероятность малигнизации этих процессов определяет актуальность их своевременной диагностики, что в большинстве случаев возможно лишь с помощью вспомогательных методов исследования.

При первичном осмотре больных выясняются и оцениваются данные анамнеза, общего обследования и пальпации молочных желез, определяется необходимость использования вспомогательных методов диагностики.

При сборе анамнеза прежде всего учитываются факторы риска развития этой патологии: наследственная предрасположенность, особенности менструальной и генеративной функций, наличие сопутствующих и перенесенных соматических заболеваний (печени и почек, щитовидной железы и др.), а также психоневрологический статус с выяснением стрессовых ситуаций.

Общий осмотр способствует выявлению сопутствующих обменно-эндокринных и соматических заболеваний.

Особое значение имеет пальпация молочных желез в положениях стоя и лежа с последовательным исследованием всех участков молочных желез и лимфатических узлов в подмышечных областях. Обязательно определяется наличие галактореи.

Из специальных методов широко используются низкодозная маммография, термография, УЗИ, морфологические исследования.

Метод низкодозной маммографии является наиболее информативным для выявления ранних начальных форм рака молочной железы. Производится в двух проекциях на специальных рентгеноаппаратах с усиливающим экраном в условиях минимальной лучевой нагрузки. И тем не менее при регулярных скрининговых исследованиях появляется риск индуцирования радиационной опухоли. Поэтому женщинам до 35 лет это исследование проводится только при пальпации кистозно-фиброзных образований, а в более позднем возрасте - женщинам, относящимся к группе риска. По характеру рентгенологического изображения различают 6 типов молочных желез: железистый, трабекулярный, зернистый, диспластический, фиброзно-жировой и жировой. По характеру патологических изменений выделяют 5 типов - от их отсутствия до выявления опухоли. Возможна прицельная рентгенография или с искусственным контрастированием протоков. Более эффективны в диагностике методы компьютерной маммографии или магнитно-ядерного резонанса.

Метод УЗИ также высоко информативен по выявлению патологических изменений молочной железы и безопасен, что позволяет его использовать в динамических наблюдениях. Однако с его помощью трудно выявить преклинические минимальные формы рака молочной железы.

Термографическое исследование основано на обнаружении очагов повышенной термической активности. Исследование проводится в первую фазу менструального цикла в двух проекциях после пребывания женщины в комнате с температурой 20-21 °С в течение 20 мин. Этим методом также трудно определить ранние минимальные формы болезни даже при использовании телетермомаммографии.

Метод пункционной биопсии с цитологическим исследованием аспирата позволяет выявить предраковые и злокачественные заболевания молочной железы.

Окончательный диагноз ставится после секторальной резекции с гистологическим исследованием, что производится по особым показаниям

Результаты всех видов исследования сопоставляются с тяжестью клинической картины, которая определяется по 6-балльной шкале Л. Н. Сидоренко (1991): 6 баллов - локализованный фиброаденоматоз на фоне диффузного; 5 - локализующийся фиброаденоматоз в виде комкообразно уплотненных участков; 4 - резко выраженный диффузный или кистозный фиброаденоматоз; 3 - выраженный диффузный кистозный или фиброзный фиброаденоматоз; 2 - умеренно выраженный диффузный фиброаденоматоз; 1 балл - слабо выраженный диффузный фиброаденоматоз.

Следует отметить, что женщины с гиперпластическими изменениями молочной железы обследуются онкологами. Однако выявление этой патологии в основном производится акушерами-гинекологами. Поэтому необходимость обследования молочных желез имеет место при проведении профилактических и всех акушерско-гинекологических осмотров.

Акушерами-гинекологами выполняются при необходимости все специальные исследования по выявлению патологии репродуктивной системы у женщин с заболеваниями молочной железы.

Важное значение для диагностики и профилактики гиперплазии и рака молочной железы имеют школы по обучению женщин осмотру у зеркала и пальпации (ощупыванию) собственных молочных желез.

Лечение гиперпластических процессов молочной железы следует рассматривать как профилактику рака. Можно выделить следующие его направления: общие мероприятия; лечение экстрагенитальных заболеваний и устранение по возможности факторов риска; коррекция нарушений репродуктивной системы; консервативная медикаментозная и немедикаментозная терапия гиперпластических процессов молочной железы; хирургическое лечение в комбинации с гормональной терапией.

Общие мероприятия включают: психотерапевтические воздействия для нормализации нейропсихического статуса; обеспечение психосексуального комфорта и адекватных методов контрацепции; диетотерапию, предусматривающую устранение метаболических нарушений (ожирение, сахарный диабет и др.) и исключение ксантиносодержащих продуктов (чай, кофе); ЛФК, использование природных и преформированных физиотерапевтических факторов, направленных на активацию специфических и неспецифических механизмов защиты организма.

Из экстрагенитальных заболеваний как факторов риска особого внимания заслуживают патология гепатобилиарной системы и почек, гемодинамические нарушения (гипертензивный синдром). Своевременное их выявление и лечение способствуют успешной терапии гиперплазии молочных желез. Не менее важное значение при этом имеет терапия сопутствующих заболеваний гениталий (миома матки, эндометриоз и др.).

Коррекция нарушений репродуктивной системы является патогенетическим воздействием на гиперпластические процессы (дисгормональную дисплазию) молочной железы.

Консервативное лечение гиперпластических процессов молочной железы возможно проводить лишь после тщательного обследования и исключения опухолевых заболеваний молочной железы и очагового фиброаденоматоза.

Из диффузных форм мастопатии консервативному лечению подлежат варианты железистого, фиброзного компонентов и смешанные формы, а также преобладание кистозных изменений после исключения пролиферативных процессов путем цитологического исследования пунктата.

С целью патогенетического воздействия путем нормализации или выключения функции яичников, подавления гиперэстрогении и устранения дефицита прогестерона назначают: гестагены (производные прогестерона и норэтистерона); антиэстрогены (тамоксифен); андрогены и антигонадотропные препараты; антипролактиновые средства (парлодел, бромокриптин); препараты йода; витамины.

Гестагены показаны для терапии мастопатии из-за их антиэстрогенных эффектов, влияющих на биосинтез гормонов и рецепторный аппарат молочной железы, и антигонадотропного влияния. Препараты назначают во 2-ю фазу цикла (с 15-го по 25-й день): 17α-оксипрогестерона капронат по 125-250 мг внутримышечно на 15-й и 20-й день; норколут по 5-10 мг/сут с 16-го по 25-й день цикла; прегнин по 0,02 г 3 раза в сутки с 16-го по 25-й день цикла. Лечение продолжается в течение 5-8 месяцев, при необходимости после перерыва в 3-4 месяца обследование повторяется.

Применение тамоксифена (антиэстрогена) основано на конкурентном связывании с рецепторами эстрадиола в тканях молочной железы. Широко используется при лечении рака молочной железы. В последнее время применяется для лечения гиперпластических процессов, назначается в непрерывном режиме по 10 мг/сут в течение 3 месяцев. Эффект регистрируется уже через 10-12 недель. Возможно использование препарата при предоперационной подготовке и отдельных очаговых формах мастопатии.

Андрогены ранее широко использовались (метилтестостерон, тестобромлецид в течение 6-8 месяцев по 5 мг/сут с 16-го по 25-й день цикла) в лечении мастопатии. В последние годы андрогены стали применяться ограниченно из-за множества противопоказаний и выраженных побочных эффектов, а также в связи с появлением новых гормональных средств, не менее эффективных, но более безопасных.

Из антигонадотропных средств получил распространение при лечении гиперпластических процессов даназол - производное этинилтестостерона. Назначается по 100-200 мг/сут в непрерывном режиме в течение 3-4 месяцев. Препарат хорошо себя зарекомендовал и считается эффективным. Он блокирует биосинтез гонадотропных гормонов в гипофизе, их действие на уровне яичников и затем продукцию в них стероидных гормонов. Особенно показаны гонадотропины при сочетании мастопатии с миомой матки, эндометриозом.

Практические наблюдения свидетельствуют об эффективности подавления пролактиногенеза с помощью парлодела (бромокриптина) даже при отсутствии гиперпролактинемии. Возможно, эффект препарата обусловлен его влиянием на щитовидную железу, т. е. через систему тиреоидных и тиреотропного гормонов. Назначается во вторую фазу цикла с 10-го по 25-й день по 2,5 мг/сут в течение 3-6 месяцев. Особенно показан при наличии галактореи и циклической выраженности мастопатии.

При отдельных формах мастопатии (особенно мастодинии) отмечается хороший эффект ингибиторов простагландиногенеза - нестероидных противовоспалительных средств. Назначаются они во вторую фазу цикла с 16-го по 25-й день: индометацин по 25 мг 3 раза в сутки; аспирин по 0,5 г 3 раза в сутки; бруфен по 0,2 г 3 раза в сутки (с учетом противопоказаний). Лечение дополняется диуретиками, показана диета с ограничением жидкости.

Эстроген-гестагенные соединения можно использовать в лечении мастопатии, учитывая их контрацептивный эффект и возможность регуляции менструального цикла. Назначаются препараты с низким содержанием этинилэстрадиола (менее 0,03 мг) молодым женщинам 6-12 месяцев.

Эффективно применение растительного гомеопатического средства мастодинона по 30 капель 2 раза в день утром и вечером в течение 3 месяцев и более.

Препараты йода назначаются для лечения мастопатии как средства, подавляющие продукцию тиреоидных гормонов, активирующих рецепторную систему молочной железы к эстрогенам. Принимают 0,25% раствор калия йодида по 1 столовой ложке 3 раза в день после еды, запивая молоком 6-10 месяцев (исключая дни менструации). Йодистая терапия показана при нормальной или повышенной функции щитовидной железы.

Считается, что протекторами мастопатии являются беременность и лактация, после которых фиброаденоматоз прекращается.

Хирургическое лечение больных с диспластическими процессами молочной железы используется при локализованных формах патологии, а также в других случаях при необходимости гистологической верификации диагноза. Поскольку после хирургического вмешательства причина, вызвавшая патологический процесс, остается, в последующем требуется проведение корригирующих мероприятий и продолжительной консервативной терапии.

Таким образом, лечение гиперпластических процессов молочной железы должно быть комплексным и продолжительным. Важным его компонентом являются психотерапевтические воздействия. Имеются данные об успешном лечении мастопатии методами рефлексотерапии.

Диспансеризация и тактика ведения больных с гиперпластическими процессами молочной железы нуждаются в усовершенствовании. В последнее время во многих странах организуются маммологические центры, в которых объединены акушерско-гинекологическая, онкогинекологическая и маммологическая службы. Обусловлено это непрерывным ростом частоты рака молочной железы. Особенно актуальна роль маммологов в условиях проживания при повышенных радиационных воздействиях, что особенно характерно для Беларуси.

В наших условиях длительная консервативная гормональная терапия больных с гиперпластическими процессами молочной железы, направленная на профилактику рака, может быть эффективной только при согласованных действиях акушеров-гинекологов и онкохирургов (маммологов).

Нами предлагается тактика диспансеризации женщин, страдающих сочетанной патологией матки и молочных желез, разработанная совместно с Л. Н. Герасимовой (1987).

1. Диагноз мастопатии ставится на основании клинических данных и результатов термографии молочных желез.

2. При установлении диагноза мастопатии обязательным является осмотр гинеколога с последующим ультразвуковым исследованием матки для своевременной диагностики миомы матки.

3. При установлении диагноза миомы матки обязательно проведение термографии молочных желез для своевременной диагностики мастопатии. Периодичность осмотров определяется в соответствии с выявленной картиной. При определении у женщин на термограммах симптомов, характерных для дисгормональных дисплазий с I степенью пролиферативной активности (в сочетании с данными клинического обследования и анамнеза), назначают повторное термографическое исследование через год. И эту периодичность осмотров при стабильной термографической симптоматике необходимо сохранять.

Если при термографическом исследовании выявляется симптоматика, характерная для II степени пролиферативной активности, необходимо углубленно дообследовать пациентку и назначить ей консервативное лечение и повторное термографическое исследование через 6 месяцев. За этот срок выяснятся результаты проведенной терапии. Если проведенное лечение эффективно, то при повторном обследовании на термограммах будет отмечаться симптоматика, характерная для I степени пролиферативной активности. В этом случае больную следует перевести в предыдущую группу женщин с периодичностью термографического исследования 1 раз в год. При неэффективности проведенного лечения термографическая симптоматика не улучшается или даже усиливается, приближаясь по выраженности к III стадии пролиферативной активности. В этом случае таких пациенток, как и всех больных с III стадией пролиферативной активности, необходимо направлять в онкологическое учреждение для углубленного дообследования. При обследовании этой категории больных используют весь современный арсенал диагностических методов - маммографию, дукто- и галактографию, эхоскопию, прицельную биопсию, включая при показаниях и секторальную резекцию с тщательным гистологическим исследованием.

4. При установлении миомы матки, мастопатии или их сочетания особое место отводится профилактике каждого из установленных факторов риска:

а) профилактика и своевременное комплексное лечение хронических воспалительных заболеваний придатков матки;

б) коррекция выявленных нарушений менструального цикла;

в) индивидуальный подбор метода контрацепции для профилактики медицинских абортов;

г) профилактика и лечение заболеваний гепатобилиарной системы совместно с терапевтом;

д) обследование функции щитовидной железы совместно с эндокринологами;

е) использование психотерапии, учитывающей высокую частоту психотравмирующих ситуаций (конфликты в быту и на работе, кратковременный тяжелый стресс), отмечаемых у женщин, страдающих сочетанием миомы матки и мастопатии.

5. Нами разработаны критерии прогнозирования сочетанной патологии. Среди них можно выделить общие для женщин с миомой матки без патологии молочной железы и для пациенток с мастопатией без патологии матки. К ним относятся:

а) снижение показателей функции щитовидной железы;

б) нарушение функционирования яичников, проявляющееся в снижении уровня Е₂ в лютеиновую фазу при наблюдении в динамике;

в) повышение уровня ПрЛ при наблюдении в динамике. Дополнительные критерии: для женщин с миомой матки без патологии молочной железы - повышение уровней тестостерона и кортизола при наблюдении в динамике; для женщин с мастопатией без патологии матки - снижение уровня прогестерона в первую фазу менструального цикла при наблюдении в динамике.

6. Характерные особенности гормонального гомеостаза, выявленные у женщин с сочетанием миомы матки и мастопатии, могут быть использованы для разработки адекватной лечебно-реабилитационной тактики для них:

а) выявленное снижение уровней Е₂ во 2-ю фазу и П (на протяжении менструального цикла) оправдывает назначение витаминотерапии, препаратов прогестеронового действия с целью восстановления нормальных гормональных соотношений на всем протяжении менструального цикла;

б) по нашим данным, повышенная функциональная активность щитовидной железы у женщин с миомой матки без патологии молочных желез и у женщин с мастопатией без патологии матки сменяется снижением ее функции у пациенток с сочетанной патологией. Таким образом, целесообразна оценка функции щитовидной железы с последующей ее коррекцией совместно с эндокринологами;

в) повышенный уровень кортизола в крови, свидетельствующий о гиперфункции коры надпочечников, оправдывает назначение седативных препаратов, адаптогенов, психотерапии.

7. Все вышесказанное в равной мере относится к женщинам с изучаемой патологией, проживающим как на территориях, загрязненных радионуклидами, так и в г. Минске. Однако для женщин с миомой матки как в сочетании с мастопатией, так и без патологии молочных желез, проживающих в Гомельской области, характерны более глубокие нарушения гормонального гомеостаза, проявляющиеся выраженным снижением уровня П во вторую фазу менструального цикла и повышением уровня кортизола в крови. Поэтому женщинам с данной патологией, подвергающимся хроническому Лучевому воздействию, будут патогенетически обоснованы назначение седативных средств, адаптогенов, препаратов с прогестероновым воздействием, а также психотерапия.

Глава 6

МИОМА МАТКИ

Миома матки - наиболее распространенная доброкачественная опухоль женских половых органов, состоящая из мышечной и соединительной ткани. По их соотношению опухоль именуется как фибромиома (больше соединительной ткани - редкое явление) или миома (мышечной ткани больше - чаще соотношение 4-5:1). В последние годы ее принято называть миомой, поскольку до 75-85% она состоит из мышечной ткани.

Возникает опухоль в возрасте 20-40 лет, оперативному лечению подвергается в 30-50 лет. Можно отметить, что миома матки резко "помолодела". Если в 60-70-е годы операция по поводу миомы в возрасте до 30 лет была крайне редким явлением, то в настоящее время частота таких операций достигает 5% и более.

Частота миомы у женщин, достигших предменопаузального периода, достигает 30-35%.

В развитии миомы матки выделяют ряд стадий: образование активной зоны роста в миометрии с ускорением метаболических процессов; интенсивный рост опухоли без признаков дифференцировки, экспансивный рост опухоли с дифференцировкой "созреванием". Активные зоны роста располагаются обычно вокруг тонкостенных сосудов и характеризуются высоким обменом веществ. Разделяют миомы матки с учетом тканевого состава (миомы, фибромиомы, ангиомиомы) и по активности метаболических процессов (простые и пролиферирующие). Простые миомы характеризуются медленным ростом, без выраженных пролиферативных процессов. В пролиферирующих миомах митотическая активность повышена, но атипических клеток миометрия не имеется. Для этой разновидности опухоли характерен быстрый рост.

Миоматозные узлы развиваются преимущественно в теле матки (95%), реже в шейке (5%). Рост миомы может начинаться подбрюшинно (субсерозная миома), внутри миометрия (интерстициальная миома) и в глубоких слоях миометрия (субмукозная миома). Соответственно этому рост опухоли происходит в брюшную полость, в полость матки или межмышечно. Чаще узлы опухоли располагаются по средней линии матки, в области углов, реже - по боковым стенкам (интралигаментарная миома). Пролиферирующие миомы (быстро растущие) чаще наблюдаются при межмышечной и подслизистой локализации.

В большинстве случаев миома развивается множественно, возникая в различных зонах миометрия одновременно или последовательно. Вокруг миоматозных узлов формируется псевдокапсула из мышечных, соединительнотканных элементов, а также из брюшного и слизистого покровов.

Активные зоны роста (пролиферирующая миома) могут перемещаться из миометрия стенок матки в зону растущего узла, что способствует развитию больших субмукозных или субсерозных (нередко на тонкой ножке) узлов.

Патогенез миомы матки общепризнанно связывается с гормональными нарушениями в организме, что позволило считать эту опухоль гормонозависимой. Однако типичных изменений гормонального гомеостаза, характерных для миомы, до сих пор не установлено. Данные литературы об уровнях стероидных половых гормонов в крови женщин с миомой матки неоднозначны: отмечается повышение их содержания и сохранение тех же параметров, которые характерны для нормального менструального цикла. Наблюдается повышение базального уровня ФСГ и ЛГ на протяжение всего цикла и отсутствие их овуляторного пика (при ановуляторных циклах). Возможность определения уровней гормонов в периферической крови и в регионарном бассейне (органов малого таза) позволила установить нарушения биосинтеза и метаболизма половых стероидных гормонов, а также соотношения между отдельными эстрогенными соединениями (преобладание эстрона и эстрадиола) и тем самым определить роль гормонального фактора в патогенезе миомы матки. Выявляемые нарушения в единой функциональной нейрогуморальной системе (нейротрансмиттерные механизмы-гипоталамус-гипофиз-яичники-матка) регуляции репродуктивной функции могут иметь первичный характер или по принципу обратной отрицательной связи вовлекаться в патологический процесс вторично.

Рядом исследователей отмечается не только повышение в крови уровня эстрогенных соединений, но и андрогенов (тестостерона). Особый акцент все же делается на локальную (маточную) гормонемию, которая в норме определяет течение беременности, а при патологии - развитие миомы матки. С другой стороны, миома матки, как и гиперплазия эндометрия, является стимулятором локальной гиперэстрогенемии, т. е. способствует формированию "порочного круга".

При миоме матки выявляются как функциональные нарушения яичников, так и структурно-анатомические. Гормональные изменения сопровождаются локальными нарушениями процессов созревания фолликулов и оогенеза. Отмечены характерные особенности сосудистой системы яичников: просвет мелких и средних артерий сужен с развитием сфинктероподобных утолщений; венозное русло имеет неравномерный просвет за счет утолщений интимы вен, чередующихся с толстостенными участками. В последующем развиваются микроциркулярные нарушения и склеротические изменения в артериях и венах. Склеротические процессы охватывают и строму мозгового вещества яичников. Перестройка сосудистого русла с развитием склеротических процессов в строме при нарушении микроциркуляции влияет на рост фолликулов и способствует мелкокистозной дегенерации яичников. Выявляемые изменения в яичниках могут быть обусловлены не только миомой, но и другими состояниями, в частности нейроэндокринными сдвигами, которые могли индуцировать развитие миомы. Проводились также исследования эндометрия при миоме матки, в процессе которых были получены неоднозначные данные. Так, гиперпластические процессы в нем и другая патология выявлялись в 30-50 % случаев. Наиболее частыми изменениями эндометрия (изъязвления, атрофия, атипическая гиперплазия) сопровождаются субмукозные миомы.

Особый интерес вызывают результаты по оценке рецепторного аппарата тканей при миоме матки в сопоставлении с нормальной маткой. Установлено, что в мышечной ткани опухоли содержание рецепторов эстрогенов, прогестерона и андрогенов существенно превышает их уровни в миометрии здоровой матки. Отмечается, что в мышечной ткани миомы количество рецепторов стероидных гормонов приближается к таковому эндометрия. Отмечена зависимость содержания рецепторов от локализации опухоли (выше при субмукозной миоме), скорости ее роста (выше в пролиферирующей) и размеров опухоли (более высокое при размерах до 12 недель). Зависит концентрация рецепторов опухоли и от тканевых соотношений в ней: чем больше мышечной ткани, тем выше уровень рецепторов стероидных гормонов. Данные о высокой рецепторной активности миомы, особенно рецепторов прогестерона, позволяют судить о целесообразности гормональной терапии гестагенами.

Таким образом, характеристика гормональных нарушений, активация рецепторного аппарата в опухоли и патологические состояния эндометрия свидетельствуют о важной роли их в патогенезе миомы матки, развиваясь ли первично и способствуя развитию опухоли или будучи вторичными, возникшими на фоне миомы.

Важную роль в развитии миомы играют конституционально-наследственные факторы, метаболические и иммунные нарушения, состояние других органов и систем. Данные генеалогического анамнеза указывают на высокую частоту миомы матки у матери и близких родственниц. Миома матки чаще встречается у женщин пикнотического типа с развитой мышечной системой. Высокая частота гипертензивных состояний у больных с этой опухолью указывает на ее связь с особенностями гемодинамики. Нормализация гемодинамики после оперативных вмешательств указывает на вторичный характер гемодинамических нарушений. Последние могут быть связаны и с возрастными изменениями, поскольку больные подвергаются оперативным вмешательствам чаще в перименопаузальном периоде или в близком к нему возрасте. Нарушения иммунной системы (изменения Т- и В-лимфоцитарных систем, преобладание Т-супрессоров, снижение концентрации IgG и др.) не только выявляются при миоме, но и зависят от различных ее характеристик (размеров, локализации, темпа роста), а также от возраста больных.

Многочисленные изменения в организме женщины, выявляемые в процессе развития миомы матки, свидетельствуют о полифакториальном характере этой болезни. В то же время все они наблюдаются при ряде других нейроэндокринных заболеваний и нарушениях репродуктивной системы (конституционально-наследственная предрасположенность, метаболические нарушения, изменения гормональной системы и рецепторного аппарата, другая сопутствующая патология генитальных и экстрагенитальных органов), в основе патогенеза которых лежат расстройства биосинтеза, ритмичного выброса и метаболизма гормонов.

Таким образом, миома матки является разновидностью гиперпластических процессов матки, гормонозависимым заболеванием, развитие и течение которого наряду с общими закономерностями во многом определяется индивидуальными особенностями.

Клиническая картина миомы матки зависит от ее локализации, размеров, возраста и других параметров. Общими симптомами являются боли и кровотечения, связанные и не связанные с менструальным циклом, их последствия (анемия, гемодинамические нарушения).

Боли при миоме матки могут иметь место при обычном (25-30%) и осложненном течении (80-100%) болезни. Постоянные ноющие боли наблюдаются при интенсивном росте опухоли за счет растяжения тканей и нервных окончаний. Боли в период менструаций (альгодисменорея) чаще отмечаются при интерстициальной локализации опухоли, что связывается с более активной сократительной активностью матки в этот период. Характерные боли при сдавлении опухолью окружающих тканей и органов возникают при миоме больших размеров или соответствующей локализации узла. Более выражен болевой симптом при нарушениях питания и некрозе опухоли, который характеризуется постоянством и нарастанием интенсивности. Схваткообразные боли бывают при субмукозной локализации опухоли. Наиболее интенсивные, прогрессирующие боли имеют место при перекрутах ножки субсерозной миомы. Характерны боли в области крестца при росте опухоли кзади и ущемлении ее в крестцовой ямке под мысом. В этой ситуации боли связаны с быстро развивающимся отеком опухоли и другими дегенеративными изменениями. Болевой симптом может сопровождать миому матки и при наличии сопутствующих заболеваний (воспалительные процессы, эндометриоз и др.).

Самый частый симптом миомы - маточные кровотечения. Ошибочно мнение, что они обусловлены только субмукозной локализацией миомы. Частота ее составляет 5-7% среди всех больных миомой, а маточные кровотечения с нарушениями менструального цикла наблюдаются у 15-20% больных. Кровотечения часто протекают по типу гиперменореи, метроррагии и межменструальных мажущих кровяных выделений. Механизм их часто связан с ановуляцией и гиперпластическими изменениями эндометрия, которые нередко сопровождают миому матки. Локализация ее и нарушение функции яичников являются определяющими в частоте маточных кровотечений. Опухоли, даже очень больших размеров, нередко протекают без кровотечений. В то же время небольшая миома может деформировать сосуды, обеспечивающие кровоснабжение миометрия, вызывать его некроз и стать причиной периодических маточных кровотечений. Они могут быть обусловлены сдавлением опухолью противоположных маточных стенок. Миомы могут расти в виде полипов, выступать через цервикальный канал ("рождающаяся миома") и сопровождаться симптомами, схожими с неполным абортом - схваткообразными болями и кровотечением, обусловленными сокращениями матки. Гиперменорея может быть связана с изменением площади эндометрия, которая при миоме возрастает в 10-15 раз, а также с нарушением сократительной способности матки при определенной локализации и росте опухоли (центрипетальный рост, задняя стенка). Изъязвления эндометрия при субмукозной локализации в случаях присоединения воспалительных процессов приводят к перемежающимся маточным кровотечениям. Наконец, кровотечения при миоме матки возникают и вследствие нарушений локальной гемодинамики за счет сдавления сосудов, расширения вен, и также в связи с адаптацией сосудистой системы матки, обусловленной ростом опухоли.

Маточные кровотечения приводят к анемии. Последние вначале компенсируются с быстрым восстановлением количества эритроцитов и гемоглобина, а затем приобретают суб- и декомпенсированное течение и сопровождаются различными гемодинамическими нарушениями, что занимает особое место в клинике неотложной гинекологии.

Клиническое течение миомы имеет свои особенности в связи с локализацией ее и характером роста.

Субмукозная миома сопровождается почти всегда маточными кровотечениями в виде мено- и метроррагий, частыми болевыми ощущениями. При этой форме миомы нередко гиперпластические процессы осложняются атипичной гиперплазией. Изъязвления эндометрия, замедленная регенерация его способствуют присоединению воспалительных процессов. Рост субмукозных узлов на ножке часто осложняется процессом их "рождения". При этом имеет место характерная клиническая картина: раскрытие цервикального канала, резко болезненные сокращения матки, кровотечения и инфицирование. После "рождения" или удаления такой опухоли происходят обратимые (инволютивные) изменения как при аборте. Эта разновидность миомы имеет тенденцию к дегенерации и некрозу.

Межмышечные (интрамуральные, интерстициальные) миомы располагаются в любой стенке матки в толще мышечного слоя. Они достигают больших размеров, имеют асимметричную или шаровидную форму. В связи с увеличением площади эндометрия удлиняется продолжительность менструации и увеличивается объем кровопотери. Нередко они подвергаются дегенеративным изменениям (отек, инфаркты, асептический некроз) с повышением температуры и выраженным болевым синдромом. Часто дегенерация происходит во время беременности или в послеродовом периоде.

Шеечная миома развивается в надвлагалищной или влагалищной части шейки матки, быстро проявляется нарушением функции смежных органов (дизурические явления, затрудненная дефекация). Из-за выраженной деформации шейки матки, сдавления окружающих тканей и органов отмечается болевой синдром. Миома не изменяется в размерах по фазам менструального цикла и с наступлением менопаузы.

При миоме матки имеют место особенности менструальной функции: удлиняется продолжительность менструаций, последние нередко сопровождаются болями, позже наступает менопауза (после 50-55 лет). В перименопаузальный период чаще отмечаются патологические симптомы. Ановуляторные циклы наблюдаются не только в предменопаузальный период, но и в более раннем возрасте.

Из нарушений экстрагенитальных органов и систем при миоме матки можно отметить патологию желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих органов, заболевания сердечно-сосудистой системы, неврозы, метаболические нарушения и др.

Анатомо-функциональные изменения мочевыводящей системы обусловлены прежде всего размерами и локализацией миоматозных узлов, сдавливающих мочевой пузырь, мочеточники. Сдавление мочеточников чаще наблюдается при интралигаментарном расположении узлов и ущемлении их в малом тазу и сопровождается расширением чашечно-лоханочной системы по типу гидронефроза. Эти изменения не всегда имеют выраженную симптоматику и выявляются с помощью УЗИ, экскреторной пиелографии, при сканировании почек. Из других симптомов отмечаются частые мочеиспускания, недержание мочи.

У больных миомой матки нередко обнаруживаются патологические изменения функции печени. Они могли иметь место и ранее, обусловливая нарушения метаболизма гормонов. На этом фоне при обменно-эндокринных сдвигах могло начаться формирование миомы. Параллельно с функциональными нарушениями печени развиваются метаболические отклонения в липидном, углеводном и других видах обмена. Они связаны с анемией, возникающей в результате кровопотерь.

Патология сердечно-сосудистой системы при миоме матки проявляется дистрофическими изменениями миокарда, обусловленными кровопотерей и развившимися анемией и гипоксией. Волемические отклонения сопровождаются нарушениями эритропоэза и показателей плазмы крови - гипопрогестенемией, различными вариациями в содержании электролитов. Гипертензивные состояния, часто встречающиеся при миоме матки, по-видимому, обусловлены обменно-эндокринными нарушениями. Все патологические состояния сердечно-сосудистой системы наряду с характерными для миомы матки могут быть обусловлены и возрастными изменениями. Продолжительные маточные кровотечения, приводящие к анемии и гиповолемическим состояниям, нарушают и систему коагуляции, что в комплексе обусловливает различные метрациркулярные нарушения.

Авторы, занимавшиеся изучением состояния различных органов и систем при миоме матки, отмечают выраженные неврологические и психические отклонения у больных. На электроэнцефалограммах отмечается генерализованный характер изменений электрической активности головного мозга, свидетельствующий о подкорковом генезе нарушений. Больше половины больных страдают патологическими изменениями личности с преобладанием невротического типа и тенденции к истерии, депрессии и психастении.

Из хронобиологических параметров, являющихся интегральными показателями жизнедеятельности организма, отмечаются заметные нарушения суточных колебаний кожной температуры, что свидетельствует о наличии изменений в системе терморегуляции.

Частота встречаемости и интенсивность (выраженность) изложенных симптомов и их сочетаний зависят от многих факторов (продолжительность, скорость роста, размеры и локализация, осложненное течение), а также индивидуальных особенностей и наличия сопутствующей патологии.

Диагностика миомы матки в большинстве случаев не представляет трудностей. В то же время выявление небольших миоматозных узлов, определение локализации миомы, структурной характеристики, а также проведение дифференциальной диагностики, оценка состояния эндометрия и возможной малигнизации (развития саркомы, рака) требуют тщательного комплексного обследования.

Данных анамнеза, клинической картины и гинекологического осмотра обычно достаточно для обнаружения миомы средних и больших размеров. При гинекологическом исследовании не всегда удается определить небольшую миому с локализацией на задней стенке матки у тучных женщин. С помощью бимануального гинекологического исследования можно определить размеры опухоли, направленность ее роста, локализацию, диффузный или очаговый характер. Для оценки интенсивности роста исследование следует проводить в одни и те же сроки менструального цикла. Размеры миомы могут оставаться стабильными в течение ряда лет. Оценка быстрого или медленного роста производится по увеличению ее размеров за год: изменение ее размеров за год на величину беременной матки до 4 недель характеризует медленный рост, свыше 4 недель - быстрый рост.

Из дополнительных методов исследования используются рентгенологические, эндоскопические - УЗИ, лапароскопия, гистероскопия, кольпоскопия. Для скрининговой оценки выявления озлокачествления применяется цитологическое исследование мазков из влагалища и цервикального канала.

Разнообразные рентгенологические исследования (гистеросальпингография, рентгенотелевизионная сальпингография, пневмогинекография и др.) дают объективную информацию о локализации опухоли, ее размерах, позволяют отдифференцировать субсерозный миоматозный узел от опухоли яичников. Эти методы в диагностике миомы матки в настоящее время фактически вытеснены удобным, безвредным и более информативным методом УЗИ.

Ультразвуковое сканирование проводится в продольных плоскостях при наполненном мочевом пузыре и с помощью влагалищного датчика. Этот метод высокоинформативен при оценке не только размеров миомы, но и ее формы, вариантов риска и структуры (возможных процессов дегенерации и малигнизации). УЗИ помогает оценивать эффективность лечения, позволяет контролировать темпы роста опухоли в динамике. Однако как и при других видах исследований, эффективность метода зависит от предварительного клинического обследования пациентки. При соблюдении этих условий и учитывая комплексную оценку состояния функции яичников, эндометрия и характеристику миомы, с помощью УЗИ можно правильно выбрать тактику ведения и лечения больных.

Поскольку при миоме матки часто отмечаются гиперпластические процессы эндометрия, проведение гистероскопии в большинстве случаев является обязательным. С помощью этого метода не только оценивают состояние эндометрия, но и определяют наличие субмукозных узлов, их локализацию и структурную характеристику. Гистероскопия позволяет выполнить прицельную биопсию при необходимости уточнения наличия атипической гиперплазии, провести дифференциальную диагностику миомы с аденомиозом. Последний может быть заподозрен по клиническим данным (альгодисменорея, выраженные изменения размеров матки по фазам менструального цикла). Уточнение диагноза внутреннего эндометриоза также возможно с помощью УЗИ и гистероскопии. Наибольшие сложности вызывает дифференциальная диагностика миомы и саркомы - как осложненного состояния и злокачественного превращения ткани саркомы в миосаркому. Наличие саркомы можно заподозрить при быстром росте опухоли, кровотечениях по типу мено-, метроррагий. Вспомогательные методы - УЗИ и гистероскопия будут способствовать обнаружению злокачественного перерождения структурной характеристики опухоли и состоянию эндометрия. Однако, как правило, диагноз саркомы верифицируется лишь после хирургического вмешательства.

Лапароскопия в диагностике миомы используется на заключительном этапе исследования, особенно при дифференциальной диагностике субсерозной миомы и опухолей яичников. Иногда решение этого вопроса является крайне важным для выбора правильной тактики лечения. Цитологическое и радиоизотопное исследования являются методами скринингового наблюдения и отбора больных для более углубленного обследования.

При выборе объема оперативного вмешательства (ампутация, экстирпация) всегда показано цервикокольпоскопическое исследование, дающее объективную информацию о состоянии шейки матки, гиперпластических и дистрофических ее изменениях.

Лечение больных с миомой матки является предметом внимания акушеров-гинекологов всего мира в течение длительного времени. К настоящему времени определены два направления: хирургическое и консервативное. На основании принципов патогенетической терапии становится очевидным, что при хирургическом вмешательстве не устраняются факторы, индуцировавшие развитие и способствовавшие появлению миомы. Естественно, что это положение вполне обосновывает необходимость поиска консервативных методов. Хирургические методы лечения разработаны еще в прошлом столетии, но их совершенствование продолжается и в настоящее время. Разработка и внедрение в клиническую практику нехирургических методов лечения идет параллельно с успехами и достижениями фармакологии, эндокринологии и развитием нетрадиционных (немедикаментозных) способов терапии. Использование консервативной терапии миомы матки обосновано гормональной зависимостью болезни и направлено на регуляцию (изменение) процессов биосинтеза и метаболизма гормонов, а также на тканевую рецепторную систему, с которой они взаимодействуют. Можно отметить, что хирургия миомы матки в настоящее время достигла совершенства. Получение различных результатов можно объяснить неодинаковой тактикой подхода и техникой хирургических вмешательств. Консервативные же методы терапии миомы матки, как и других опухолей, находятся в стадии поиска и разработок.

Но в настоящее время известно, что невозможно устранить факторы, обусловившие развитие миомы в организме с помощью хирургического вмешательства и также невозможно вылечить опухоль без него. Консервативные методы лечения должны быть направлены на устранение или уменьшение факторов, способствующих росту миомы.

В многолетней практике нами не наблюдалось случаев исчезновения опухоли (миомы матки) после ее обнаружения. Уменьшение ее размеров отмечается в постменопаузальном периоде или в условиях консервативной (гормональной) терапии, создающей ситуацию в организме, характерную для этого периода (продолжительная аменорея). По данным литературы, в США и других странах 25-30% женщин достигают менопаузы уже без матки. Операции по поводу миомы матки в структуре всех оперативных вмешательств в гинекологической практике составляют 50-70%. В экологических условиях нашей страны значительно участились оперативные вмешательства по поводу миомы матки как в возрасте до 30 лет (5-7 %), так и в постменопаузальном периоде (10-12 %).

Исходя из изложенного, можно сделать вывод, что каждая женщина, у которой обнаружена миома матки, должна находиться на диспансерном наблюдении в течение всей жизни (в том числе и после оперативных вмешательств). С позиции онкологической настороженности в современных экологических условиях целесообразно активнее прибегать к хирургическим методам лечения, когда имеется больше возможностей для реконструктивно-пластических органосохраняющих операций.

По-видимому, следует пересмотреть традиционный взгляд на хирургическое удаление миомы матки как на механическую процедуру. Установлено, что миома матки имеет более развитый рецепторный аппарат к гормонам, чем здоровая матка. Наличие такой ткани-мишени способствует активации функции эндокринных органов по биосинтезу и выбросу гормонов. Поэтому удаление такого "нового звена" в системе регуляции функционального состояния эндокринной системы следует рассматривать как важнейшее патогенетическое воздействие.

С этих позиций мы дальше излагаем аспекты хирургического и консервативного лечения миомы матки.

При выборе метода, объема и путей подхода к хирургическому вмешательству принимаются во внимание многие факторы: величина и форма опухоли, темп ее роста и степень вероятности злокачественного роста, выраженность симптомов, возраст и состояние генеративной функции, сочетание с другими видами генитальной и экстрагенитальной патологии, общее соматическое состояние.

Принято считать, что миома от 12 недель беременности и более является большой по размерам и подлежит оперативному лечению. В детородном и более молодом возрасте наличие миомы меньших размеров является основанием для оперативного лечения. В этой ситуации реконструктивно-пластическая операция должна быть методом выбора. При различных осложненных ситуациях оперативное лечение может быть показанным независимо от размеров опухоли. К ним относятся: дегенеративные изменения, ущемление опухоли в крестцовой ямке, нарушение функции соседних органов и др.

Быстро растущие миомы всегда вызывают подозрение на злокачественный процесс и также подлежат оперативному лечению. Предварительно проводится обследование с онкологической направленностью, однако выявление озлокачествления миомы в саркому возможно определить только после удаления опухоли. С помощью цитологических исследований пунктатов из брюшной полости, аспиратов из матки, мазков из влагалища, а также гистероскопии с последующим патологическим исследованием соскобов эндометрия и слизистой цервикального канала возможно выявить гиперпластические процессы эндометрия, наличие в нем атипической гиперплазии, признаков злокачественного роста эндометрия (но не саркомы). Поэтому сам факт интенсивного роста опухоли, тем более с маточными кровотечениями, вызывает подозрение на возможное озлокачествление или высокий его риск, что требует радикального хирургического вмешательства.

Течение миомы с выраженной симптоматикой - болями и кровотечениями, приводящими к анемии, также является показанием к оперативному лечению. Болевой симптом нередко свидетельствует о генеративных изменениях миомы, а маточные кровотечения наряду с другими причинами их возникновения являются постоянным спутником подслизистой локализации опухоли.

Субмукозная миома, сопровождаемая маточными кровотечениями, представляет большой риск озлокачествления и в связи с этим подлежит удалению. Из других локализаций миомы матки, требующих оперативного вмешательства, следует отметить опухоли, растущие в направлении мочевого пузыря и прямой кишки с нарушением функции этих органов, а также субсерозную миому на ножке любой локализации.

Возраст больных является нередко определяющим фактором при выборе оперативного вмешательства как метода лечения, так и особенно его объема. Критерий размера опухоли в 12 недель беременности и более для оперативного лечения, по-видимому, правомочен для женщин предменопаузального периода и близкого к нему возраста. У молодых женщин растущая миома уже до 10 недель должна быть основанием для хирургического вмешательства, когда еще имеется больше условий для реконструктивно-пластических органосохраняющих операций. В то же время выявление тенденции к росту миомы в постменопаузальном возрасте также следует рассматривать как показание к хирургическому лечению независимо от размеров опухоли.

Очень часто миома матки сочетается с другими видами генитальной патологии, в этих случаях выбор тактики оперативного лечения значительно расширяется. Миома матки независимо от размеров подлежит оперативному лечению при сочетаниях со следующими видами генитальной патологии: внутренний и наружный эндометриоз, длительно протекающие гиперпластические процессы шейки матки, хронические аднекситы, особенно с наличием мешотчатых опухолей, опухолевые и опухолевидные заболевания яичников.

В этой связи следует остановиться на тактике лечения больных с миомой матки у женщин, не выполнивших генеративной функции. Часто это берется за основу для интенсивного консервативного лечения в течение продолжительного времени. Миома матки при указанных сочетаниях, как и сама по себе, нередко может быть причиной бесплодия. Поэтому своевременное хирургическое вмешательство с проведением реконструктивно-хирургических операций на матке и придатках будет оправданным одновременно с нескольких позиций: удаление миомы, лечение других заболеваний и бесплодия.

Значительные затруднения возникают при выборе тактики ведения больных с миомой матки при наличии у них экстрагенитальной соматической патологии, особенно при суб- и декомпенсированном течении. Они связаны с высокой степенью риска при оперативных вмешательствах и противопоказаниями для гормональной терапии. Проведение тщательной специализированной подготовки пациентки в условиях профильного стационара обязательно перед принятием решения. Выполнение оперативных вмешательств по жизненным показаниям (кровотечения, анемии, подозрение на малигнизацию) с максимально возможным ограничением их объема является определяющим в таких ситуациях.

Выбор метода и объема оперативного вмешательства при миоме матки также зависит от многих факторов (наличие атипической гиперплазии эндометрия, возраст, состояние шейки матки).

При сочетании миомы матки с атипической гиперплазией эндометрия, дисплазией шейки матки или наличии опухоли одного или обоих яичников оправдана экстирпация матки с придатками, а при необходимости (пограничные или злокачественные опухоли яичников) и с резекцией сальника.

Ампутация или экстирпация матки с придатками или без них выполняется с учетом состояния шейки матки. Следует считать неоправданным широкое проведение экстирпации матки при миомах с профилактической целью (во избежание рецидивов миомы и злокачественных новообразований шейки матки). Частота возникновения заболеваний культи шейки после ампутации матки не превышает таковую у женщин без оперативных вмешательств. Функционирование же яичников после экстирпации матки прекращается намного быстрее, чем после ампутации. Хирургический радикализм может быть оправдан только по обоснованным показаниям, но не с профилактической целью.

Именно в связи с этим в последнее время значительно сократилась частота операций при миоме матки (от 30 % до 20 %). В настоящее время в связи с широким выбором гормональных средств, применяемых для коррекции нарушений репродуктивной системы женщин, которую можно проводить и при выполнении реконструктивно-пластических операций, частота последних постепенно возрастает. В исследованиях Ю. Д. Лондеховского (1994) показано, что риск возникновения рецидива миомы матки после консервативно-пластических операций снизился при внедрении активной тактики ведения больных миомой матки.

Реконструктивно-пластические операции при миоме матки особенно показаны молодым женщинам. Их проводят при различных расположениях миомы по отношению к слоям стенок матки (субсерозных, межмышечных, субмукозных). В большинстве случаев, где показана ампутация матки, возможно выполнить консервативно-пластическую операцию. Исключением могут быть выраженная спаечная болезнь органов малого таза, сочетание миомы с эндометриозом, множественность миоматозных узлов. После таких операций чаще назначают гормональную корригирующую терапию, чем после радикальных хирургических вмешательств.

Разновидностью методов хирургического лечения миомы матки является надвлагалищная ее ампутация (высокая) с сохранением сосудистых пучков, способствующая более продолжительному сохранению функции яичников (К. И. Малевич, Л. М. Санько, 1988).

Таким образом, показания к хирургическому лечению миомы матки можно сформулировать следующим образом.

1. Миома матки больших размеров (более 12 недель беременности) в любом возрасте.

2. Прогрессивно растущая миома матки (более 9-10 недель беременности) в репродуктивном возрасте.

3. Миома матки с быстрым ростом (свыше 2-4 недель беременности в год).

4. Миома матки с наличием субсерознорасположенного узла на ножке.

5. Подслизистые миомы.

6. Миома с дегенеративными изменениями.

7. Миома с гиперпластическими процессами эндометрия в перименопаузальном периоде, а также при рецидивировании и отсутствии эффекта от консервативной терапии в любом возрасте.

8. Миома в сочетании с эндометриозом.

9. Миома в сочетании с гиперпластическими и дистрофическими изменениями шейки матки в перименопаузальном периоде, а при рецидивировании и отсутствии эффекта от консервативной терапии в любом возрасте.

10. Миома в сочетании с опухолями яичников.

11. Миома в сочетании с хроническими аднекситами и тубо-овариальными образованиями.

12. Миома с выраженными клиническими проявлениями (боли, кровотечения, анемии) при неэффективности консервативной терапии.

13. Миома с дегенеративными изменениями.

14. Миома с нарушением функции соседних органов (желудочно-кишечного тракта, мочевой системы).

15. Миома с пролиферирующим ростом или с кровотечениями в постменопаузальном периоде.

16. Миома матки у женщины, желающей произвести хирургическую стерилизацию.

17. Проводится при операциях на органах малого таза (внематочная беременность, др.) и брюшной полости, если в послеоперационном периоде не возникает серьезных осложнений.

Перспективными направлениями в лечении миомы матки являются лапароскопическая хирургия, крио- и лазерохирургия.

Консервативное (неоперативное) лечение миомы матки получило развитие в 70-80-е годы и к настоящему времени предложено множество его различных методик.

Современные представления о патогенезе миомы матки, достижения фармакологии и эндокринологии позволяют не ограничиваться при диспансеризации больных с миомой матки простым наблюдением, а проводить активную тактику ведения. Внедрение ее в гинекологическую практику обусловлено также большим арсеналом объективных методов исследования, используемых в динамике наблюдения за больными, а также при оценке эффективности проводимой терапии.

Консервативная терапия предусматривает воздействие на звенья патогенеза с целью торможения роста опухоли с помощью следующих мероприятий:

- устранение факторов местного воздействия, способствующих росту опухоли (тепловые процедуры на область малого таза, солнечные ванны, сауна и др.);

- коррекция метаболических нарушений (ожирение, сахарный диабет) с помощью диетотерапии и ЛФК;

- коррекция нарушений менструальной и детородной функций;

- правильный выбор методов контрацепции и режима половой жизни;

- лечение и профилактика воспалительных заболеваний гениталий;

- лечение и профилактика экстрагенитальных заболеваний;

- коррекция иммунных нарушений;

- гормональная терапия, фитотерапия, рефлексотерапия (игло-, лазеро-, электротерапия), психотерапия.

Все локальные воздействия на область малого таза, способствующие усилению региоральной гемодинамики и активации метаболических процессов в органах малого таза, будут усиливать рост миомы. Нередко в практике наблюдаются случаи, когда под влиянием именно таких факторов отмечается быстрый рост миомы.

Более 30—40% женщин с миомой матки подвергаются оперативному лечению при выраженных нарушениях липидного или углеводного обменов. Своевременная коррекция их будет способствовать снижению темпов роста опухоли.

Метаболические нарушения часто сочетаются с нейроэндокринными, которые являются важнейшим звеном в развитии и стимуляции интенсивного роста миомы. Проявляются они патологией интегрированного показателя функции нейроэндокринной системы - менструального цикла. Регуляция менструального цикла при миоме матки проводится с помощью гестагенов. Они используются как в детородном, так и в предменопаузальном периоде. Широко назначаются норколут в циклическом режиме по 10 мг/сут с 1 6-го по 25-й день цикла или в непрерывном режиме по 10 мг/сут с 5-го по 25-й день цикла, а также 17-ОЦК, обладающий выраженным гестагенным эффектом; по 125-250 мг/сут на 14, 17 и 21-й день цикла при циклическом режиме и на 5, 10, 15-й и 20-й день цикла при непрерывном режиме. Обычно препараты в циклическом режиме назначаются женщинам в детородном возрасте, а в непрерывном - в предменопаузальном в течение 3-4 месяцев. При использовании непрерывного введения препаратов в первые месяцы возможны мажущие кровянистые выделения. При необходимости регуляции менструального цикла у женщин молодого возраста можно на непродолжительное время (2-3 месяца) назначить циклическую терапию эстрогенами в первую фазу цикла и гестагенами - во вторую. Менее эффективно в этих ситуациях использование комбинированных эстроген-гестагенных соединений (оральных контрацептивных средств), особенно в течение продолжительного времени (свыше 3 месяцев).

Выбор контрацептивных средств и методов при миоме матки является предметом особого внимания. Однозначно не показаны ВМС и длительный прием оральных контрацептивных средств (эстроген-гестагенных синтетических соединений). Наилучшим следует считать обучение женщин пользоваться физиологическим методом контрацепции (с измерением базальной температуры и определением дня овуляции). Возможно применение химических барьерных средств. Широко следует рекомендовать хирургические методы с помощью лапароскопии или лапаротомии с одновременным выполнением реконструктивно-пластических операций с удалением миомы.

Общепризнанной считается роль воспалительных заболеваний гениталий в патогенезе миомы матки. Поэтому предупреждение и своевременное лечение этой патологии считается весьма актуальным в профилактике роста опухоли. Внутриматочные вмешательства (по поводу кровотечений, абортов и т. д.) следует также рассматривать как индукторы ускорения роста миомы и выполнение их должно быть строго обоснованным и тщательным. Кроме того, они относятся к группе риска возникновения воспалительных процессов гениталий. Развитие последних при миоме матки обычно имеет место при наличии иммунных нарушений, которые в свою очередь являются важным звеном патогенеза миомы матки. Однако следует помнить, что продолжительное применение иммуноактиваторов может также стимулировать и рост миомы.

Для повышения активности защитных сил организма при миоме матки показаны комплексы витаминов: пентавит (по 1 драже 2-3 раза в день) с 5-го по 14-й день цикла, токоферол (по 100 мг в сутки) на 14-26-й день цикла, витамин С (по 250 мг 2 раза в сутки) на 12-26-й день цикла, витамины групп В, А и др. Такое применение витаминов способствует и нормализации менструального цикла.

Неоднозначные мнения высказываются относительно применения физиотерапевтических процедур. Не следует назначать физиопроцедуры, создающие высокий тепловой режим.

Нами совместно с О. К. Кулагой (1997) разработан и внедрен в клиническую практику метод прерывания беременности с использованием импульсного магнитного поля (ИМП). В последующем был обнаружен его высокий эффект при лечении ДМК. С целью лечения интерстициальных форм миомы матки также можно рекомендовать импульсное магнитное поле.

Отмечается прекращение ациклических маточных кровотечений, нормализация менструального цикла у женщин с миомой матки в детородном и предменопаузальном периодах.

При миоме матки рекомендуются шейно-лицевая ионогальванизация, эндоназальный электрофорез, ультразвук. Возможно применение электрофореза цинка и меди: медь вводится в первой, цинк - во второй фазах менструального цикла. При сопутствующих воспалительных заболеваниях назначаются йодобромные и жемчужные ванны. Физиотерапевтические процедуры снимают вегетососудистые нарушения, болевые ощущения и нормализуют нарушенный менструальный цикл.

Из экстрагенитальной патологии, способствующей развитию миомы, следует прежде всего отметить заболевания сердечно-сосудистой системы с гемодинамическими нарушениями, печени, почек и анемии. Коррекция гемодинамических нарушений при миоме необходима и должна проводиться с учетом двух аспектов: они могли предшествовать миоме матки и являться одним из звеньев патогенеза болезни, а также возникать уже на фоне развившейся миомы, способствуя ее росту. Чаще всего это гипертензивные состояния, для устранения которых используются симпатолитики центрального (метилдофа, клофелин) и смешанного (резерпин, раунатин) действия, диуретики (верошпирон, фуросемид), вазодилататоры, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы (анаприлин, пиндолол, тразикор и др.). Бета-адреноблокаторы, кроме того, способствуют повышению сократительной активности матки и прекращению маточных кровотечений. Нормализация функции печени и почек у женщин с миомой матки очень важна в консервативной терапии, поскольку именно в этих органах осуществляются процессы метаболизма половых гормонов.

Под влиянием анемии развиваются гипоксические состояния, что способствует появлению генеративных изменений и злокачественному росту миомы матки. При этой патологии чаще наблюдается железодефицитная анемия, для лечения которой наряду со сбалансированным питанием и использованием продуктов с большим содержанием железа (телятина, рыба, печень, фруктовые соки) назначаются препараты двухвалентного солевого железа (ферроплекс, конферон, тардиферон, сульфат железа и др.).

Все изложенные направления консервативной терапии миомы матки можно считать обязательными при диспансеризации больных с этой патологией независимо от формы и локализации опухоли, ее размеров, а также возраста пациенток и других параметров. Такая терапия показана больным с миомой матки как при отсутствии у них показаний к оперативному лечению, так и в плане предоперационной подготовки. В последнем случае это будет способствовать благоприятному течению послеоперационного периода, а также профилактике рецидивов миомы при реконструктивно-пластических операциях. Фактически такая терапия не имеет противопоказаний.

Гормональные средства являются основой консервативного лечения миомы матки. С их помощью совершаются воздействия на различные звенья функциональной системы регуляции репродуктивной функции (нейротрансмиттерные механизмы - гипоталамус - гипофиз - периферические эндокринные железы - матка) для активации или ингибирования биосинтеза и выброса тех или других гормонов и изменения их соотношений с целью торможения роста опухоли или попыток создания условий для ее обратного развития. Основа гормональной терапии миомы матки обусловлена гормонозависимостью опухоли.

Однако несмотря на то что гормональная зависимость миомы матки является общепризнанной, характерные только для миомы матки гормональные изменения до сих пор не определены. Обобщая данные о них в организме женщин при миоме матки, можно выделить следующее:

- изменение соотношения между эстрогенными соединениями, преимущественно за счет экстрагонадной (АПУД-система) продукции гормонов, продукции эстрогенов тека-клетками и повышенного превращения андростендиона в эстрон в жировой ткани;

- изменение соотношения между эстрогенными соединениями и прогестероном, преимущественно при ановуляторных циклах;

- локальная (в матке и других органах малого таза) гипергормонемия;

- гиперпродукция гонадотропных гормонов гипофиза из-за нарушений гипоталамо-гипофизарной системы и в связи с этим избыточная продукция и выделение половых стероидных гормонов в яичниках.

В результате таких изменений возникает относительная или абсолютная гиперэстрогенемия и дефицит прогестерона (относительная или абсолютная гипопрогестеронемия). Такой фон считается "благоприятным условием" для возникновения, развития и роста миомы матки.

С другой стороны, гормональные изменения сочетаются с колебаниями концентрации и активности рецепторов половых гормонов в матке и непосредственно в ткани опухоли. Содержание рецепторов в тканях миомы выше, чем в миометрии, но ниже, чем в эндометрии.

С учетом этих двух позиций строится гормональная терапия миомы матки. Она предусматривает коррекцию гормональных сдвигов и определяется чувствительностью органов-мишеней (миоматозной ткани) к функциональному состоянию рецепторной системы. Наряду с этими общими положениями следует помнить об индивидуальных особенностях организма, выявление которых при существующих методах обследования весьма затруднительно. Поэтому необходимо определить показания и противопоказания (по видам и размерам миомы, возрасту больных, состоянию их соматических органов и систем) для гормональной терапии миомы матки.

По мнению большинства авторов, консервативному (гормональному) лечению подлежат миомы матки небольших размеров (до 8-10 недель беременности) у женщин репродуктивного и предменопаузального периодов при отсутствии показаний к оперативному лечению, а также противопоказаний к гормональной терапии по соматическому статусу.

Противопоказаниями для гормональной терапии являются:

1. Размеры матки с миомой, превышающей таковые при двенадцатинедельной беременности.

2. Субмукозные миомы и миомы с интерстициальной локализацией узла с центриметальным ростом.

3. Быстрорастущие миомы матки, в том числе с подозрением на саркому.

4. Миомы с кровотечениями, обусловливающими анемию, и с выраженным болевым синдромом.

5. Миомы в сочетании с другими заболеваниями гениталий (опухоли яичников, наружный и внутренний эндометриоз, опухолевидные образования в области придатков матки и др.).

6. Соматическая патология у женщин с миомой матки (гипертензивный синдром, выраженные метаболические нарушения - ожирение и сахарный диабет, варикозное расширение вен, синдром гиперкоагуляции и др.).

Наиболее перспективным из всех видов гормональной терапии миомы матки является применение гестагенов, производных норстероидов. Гестагены оказывают антиэстрогенный эффект и проявляют противоопухолевое действие, снижая митотическую активность клеток опухоли, тем самым ингибируя ее рост. Норстероиды оказывают влияние на различные звенья репродуктивной системы женщины, в том числе на функцию коры надпочечников. Препараты норстероидов (норколут, прималут-нор) назначаются по 5-10 мг с 16-го по 25-й день цикла в репродуктивном возрасте и с 5-го по 26-й день в предменопаузальный период в течение от 3 до 9 месяцев с контрольными обследованиями (УЗИ, кольпоскопия, цитология). Такое лечение способствует снижению концентрации эстрадиола и повышению уровня прогестерона в крови, уменьшению количества и активности рецепторов эстрадиола в цитоплазме клеток у женщин всех возрастных групп. Все это тормозит рост опухоли. Имеются данные о торможении роста и даже регрессии миомы под влиянием гестринона, обладающего антиэстрогенным и антипрогестероновым эффектами. Препарат назначается по 7,5-10 мг в неделю в течение 4-12 месяцев.

Второй механизм подавления роста миомы путем ингибирования продукции гонадотропинов гипофиза осуществляется с помощью даназола. Он назначается по 200 мг 1-2 раза в день б течение 3-6 месяцев.

При использовании производных норстероидов, гестринола и даназола в непрерывном режиме уже через 2-3 месяца наступает аменорея. В процессе такой гормональной терапии не реже 1 раза в три месяца проводится контрольное обследование (УЗИ в динамике, кольпоскопия и др.). При отсутствии эффекта (продолжается увеличение опухоли в размерах) или возможной индукции роста опухоли под влиянием названных препаратов через 3^4 месяца дальнейшее лечение проводить нецелесообразно. При эффективности терапии к этому сроку имеет место не только остановка роста опухоли, но нередко (до 20%) и уменьшение ее в размерах.

Относительно новым методом гормональной терапии миомы матки является применение агонистов гонадолиберинов (декапептил, золадекс, бусерелин и др.). Они назначаются по 3,6 мг 1 раз в месяц в течение 3-6 месяцев. Имеются другие методики. Их механизм действия основан на торможении функции гипофиза и тем самым на ингибировании процессов стероидогенеза. Относительно эффективности препаратов этой группы мнения разноречивы. Одни авторы указывают на их высокую эффективность в начале курса, другие вообще считают целесообразным применять их только при предоперационной подготовке. Следовательно, говорить об эффективности этих средств и широком использовании их в клинической практике еще преждевременно.

Параллельно с назначением гормональной терапии миомы матки необходимо проведение ранее перечисленных посиндромных мероприятий, использование нейротропных и седативных средств.

Лучшие результаты наблюдаются при сочетании гормональных средств с реконструктивно-пластическими операциями. Гормональные средства назначаются после оперативного вмешательства.

При таком комбинированном лечении у больных нормализуется менструальная и сохраняется детородная функция. Основным условием успеха такой терапии является своевременность хирургического вмешательства и обоснованность выбора гормональных средств после операции.

Заканчивая характеристику лечения миомы матки, можно отметить следующее:

- хирургические методы лечения разработаны довольно тщательно, к ним более четко определены показания; наиболее гуманный и перспективный метод реабилитационно-пластических операций нуждается в дополнительных исследованиях по изучению отдаленных результатов и в более широком применении у женщин репродуктивного возраста;

- реабилитационно-профилактические мероприятия консервативного плана по восстановлению менструальной и генеративной функций в молодом возрасте должны проводиться всем женщинам с миомой матки, а также в качестве предоперационной подготовки и нормализации гомеостаза - во все возрастные периоды;

- консервативную терапию миомы матки, основой которой являются гормональные воздействия, следует считать перспективной, но в настоящее время она находится в стадии поисков и разработок; при назначении этой терапии особо важное значение имеет учет индивидуальных особенностей больной.

Профилактика миомы матки предусматривает воздействие на доступные звенья патогенеза болезни. Рекомендуется вести здоровый образ жизни, своевременно выявлять и корректировать нарушения менструальной и репродуктивной функций, планировать семью с учетом всех медико-биологических аспектов и исключать инвазивные внутриматочные вмешательства.

Миома матки и репродуктивная функция излагаются отдельно в специальных исследованиях, монографиях и руководствах. Высказывания о тождестве гиперпластических процессов в матке при беременности и миоме можно оценивать с нескольких позиций: в обоих случаях имеет место гиперплазия мышечной ткани, развивающаяся из элементов мезенхимы сосудистой стенки и обусловленная гормональными изменениями с высокой частотой (беременность возможна почти у каждой женщины, миома - у каждой 4-5-й женщины); сущность гормонального гомеостаза в обеих ситуациях совершенно различная: например, ановуляция исключает беременность, но способствует развитию миомы матки; наконец, по исходам беременная матка в итоге инволютивных изменений возвращается к норме, а миома имеет тенденцию к озлокачествлению. Поэтому мнение о том, что миома не считается истинной опухолью, вряд ли обоснованно.

В условиях беременности, способствующих высокому уровню пролиферативных процессов в матке, миома также увеличивается в размерах, но она не исчезает при инволютивных изменениях матки в послеродовом периоде. Дегенеративные изменения и озлокачествление опухоли (миомы) возможно до, во время и после беременности. Поэтому миома матки и беременность должны рассматриваться как сочетание истинной опухоли матки и беременности. Однако казуистические случаи озлокачествления миомы матки во время беременности и высокая частота этой опухоли у женщин позволяют считать, что миома матки не является противопоказанием для беременности. В то же время имеются особенности в течении беременности, родов и послеродового периода у женщин с миомой матки.

Частота сочетаний миомы с беременностью среди всех беременных женщин достигает 2-5%. Чаще миома матки отмечается у первородящих женщин старше 30 лет, с семейной предрасположенностью и с различной эндокринной патологией.

При субмукозной локализации миома матки может быть причиной нарушения имплантации и дальнейшего развития беременности. Межмышечная и субсерозная миомы обычно не препятствуют наступлению беременности.

Ведение беременности при миоме матки в большинстве случаев (75— 80%) не отличается от такого у здоровых женщин. Из осложнений чаще наблюдается преждевременное прерывание беременности (выкидыши, преждевременные роды). Иногда в миоме в период беременности развиваются дегенеративные изменения, что требует оперативного вмешательства.

Из осложнений родов более часто отмечаются преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, аномалии родовых сил, а также кровотечения. Последние обусловлены как аномалиями сократительной активности матки, так и предлежанием плаценты с преждевременной ее отслойкой.

Родоразрешение женщин с миомой матки возможно через естественные родовые пути и операцией кесарева сечения. Выбор метода определяется в зависимости от размеров и локализации миомы. Расположение последней в нижних отделах, а также большие размеры опухоли препятствуют прохождению плода по родовым путям и являются показанием к оперативному родоразрешению. Кроме того, более частые разгибательные вставления головки и дискоординированная родовая деятельность также являются основанием для кесарева сечения. В послеродовом периоде количество осложнений не превышает такового среди женщин без миомы матки.

Размеры опухоли после родов остаются такими же, как и до родов в большинстве случаев. Отмечается их рост у части женщин и уменьшение миомы в размерах в отдельных случаях.

Таким образом, небольшое количество осложнений в течении беременности, родов и послеродового периода у женщин с миомой матки, отсутствие интенсивного роста опухоли в эти сроки и в ближайшие годы после родов позволяют считать, что миома не должна рассматриваться как противопоказание к беременности.

В то же время требуется дифференцированный подход в каждом конкретном случае. Более высокий риск осложнений имеют женщины с длительно протекающей миомой, при больших размерах опухоли, с подслизистой и межмышечной локализацией, с центрипетальным ростом, а также при расположении опухоли в шейке матки, области перешейка и нижних отделах тела матки. Все это требует оптимальной диспансеризации, тщательного обследования и своевременного принятия решений в период беременности и родоразрешения.

Особого внимания заслуживают дискуссионные вопросы о целесообразности сохранения беременности после миомэктомии, а также об объеме оперативного вмешательства при родоразрешении.

При нарушении кровоснабжения миоматозных узлов вначале проводится консервативное лечение с применением противовоспалительных средств. Прогрессирование дегенеративных изменений и отсутствие эффекта от проводимой терапии являются основанием для оперативного вмешательства. Последнее заключается в энуклеации субсерозных и небольших интерстициальных узлов с последующим сохранением беременности. Некроз узла с перитонитом или подозрение на злокачественное перерождение являются поводом для расширения объема оперативного вмешательства до экстирпации или ампутации матки с плодом.

При выполнении кесарева сечения у женщин с миомой матки всегда принимается решение о целесообразности расширения операции по удалению узла или ампутации матки, или ограничении операции в объеме кесарева сечения без вмешательств по поводу миомы. По этому вопросу мнения разноречивы. Предлагается ограничиваться кесаревым сечением, а небольшие миоматозные узлы оставлять. При больших размерах опухоли показано удаление матки. Согласно другим рекомендациям, допускается удаление лишь небольших единичных субсерозных миоматозных узлов с сохранением матки.

Анализ данных миомэктомии при кесаревом сечении у 150 женщин при различном расположении узлов разных размеров с благоприятными исходами позволяет нам высказать следующее мнение. У молодых женщин, желающих иметь детей, при кесаревом сечении возможна консервативная миомэктомия при различных размерах и расположении узлов, т. е. выполнение реконструктивно-пластических операций. Однако это можно допустить при учете условий клинического обследования и возможностей оказания высококвалифицированной помощи. В клинике выполняют операции по удалению миомы до 12-13 недель беременности с вхождением в полость матки со стороны опухоли.

Однако в широком плане можно рекомендовать удаление единичных субсерозных или интерстициальных узлов с сохранением матки. Вопрос о стерилизации решается индивидуально с учетом пожелания женщины. При больших или множественных миомах показано удаление матки.

Важен дифференцированный подход с учетом особенностей и пожеланий женщины, а главное - технических и клинических условий.

Глава 7

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Трофобластическая болезнь в современном представлении включает пузырный занос (простой, пролиферирующий, деструирующий, инвазивный) и хорионкарциному (хорионэпителиому).

Частота трофобластической болезни составляет 0,1-0,25% от всех беременных, а отношение пузырного заноса к хорионэпителиоме 100:1. Более часто (в 3 раза) заболевание встречается у первобеременных женщин, в основном в возрасте до 30 лет, но наблюдается и в 40 лет и старше. В странах Азии трофобластическая болезнь отмечается в 4-5 раз чаще.

Патогенез болезни рассматривается с двух позиций. Согласно одной из них, трофобластическая болезнь обусловлена патологией хориального эпителия плодного яйца. По второй теории развитие заболевания связывается с патологией материнского организма (снижение защитных сил, иммунитета, гормональные нарушения). Риск возникновения трофобластической болезни повышается у женщин, у которых при прошлых беременностях имела место гибель плода, а хорионкарциномы - в 10 раз выше у женщин с пузырным заносом в прошлом. Пузырный занос считается следствием децидуального эндометрита или первичного заболевания яйца, возникшего еще в фолликуле или при остановке развития плода - вторичных в нем изменений.

Отмечается связь выявления и течения хорионкарциномы с группами крови супругов и совместимостью их трансплантационных антигенов в локусе HLA: возможность развития хорионкарциномы повышена, если женщина имеет группу А (II), а мужчина 0 (I); чем более выражена несовместимость по антигенам в локусе HLA между супругами, тем реже наблюдаются метастазы хорионкарциномы и наоборот. Можно сказать, что этиология и патогенез трофобластической болезни мало известны.

Пузырный занос-это заболевание хориона, характеризующееся резким увеличением ворсин, которые превращаются в гроздевидные образования комплекса пузырьков размерами от чечевицы до винограда, заполненных светлой прозрачной жидкостью и соединенных между собой стебельками разной длины и толщины.

Полный пузырный занос развивается обычно в первые три месяца беременности и характеризуется перерождением всех первичных ворсин хориона с отчетливой гиперплазией обоих слоев трофобласта. При нем плод фактически не определяется, а в строме ворсин хориона уменьшено количество кровеносных сосудов или они вообще не определяются. Утрата васкуляризации обусловлена сдавлением материнской соединительной ткани, сформированной за счет отечных ворсин центральной цистерны.

Неполный (частичный) пузырный занос развивается в более поздние сроки беременности (после 3 месяцев). Патологический процесс охватывает только часть плаценты. Ворсины ее отекают, развивается гиперплазия части трофобласта с вовлечением в процесс только синцитиотрофобласта. Неповрежденные ворсины выглядят нормально, сохранена их васкуляризаиия. Имеется плод, который погибает, если затронуто более трети плаценты. С гибелью плода полностью нарушается васкуляризация ворсин.

Инвазивный (деструирующий) пузырный занос чаще развивается на фоне полного, реже неполного. Характеризуется проникновением пузырьков вглубь отпадающей оболочки с инвазией миометрия, гиперплазией трофобласта, но с сохранением плацентарной структуры ворсин. Последние могут прорастать толщу мышечной стенки матки, разрушать ее серозную оболочку и распространяться по кровеносным и лимфатическим путям, попадая в брюшную полость и поражая ее органы. Фактически развивается метастазирование без истинного роста.

Клиническая картина характеризуется наличием признаков беременности (отсутствие менструаций, увеличение в размерах матки и молочных желез). Обычно матка увеличена в размерах намного больше предполагаемого срока беременности. На фоне аменореи появляются кровянистые выделения из половых путей. Даже в ранние сроки беременности развиваются симптомы позднего токсикоза беременных (гипертензия, отеки, альбуминурия). Кровотечения могут быть продолжительными и обильными, что приводит к анемии.

Характерным для пузырного заноса является образование тека-лютеиновых кист в яичниках, обычно с обеих сторон. Однако увеличение яичников за счет кист наблюдается не у всех больных (50-60%). После удаления пузырного заноса кисты подвергаются обратному развитию в течение 2-3 месяцев.

В случаях инвазивного пузырного заноса при повреждении хорионом маточных сосудов развиваются профузные кровотечения, требующие экстренных мероприятий. Кровянистые выделения из матки нередко продолжаются и после удаления пузырного заноса, что является неблагоприятным прогностическим признаком развития хорионкарциномы.

При прогнозировании исхода болезни следует учитывать ряд факторов: большая величина матки, даже после удаления пузырного заноса, наличие тека-лютеиновых кист, эндокринная патология в анамнезе (позднее начало менструаций, ДМК и др.), возраст старше 40 лет. Чем больше этих признаков сочетается, тем выше риск малигнизации и развития хорионкарциномы.

Диагноз пузырного заноса представляет трудности вначале, когда нет выраженных клинических симптомов. Характерно резкое увеличение уровня хорионального гонадотропина в моче (до 100 000 МЕ/сут) и крови.

Заболевание следует дифференцировать от самопроизвольного выкидыша, многоплодной и внематочной беременности, многоводия, миомы матки, а также хорионкарциномы. Диагноз ставится на основании клинических данных, показателей уровня хорионического гонадотропина в крови и моче, результатов ультразвукового исследования. Окончательный диагноз определяется по результатам патологического исследования соскоба из полости матки. Определенные трудности возникают при интерпретации морфологических вариантов болезни. Гистологически и клинически выделяют простую, пролиферирующую и инвазивную формы пузырного заноса.

В проведении дифференциальной диагностики наибольшее значение имеет ультразвуковое исследование. На эхограмме отмечаются увеличенная в размерах матка, выполненная гомогенной мелкозернистой тканью при отсутствии плода, определяются увеличенные с кистозными образованиями яичники. Этим же методом исключаются многоплодие, многоводие и опухоли матки.

Определение хорионического гонадотропина проводится биологическим и иммунологическим методами. Только в редких случаях отсутствует повышение экскреции биологически активного гормона (менее 200 МЕ/сут).

В последнее время для диагностики болезни используется определение в сыворотке трофобластического β-глобулина. Ценность этого метода состоит в том, что с его помощью прогнозируется прогрессирующее течение патологии трофобласта, когда это не определяется по уровню хорионального гонадотропина.

Лечение пузырного заноса заключается в хирургическом удалении содержимого матки с помощью кюретки или вакуум-аспирации. Пальцевое удаление пузырного заноса, как отмечается многими авторами, не всегда удается, но и после него требуется выскабливание стенок матки. При удалении кюреткой имеется опасность прободения матки. В таких случаях предпочтение отдается вакуум-аспирации. Проведение медикаментозной индукции сократительной активности матки нецелесообразно из-за ее недостаточной эффективности, а также в связи с тем, что при маточных сокращениях (с наличием в ней пузырного заноса) повышается риск диссеминации трофобласта по сравнению с кюретажем или вакуум-аспирацией. При больших размерах матки и развившемся кровотечении приходится прибегать к опорожнению матки с помощью малого кесарева сечения.

Лечение инвазивного пузырного заноса заключается в экстирпации матки без придатков.

При всех морфологических формах пузырного заноса после его удаления в течение 1-2 месяцев производится определение уровней хорионического гонадотропина в моче и крови. Если они сохраняются высокими (в крови более 20 000 ЕД/л, в моче - более 30 000 ЕД/л в сутки), то, согласно рекомендациям ВОЗ (1985), больным показана химиотерапия. Основаниями для химиотерапии являются также большие размеры матки, пролиферирующий пузырный занос, наличие тека-лютеиновых кист более 6 см, выраженный токсикоз, возраст больных старше 40 лет, а также повторный пузырный занос.

Из химиотерапевтических средств используются дактиномицин (разовая доза 0,5 мг, суммарная на курс - 2,5 мг), метотрексат (разовая доза 2,0 мг, суммарная на курс - 100 мг). Продолжительность лечения и число курсов определяются клиническим состоянием и уровнями хорионического гонадотропина. Химиотерапия также является профилактическим мероприятием по развитию хорионкарциномы.

Хорионкарцинома - злокачественная опухоль, развивается из элементов трофобласта, синцития ворсин хориона и редко - из зародышевых клеток женских и мужских гонад (из смешанных опухолей эмбрионального происхождения - тератогенная хорионкарцинома). Может образоваться в отдаленных местах из ворсин трофобласта, диссеминированных по кровеносным сосудам. В связи с этим выделяется первичная опухоль яичников у девочек до половой зрелости, а также у небеременных женщин из тератобластомы, а также вторичная, развивающаяся из трофобласта плодного яйца, который, потеряв связь с последним, превратился в автономное образование с повышенными инвазивными свойствами.

По классификации ВОЗ выделяют еще несколько вариантов трофобластической болезни:

Трофобластическая опухоль плацентарного места возникает из трофобласта плацентарного ложа и состоит из клеток цитотрофобласта. Она бывает низкой и высокой степени злокачественности.

Реакция плацентарного места (синцигиальный эндометрит - неправильный термин) - обнаружение трофобластических и воспалительных клеток в области ложа плаценты.

Гидротическая дегенерация - состояние, когда плацентарные ворсины расширяются за счет увеличения в них и окружающей строме жидкости, но без гиперплазии трофобласта. Это состояние напоминает пузырный занос, но не приводит к развитию хорионкарциномы. Имеется несколько вариантов классификации хорионкарциномы.

I. Ортотропная хорионкарцинома: 1 стадия - без метастазов с локализацией опухоли в том органе, где имела место имплантация плодного яйца (в различных отделах матки, трубах, яичнике и брюшной полости); 2 стадия - с метастазами из первичного очага- матки по кровеносной системе в другие органы (влагалище, легкие, др.); 3 стадия - с метастазами и прорастанием опухоли в соседние органы (большой сальник, параметрий, мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку).

II. Гетеротропная хорионкарцинома. Первичные очаги расположены в различных органах, но вне области имплантации плодного яйца, чаще в легких, стенке влагалища и головном мозге

III. Тератогенная хорионкарцинома. Происходит из смешанных опухолей эмбрионального происхождения, редко встречается у небеременных женщин.

По классификации ВОЗ, трофобластическая болезнь разделяется по стадиям следующим образом:

I стадия — поражение ограничено маткой, метастазов не имеется;

II стадия - поражение распространяется за пределы матки, но ограничено половыми органами;

III стадия - метастазирование в легкие;

IV стадия - метастатическое поражение других органов.

Хорионкарцинома в большинстве случаев развивается на фоне пузырного заноса на задержавшихся в матке его элементах, реже после выкидыша, преждевременных и даже срочных родов. Если пузырный занос чаще отмечается у первородящих, то хорионкарцинома - у многорожавших. Обычно первичный очаг развивается в матке и лишь иногда в трубах или яичниках.

При хорионкарциноме происходит разрастание обоих слоев трофобласта. В клетках цитотрофобласта отчетливо видны вакуолизация, метастатические процессы. Протоплазма синцития содержит много вакуолей, канальцев и полостей в ядрах - многочисленные фигуры митозов. Рядом с очагом хорионкарциномы определяются больших размеров клетки с одним большим или несколькими ядрами. Элементы хорионкарциномы проникают в миометрий, разрушая его и питающие матку сосуды. Поэтому в миометрии обнаруживаются некротизированные участки, характерные для хорионкарциномы.

Этиология и патогенез хорионкарциномы недостаточно известны. Важными факторами в ее развитии считаются подавление трансплацентарного иммунитета, усиление иммунологической толерантности к трофобласту. В риске развития хорионкарциномы Я. В. Бохман (1989) выделяет ряд факторов: длительность латентного периода свыше 4 месяцев, длительность клинических симптомов свыше 6 месяцев, увеличенные размеры матки до 7 недель беременности, высокий титр хориального гонадотропина в моче и др. По сочетанию этих факторов можно судить об особенностях и степени злокачественности трофобластической болезни. Важно учитывать исходы и сущность предшествующих беременностей - были ли они нормальными (роды, аборт) или патологическими (пузырный занос, внематочная беременность). При пузырном заносе и внематочной беременности после зачатия плод не формируется должным образом, а происходит патологическая пролиферация цитотрофобласта.

Следовательно, и в патогенезе хорионкарциномы существенная роль отводится предшествующим нейроэндокринным нарушениям.

Клиническая картина всегда связывается с перенесенной беременностью, за исключением тератогенной хорионкарциномы. Как правило, беременность протекала с какими-то осложнениями (пузырный занос, спонтанный выкидыш, внематочная беременность), редко без них. После нее сохраняются кровянистые выделения, недомогание, боли в низу живота, головокружения, сердцебиения. Характерны мажущие кровянистые выделения, не поддающиеся терапии, включая выскабливание стенок матки и приводящие к анемии. Они могут возникать в ограниченной полости из метастатических очагов в печени и кишечнике. При метастазах в легкие появляются кашель, кровохарканье, боли в груди. Вследствие некроза и инфицирования узлов хорионкарциномы может развиться лихорадочное состояние.

Важным признаком хорионкарциномы являются бели, возникающие в начале болезни и имеющие серозный характер, а по мере распада опухоли - гнойный с гнилостным запахом. Следовательно, симптомы болезни в большей мере обусловлены метастазами и соответственно их локализации развивается симптоматика. По частоте возникновения метастазов можно назвать следующие органы: легкие (60%), влагалище (40%), мозг (17%), печень (16%), почки (12%) и др.

Развивается хорионкарцинома преимущественно после повторной беременности, через 3-4 месяца после ее окончания или прерывания. Повторные выскабливания матки в связи с кровотечениями способствуют более быстрому метастазированию.

Местно в области первичного очага или метастазов определяются уплотнения. Узлы во влагалище имеют округлую форму, сине-багрового цвета. Матка увеличена. Яичники большие за счет тека-лютеиновых кист. Молочные железы также могут увеличиваться с явлениями галактореи. Возможно развитие болезни и в более отдаленные сроки (через 6-12 месяцев), что определяет необходимость диспансерного наблюдения после пузырного заноса до 1-2 лет.

Диагноз хорионкарциномы ставится на основании анамнеза, клинических симптомов и вспомогательных методов исследования. Основные из них следующие: ультразвуковое исследование, рентгенологический метод, биологический, иммунологический и гистологический.

Основными настораживающими данными анамнеза будут повторение пузырного заноса и различные нарушения функции репродуктивной системы.

К ранним клиническим симптомам следует отнести: метроррагии после прошедшей беременности, выявление увеличенных в размерах матки и яичников, тека-лютеиновых кист.

Количественное определение продуцируемого клетками хорионкарциномы гонадотропина проводилось ранее биологическими методами (Ашгейма-Цондека, Фридмана, Галли-Майнина), в том числе с помощью реакции Файермарка. Последняя позволяла выявлять наличие термостабильного хориогонина (после кипячения мочи), что считается характерным для хорионкарциномы. В настоящее время они уступили место иммунологическим методам как по определению хорионического гонадотропина, так и трофобластического β-глобулина. Метод высокоинформативен (95%) (в моче более 30 000-40 000 МЕ/л, в крови более 20 000-30 000 МЕ/л), однако в отдельных случаях (при распаде опухоли) повышения хориогеназы не отмечается.

Рентгенологические исследования позволяют заподозрить и определить локализацию очага хорионкарциномы в матке, определить степень распространения и метастазирования опухоли.

При гистерографии отмечаются зазубренность контуров и дефекты наполнения, свидетельствующие о наличии опухоли в матке. С помощью тазовой ангиографии возможно диагностировать не только субмукозные, как при гистерографии, но и другой локализации узлы хорионкарциномы. Рентгенологическими методами возможно определить в динамике прогресс или регресс опухолевого роста, оценивать эффективность проводимой терапии.

Особое значение имеет рентгенография грудной клетки, которая должна проводиться всем женщинам после пузырного заноса для выявления наиболее ранних метастазов хорионкарциномы.

Метастазы в легких определяются в виде очагов шаровидной формы, расположенных преимущественно в периферических отделах в одном или обоих легких. Возможны солитарные поражения легких, когда очаги достигают 10 см и более с полостями внутри, заполненными воздухом или жидкостью.

Рентгенологические методы диагностики в значительной степени заменяются ультразвуковыми исследованиями, с помощью которых удается определить локализацию и структуру очагов в различных органах, размеры яичников, лютеиновые кисты. Возможность и удобства их использования в динамике позволяют с их помощью оценивать также эффективность химиотерапии.

Заключительным этапом в диагностике хорионкарциномы является гистологическое исследование соскобов из матки. Последние могут быть получены и с помощью гистероскопии, которая, кроме своих диагностических возможностей, позволяет произвести прицельную биопсию эндометрия. При микроскопическом исследовании обнаруживаются ворсины хориона, которые могут быть также и при плацентарном полипе. Трофобласт при беременности нередко очень трудно отличить от такового при наличии опухоли. Гистологически различают три типа хорионкарциномы: смешанный, цитотрофобластический и синцитиональный. Трудности диагностики по соскобам состоят в схожести хорионкарциномы с трофобластом при нормальной беременности (особенно в ранние сроки), отсутствии уверенности в получении опухолевой ткани в соскобе, недоступности ее взятия при интрамуральной и субсерозной локализации хорионкарциномы. Поэтому диагностика хорионкарциномы должна осуществляться по комплексу показателей (клинических, ультразвуковых, уровням хорионических гонадотропинов, соматомаммотропина, тиреотропина, бета-глобулина и гистологических).

Перспективным направлением в диагностике злокачественных новообразований, в том числе и хорионкарциномы, является определение маркеров злокачественных опухолей - веществ, продуцируемых опухолями или индуцируемых злокачественным ростом. У здоровых людей опухолевые маркеры не встречаются, у больных злокачественными опухолями они обнаруживаются как в клетках опухоли, так и в жидкостях организма, в крови. К числу маркеров относятся онкофетальные антигены (карциоэмбриональный и α-фетопротеин), β-хориогонин. Последний встречается у 100% больных с хорионкарциномой. Определение опухолевых маркеров в крови производится с помощью моноклональных антител и радиоиммунологическими методами.

Лечение больных хорионкарциномой проводится с использованием лекарственных препаратов, хирургических вмешательств и лучевой терапии.

Хирургическое лечение в последнее время рекомендуется только по жизненным показаниям (угрожающие кровотечения, септические состояния), при резистентности опухоли к химиотерапии, больших размерах матки и яичников. Наиболее эффективной признана химиотерапия, а также сочетание ее с хирургическим вмешательством. Как компонент комплексной терапии при наличии изолированных метастатических очагов (в легких, влагалище, головном мозге) и при резистентности к химиотерапии применяется лучевое лечение.

Отношение к хирургическому вмешательству при лечении хорионкарциномы изменилось по следующим причинам: в процессе его выполнения отмечается быстрое диссеминирование опухолевых клеток и развитие метастазов; оно отдаляет на 10 дней и более сроки химиотерапии, что существенно влияет на его эффективность. Поэтому хирургическое лечение если и проводится по необходимости, то в сочетании с химиотерапией. Из хирургических методов при хорионкарциноме чаще осуществляется экстирпация матки с придатками, ампутация матки при перевязке внутренних подвздошных артерий (как эффективный метод при кровотечении и технических трудностях для выполнения радикального хирургического вмешательства).

Для снижения частоты диссеминации после оперативного вмешательства в процессе его выполнения показаны химиотерапевтические средства (50 мг метотрексата внутривенно, а через сутки - 12 мг фолиевой кислоты или введение во время операции 0,5 мг актиномицина D внутривенно). В последующем после операции (через 10 дней и более) назначается химиотерапия. Химиотерапевтические средства применяются по типу моно- или полихимиотерапии. В настоящее время с этой целью назначают цисплатин, этопозид, метотрексат, лейковорин, оксимочевину, 6—меркаптопурин, актиномизин D , циклофосфан, винкристин, цитоксан и фолиевую кислоту.

При монотерапии вводится один из них, при политерапии - различные их сочетания. Лечение проводится курсами по 8-15 дней с интервалами между ними 10-15 дней. Интервалы должны быть достаточными, чтобы купировать явления токсичности от предыдущего курса, и в то же время непродолжительными, чтобы не вызвать резистентности к ним.

Диспансеризация больных с хорионкарциномой проводится в течение всей жизни. Критериями эффективности лечения служат наряду с клиническими данными показатели уровней хорионического гонадотропина. Нормализация его уровня в крови и моче в течение 2 недель и более считается началом ремиссии. Химиотерапия хорионкарциномы не влияет на хромосомный набор матери и ребенка. Поэтому при стойкой ремиссии возможно продолжение выполнения репродуктивной функции. Наступление новой беременности допускается через 1-2 года после пузырного заноса и через 2-3 года после хорионкарциномы. В литературе приводятся данные (Я. В. Бохман, 1989) о многочисленных беременностях после химиотерапевтического лечения трофобластической болезни у женщин, в том числе неоднократных, закончившихся нормальными родами и рождением здоровых детей.

Глава 8