Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Патология вульвы характеризуется многообразием клинических и патоморфологических проявлений, обусловленных ее дистрофическими изменениями. Основными причинами патологии наружных половых органов являются обменные и нейроэндокринные нарушения, связанные с возрастными изменениями, а также вирусная герпетическая инфекция (особенно 2-го типа - HSV).

По объективным и субъективным клиническим проявлениям выделяют крауроз, лейкоплакию и зуд вульвы. Однако это собирательные понятия, которые определяются в основном по визуальным и другим клиническим симптомам и жалобам. С биологических позиций оценивать вероятность озлокачествления трансформированных клеток и тканей вульвы следует с учетом классификации заболеваний вульвы по характеру гистологических изменений (различные варианты дистрофии и дисплазии вульвы). Чаще всего патология вульвы наблюдается у женщин в пре- и постменопаузальном периодах.

Крауроз вульвы - хронический склеротический процесс с прогрессирующими атрофическими изменениями, как правило, связанный с инволюцией половых органов. Сопровождается зудом в области клитора, промежности, усиливающимся в ночное время. Далее присоединяются симптомы нейроэндокринных и психоэмоциональных расстройств.

При краурозе развивается атрофия многослойного плоского эпителия, начиная с клитора и малых половых губ и постепенно захватывая всю область вульвы и даже лобка. Заболевание сопровождается отеком сосочкового слоя с развитием грубой соединительной ткани. Происходит гибель эластических волокон, гиалинизация соединительной ткани, атрофия сальных и потовых желез.

В процессе прогрессирования болезни выделяются три стадии. Первая характеризуется отеком, гиперемией наружных половых органов. Кожа становится блестящей и напряженной бледно-розового или ярко-красного цвета с синюшным оттенком. По мере дальнейшего развития атрофических процессов (вторая стадия) нивелируются малые, а затем и большие половые губы, атрофируется клитор. Кожа теряет эластичность, становится сухой, белесоватого цвета. Суживается вход во влагалище. При третьей стадии прогрессирует атрофия и развивается склероз наружных половых органов, почти исчезают большие и малые половые губы, резко уменьшается клитор. Кожа и слизистые истончаются, теряются волосяные луковицы и исчезают волосы (на наружных половых органах и лобке). Вследствие потери эластичности и склероза кожа сморщивается и имеет вид смятого пергаментного листа с тусклым отблеском. Суживаются вход во влагалище, анальное отверстие и мочеиспускательный канал. Половой акт затруднен, могут быть болезненными мочеиспускание и дефекация. При возникновении трещин легко присоединяется инфекция. Крауроз может распространяться на промежность, бедра и паховые области.

При определенных патологических изменениях крауроз вульвы считается предраковым или фоновым состоянием для рака.

У больных с краурозом вульвы имеет место эндокринная патология: гипофункция яичников, щитовидной железы и надпочечников. Обменные нарушения характеризуются ожирением, развитием сахарного диабета. Все эти изменения приводят к психоневрологическим расстройствам. Возникают депрессивные состояния, раздражительность.

Диагностика заболевания не вызывает затруднений. Необходимо лишь учесть степень обменно-эндокринных и психоневрологических нарушений. Для исключения возможной малигнизации проводятся цитологическое и гистологическое исследования.

Лечение включает местные воздействия и общую патогенетическую терапию.

Местно назначаются масляные растворы для обработки тканей (оливковое, персиковое масло), мази, содержащие глюкокортикоиды. Можно применить эстрогенсодержащие мази (на 30-50 г мази добавляется 10 000 ЕД фолликулина) курсами по 5-7 дней. Эффективно также использование мазей с андрогенами. При присоединении инфекции рекомендуются антибактериальные мази. Важно провести своевременное лечение сопутствующих заболеваний.

Патогенетически обоснованным считается применение эстрогенных соединений. Наиболее показан из них эстриол, способствующий пролиферативным процессам нижних отделов генитальной системы. Препараты эстриола (овестин, оргаметрил) назначаются по 1,0 мг/сут в два приема по контрацептивному режиму 2-3 месяца, при необходимости возможно повторение курсов после перерыва.

Целесообразно назначение средств для коррекции обменных и психоневрологических нарушений с учетом их выраженности: седативные, антигистаминные, гипотензивные препараты. Важное значение имеет диетотерапия с ограничением пряностей, жиров и углеводов.

В работах последних лет показана эффективность лазерной терапии, способствующей улучшению метаболических процессов в пораженной области. Проводится по 10-15 сеансов лазерного облучения с повторением курсов лечения в динамике наблюдения. Обязательно предварительное обследование по исключению малигнизации. Показано также хирургическое лечение с использованием лазерного скальпеля и криохирургических воздействий.

Лейкоплакия - это гиперпластические изменения эпителия с лейкоцитарной инфильтрацией и последующими атрофическими и склеротическими явлениями. В покровном эпителии обнаруживаются явления паракератоза, гиперкератоза, акантоза, сменяющиеся склерозом. По степени выраженности гиперкератоза выделяют плоскую, гипертрофическую и бородавчатую формы лейкоплакии. Последние две формы болезни чаще имеют место при ограниченных процессах. Плоская форма обычно наблюдается при развитом генерализованном распространении процесса по наружным половым органам.

Клинически лейкоплакия вначале ничем себя не проявляет и может протекать бессимптомно. Затем присоединяются зуд, парастезии. Появляются расчесы, ссадины и трещины. На фоне последних развиваются воспалительные процессы с инфицированием. Заболевание также сопровождается психоневрологической симптоматикой.

Зуд и многие описанные изменения вульвы могут наблюдаться при сахарном диабете, поражениях печени, различных кожных заболеваниях (лишай, витилиго). Поэтому должна проводиться дифференциальная диагностика для определения первичных и вторичных изменений. Важным методом диагностики является кольпоскопия. При лейкоплакии отмечаются малопрозрачная ороговевающая поверхность белесоватого, желтоватого или кирпичного цвета, бугристость, отсутствие сосудистого рисунка или его невыраженность. Появление сосудистого рисунка без разветвления сосудов и без анастомозов с варикозным расширением вен и некротическими участками характеризует уже процесс малигнизации. При кольпоскопии подозрительные участки лейкоплакической зоны поражения берутся для дальнейшего исследования (прицельная биопсия).

Лечение лейкоплакии, как и крауроза, характеризуется длительностью, часто индивидуальным подбором лекарственных средств и методов с учетом возраста и других нарушений половой системы. Хотя патогенетически лейкоплакия также рассматривается как заболевание, обусловленное инволютивными изменениями половых органов с различными нарушениями, следует отметить, что нередко она встречается и у женщин более молодого возраста. Терапию заболевания необходимо начинать с создания соответствующего режима дня и учета особенностей гигиены. Проведение ЛФК, прогулки на свежем воздухе, соблюдение диеты - необходимые атрибуты лечения таких больных. Показана молочно-растительная диета с исключением острых блюд, копченостей, крепкого чая и кофе. При выполнении личной гигиены не рекомендуется применять мыло, калия перманганат для спринцевания, а использовать настои цветов (календулы, ромашки).

Гормональная терапия назначается в виде мазей, кремов, вагинальных шариков, эмульсий. В них добавляются эстрогенные соединения, возможно в сочетании с андрогенами. Используются также эстроген-гестагенные препараты, неконъюгированные эстрогены (премарин, пресомен), производные эстриола (овестин, эстриол). Конъюгированные эстрогены вводятся по 0,625-1,25 мг/сут, эстриол - по 0,5-1 мг/сут, эстрадиола валерат по 1,0-2,0 мг/сут. Эстрогенные соединения назначаются циклически или в контрацептивном режиме, курсами по 2-3 месяца. В течение 1 года при необходимости возможно повторение таких курсов. При проведении гормональной терапии показан тщательный кольпоскопический и цитологический контроль.

При лечении лейкоплакии используется ультразвук (10-20 сеансов на курс), который оказывает рассасывающее и противовоспалительное действие, стимулирует функцию яичников и блокирует патологические импульсы.

Получены обнадеживающие результаты после лазерного облучения и криохирургических воздействий опрыскиванием хладагентами или контактным путем с помощью зондов или шпателей на пораженную область.

При отсутствии должного эффекта от консервативных методов терапии применяется хирургическое лечение - удаление пораженных участков с помощью скальпеля, лазерного скальпеля и криодеструкции. В. Н. Запорожан (1997) считает криохирургическое лечение патологии вульвы высокоэффективным (84%) со стабильными результатами на 2-3 года при незначительном рецидивировании процесса (16%). Комбинированное криохирургическое и изолированное (опрыскивание хладагентом) лечение еще более эффективно (до 90%). По мнению автора, известного специалиста по криотерапии, криохирургический метод лечения патологии вульвы можно считать альтернативным хирургическим методам лечения. Он обеспечивает также лучший косметический эффект и способствует функциональной полноценности тканей вульвы.

Зуд вульвы может быть обусловлен разнообразными причинами и фактически является не заболеванием, а лишь симптомом. Однако при отсутствии общесоматической патологии и заболеваний половой системы у женщин зуд представляется как особая форма болезни - идиопатический, или эссенциальный, зуд вульвы. Нередко возникнув в наружных половых органах, зуд приобретает генерализованное распространение на область промежности, анального отверстия и внутренних поверхностей бедер. Он может становиться затяжным, сопровождаться чувством жжения, расчесами, ссадинами и болезненностью, присоединением вторичных воспалительных изменений. Этиологическими факторами зуда служат: загрязнения половых органов из-за неправильного выполнения или нарушений личной гигиены, а также различного рода промышленной пыли; термические факторы и механические раздражители (охлаждение, трение, онанизм); инфекционные возбудители; глистная инвазия и педикулез; химические раздражители; опрелости кожи, особенно у тучных женщин.

Зуд вульвы кроме указанных причин может быть обусловлен гнойными выделениями и белями из влагалища при патологии вышерасположенных отделов половой сферы, а также метаболическими нарушениями (сахарный диабет, авитаминозы, азотемия) и гормональными расстройствами.

При дифференциальной оценке причинных факторов важное значение имеет возраст больных. Так, в детском возрасте чаще зуд обусловлен глистной инвазией, в половозрелом - инфекционными факторами (трихомониаз, гонорея) и в перименопаузальном периоде - дисгормональными нарушениями. Возможна психоневрологическая обусловленность зуда вульвы во все возрастные периоды.

Зуд вульвы может характеризоваться постоянством или носить приступообразный характер, нередко усиливаясь в ночное время. Следует рассматривать зуд вульвы как фоновое состояние для развития рака, так как он предшествует и сопровождает крауроз, лейкоплакию и рак вульвы.

Лечение зуда вульвы основано на терапии основного заболевания, устранении по возможности причинных факторов. При идиопатических формах зуда вульвы показаны седативные средства, гормонсодержащие мази (с эстрогенами, глюкокортикостероидами). Обоснованны правильная психотерапия и суггестивные воздействия. Эффективны игло-, лазеро-, электрорефлексотерапия, облучение гелий-неоновым лазером. Временный эффект может быть получен при введении 0,25-0,5% раствора новокаина в ишиоректальное пространство с целью блокады половых нервов (50-60 мл со стороны промежности медиальных седалищных бугров на глубину 5-6 см). Всегда показаны соблюдение личной гигиены и УФО при инфицировании.

Остроконечные кондиломы вульвы имеют вирусную или гонорейную этиологию. Встречаются, как правило, в молодом возрасте и прогрессивно увеличиваются во время беременности. Представляют собой бородавчатые выступы, одиночные и сливающиеся между собой.

Лечение кондилом комбинированное - противовоспалительное с хирургическим удалением (лазерокриодеструкция или скальпелем).

Представленные формы патологии вульвы являются собирательными клиническими понятиями и, возможно, более приемлемы в клинической практике. Однако с позиций оценки предраковых и фоновых состояний общепризнанным считается разделение заболеваний вульвы по морфологическим критериям. Наиболее полно они отражены в классификации, предложенной Я. В. Бохманом (1989).

Классификация заболеваний вульвы (Я. В. Бохман, 1989)

I. Фоновые процессы.

1. Гиперпластическая дистрофия: а) без атипии; б) с атипией.

2. Склеротический лишай.

3. Смешанная дистрофия (сочетание гиперпластической дистрофии со склеротическим лишаем): а) без атипии; б) с атипией.

4. Кондиломы, невус.

II. Дисплазия.

1. Слабая.

2. Умеренная.

3. Тяжелая: а) без дистрофии; б) с дистрофией.

III. Преинвазивный рак.

IV. Микроинвазивный рак (инвазия до 5 мм).

V. Болезнь Педжета вульвы (преинвазивная и инвазивная формы).

VI. Инвазивный рак (плоскоклеточный ороговевающий, неороговевающий - аденокарциномы базальноклеточный, низкодифференцированный).

VII. Неэпителиальные злокачественные опухоли: злокачественная меланома, саркома.

Согласно представленной классификации, истинным "предраком" вульвы является дисплазия. Крауроз и лейкоплакия сохраняются как клинические термины, при которых чаще выявляется дистрофия, а дисплазия может быть или отсутствовать. Заключительный диагноз возможен лишь после гистологического исследования.

Дистрофические изменения вульвы полиэтиологичны и являются собирательным и условным понятием. Наружный покров вульвы служит пограничной зоной между многослойным плоским эпителием кожи и эпителием влагалища. Они различаются эмбриологически (по происхождению из экто- и эндодермы урогенитального синуса), анатомически и функционально (по степени чувствительности рецепторов и к стероидным половым, и глюкокортикоидным гормонам).

В зависимости от гистологической картины дистрофические процессы вульвы разделяются на гиперпластическую дистрофию, склерозирующий лишай и смешанные дистрофии.

Гиперпластическая дистрофия - доброкачественное заболевание, характеризующееся изменениями эпителия по типу акантоза с утолщением кератинового слоя и воспалительными инфильтратами в подлежащих тканях. Чаще поражается кожа больших половых губ, которая может быть серого, белого, желтоватого или красного цвета. Отмечается зуд.

Патология развивается в пожилом и старческом возрасте и связывается с инволютивными процессами в половых органах женщины. Гистологически гиперпластическая дистрофия выявляется при простой форме лишая и лейкоплакиях. Следует помнить, что при лейкоплакиях наблюдается не только гиперпластическая дистрофия, но и дисплазия, что уже расценивается как предраковое состояние.

Склерозирующий лишай характеризуется изменениями эпителия кожи, истончением и явлениями гиперкератоза. Может наблюдаться в любых областях тела, но у женщин в постменопаузальный период чаще проявляется на гениталиях. В месте поражения возникают белесоватые пятна, кожа становится блестящей с сероватым или желтоватым оттенком. Вначале развиваются гипертрофические процессы (псевдоотек) в области половых губ или клитора, которые затем заменяются атрофическими. Теряется эластичность тканей, возникают глубокие лимфоцитарные инфильтраты. Нарушается порядок расположения базальных клеток, возникает их отечность. Затем может произойти уменьшение клитора, половых губ и сужение влагалища вследствие атрофических изменений. Клинически заболевание может проявляться зудом, жжением, дискомфортом при половых сношениях.

Смешанная дистрофия вульвы является сочетанием эпителиальной гиперплазии и склерозирующего лишая. При этом внешний вид», кожных покровов вульвы характеризуется неоднородностью и полиморфизмом: гипертрофические участки чередуются с атрофическими и полями лейкоплакии. Соответственно и гистологически наряду с явлениями акантоза наблюдаются гиперкератоз, беспорядочное расположение глубоких клеток, их отек, выявляются глубокие лимфоцитарные инфильтраты. Отмечается нивелирование половых губ и клитора.

Данный дистрофический процесс считается более подверженным злокачественному росту, хотя при правильном лечении этот переход наблюдается редко.

Дистрофические процессы вульвы чаще наблюдаются параллельно с дисгормональными состояниями, когда имеют место нарушения функции яичников, надпочечников и щитовидной железы. Эти процессы в основном отмечаются в постменопаузальном периоде, когда наряду с гормональными нарушениями имеет место изменение активности (чувствительности) рецепторного аппарата гениталий (органов-мишеней) как к половым стероидным гормонам (эстрогенам и андрогенам), так и к глюкокортикоидам.

В то же время дистрофические процессы наружных половых органов нередко встречаются у женщин и в более молодом возрасте. Это связывается чаще всего с вирусной и другими видами инфекций. Среди вирусных особое значение имеют генитальный герпес и человеческий вирус папилломы, которые считаются заболеваниями, передаваемыми половым путем. В. Н. Запорожан (1997) в своих работах описывает, что после первичного инфицирования патологический очаг возникает через 2-7 дней инкубационного периода. Из него вирус проникает через чувствительные нервы в спинальные ганглии и локализуется в крестцовом сплетении. Под влиянием различных стрессовых ситуаций (термические и химические травмы, психострессы, менструации) возникают рецидивы, при которых вирус уже аксональным путем поступает обратно к кожным областям и образует новые бляшки. При инфицировании вирусом типа 1 рецидивы развиваются у 14% больных, а вирусом типа 2 - у 60% .

Клиническая картина первичного генитального герпеса характеризуется выраженным вульвовагинитом с увеличением паховых лимфатических узлов. В области вульвы и промежности обнаруживаются пустулезные высыпания с изъязвлениями и болевым синдромом. Отмечаются дизурические симптомы (уретрит, цистит). Развиваются общие симптомы - повышение температуры, головные боли. Заболевание проходит через 3—4 недели, а кожные бляшки после рецидивов - через 6-10 дней. Нередко первичный генитальный герпес, равно как и рецидивы, протекает бессимптомно. Диагноз ставится на основании клинических данных и цитологических исследований, электронной микроскопии, метода иммунной флюоресценции и серологических тестов. Цитологическое исследование содержимого из пузырьков выявляет многоядерные клетки. Титрование вируса проводится с помощью иммунофлюоресцентно-цитологического метода.

Лечение включает использование вирусостатических средств (бонафтон, теброфен, госсипол, ацикловир), местных антисептиков (тимол, генциан виолет, эфир) и неспецифических иммуномодуляторов (интерферон, левамизол). Однако это лечение обладает лишь паллиативным эффектом, но не излечивает вирусную инфекцию.

Вирус папилломы человека способствует развитию гипертрофических процессов кожи и слизистых вульвы в виде кондилом, различных папилломатозных высыпаний в других местах (уретра, шейка матки, дыхательные пути). Как отмечается в литературе (В. Н. Запорожан, 1997), заболевание встречается в 2 раза чаще, чем генитальный герпес, и в 2 раза реже, чем гонорея. Оно характеризуется многоочаговостью, проявляется плоскими, острыми или пигментированными кондиломами.

При гистологическом исследовании выявляются специфические клетки-койлоциты, для которых характерны перинуклеарный отек и оттеснение к клеточной мембране цитоплазмы.

Нередко наблюдается сочетанное поражение вирусом герпеса и вирусом папилломы, при которых отмечается пестрая клиническая и морфологическая картина.

Диагностика дистрофических процессов вульвы осуществляется совместно с дерматовенерологом. Прежде всего проводится выявление венерических заболеваний и исключение злокачественного процесса. Данные анамнеза, клинических симптомов и осмотра позволяют предположить диагноз. Важное значение имеют кольпоскопия с прицельной биопсией, определяемой с помощью 2% раствора толуидинового синего (участки эпидермиса с паракератозом усиленно окрашиваются). При подозрении на инфекционный (вирусный) генез проводятся серологические исследования. Вирус простого герпеса подтверждается титрованием клеточной структуры с помощью моноклональных антител. Путем цитологического исследования можно определить индекс паракератоза (В. Н. Запорожан, 1997). Цитологическим исследованием мазков обнаруживаются безъядерные ороговевшие клетки, отдельные ороговевшие клетки с ядрами (паракератоз) и различные клетки влагалищного эпителия. Отношение ороговевших клеток с ядрами к общему количеству ороговевших клеток и есть индекс паракератоза, который составляет 7% в начале цикла, 17 — в середине и 3% - в постменопаузе. При воспалительных процессах, вирусных заболеваниях повышается число клеток с паракератозом и дискератозом и, соответственно, и индекс паракератоза.

Определяющим для постановки диагноза является гистологическое исследование. Выявление дистрофии вульвы без атипии позволяет считать ее фоновым процессом. Обнаружение же атипии при дистрофических процессах должно настораживать, и тогда следует относить это заболевание к предраку.

Дисплазии вульвы могут развиваться на фоне всех изложенных дистрофических процессов, реже - без них. Дисплазия, как и преинвазивный рак вульвы, может регрессировать, оставаться стабильной или прогрессировать в инвазивный рак. Дисплазия прогрессирует до развития рака у 20-30%, а преинвазивный рак в инвазивный - у 50%.

Дисплазия развивается на фоне метаплазии многослойного плоского эпителия и характеризуется пролиферацией и структурной перестройкой базальных и парабазальных клеток многослойного плоского эпителия.

В зависимости от наличия атипии, интенсивности пролиферации и локализации процесса по глубине различают дисплазию легкой, средней и тяжелой степени.

При легкой и средней дисплазии дифференцировка эпителиальных клеток слегка нарушена, умеренно выражена пролиферация базального слоя, сохраняется структура и полярность расположения клеток.

При тяжелой дисплазии структура и полярность расположения клеток резко нарушены, ядра клеток большие, наполненные хроматином. Атипичные клетки выявляются на всех уровнях эпителиального пласта. Дисплазия тяжелой степени является истинным предраком и требует четкого подхода к лечению. Методом выбора при лечении дисплазии тяжелой степени, как и преинвазивного рака вульвы, является вульвэктомия или криодеструкция у молодых женщин.

К фоновым и предраковым заболеваниям вульвы относятся доброкачественные опухоли наружных половых органов. Из них чаще встречаются различные кондиломы, а также фибромиомы, лейомиомы, парааденомы, дерматофибромы, ангиокератомы и др. Диагностика их не представляет затруднений.

Лечение оперативное - удаление опухолевых образований хирургическим или лазерным скальпелем, а также по показаниям - криодеструкция.

Лечение гиперпластических и дистрофических процессов вульвы проводится с учетом формы фоновых и предраковых состояний и возраста больных. Выбор радикальных способов терапии определяется данными гистологического исследования.

Применяются консервативные (медикаментозные, гормональные, физиотерапевтические) и оперативные (хирургическое, лазерное и криодеструкция) методы лечения.

Кортикостероиды и половые гормоны назначаются курсами по 2-3 месяца в виде оральных и парентеральных лекарственных форм, а также местно в виде мазей, эмульсий, шариков. Важное значение придается психотерапевтическим воздействиям, седативным средствам, транквилизаторам.

Хирургическое лечение состоит в денервации вульвы или вульвэктомии. Довольно тяжелая и "калечащая" операция - вульвэктомия, - по мнению большинства ученых, должна применяться лишь при малигнизации процессов и тяжелой степени дисплазии. А поскольку трансформирование клеток при гиперпластических и дистрофических процессах вульвы редко подвергается малигнизации, то вульвэктомия как метод лечения широкого распространения не получила.

Пользуются успехом рефлексотерапия (игло-, лазеро-, электрорефлексотерапия), лазерное облучение, криовоздействия (изолированным методом и в виде криодеструкций).

Фоновые и предраковые заболевания влагалища - это лейкоплакия и эритроплакия, а также папилломы влагалища.

Лейкоплакия влагалища представляет собой ороговение многослойного плоского эпителия. При этом слизистая влагалища имеет вид тонкой пленки, иногда с наличием грубых бляшек. На слизистой оболочке влагалища образуются сосочки в виде розетки. Нередко лейкоплакия влагалища выглядит как простое белое пятно. Если разрастания многослойного плоского эпителия представлены в виде розеток, то это папиллома влагалища. Внешне она напоминает экзофитную форму рака.

Для эритроплакии влагалища характерно истончение поверхностных слоев эпителия с явлениями ороговения. Эритроплакия имеет вид ярко-красных пятен с буроватым оттенком, четко очерченными границами и блестящей поверхностью.

Лейкоплакия и эритроплакия влагалища развиваются и протекают медленно, часто бессимптомно. Присоединение воспалительных процессов обусловливает свойственную им симптоматику и болевые ощущения. Выявляются обычно во время профосмотров.

Диагноз подтверждается с помощью кольпоскопии и гистологического исследования. При кольпоскопии эритроплакия представляется ярко-красными участками истонченного эпителия с полнокровной подлежащей тканью. При лейкоплакии обнаруживаются белесоватые сосочки в виде розетки с сосудистой петлей внутри.

Гистологически при лейкоплакии в этих участках обнаруживаются процессы гиперплазии эпителия с лейкоцитарной инфильтрацией. При эритроплакии наблюдается истончение эпителиального пласта, в области которого эпителиальные клетки находятся в стадии ороговения. В подлежащих тканях видна сосудистая сеть, вокруг которой просматривается лимфоцитарная инфильтрация.

В участках лейкоплакии, и особенно эритроплакии, возможно образование язв или трещин, развитие воспалительных процессов. Это особенно подозрительные на малигнизацию ситуации.

Лечение эритроплакии и лейкоплакий гормонсодержащими мазями и вагинальными шариками может давать временный эффект. Более эффективно удаление патологических очагов хирургическим путем или с помощью криодеструкции.

Все больные с гиперпластическими и дистрофическими процессами вульвы и влагалища должны находиться под диспансерным наблюдением, а их своевременное лечение - залог успеха в профилактике рака.

Патология шейки матки

Злокачественные новообразования шейки матки являются основными в структуре причин онкологической заболеваемости и смертности женщин во всем мире. Современные методы диагностики (эндоскопические, морфологические, цитологические) позволили существенно снизить частоту инвазивных форм рака шейки матки и особенно его запущенных стадий. Важнейшее значение в решении проблемы рака шейки матки имеет учение о фоновых и предраковых ее заболеваниях как основа его профилактики и ранней диагностики.

Высокая частота патологии шейки матки и ее многообразия связаны с анатомо-физиологическими особенностями этого органа.

Шейка матки является своего рода барьером между биологически и функционально различающимися органами - влагалищем и телом матки. В шейке проходит разграничение многослойного плоского эпителия влагалища и цилиндрического эпителия (эндометрия) полости матки. Именно в области этой границы и происходит патологическая трансформация эпителиальных клеток, способствующая развитию фоновых и предраковых состояний и последующему злокачественному росту.

Влагалищная часть шейки матки (эктоцервикс) состоит из стромы и покровного эпителия. Строма представлена переплетающимися пучками коллагеновых и эластических волокон, между которыми видны кровеносные сосуды. Эпителиальный покров образован многослойным плоским эпителием влагалищного типа. Слои его состоят из разных по форме и величине ядер клеток: базальный образован круглыми или продолговатыми клетками с большим ядром и узким ободком цитоплазмы; парабазальный - клетками, похожими на базальные, но с большей цитоплазмой; срединный - несколькими рядами промежуточных клеток округлой, овальной или ладьевидной формы с большим содержанием гликогена, центрально расположенным ядром и большим размером цитоплазмы по сравнению с базальными и парабазальными клетками; слой поверхностных клеток - с мелкими, часто пикнотическими ядрами, интенсивно окрашенными, имеющими тенденцию к ороговению.

Шеечный канал (эндоцервикс) покрыт однослойным цилиндрическим эпителием с клетками разной формы (цилиндрической, круглой, бокаловидной). Ядра в них расположены эксцентрично у основания клетки. Под последними находятся резервные клетки небольших размеров, с круглыми ядрами, расположенные в виде скоплений и пластов. Обладая бипотентными свойствами, резервные клетки могут регенерировать как многослойный плоский, так и цилиндрический эпителий. Базальные же клетки многослойного эпителия могут превращаться только в клетки вышележащих слоев многослойного плоского эпителия. Строма и эпителиальный покров разграничиваются базальной мембраной, содержащей аргирофильные и ретикулиновые волокна, коллагеноподобное вещество и нейтральные мукополисахариды. Вблизи границы многослойного плоского и цилиндрического эпителиальных покровов при неблагоприятных ситуациях и происходят патологические пролиферативные, анапластические и метапластические процессы с нарушением структуры клеток и их слоистости. В зависимости от их выраженности развиваются фоновые или предраковые состояния с переходом (при наличии индуцирующих факторов) в злокачественный процесс. Клинико-морфологическая характеристика этих процессов подробно описана во многих литературных источниках (И. М. Грязнова, 1981, Я. В. Бохман, 1989, П. С. Русакевич, 1998 и др.).

Наиболее приемлемой в клинической практике считается следующая классификация патологии шейки матки (Я. В. Бохман, 1989).

I. Воспалительные заболевания шейки матки (истинная эрозия, цервицит, эндоцервицит, острые и хронические септической и специфической этиологии).

II. Фоновые процессы:

1. Псевдоэрозия (различные варианты с травматическими повреждениями - эрозированный энтропии и деформация шейки матки);

2. Лейкоплакия;

3. Эритроплакия;

4. Полипы;

5. Плоские кондиломы.

III . Предраковый процесс - дисплазии (слабая, умеренная, тяжелая или I—III степени).

IV. Преинвазивный рак (интраэпителиальный рак).

V. Микроинвазивный рак.

VI. Инвазивный рак (плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий, аденокарцинома, диморфный железисто-плоскоклеточный, низкодифференцированный).

Воспалительные заболевания шейки матки излагаются отдельно.

Эрозия шейки матки - собирательный клинический термин, широко используется в практической работе акушеров-гинекологов для обозначения различных гиперпластических и дистрофических изменений, наступающих первично или вторично после истинной эрозии с дефектом многослойного плоского эпителия. Эрозия наблюдается у 15-20% всех женщин и разделяется на истинную эрозию и псевдоэрозию; разновидностью последней является врожденная эрозия шейки матки.

Врожденная эрозия (псевдоэрозия) шейки матки представляет собой эктопию цилиндрического эпителия в область влагалищной части шейки матки. Граница между цилиндрическим и многослойным плоским эпителием проходит в области наружного зева канала шейки матки. Смещение этой границы за пределы наружного зева и составляет сущность врожденной эрозии шейки матки. Предполагается, что она имеет место у всех девочек в период внутриутробного развития, но исчезает по мере завершения дифференцировки цилиндрического и многослойного плоского эпителия. Однако эти изменения практически не регистрируются, а выявляются в детском, юношеском и раннем постпубертатном периодах. Такое отставание дифференцировки эпителия не считается патологическим и практически не требует лечения. Врожденная эрозия имеет округлую неправильной формы ярко-красного цвета поверхность без патологической секреции и симптомов воспалительной реакции (гиперемия, отечность, изъязвления). Она самостоятельно, без лечения исчезает, обычно еще до периода половой зрелости. В случаях ее пролонгирования и присоединившихся осложнений (воспалительные процессы, кондиломы) показано проведение соответствующей терапии.

Истинная эрозия шейки матки характеризуется повреждением и десквамацией многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки вокруг наружного зева. Обычно одновременно с процессами десквамации совершаются процессы регенерации, и поэтому при кольпоскопических исследованиях патология выявляется часто в фазе псевдоэрозии. Повторные неблагоприятные воздействия вновь могут приводить к повреждению уже регенерировавшего эпителиального слоя, вследствие чего определяются чередующиеся участки с поврежденным и регенерировавшим эпителием.

При осмотре и кольпоскопии в области истинной эрозии отмечаются признаки воспалительного процесса, затронувшего подэпителиальную соединительную ткань (фибрин и кровь на эрозированной поверхности, отечность, расширение сосудов, нарушение микроциркуляции и мелкоклеточные инфильтраты).

Причиной истинной эрозии шейки матки являются обычно воспалительные процессы вышерасположенных структур (эндоцервицит, эндометрит, аднексит), а также она может возникнуть при термических, химических и механических воздействиях, под влиянием других факторов.

Лечение истинной эрозии шейки матки состоит в устранении этиологических факторов, своевременной терапии воспалительных процессов. В течение 1-2 недель истинная эрозия устраняется; если этого не происходит, то она превращается в псевдоэрозию.

Псевдоэрозия (эндоцервикоз) шейки матки - замещение многослойного плоского эпителия цилиндрическим кнаружи от переходной между ними зоны при определенных (различных) предшествующих патологических процессах. При отсутствии последних такое явление называется эктопией (простой эктопией). Источником эктопированного цилиндрического эпителия считаются резервные клетки, располагающиеся в переходной (от многослойного плоского к цилиндрическому) зоне под многослойным плоским и далее под цилиндрическим эпителием. Эти клетки являются недифференцированными и в силу своей полипотентности могут превращаться как в цилиндрический, так и в многослойный плоский эпителий. Само явление замещения эпителия одного другим с предшествующими и возникающими патологическими состояниями шейки матки сопровождается рядом клинических, морфологических и структурных ее изменений, что обусловило многочисленную терминологию применительно к псевдоэрозии.

Так, по динамике развития различают псевдоэрозии прогрессирующие, стационарные и заживающие (эпидермизирующиеся). Прогрессирующая псевдоэрозия характеризуется образованием железистых структур на поверхности и в глубине шейки матки. Разрастаясь в глубину, цилиндрический эпителий в области псевдоэрозии образует железистые ходы, напоминающие железы слизистой оболочки цервикального канала. Возможно также их образование за счет разрастания желез слизистых оболочек цервикального канала по направлению к псевдоэрозии. Железистые структуры также формируются за счет резервных клеток на фоне резервно-клеточной гиперплазии. В образовавшихся в области псевдоэрозий железах эпителий выделяет секрет, а при отсутствии его оттока формируются кисты. Последние обычно небольших размеров, но нередко достигают такой величины, что определяются макроскопически. Шейка при этом увеличивается в размерах, чему также способствуют ее воспалительные изменения (лимфоцитарные инфильтраты) и разрастание соединительной ткани. В этот прогрессирующий период псевдоэрозию называют железистой, фолликулярной, папиллярной или смешанной. Этот процесс может продолжаться длительное время за счет рецидивирующих воспалительных процессов, обусловленных инфицированием образовавшихся кист. По мере его затихания происходит обратное замещение цилиндрического эпителия в области псевдоэрозии многослойным плоским.

С прекращением гиперпластических процессов и образованием новых кист начинается вторая стадия псевдоэрозии - стационарная (простая). Это фаза относительного покоя, когда новые железистые структуры не формируются, псевдоэрозия в размерах не увеличивается, но процесс заживления еще не начался. В эту стадию псевдоэрозия имеет гладкую поверхность без воспалительных реакций. Она покрыта цилиндрическим эпителием, как и железистые образования. Под эпителием перед мембраной определяется слой резервных клеток. Процессы пролиферации в цилиндрическом эпителии стабилизированы.

В период обратного развития псевдоэрозия называется заживающей или эпидермизирующейся. Он начинается после исчезновения воспалительных процессов, устранения гормональных нарушений и других патологических состояний. Процесс заживления совершается в обратном (по сравнению с прогрессированием псевдоэрозии) порядке: с одной стороны, происходит вытеснение цилиндрического эпителия из псевдоэрозии многослойным плоским эпителием, образующимся из резервных клеток, с другой - регенерирующий многослойный плоский эпителий подрастает под цилиндрический со стороны здоровых участков шейки матки. При этом многие сформированные железы могут перекрываться регенерирующим эпителием сверху, сохраняясь в глубине шейки (процесс образования наботовых кист). Цилиндрический эпителий области псевдоэрозии подвергается дистрофическим процессам с последующей десквамацией. При полном отторжении цилиндрического эпителия с образовавшимися железистыми структурами будет иметь место полное излечение псевдоэрозии. Однако чаще многие кистозные образования сохраняются, и тогда правомочен термин "поликистозная дегенерация шейки матки". Кисты бывают различных размеров: от 2-3 мм до 1-2 см. За счет этого происходит деформация и увеличение в размерах шейки матки. Такая гипертрофия шейки матки за счет кистозной дегенерации может сохраняться продолжительное время. Процессы прогрессирования, стационарного состояния и заживления (эпидермизации) могут неоднократно рецидивировать, способствуя усугублению гиперпластических и дистрофических изменений. В процесс могут вовлекаться парабазальные и базальные слои эпителиальных клеток с повышением и искажением их пролиферативной активности (базальноклеточная гиперактивность, метаплазия, атипия). Появление атипии считается осложнением базальноклеточной гиперактивности и уже соответствует новому явлению - дисплазии шейки матки, т. е. предраковому заболеванию.

На принципе гистологической характеристики псевдоэрозий построена классификация ВОЗ, в которой термины "псевдоэрозия" и "эндоцервикоз" вообще отсутствуют. По ней все процессы классифицируются следующим образом:

- резервно-клеточная гиперактивность (соответствует прогрессирующей с ее вариантами — железистой, папиллярной, фолликулярной);

- плоскоклеточная метаплазия (соответствует заживающей, эпидермизирующейся);

- железистая гиперплазия (соответствует простой, стационарной)

Согласно Международной статистической классификации X пересмотра (1994), псевдоэрозия (эндоцервикоз) представлена как:

- выворот слизистой цервикального канала (цервикальная эктопия, эктропион);

- эрозия шейки матки - отторжение эндоцервикального эпителия вследствие воздействия воспалительных, химических, термических и других неблагоприятных факторов.

В практическом плане более приемлемой можно считать следующую классификацию:

Псевдоэрозия шейки матки

1. Эктопия	1. Врожденная	1. Неосложненная
2. Эктропион	2. Приобретенная (прогрессирующая, стационарная, заживающая, рецидивирующая)	2. Осложненная

Неосложненная: а) эктопия без зоны превращения; б) эктопия с зоной превращения. Осложненная: а) эктопия с воспалительными процессами; б) эктопия с нарушением архитектоники шейки матки; в) эктопия с другими фоновыми заболеваниями (полипы и др.).

Термин "эктопия" - кольпоскопическое понятие. Эктопия может быть с зоной превращения и без нее.

Зона превращения (трансформации, замещения) - это замещение цилиндрического эпителия многослойным плоским. Происходит оно путем метаплазии (дифференцировки) резервных клеток в клетки многослойного плоского эпителия (непрямая метаплазия) или путем врастания клеток многослойного плоского эпителия под цилиндрический, т. е. заменой цилиндрического эпителия многослойным плоским (прямая метаплазия или эктопия).

На самом деле во втором варианте нет метаплазии, поскольку цилиндрический эпителий не превращается в многослойный плоский, а лишь заменяется путем эктопии многослойного плоского эпителия в область цилиндрического. Непрямая же метаплазия происходит последовательно от пролиферативных процессов резервных клеток - резервно-клеточной гиперплазии до образования из них многослойного плоского эпителия с последующей его дифференцировкой до зрелого, включая варианты ороговения. При этом процесс ороговения зрелого метапластического эпителия может быть нормальным явлением или совершаться с нарушениями. Последние могут быть в форме кератоза (полное ороговение клеток без ядер с образованием кератогиалинового слоя), паракератоза (неполное ороговение клеток без кератогиалинового слоя, но с ядрами) и гиперкератоза (чрезмерное ороговение эпителия).

Зона превращения (трансформации) может совершаться нормально или атипически. Нормальная зона превращения характеризуется: наличием эпителия различных типов (цилиндрического и многослойного плоского); открытыми или закрытыми (при наботовых кистах) протоками желез; нормальными сосудами. Атипическая зона трансформации проявляется эктопией с отсутствием в плоском эпителии промежуточного слоя (лейкоплакия); выраженной мозаикой эпителиальных клеток; ороговением устьев желез; наличием атипической сосудистой сети.

Перекрытие по типу непрямой метаплазии начинается с периферических отделов эктопии и продолжается длительно. Но даже в зрелом метапластическом эпителии сохраняются признаки, отличающие его от обычного многослойного плоского эпителия. К ним относятся: отсутствие очерченной линии базальных клеток, большие ядра парабазальных и промежуточных клеток, выраженная тенденция поверхностных клеток к ороговению. Особенно четко выражены эти различия в области стыка обычного многослойного плоского эпителия и метапластического. Таким образом, при характеристике псевдоэрозии используется множество клинических, цитологических, кольпоскопических и гистологических терминов и понятий, разнообразие классификаций этой патологии.

Эрозированный эктропион - псевдоэрозия в сочетании с рубцовой деформацией шейки матки. Патология развивается вследствие разрывов шейки матки после родов, абортов или различных вмешательств, связанных с расширением цервикального канала и травматизацией шейки матки. Обычно разрываются боковые стенки шейки матки с повреждением циркулярных мышц. Стенки шейки матки выворачиваются, обнажается слизистая цервикального канала, которая внешне очень напоминает псевдоэрозию. Фактически при этом нарушается граница между многослойным плоским эпителием шейки матки (функционирующим в экосреде влагалища) и цилиндрическим (функционирующим в среде цервикального канала со специфической "слизистой пробкой" в нем - границей между полостью матки с цилиндрическим эпителием на стенках и влагалищем с многослойным плоским эпителием на стенках). Цилиндрический эпителий на разорванных стенках цервикального канала попадает в экосреду влагалища, для которой по ее параметрам характерно существование многослойного плоского эпителия. В связи с этим происходят метапластические и эктопические процессы по замещению цилиндрического эпителия на стенках цервикального канала многослойным плоским. Шейка матки укорачивается и утолщается (гипертрофируется) с развитием процессов железисто-кистозной дегенерации. Параллельно с этим отмечается разрастание грануляционной (соединительной) ткани с формированием рубцовой деформации шейки матки. Это многолетний процесс, в течение которого могут развиваться как фоновые, так и предраковые состояния шейки матки. На ранних этапах этого процесса при сближении передней и задней разорванных стенок шейки матки (передней и задней губ) участок гиперемии (область цилиндрического эпителия) исчезает, что отличает эктропион от псевдоэрозии. При функционировании в условиях влагалищной экосреды в области цилиндрического эпителия цервикального канала образуются изъязвления, нарушается его целостность. В этот период правомочен термин "эрозированный эктропион", когда имеет место истинная эрозия разорванных стенок цервикального канала, т. е. эрозия цилиндрического эпителия. Правомочность этих понятий однозначно вытекает из самой сущности понятия "эрозия". Оно означает повреждение поверхности независимо от ее покрытия. В данном случае это может быть многослойный плоский или цилиндрический эпителий. И эрозивные (поврежденные) участки могут иметь место в области как того, так и другого вида эпителия.

Лейкоплакия обычно развивается в процессе каких-то стадий псевдоэрозии. Так, в эпидермизирующую фазу псевдоэрозии могут наблюдаться различные аномальные явления: избыточное ороговение эпителия шейки матки (гиперкератоз), неполное ороговение с наличием ядер и отсутствием кератогиалинового слоя в клетках чешуйчатого эпителия (паракератоз), погружение ороговевающих эпителиальных островков в подлежащую ткань между соединительнотканными сосочками (акантоз). Отмечается ороговение промежуточных клеток, возникают периваскулярные субэпителиальные инфильтраты из гистиоцитов и плазматических клеток. Лейкоплакия имеет вид белого пятна, спаянного с подлежащей тканью. Поверхность лейкоплакии бывает шероховатой, складчатой или чешуйчатой с роговыми наложениями. При выраженной пролиферации обнаруживается папилломная основа лейкоплакии, возвышающаяся над уровнем слизистой и имеющая сосочковую поверхность. Поля лейкоплакии могут представлять собой белесые или желтоватые участки, разделенные красными полосами сосудов на многоугольники неправильной формы, что создает рисунки мозаики или пчелиных сот. Поля бывают плоские, выпуклые, корытообразные. Клетки области лейкоплакии не имеют гликогена, поэтому раствором Люголя не окрашиваются.

Морфологически (гистологически) лейкоплакию разделяют на простую и лейкоплакию с атипией. Лейкоплакия простая характеризуется отсутствием выраженной пролиферации клеток базального слоя эпителия или при ее наличии - отсутствием атипии. При выраженных пролиферативных процессах с явлениями атипии клеток лейкоплакия считается предраковым состоянием. При этом участки лейкоплакии возвышаются над поверхностью слизистой с сосочковыми образованиями. Следовательно, лейкоплакия - это клиническое понятие и может представлять собой как фоновое, так и предраковое состояние, что определяется только гистологически.

Эритроплакия - красные участки слизистой шейки матки с резко истонченным эпителиальным покровом за счет атрофии. Они имеют неправильную форму, легко кровоточат при дотрагивании. Гистологически определяется истончение эпителиального покрова с явлениями дискератоза. В истонченном эпителиальном слое появляются парабазальные и базальные клетки с явлениями дискариоза. В строме определяется выраженная сосудистая и лимфоидная сеть, гистиоцитарная инфильтрация.

Полипы шейки матки - это разрастания на шейке матки (чаще в стенках цервикального канала) в виде ножки с соединительнотканным остовом (стержнем), покрытым многослойным плоским или цилиндрическим эпителием с железистыми структурами в толще. Различают простые (сформировавшиеся железистые или железисто-фиброзные образования без пролиферативных изменений) и аденоматозные (образования с пролиферативной активностью железистых структур с перестроечными процессами очагового или диффузного характера) полипы. Если поверхность полипа покрыта многослойным плоским эпителием, то она имеет гладкий вид с открытыми протоками желез и древовидноветвящимися сосудами. При перекрытии цилиндрическим эпителием характерна сосочковая поверхность, сходная с эктопией. Гистологически полипы разделяются на следующие виды: железистые, железисто-фиброзные, чисто фиброзные, ангиоматозные и эпидермизирующиеся. Нередко в полипах находят воспалительные изменения, проявляющиеся инфильтратами из различных форм лейкоцитов и плазматических клеток. При нарушении кровообращения в полипах развиваются отеки, плоскоклеточная метаплазия, кровоизлияния и очаги некроза. Нередко они сочетаются с различными формами патологии шейки матки (лейкоплакия, псевдоэрозия) и заболеваниями других генитальных органов (аднекситы, кольпиты, полипы эндометрия и др.). Полипы с пролиферативными процессами считаются прогрессирующими, особенно при появлении резервно-клеточной гиперактивности.

Рецидивы полипов шейки матки наблюдаются до 10% и более, обусловлены чаще гормональными нарушениями и сопутствующими воспалительными процессами.

При явлениях пролиферации отмечается прогрессирование и рост полипа, при эпидермизации - перекрытие железистых структур многослойным плоским эпителием и остановка роста (регрессирование). Полипы с дисплазией относятся к предраковым состояниям.

Плоские кондиломы шейки матки - это аномальные разрастания многослойного плоского эпителия по типу акантоза (погружение ороговевающих эпителиальных островков в подлежащую ткань между соединительнотканными сосочками) с удлиненными сосочками. Чаще всего это разновидность вирусных поражений половых путей наряду с остроконечными (экзофитными) и инвертированными (эндофитными) кондиломами. Гистологически плоские кондиломы характеризуются плоскоклеточной метаплазией с наличием специфических клеток-койлоцитов с различными вариантами изменений ядер (увеличение, уменьшение) в средних и поверхностных отделах эпителия. В последних часто определяются паракератоз, кариопикноз при сохранении в целом архитектоники эпителиального пласта.

Типичным в диагностике плоских кондилом папилловирусной этиологии (HPV-2) является обнаружение койлоцитов - специфических эпителиальных клеток с разной степенью повреждения ядер и перенуклеарной вакуолизацией или оттеснением плазмы клеток к периферии (оболочке клетки).

Нередко плоские кондиломы сочетаются с воспалительными процессами гениталий, псевдоэрозией с локализацией в области переходной зоны или эндоцервикса. В пределах плоских кондилом могут формироваться участки дисплазии (кондиломатозная дисплазия), что характеризует их уже как предрак.

Предраковые состояния шейки матки (дисплазии) - это выраженная пролиферация атипического эпителия шейки матки с нарушением его "слоистости" (стратификации) без вовлечения в процесс стромы и поверхностного эпителия. Следовательно, дисплазия - это гистологический термин, рекомендованный ВОЗ (1976) вместо множества других названий этой патологии: атипия, цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN), базальноклеточная гиперплазия, анаплазия и др. Все эти названия происходили от выявленных патологических отклонений: атипия - нарушение типичного строения клеток; анаплазия — нарушение степени дифференцировки клеток; базальноклеточная гиперактивность - гиперплазия соответствующих клеток; прозоплазия - повышение степени дифференцировки тканей. Кроме того, дисплазия характеризуется такими явлениями, как акантоз, гиперкератоз, паракератоз, усиление митотической активности. Основным цитологическим эквивалентом гиперплазии является дискариоз, в то время как в раковых клетках наряду с ним отмечаются изменения и в цитоплазме. Дисплазия характеризуется нарушением структуры клеток: полиморфизмом (особенно ядерным); изменением ядерно-цитоплазматического состояния в сторону увеличения первого; вакуолизацией и митозами (правильными и патологическими). Они вначале отмечаются в базальном слое, затем поднимаются выше, но всегда при дисплазии сохраняется неизмененным или малоизмененным слой поверхностных клеток.

В зависимости от интенсивности перечисленных отклонений различают дисплазию легкой (I), средней (II) и тяжелой (III) степеней.

Легкая степень, или слабо выраженная дисплазия, характеризуется вовлечением в процесс (гиперплазия и атипия) клеток базального типа до 1/3 толщины эпителиального пласта. При умеренной, средней степени дисплазии в процесс вовлекается от 1/3 до 2/3 эпителиального пласта. Тяжелая степень дисплазии проявляется вовлечением в патологические процессы свыше 2/3 эпителиальных слоев (с сохранением лишь поверхностного). Дисплазии могут начинаться с повреждений резервных или метапластических клеток и локализоваться в эндоцервиксе.

Дисплазия может протекать с прогрессированием изменений (увеличением атипичных клеток в нижних слоях эпителия), стабилизацией процесса или его регрессом (выталкивание патологических клеток за счет роста нормального эпителия). Эти явления могут чередоваться в течение ряда лет. Устранение сопутствующей (осложняющей) патологии - воспалительных процессов, гормональных нарушений - способствует регрессу дисплазии, а ее появление - прогрессу.

Участки дисплазии могут обнаруживаться на лейкоплакии, псевдоэрозии, полипах и т. д. Поэтому окончательный диагноз при патологии шейки матки выставляется только на основании результатов гистологического исследования, поскольку даже дисплазия может развиваться как на измененных, так и на здоровых участках шейки матки.

Этиология и патогенез фоновых и предраковых состояний вульвы, влагалища и шейки матки, несмотря на многочисленные исследования, остаются недостаточно изученными и во многом дискуссионными.

На первом месте можно поставить теорию развития фоновых и предраковых процессов шейки матки во взаимосвязи с воспалительными заболеваниями. Согласно ей, при воспалительных заболеваниях гениталий патологические выделения способствуют некробиозу многослойного плоского эпителия шейки матки и его десквамации с последующим образованием на ней истинных эрозивных участков. Заживление последних происходит за счет разрастания из цервикального канала цилиндрического эпителия, который по своим функциям не характерен для влагалищной экосреды. Зона влагалищной части шейки матки, покрытая цилиндрическим эпителием, становится зоной псевдоэрозии. Процесс формирования такой псевдоэрозии происходит в течение 2-3 недель. По мере затихания воспалительного процесса в зоне псевдоэрозии происходит постепенная замена цилиндрического эпителия многослойным плоским. Это фактически этапы возникновения и заживления истинной эрозии шейки матки. При длительных неблагоприятных воздействиях второй этап заживления (замещение цилиндрического эпителия многослойным плоским) замедляется, возникают другие морфологические повреждения тканей и клеток, включая развитие предрака. Кроме того, формирование этих процессов зависит от специфических особенностей возбудителя (гонококков, стафилококков, трихомонад, гарднерелл, вирусов и др.). Наиболее изучена роль вирусов простого герпеса и папилломы в развитии патологии вульвы и кандилом всех локализаций.

Другая теория дисгормонального генеза патологии шейки матки и вульвы основывается прежде всего на высокой частоте ее появления при различных гормональных заболеваниях. Известно, что у молодых женщин при эндокринных заболеваниях (ДМК, синдром склерополикистозных яичников, гипофункция яичников и др.) фоновые и предраковые процессы шейки матки развиваются в 5-10 раз чаще, чем у здоровых. Гиперпластические и дистрофические процессы вульвы, как правило, наблюдаются в постменопаузальном периоде - периоде глубоких гормональных изменений. Это обосновывается механизмом действия половых стероидных гормонов на клеточном и субклеточном уровнях, реализацией их эффектов на уровне генетических структур клетки (ДНК, РНК), определяющих процессы роста и размножения.

Теория обусловленности фоновых и предраковых состояний гениталий иммунными нарушениями в организме женщины получила распространение параллельно с развитием учения об иммунологической детерминированности злокачественных новообразований.

Общеизвестна взаимообусловленность гормонального и иммунного гомеостаза организма. В связи с этим гормональная и иммунная теории развития фоновых и предраковых состояний не исключают друг друга, а дополняют.

Одной из причин развития фоновых и предраковых заболеваний шейки матки является ее травматизация (разрывы во время родов, абортов и при различных вмешательствах). Это обнаружено еще в древние времена при сопоставлении частоты злокачественных, а следовательно, и им предшествующих заболеваний у монахинь (не живших половой жизнью, не имевших родов и абортов) и женщин, ведущих обычный образ жизни. В связи с этим вполне обоснованно стали относить в группы риска по развитию фоновых, предраковых и опухолевых процессов женщин, рано начавших половую жизнь, часто меняющих половых партнеров, многорожавших и т. д.

Вполне обоснованна теория развития фоновых и предраковых состояний во взаимосвязи с ииволютивными (возрастными) изменениями половых органов. Она вытекает из роста частоты возникновения фоновых, предраковых и опухолевых заболеваний у женщин с увеличением возраста. Это обусловлено повышением интенсивности вредных факторов, частоты воспалительных заболеваний, эндокринных нарушений, снижением специфической и неспецифической резистентности организма, а также возрастными особенностями метаболизма.

Следовательно, фоновые и предраковые заболевания гениталий полиэтиологичны со своеобразными особенностями патогенеза с учетом причины, возраста женщины и локализации процесса. Если в развитии патологии вульвы особую значимость имеют инволютивные изменения в организме женщины, то патология шейки матки индуцируется в первую очередь травматическими повреждениями и воспалительными процессами. Гормональные же нарушения, оказывая влияние на развитие патологии всех локализаций, в первую очередь являются определяющими в индукции патологии эндометрия.

Клиническая картина и диагностика заболеваний шейки матки являются определяющими в выборе методов лечения.

Клинически патология шейки матки характеризуется скудностью симптомов или вообще бессимптомным течением. Важными могут быть данные анамнеза о воспалительных процессах, родах и абортах с повреждением шейки матки, гормональных нарушениях, эффективности проводимой терапии.

Характерных жалоб при патологии шейки матки фактически нет. Могут отмечаться жалобы, свойственные сопутствующим (воспалительным, эндокринным) заболеваниям.

Поэтому в диагностике патологии шейки матки особое значение имеют данные осмотра и результаты вспомогательных методов исследования: бактериологические, гормональные, иммунологические, цитологические, кольпоскопические и морфологические (гистологические, гистохимические, электронно-микроскопические).

При визуальном осмотре в зеркалах обращается внимание на поверхность шейки матки, цвет и рельеф, форму наружного зева, характер секрета цервикального канала и влагалища. Легко определяются полипы, остроконечные и плоские кондиломы, эрозированный эктропион с повреждениями и деформацией шейки матки. Характерный вид имеют участки лейкоплакии (белесоватые пятна) и эритроплакии (ярко-красные пятна с нечеткими контурами).

Для выявления инфекционного процесса наряду с оценкой жалоб и данных осмотра проводятся бактериоскопические и бактериологические исследования по выявлению различных специфических и неспецифических возбудителей (палочковая флора, кокки, трихомонады, гарднереллы, хламидии), а также специальные вирусологические исследования по выявлению вируса герпеса (HPV-1) и папилловирусов (HPV-2).

Гормональный гомеостаз оценивается по данным тестов функциональной диагностики, результатам определения гормонов в сыворотке крови и экскреции их с мочой. Следует учитывать как абсолютные, так и относительные гормональные нарушения.

При оценке факторов защиты учитываются неспецифические механизмы (состояние входа во влагалище, его среда, целостность шейки матки, показатели шеечной слизи, характер менструального цикла и функциональное состояние маточных труб), а также показатели специфического иммунитета (гуморальные и клеточный факторы).

До настоящего времени сохранили свою значимость различные пробы по оценке состояния слизистых оболочек влагалища и шейки матки, в частности проба Шиллера. Она основана на способности нормального эпителия изменять окраску под воздействием йода на темно-бурую в зависимости от содержания в клетках гликогена. Шейка обрабатывается 2% раствором Люголя. Равномерное бурое окрашивание отмечается при здоровой шейке, покрытой нормальным эпителием с достаточным содержанием гликогена в клетках. Наличие йоднегативных участков свидетельствует о резком снижении гликогена в клетках покровного эпителия шейки матки, что может быть характерным для раковых и атипичных клеток, эритроплакии, лейкоплакии, рубцов и т. д. Окраска гематоксилином слизистой шейки матки выявляет опухолевые очаги (синий цвет) среди нормального плоского эпителия (нежно-фиолетовый цвет). Пробы неспецифичны, но имеют ценность, особенно при выборе участков для биопсии.

Цитологическое исследование стало общепризнанным методом для оценки состояния эпителия при воспалительных заболеваниях, предопухолевых и опухолевых процессах и контроле за эффективностью лечения. Особенно ценен метод при проведении скрининговых (массовых) обследований. Мазки берутся до влагалищного исследования из эктоцервикса и устья цервикального канала, а при визуальной патологии - прицельно.

Существует много методик цитологического исследования: нефиксированных неокрашенных мазков (нативная микроскопия), окрашенных различными способами (по Романовскому-Гимзе, Паппенгейму, Папанинколау и др.). Особого внимания заслуживает люминесцентная цитология при обработке мазков специальными флюорохромами. С ее помощью можно получить не только морфологическую, но и биохимическую (по отдельным параметрам - ДНК, РНК и др.) характеристику клеток. Цитологическим методом определяются морфологическая, структурная и функциональная характеристики клеток. Существует много вариантов классификаций цитологических исследований (норма, воспалительный процесс, дисплазия, подозрение на опухолевый рост, рак и др.).

Наряду с общецитологическими характеристиками существуют специальные цитологические признаки для каждого вида патологии шейки матки. При выявлении аномальных цитограмм могут быть показаны дополнительное обследование (кольпоскопия, расширенная кольпоскопия, биопсия), лечение и повторный цитологический контроль.

Проведение цитологического исследования считается обязательным при всех видах профилактических осмотров.

Кольпоскопический метод - визуальное исследование наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью кольпоскопа со специальной оптической системой, позволяющей рассмотреть изучаемые объекты с увеличением в 10-30 раз. В настоящее время используются кольпоскопия (осмотр эктоцервикса) и цервикоскопия (осмотр эндоцервикса). Различают простую кольпоскопию (осмотр без обработки шейки препаратами) и расширенную (осмотр шейки после обработки маркерами - гематоксилином, раствором Люголя, 3% раствором уксусной кислоты, адреналином и др.). С помощью кольпоскопии определяются различные патологические состояния эпителия: истинная эрозия, эктопия цилиндрического эпителия, протоки желез, ретенционные кисты, лейкоплакия, поля дисплазии, предраковая зона трансформации и варианты опухолевого поражения и др. Определяется также состояние сосудистой сети, атипичные сосуды, вазомоторные реакции. Осмотр и топическая диагностика патологических процессов на шейке матки осуществляются по зонам (боковые, верхняя и нижняя) и "часовому циферблату". Фоновые и предраковые состояния шейки матки диагностируются в 85-90%.

Кольпоскопическая характеристика шейки матки здоровых женщин различается по возрасту и фазам менструального цикла.

Для каждой разновидности патологии шейки матки существуют специфические параметры кольпоскопической характеристики.

Кольпомикроскопия - оригинальный метод прижизненного патологического исследования слизистой шейки матки. Результаты метода более чем кольпоскопические сопоставимы с данными патологического исследования, поскольку увеличение достигается в 100-300 раз. С помощью этого метода осматриваются почти все слои эпителиального пласта, а также подэпителиальная сосудистая сеть. Он позволит вести наблюдение в динамике за характером происходящих изменений в эпителии и сосудах. Метод кольпомикроскопии относится к видам углубленной (но не скрининговой) диагностики после предварительных клинических, цитологических и кольпоскопических исследований.

Методом кольпомикроскопии можно исследовать: многослойный плоский и цилиндрический эпителий с воспалительными изменениями и зону эктопии; реактивные изменения эпителия с атипией; различные стадии дисплазии, цервикальной интраэпителиальной неоплазии; явления дискариоза; варианты преинвазивного и инвазивного рака. Более четко по специфическим параметрам характеризуются различные формы фоновых и предраковых состояний шейки матки.

Гистологический метод является завершающим этапом комплексной диагностики патологических состояний шейки матки. Его эффективность зависит от правильного выбора места и техники биопсии, а также гистологической технологии и оценки.

Метод является травматичным, поэтому к нему должны быть определенные показания. Последние уточняются с помощью цитологических, кольпоскопических и микрокольпоскопических исследований. Взятию биопсии всегда предшествует диагностическое выскабливание стенок цервикального канала. Биопсия берется прицельно с иссечением пораженного участка в пределах здоровых тканей скальпелем, с помощью электроконизатора или конусовидной ампутации шейки матки. Дефекты тканей ушиваются кетгутовыми швами.

Комплексное обследование женщин проводится поэтапно с учетом результатов предшествующего и определения показаний для последующего методов исследования: общеклиническое обследование - осмотр в зеркалах и взятие мазков для цитологического исследования - бимануальное и влагалищно-прямокишечно-брюшинностеночное (по показаниям) исследования - простая кольпоскопия - расширенная кольпоскопия - бактериоскопическое и вирусологическое исследования - прицельная биопсия и выскабливание слизистой цервикального канала.

Правильная оценка результатов комплексного обследования у каждой больной сводит к минимуму ошибки и способствует определению адекватного лечения соответственно сущности патологического процесса, его распространенности и связи с другими заболеваниями.

Лечение патологических (фоновых и предраковых) состояний шейки матки предусматривает:

- устранение патологического процесса - коррекцию общих нарушений в организме женщины, обусловивших или способствующих его развитию;

- сохранение специфических функций (менструальной, сексуальной, генеративной), особенно у молодых женщин;

- профилактику рецидивов.

Для достижения этих целей имеются: огромный арсенал фармакологических средств для местного и общего воздействия; различные варианты гормональной терапии; множество методов хирургических вмешательств как органосохраняющих, так и радикальных; нетрадиционные методы лечения, широко использующиеся в данной области.

Перед врачом всегда ставятся нелегкие задачи, от решения которых зависит успех лечения:

- правильно определить форму патологии;

- рассчитать вероятность прогрессирования процесса (фонового в предрак, предрака в рак);

- с учетом последнего у каждой женщины индивидуально выбрать тактику лечения с тенденцией к сохранению всех функций женского организма или с применением радикальных методов;

- тактика проведения органосохраняющих мероприятий всегда более рискованна и допустима у женщин молодого возраста;

- тактика применения радикальных вмешательств всегда более оправдана с онкологических позиций, но она не всегда приемлема по отношению к женщинам молодого возраста, а именно у них чаще наблюдается патология шейки матки.

Поэтому целесообразно остановиться на терапии каждой формы патологии шейки матки более подробно.

Врожденная эрозия шейки матки с эктопией без зоны трансформации (что убеждает в правильности этого диагноза) является чисто физиологическим состоянием и, несмотря на продолжительное течение, локального лечения не требует.

Рекомендуется диспансерное наблюдение с должными исследованиями (цитология, кольпоскопия, кольпомикроскопия) в динамике. Присоединение воспалительных и других заболеваний требует соответствующей терапии. Женщинам показана правильная коррекция нарушений менструального цикла (у них нередко они наблюдаются). С этой целью возможно проведение циклической гормональной терапии (эстрогены в 1-ю фазу, гестагены - во 2-ю фазу менструального цикла) в течение 2-3 месяцев. В последующем назначают оральные двух- или трехфазные контрацептивы (трирегол, триквилар, тризистон и др.). Оральные гормональные контрацептивные средства применяют и по относительным показаниям при отсутствии клинических проявлений нарушений менструального цикла, поскольку предполагается эндокринный генез врожденной эрозии шейки матки. Гормональная терапия должна проводиться под контролем необходимых исследований в динамике.

Выявление врожденной эрозии шейки матки у женщин после родов, абортов с повреждениями (травмами) шейки матки потребует тактики лечения, как и при псевдоэрозии.

Истинная эрозия шейки матки чаще является следствием аднекситов, эндометритов. Поэтому сначала необходимо излечить основное заболевание. В процессе этого возможно проведение и локальной терапии (не в фазе активного течения основного заболевания). Именно недооценка влияния хронических воспалительных процессов гениталий, особенно с подострым течением, на состояние шейки матки и является частой тактической ошибкой. Истинная эрозия при продолжительном течении, естественно, в таких ситуациях уже превращается в псевдоэрозию, на которой сосредоточивается все внимание без учета общей патологии.

При неосложненных вариантах псевдоэрозии, лейкоплакии и эритроплакии тактика выбора органосохраняющей или радикальной терапии должна проводиться с учетом возраста женщины и анатомо-функционального состояния шейки матки. У молодых женщин при отсутствии травматических повреждений шейки матки возможно лечение без хирургических вмешательств с контролем за его эффективностью в динамике.

При полипах и кондиломах шейки матки наряду с общими патогенетическими воздействиями показано их удаление хирургическим путем.

Псевдоэрозия шейки матки в сочетании с травматическими повреждениями требует хирургических вмешательств наряду с локальными и общими консервативными мероприятиями. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от анатомо-функционального состояния шейки матки (объема повреждения, длины цервикального канала), продолжительности заболевания (времени от момента травмы) и возраста женщины.

Мы считаем наиболее оправданной и эффективной хирургическую коррекцию травматических повреждений шейки матки (пластические операции) независимо от степени разрыва даже спустя 5-7 лет и более от момента травмы. Все другие хирургические вмешательства не предотвращают появления в последующем дегенеративных поликистозных изменений шейки матки, развития в ней не только фоновых, но и предраковых состояний, требующих радикальных вмешательств (ампутации шейки или экстирпации матки при операциях по другим показаниям).

Выбор тактики лечения при дисплазии шейки матки зависит от степени развития процесса, наличия других изменений и возраста женщины. При решении этого вопроса, особенно у молодых женщин, следует помнить, что опухолевый рост, даже при дисплазии, происходит в течение ряда лет (до 3-10 лет) и что наряду с прогрессированием процесса возможен и его регресс при соответствующей терапии. Поэтому важно учитывать продолжительность дисплазии, а также возможности наблюдения и квалифицированного обследования в динамике. Безальтернативное решение о радикальном вмешательстве допускается в пожилом возрасте, а также при сочетании патологии с другими заболеваниями гениталий (миома матки, аденомиоз и т. д.). Оно также показано при обнаружении участков дисплазии с лейкоплакиями, эритроплакиями и при рецидивирующих полипах.

После постановки диагноза и выбора тактики в каждом конкретном случае лечение фоновых и предраковых состояний шейки матки проводится поэтапно.

Первый этап предусматривает лечение заболеваний и коррекцию нарушений организма, которые способствовали появлению патологии шейки матки (воспалительные процессы, гормональные и иммунные отклонения).

На втором этапе должна быть проведена коррекция нарушений биоценоза (экосреды) влагалища как имевших место ранее, так и обусловленных антибактериальной терапией воспалительных процессов.

Третий этап составляют хирургические вмешательства.

Четвертый этап - послеоперационное ведение и необходимая дополнительная корригирующая терапия имеющихся нарушений.

Пятый этап - последующая диспансеризация, направленная на профилактику рецидивов и дальнейшее поддержание нормального гомео-

стаза.

Лечение этих заболеваний включает консервативную терапию лекарственными средствами, немедикаментозные воздействия (в том числе физиотерапию, криотерапию, лазеротерапию, рефлексотерапию) и хирургическое вмешательство по показаниям.

Консервативная терапия включает назначение антибактериальных (противовоспалительных), гормональных, иммунокорригирующих средств, а также комплекс нетрадиционных физиотерапевтических мероприятий.

Антибактериальные средства назначаются местно парентерально и перорально. Детально антибактериальная терапия с учетом вида возбудителя представлена П. С. Русакевичем (1997).

При стафилококковой инфекции гениталий показаны следующие антибиотики: гентамицин, рифампицин, канамицин, пинкомицин, фузидин, грамицидин, полусинтетические пенициллины, карбенициллин, олеандомицин, кетацеф, левомицетин. Назначаются также: хлорофиллипт, хлоргексидин, диоксидин, борная кислота, декаметоксин, риванол, резорцин и др.

При стрептококковой инфекции назначаются антибиотики (группа пенициллина, линкомицина и др.) и антисептики (грамицидин, хлоргексидин, амикацин с димексидом).

При выявлении синегнойной палочки применяют: антибиотики - амикацин, гентамицин, канамицин, другие аминогликозиды, ампициллин, карбенициллин, тетрациклины, полимиксин; антисептики - резорцин, диоксидин, хлоргексидин, декаметоксин.

При инфицировании гениталий энтеробактериями показаны антибиотики (канамицин, друламицин, гентамицин, кефзол, клафоран, тетрациклины, рифампицины и др.) и антисептики (диоксидин, хлоргексидин, декаметоксин, водорода пероксид, борная кислота).

Для лечения хламидиоза препаратами выбора являются тетрациклины, макролиды, клиндомицин, сумамед, фторхинолоны (офлоксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин, флероксацин и др.). Показаны также антисептики: димексид, хлорофиллипт, фурацилин, калия перманганат, клотримазол.

Терапия бактериального вагиноза также включает антибиотики (клиндомицин, далацин, ампициллин, тетрациклин, эритромицин, гентамицин, неомицина сульфат) и антисептики (молочная кислота, борная кислота, а также метронидазол или тинидазол, клион Д - влагалищные таблетки).

При мочеполовом трихомонозе препаратами выбора являются метронидазол (клион, трихопол, метрожил, нидазол, трихозол), тинидазол (фазижин, триканикс, тинимед), орнидазол (тиберал), пимафуцин (вагинальные свечи). Все препараты назначаются внутрь по различным схемам и местно во влагалище. Один раз в 2-3 дня проводятся спринцевания влагалища с использованием антибиотиков.

Для лечения микозной (грибковой) инфекции существует множество препаратов: нистатин, леворин, дифлюкан, антибиотики (амфотерицин, амфоглюкамин, микогептин), производные имидазола (кетоконазол, клотримазол, миконазол, эконазол, экодокс) и другие средства. Препараты назначаются перорально, а также местно (во влагалище). Используются также антисептики для местного применения (борная кислота, димексид, хлоргексидин, гексорал, бетадин).

Для лечения уреамикоплазмоза используются антибиотики (доксициклин, тетрациклин, гентамицин, абактал, хлорамфеникол, линкомицин, клиндомицин, ципробай) внутрь, парентерально и местно в виде мазей, влагалищных шариков. Местно назначаются также антисептические средства. Продолжительность лечения 7-12 дней.

При вирусной инфекции (ВПГ, HPV-1, HPV-2) показаны химиопрепараты: ацикловир, ремантадин, бонафтон, хелепин, рибоварин, видарабин и др. В комплекс лечения включают также интерферон, мази с антисептическими средствами, иммуномодуляторы.

Следует помнить, что специфических противовирусных препаратов нет. Терапия вирусной инфекции продолжительная и часто малоэффективная.

Коррекция нарушенного биоценоза влагалища при проведении антибактериальной терапии (общей и местной) является обязательной и составляет второй этап в лечении фоновых и предраковых состояний шейки матки. С этой целью назначаются эубиотики (бактериальные биологические препараты), содержащие живые культуры микроорганизмов из флоры человека - бифидумбактерин, лактобактерин, бактисубтил, ацилакт, бификол и др. Схемы их применения подробно изложены П. С. Русакевичем (1998) и представлены в табл. 14.

Табл. 14. Устранение дисбактериоза половых путей и кишечника при антибактериальной терапии воспалительных процессов гениталий

Название	Структура, состав и назначение	Форма выпуска	Способ применения
l	2		4
Бифидумбактерин сухой	Живые бифидобактерии (от 1 до 50 доз) Одна доза содержит 10 бифидобактерий	Флаконы (5 доз), таблетки (1 доза), 10 шт.	Интравагинально по 5-6 доз (флаконная форма) 1 раз в день в течение 5-8 дней (1 доза). Препарат разводят кипяченой водой (1 чайная ложка на 1 дозу). Таблетки принимают цельными или размельченными, запивая кипяченой водой
Бификол	Сухая взвесь живых, совместно выращенных бифидобактерий и кишечной палочки М-17. Не рекомендуется одновременно применять антибиотики	Флаконы (5 доз), таблетки (1 доза), 10 шт.	Внутрь 3-5 доз 2 раза в день не менее 2 недель. По показаниям назначают поддерживающие дозы (половина суточной) в течение 1-1,5 мес. Интравагинально 5-6 доз 1 раз в день в течение недели
Бифидумбактерин молочный	Цельное или обезжиренное стерильное молоко, сквашенное бифидобактериями. Число активных бифидобактерий составляет 10 клеток в 1 мл продукта		Интравагинально в виде инсталляций ежедневно 1 раз в день (30-50 мл)
Бифилин	Детская молочная смесь из штамма Бадолесцентис МС-42, обладающая кислотообразующей и антибиотической активностью к патогенным и условно-патогенным бактериям	Смесь "Малютка"	Энтерально или интравагинально
Лактобактерин сухой	Высушенная микробная масса живых лактобактерий, обладающих антагонистической активностью в отношении шигелл	Ампулы (3 дозы), 10 шт., таблетки (1 доза), 20 шт.	Энтерально 2-5 доз 2 раза (3 дозы) в день в течение 2-6 недель. Интравагинально по 5-6 доз 1 раз в день в течение 5-8 дней

Продолжение табл. 14

1	2	3	4
Колибактерин	Высушенная взвесь живых бактерий антагонистически активного штамма кишечной палочки М-17 против шигелл	Ампулы (2-3 дозы), 10 шт., таблетки (1 доза), 20 шт.	Используют идентично лактобактерину; в акушерско-гинекологической практике применяют редко
Лоперамид (имодиум)	Чистая сухая культура штамма Bacillus IP 5832 с не менее 1 млрд вегетативных спор. Имеет сильную полиморфную энзимную систему, создает кислую среду за счет гидролиза углеводов, белков, жиров. Обладает сильными антибиотическими свойствами	Капсулы, 16, 100 шт, таблетки по 2 мг	Внутрь по 4-6 капсул в течение 2-3 недель
Диалакт	Чистая культура живых клеток Lactobacillus acidophillus. В 1 дозе препарата содержится не менее 108 клеток. Обладает антагонистической активностью к широкому спектру патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Показан при ΙΙΙ—IV степенях чистоты вагинального содержимого (кольпиты, цервициты)	Флаконы (5 доз), 10 шт., с лиофилизированным порошком	С профилактической целью назначают по 5 доз 1-2 раза в день в течение 1-2 недель во влагалище. Для лечения воспалительных заболеваний гениталий интравагинально вводят по 5-10 доз 1раз в день (на 2-3 ч) в течение 5-8 дней под контролем мазков и клинических данных. При необходимости курс лечения повторяется
Бифилайф	Комплексный кисломолочный продукт, содержащий пять видов бифидобактерий. Предназначен для профилактики и оздоровления при заболеваниях мочеполовой системы, лечения ран, язв	Флаконы	Употребляют для нормализации функционального состояния организма по 100-250 мл между приемами пищи, а также на ночь ежедневно в течение 2-3 недель. Затем препарат пьют постоянно по 500 мл в неделю как тонизирующее средство

Окончание табл. 14

1	2	3	4
Линекс	Активное вещество - лиофилизат молочнокислых бактерий. 1 капсула содержит минимально 1,2 × 107 бактерий	Капсулы, 16 шт.	Доза для взрослых -6 капсул в сутки: внутрь по 2 капсулы 3 раза в день (кишечный дисбактериоз); интравагинально по 3 капсулы 2 раза в день (вагинальный дисбактериоз)
Флорадофилус	Содержит Lactobacillus acidophillus (40%), Lactobacillus bulgarious (10%), Bifidobacterium bifidum (20%), Bifidobacterium longum (20%), Streptococcus thermophilus (10%). Нормализует микрофлору кишечника и половых путей, обеспечивает естественную защиту организма	Капсулы, 60 шт.	Применяют как в целях оздоровления, так и с лечебной целью по 1 капсуле 2 раза в день во время еды при вагинальном и кишечном дисбактериозе

Гормональная и иммунокорригирующая терапия показаны при многих фоновых и предраковых состояниях шейки матки.

Гормональные препараты назначаются с учетом показателей гормонального гомеостаза и возраста. Оценка состояния гормонального гомеостаза осуществляется по определению содержания гормонов в крови и экскреции их метаболитов с мочой, а также результатам тестов функциональной диагностики.

Женщинам молодого возраста с параллельными нарушениями менструального цикла (наряду с патологией шейки матки) показаны циклическая гормональная терапия (при гипофункции яичников), эстроген-гестагенные соединения в контрацептивном режиме, предпочтительнее многофазные (трирегол, триквилар, тризистон). Лечение проводится курсами по 2-3 месяца под контролем тестов функциональной диагностики, кольпоцитологии, кольпоскопии.

Патогенетически обосновано применение гестагенов в циклическом или непрерывном режиме (прогестерон, норколут, 17-ОПК и др.), особенно при повышенном содержании эстрогенов (относительном или абсолютном).

При возрастной дистрофии вульвы используются эстрогенные соединения и кортикостероиды. Тропный эффект на слизистую влагалища и ткани вульвы оказывают препараты эстриола (эстриол, овестин, синапаузе). Они назначаются в прерывистом режиме перорально по 3-5 дней в неделю (эстриол — 500 мкг/сут, синапаузе 1-2 мг/сут) с постепенным снижением дозы (через 4-5 недель) до поддерживающей. Эстриол, премарин и другие гормональные препараты можно применять местно в виде кремов, мазей, свечей.

Широко используются преднизолоновая, гидрокортизоновая и другие мази. Кортикостероиды сочетаются с андрогенами. При выявлении неоплазии кортикостероиды применять не следует.

Кортикостероиды в сочетании с андрогенами или гестагенами оказывают противовоспалительное, противозудное действия и тормозят развитие соединительной ткани. Поэтому кортикостероидные мази (гидрокортизоновая, преднизолоновая, "Фторокорт") рекомендуются при лечении зуда вульвы. При выраженной гипоэстрогении местно назначаются также эстрогенные соединения (добавление к 30-50 г мази 5000-10 000 ЕД фолликулина) в течение 10-15 дней. При этом исчезают воспалительные реакции и ссадины, нередко наблюдаемые при зуде вульвы.

В последние годы получили распространение эстроген-гестагенные препараты с низким содержанием гормональных средств (климен, циклопрогинова и др.).

Применение иммуномодуляторов в лечении фоновых и предраковых состояний шейки матки основано на учете их важной роли в коррекции иммунных нарушений при этой патологии. Показанием для назначения иммунокорректоров являются дисфункция Т-системы (уменьшение количества и снижение активности Т-лимфоцитов, Т-супрессоров) и В-системы (снижение функциональной активности В-лимфоцитов, содержания Т-хелперов и уменьшение концентрации иммуноглобулинов) иммунитета. Чаще используются левамизол, метилурацил, Т-активин, тимоген, диуцирон и др. Схемы назначения этих средств для коррекции нарушений иммунного статуса в терапии фоновых и предраковых состояний шейки матки (табл. 15) детально представлены в работе П. С. Русакевича (1998).

Табл. 15. Средства коррекции иммунодефицитных состояний (ИДС)

Коррекция иммунного статуса при Т-клеточном ИДС	Коррекция В-клеточных ИДС
1	2
Левамизол назначают при выраженных изменениях Т-системы иммунитета; эффективная доза -1-2,5 мг/кг массы тела. Схемы применения: 1) по 50-100 мг ежедневно 3 дня подряд с перерывом 3 -4 дня в течение 2-3 недель; 2) по 100 мг через день, курсовая доза - 900 мг и более; 3) по 100 мг в день	Пирогенал, продигиозан применяют после стихания острых явлений воспаления по традиционной методике Сальмозан вводят подкожно по 0,1 мг 1 раз в 7-10 дней

Продолжение табл. 15

1	2
1 - 2 раза в неделю, курсовая доза - 1200 мг, 4) по 150 м г однократно после еды 3 дня подряд, 3 дня перерыв. Наиболее безопасен прием препарата 1 раз в неделю в течение 1-3 месяцев. Оптимальная курсовая доза - 900-1800 мг	Микроэлементы (цинк, литий, селен, медь) используют в виде солей в среднетерапевтических дозах
Лабораторными критериями отмены являются остановка прироста Т-лимфоцитов и содержание лейкоцитов ниже 3000. Если после приема первых 300 мг происходит увеличение Т-лимфоцитов, то дальнейшую терапию проводить нецелесообразно. Лейкоциты крови исследуют спустя 10 ч после начала лечения каждые 3 недели, а также при появлении лихорадки	Анабол назначают при снижении функциональной активности Т-клеток Изоприназин стимулирует В-клетки и фагоцитоз. При дефиците иммуноглобулинов в крови показано введение плазмы крови, иммуноглобулинов
Диуцифон действует аналогично левамизолу, но мягче. Назначают по 100 мг 3 раза в день 3 дня в неделю через день с повторным курсом через 2 дня или по 100 мг 3 раза в день ежедневно 5-7дней подряд с перерывом 4-5 дней	Нативную плазму переливают по 100-150 мл через 4-5 дней 3-6 раз Иммуноглобулин человеческий (гамма-глобулин) вводят при хронических процессах по 12-
Препараты тимуса (тималин, Т-активин, тимозин, тимостимулин) показаны при первичных иммунодефицитах. Тималин (тимарин) вводят внутримышечно по 10-20 мг в течение 5-10 дней. Повторный курс проводят через 1-6 месяцев. Т-активин вводят подкожно по 1 мл (100 мкг) ежедневно в течение 5-10 дней. При хирургическом печении его назначают в течение 2 дней до и 3 дней после операции Он показан больным с кратковременным или недостаточным эффектом антибактериальных препаратов. Тимозин вводят подкожно по 1 мкг/кг массы тела ежедневно в течение 20-30 дней; тимостимулин - по 1 мкг/кг массы тела ежедневно 7 дней, затем в этой же дозе 2 раза в неделю в течение 3 месяцев или по 100 мкг подкожно в течение 5 дней, после этого 100 мкг 1 раз в неделю (в месяц), потом проводятся ежемесячные повторные пятидневные курсы Тимоген вводят внутримышечно по 100 мкг 5-7-10 дней	15 мл 10% раствора внутримышечно 1 раз в 20 дней, всего 3-4 инъекции, или по 2-3 мл через 4-5 дней, всего 3-4 инъекции. Иммуноглобулины вводят внутривенно в дозе 80-160 мг/кг массы тела или 0,8-1,6 мг/кг капельно (20-30 капель в минуту) в неразведенном виде или при разведении 1:2 - 1:4 в изотоническом растворе натрия хлорида. Курс лечения - 3-4 инфузии (5-7 инфузий в тяжелых случаях) Антистафилококковая плазма, противостафилококковый гамма-глобулин, аутовакцины чаще используют при целенаправленной иммунокоррекции
Натрия нуклеинат назначают внутрь по 0,25-1 г 3—4 раза вдень или внутримышечно по 5-10 мл 2-5% раствора, курс лечения - 10 дней (10-18 г)	Спленин назначают внутривенно по 2 мл (курс лечения -10-15 дней) или внутримышечно по 1-3 мл 1-2 раза в день (всего 3-10 дней) при снижении уровня
Изоприназин (кроме стимуляции В-клеток и фагоцитоза) стимулирует противовирусный иммунитет. Применяют по 50И00 мг/кг массы тела (в таблетках) в сутки, курс лечения - 5-7 дней	Ig, A, G, повышении уровня IgM, тенденции к снижению количества лейкоцитов в периферической крови

Окончание табл. 15

1	2
Адаптогены (элеутерококк, адреналин, декарис) показаны для активационной терапии. Адаптоген вводят в первой половине дня натощак в дозе, составляющей 1/10 терапевтической. Через 24 ч определяют характер развившейся адаптационной реакции. Индивидуальную дозу подбирают с учетом коэффициента реакции "К", который колеблется от 1,1 до 1,3 в зависимости от возраста больной и тяжести состояния	Миелопид (В-активин) используют как активатор антителообразования. Вводят подкожно, внутривенно по 2 мг/м2 поверхности тела, курс лечения -3-5 инъекций через день
Дибазол назначают внутрь по 0,02 г 2 раза в день, циклами по 4 дня, через 3 дня. Всего 2 курса по 6 недель, перерыв 2 недели
Метилурацил назначают по 0,5-2 г 4 раза в день в течение 3-4 недель
Гепарин вводят по 200-500 ЕД внутрикожно (в день по 0,05-0,2 мл в 2-4 точки нарастающими дозами), всего 10-14 дней
Задитен назначают по 0,5 мг (1/2 таблетки), в течение недели дозу увеличивают до необходимой
Пентоксил принимают внутрь по 0,1 г 3 раза в день в течение 10 дней
Из немедикаментозных методов назначают ультразвук (0,2-0,4 Вт/см, длительность 3-5 мин на область селезенки, ежедневно в течение 10 дней) или озвучивание тимуса в нагрудинную ямку в дозе 0,2 Вт/см по 3 мин 3 дня ежедневно и 3 дня через день; сочетают с Т-активином

Следует отметить, что на практике различные иммуномодуляторы часто назначаются без предварительных исследований для оценки иммунного статуса. Вряд ли это может считаться оправданным, особенно у молодых женщин в период выполнения генеративной функции. Необоснованные вмешательства в систему иммунитета могут не только не способствовать коррекции патологических состояний, но и индуцировать различные мутации генетических структур. Поэтому вмешательства в состояние иммунного гомеостаза, особенно при предраке шейки матки, должны быть четко обоснованы результатами его обследования.

Наряду с антибактериальной, гормональной и иммунокорригирующей терапией при консервативном лечении патологии вульвы и шейки матки показаны седативные, антигистаминные и десенсибилизирующие средства.

Нетрадиционные и немедикаментозные мероприятия в лечении фоновых и предраковых состояний шейки матки чаще используются в сочетании с другими методами терапии.

К ним относятся физиотерапия (ультразвук, магнитные воздействия, бальнеотерапия, лазеро- и криовоздействия), рефлексотерапия и фитотерапия. При лечении дистрофических процессов вульвы широко используются пульсирующие высокочастотные токи, электрофорез трипсина, кортизона, ультразвук в сочетании с фонофорезом гидрокортизона. Применяются грязевые аппликации в сочетании с сернистыми ваннами, эндоназальный электрофорез в сочетании с фонофорезом гидрокортизоновой мази. В результате таких методов лечения может отмечаться улучшение общего состояния и морфологической картины (исчезновение гипер- и паракератоза, гистолимфоцитарной инфильтрации и др.). При эрозии и псевдоэрозии шейки матки показаны лазерное облучение (гелиево-неоновым лазером), магнитные воздействия. К щадящим методам относится обработка пораженных участков облепиховым маслом, рыбьим жиром в комбинации с антибактериальными средствами.

Рефлексотерапия (игло-, лазеро-, электроакупунктура) при краурозе вульвы и других патологических состояниях, а также заболеваниях шейки матки способствует ликвидации дистрофических процессов и восстановлению нормальной морфологической картины эпителиального покрова.

Однако в большинстве случаев все изложенные методы лечения патологических состояний шейки матки и вульвы являются лишь подготовительным этапом к радикальным хирургическим воздействиям.

Хирургические методы лечения патологии шейки матки довольно разнообразны. В настоящее время широкое распространение получили следующие виды хирургических вмешательств: собственно хирургическое, диатермохирургические методы, криодеструкция, лазерная деструкция и их сочетания.

Хирургическое лечение включает: реконструктивно-пластические методы (Эммета, Ельцова - Стрелкова); различные варианты ампутации шейки матки (по Штурмдорфу, Шредеру, высокая ампутация); экстирпацию матки (удаление матки с шейкой).

Реконструктивно-пластические методы хирургического лечения являются наиболее физиологичными, поскольку с их помощью восстанавливается анатомия с последующим нормальным функционированием шейки матки (восстанавливается форма цервикального канала, дистальное мышечное сужение его, что способствует удержанию бактерицидной слизистой пробки). Операции способствуют сохранению нормального менструального цикла и выполнению генеративной функции. Операции всегда выполняются в ранние сроки после травматических повреждений шейки матки. Чем больше проходит времени от момента травмы шейки матки, тем чаще в ней развиваются гиперпластические и дистрофические процессы с большими выраженностью и распространением.

В таких случаях чаще показаны различные варианты ампутации шейки матки, выбор каждого из которых определяется характером травмы, развившейся деформации и степени гиперпластических процессов. Выявление прогрессирующей дисплазии, тяжелой степени этой патологии, является показанием к ампутации шейки матки, нередко даже в молодом возрасте.

В перименопаузальном периоде, особенно при сочетании патологии шейки матки с другими заболеваниями (аденомиоз, миома матки и др.), показана экстирпация матки. Следует отметить, что развившаяся патология шейки матки является самым частым противопоказанием к реконструктивно-пластическим операциям и надвлагалищной ампутации матки при выборе хирургического метода при миомах матки. В таких операциях приходится производить экстирпацию матки у молодых женщин.

При предраке вульвы показана вульвэктомия, хотя отношение к ней неоднозначное.

Диатермохирургические методы наряду с собственно хирургическими получили наиболее широкое распространение (диатермо-электрокоагуляция - ДЭК, диатермоэлектроэксцизия - ДЭЭ).

ДЭК в свою очередь выполняется по типу моноактивной (с одним активным электродом), биполярной (с двумя активными электродами, объединенными в один биполярный) и биоактивной (в растворе электролита). Кроме того, выделяют поверхностную ДЭК и глубокую (с послойными воздействиями или с диатермопунктурами). Обычно производится коагуляция всей поверхности псевдоэрозии и слизистой оболочки нижней трети канала шейки матки. С помощью ДЭК излечивается псевдоэрозия и устраняется деформация шейки матки. Заживление коагулированной поверхности происходит через 3-4 недели после отторжения некротизированных тканей с эпителизацией образовавшегося дефекта через 2-3 месяца и позже. Клинический эффект отмечается у 70-90% больных и более. Из осложнений отмечаются: стриктуры цервикального канала, нарушения менструальной функции, ранние и поздние кровотечения (в момент операции и после отторжения струпа), образование очагов эндометриоза. Операция производится во вторую фазу менструального цикла. После операции к шейке матки прикладываются антибактериальные мази (стрептоцида, синтомицина, левосина и др.). Контрольные осмотры с кольпоскопией производятся через 2 и 3 месяца. Диспансеризация осуществляется в течение года с контрольными осмотрами каждые 3 месяца.

Диатермоэлектроэксцизия (конизация) - электрохирургическое конусовидное иссечение патологических участков шейки Матки с вершиной конуса к внутреннему зеву. В результате по всей поверхности культи шейки матки остается раневая поверхность, которая после отторжения струпа эпителизируется. Иссеченный конус шейки матки подвергается бактериологическому исследованию.

ДЭЭ выполняется при фоновых заболеваниях (в сочетании с гипертрофией или рубцовой деформацией) и дисплазии шейки матки.

Эпителизация шейки матки после ДЭЭ происходит в течение 2-3 месяцев. ДЭЭ является радикальным методом лечения фоновых и предраковых состояний. Однако после нее могут оставаться выраженные рубцы, нарушается и функциональная активность цервикального канала.

Осложнения после ДЭЭ могут быть ранними (кровотечения в момент операции, нарушения менструальной функции, цервициты) и поздними (стенозирование канала шейки матки, эндометриоз, рецидивы псевдоэрозии, укорочение шейки матки и цервикального канала с развитием хронических воспалительных процессов верхних отделов гениталий, расстройства менструальной функции, кистозная дегенерация шейки матки и различные метаплазии). В связи с этим больные нуждаются в продолжительной диспансеризации и проведении в последующем других вмешательств (бужирование цервикального канала, дополнительные крио- или лазероконизация, криокоагуляция, лазервапоризация и др.).

Диатермокриодеструкция применяется при гиперпластических изменениях гипертрофированной шейки матки, а также после ранее выполненных на ней диатермохирургических вмешательств. Этот метод иногда предпочитают хирургической ампутации шейки матки.

Лазерные хирургические воздействия являются относительно новыми методами лечения гиперпластических и дистрофических процессов вульвы и шейки матки. Лазерная деструкция проводится с помощью высокоэнергетических лазеров - углекислотного, неонового, рубинового, аргонового, неодимового и др.).

Чаще используется углекислотный лазер. В зависимости от плотности, мощности и в хирургической практике их можно использовать для рассечения тканей, испарения (абляции) и коагуляции (вапоризации). В целом выделяют следующие стадии воздействия лазера на ткани: стимуляция биологических реакций без заметного повышения температуры; местное повышение температуры в тканях без их повреждения; воздействие на ферментативную активность; обезвоживание; необратимая коагуляция белков; вапоризация и рассечение тканей. В основном для рассечения и вапоризации используется углекислотный лазер, а для коагулирования тканей - неоновый.

Показаниями для применения лазера при патологии вульвы служат: доброкачественные заболевания, вирусная инфекция (кондиломы, генитальный герпес), дистрофии, интраэпителиальные опухоли. Лазерное облучение проводится в непрерывном или импульсном режиме. После облучения заживление происходит в течение 1-4 недель (в зависимости от участка поражения). Благоприятные исходы отмечаются до 40-70%.

Лазерный скальпель применяется для простой и расширенной вульвэктомии. При этом отмечается уменьшение кровопотери и благоприятное послеоперационное течение.

Лазеровапоризация лучом углекислотного лазера успешно применяется для лечения псевдоэрозий шейки матки. Процедура производится после предварительной санации на 5-7-й день цикла. Испарение эктопической ткани производят до наружного зева с коагуляцией нижней трети цервикального канала. Зона некроза с образованием струпа формируется в пределах здоровых тканей, так как пораженная ткань испаряется. Очищение поверхности шейки матки происходит через 4-5 дней, эпителизация начинается через 10-15 дней и заканчивается через 3-4 недели, т. е. до менструации, что важно для профилактики эндометриоза.

Противопоказаниями для лазерной коагуляции являются воспалительные заболевания и злокачественные процессы. К осложнениям, которые встречаются редко, относятся кровотечения, вторичное инфицирование, образование спаек между шейкой матки и стенками влагалища.

Полное выздоровление после применения углекислотного лазера отмечается разными авторами в 60- 96% случаев.

Криодеструкция основана на использовании низких температур, вызывающих некроз патологического очага. Метод является высокоэффективным для лечения фоновых и предраковых состояний гениталий и лишен ряда недостатков других методов (ДЭЭ, лазеродеструкции). В качестве холодового агента применяют жидкий азот. Для достижения максимального эффекта необходимо одновременное воздействие на экто- и эндоцервикс. Метод обладает рядом достоинств: возможность проведения в амбулаторных условиях, минимальная болезненность при вмешательстве, отсутствие кровотечений, минимальное количество осложнений, отсутствие склерозирования и образования спаечных процессов; с его помощью можно добиться хорошего косметического эффекта.

Выделяют два вида криодеструкции: криокоагуляция (криоконизация) и комбинированная криодеструкция (криолазерное и криоультразвуковое воздействия). При проведении процедуры обезболивание не требуется. Криовоздействие лучше осуществлять в 1-ю фазу цикла (8-10-й день). Возможно проведение одно-, двух- и трехэтапного замораживания с экспозицией от 3 до 8-10 мин (суммарно). В зависимости от вида патологии при проведении криодеструкции температура на конце криозонда может колебаться от минус 100 до минус 170 °С.

Большой вклад в разработку криотерапии внесли В. И. Грищенко, В. Н. Запорожан и др. Согласно их рекомендациям, показаниями к проведению криодеструкции являются: фоновые заболевания (эктопия посттравматического и дисгормонального генеза, доброкачественная незаконченная и завершенная зона трансформации плоского эпителия; субэпителиальный эндометриоз) и предраковые состояния (дисплазия, лейкоплакия с атипией, поля дисплазии, поапиллярная зона дисплазии, предопухолевая зона трансформации).

При лечении доброкачественной патологии вульвы криовоздействием эффективность составляет 84%, а при комбинированных воздействиях - до 90%. Метод обеспечивает лучший косметический эффект и способствует функциональной полноценности тканей вульвы. Эффективно криовоздействие при лечении зуда вульвы. Криодеструкция занимает видное место в лечении фоновых и предраковых состояний шейки матки.

После криовоздействия образуется выраженная граница деструкции тканей. Некроз тканей наступает через 5-10 дней, а реэпителизация через 2-3 месяца. Для эффективности криотерапии зона замораживания должна перекрывать патологический очаг на 3-4 мм.

Противопоказаниями для криотерапии являются острые инфекции, воспалительные заболевания гениталий, опухоли яичников, декомпенсированные соматические заболевания.

Контрольные осмотры после лечения проводят каждые 3 месяца на первом году и каждые 6 месяцев на втором году.

Криолазерная терапия включает криовоздействие (первый этап) и воздействие гелиево-неоновым лазером через 2-3 дня (второй этап). При этом быстрее отторгается струп (5-8 дней), и происходит эпителизация (4-6 недель), отмечается более высокая эффективность этого метода.

Криоультразвуковая терапия проводится с помощью специальных криоультразвуковых аппаратов при обширных фоновых процессах и тяжелых дисплазиях.

В послеоперационном периоде после хирургических методов лечения в течение 4-6 дней производится обработка влагалища и шейки матки растворами фурацилина или калия перманганата, мазями с антисептиками или антибиотиками.

Из других методов лечения псевдоэрозий шейки матки следует отметить использование препарата солкогин, состоящего из органических и неорганических кислот и обладающего прижигающим действием (коагулирующий эффект на цилиндрический эпителий). Препарат следует наносить тампоном на патологический очаг, не касаясь здоровых тканей. Образовавшийся струп отторгается на 3-4-й день. Вторая, третья и четвертая аппликации производятся при необходимости через 1-2 недели. Область патологического очага можно облучать низкоинтенсивным гелиево-неоновым лазером по 7-10 мин в течение 10-12 дней, что повышает эффективность метода.

Заключительный этап реабилитации при лечении фоновых и предраковых состояний включает оценку общего состояния, иммунного гомеостаза, менструальной функции. При необходимости проводится коррекция их нарушений.

При выполнении женщиной в последующем генеративной функции возможны различные особенности в течении беременности и родов. Основная из них связана с изменением анатомо-функционального состояния шейки матки. Возможны такие осложнения, как дистоция шейки матки, другие виды аномалий родовой деятельности. Чаще возникают разрывы шейки матки в родах. Все это должно учитываться при выборе метода родоразрешения, включая операцию кесарева сечения.

Патология эндометрия

Гиперпластические процессы эндометрия, как и других локализаций, привлекают к себе внимание из-за их прогрессирования до злокачественного роста. Существует однозначное мнение о высокой частоте гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузальном возрасте, равно как и высоком риске их малигнизации в это время. Реже эта патология наблюдается в другие возрастные периоды жизни женщины и почти всегда взаимосвязана с эндокринной патологией. Но и в эти сроки у женщин с гиперпластическими изменениями эндометрия частота рака тела матки намного выше по сравнению с женщинами, не имеющими такой патологии. Поэтому основой всех вариантов классификации гиперпластических процессов эндометрия является морфологическая характеристика: эндометриальная гиперплазия, эндометриальный полип, атипическая гиперплазия эндометрия и различные варианты рака. С учетом частоты малигнизации при патологии эндометрия также выделяются фоновые и предраковые состояния. Все это нашло отражение в классификации Я. Б. Бохмана(1989):

I. Фоновые процессы (железистая гиперплазия эндометрия, эндометриальные полипы);

II. Предраковые заболевания (атипическая гиперплазия);

III. Рак (аденокарцинома, аденоакондокарцинома, светлоклеточная лизонефроидная аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный рак, недифференцированный рак). По степени Дифференцировки рак делится на: высокодифференцированный, умереннодифференцированный, железисто-солидный и низкодифференцированный.

Б. И. Железнов (1997) дополняет классификацию с выделением еще двух форм гиперплазии: гиперплазия с секреторным превращением и гиперплазия базального слоя.

Фоновые заболевания эндометрия. Железистая гиперплазия и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия хотя и разделяются многими авторами по существу представляют единый процесс. Различие между ними состоит лишь в степени кистозного расширения желез (наличие кист при железисто-кистозной и отсутствие их при железисто-клеточной и железистой гиперплазии). При базальной гиперплазии происходит утолщение базального слоя слизистой оболочки за счет пролиферации желез, расположенных в компактном слое эндометрия.

Железистая (железисто-кистозная гиперплазия) эндометрия характеризуется выраженной пролиферацией желез и стромы эндометрия, в связи с чем отмечается разное утолщение последнего за счет разрастания функционального слоя. Однако дифференцировка его на компактный и спонгиозный слои, как это имеет место во 2-ю (секреторную) фазу цикла, отсутствует. При наличии расширенных желез (в виде кист) имеет место железисто-кистозная гиперплазия, а при образовании на поверхности гиперплазированного эндометрия выступов слизистой в виде полипов говорят о полипозной форме гиперплазии. Цилиндрический (железистый) эпителий эндометрия находится в стадии пролиферации (много митозов) с образованием большого количества желез различной формы и просветов. Отмечается отек стромы, построенной из овальных клеток, находящихся в состоянии активной пролиферации. При отторжении гиперплазированного эндометрия (регрессия гиперплазии) последний превращается из гипертрофированного в уплощенный, который в отличие от атрофического имеет большие толщину и количество желез.

При гиперплазии эндометрия с секреторным превращением в железистом эпителии происходят секреторные изменения (появление в клетках вакуолей, богатых гликогеном).

Гиперплазия базального слоя эндометрия развивается в виде отдельных участков (очагов) и характеризуется густой стромой с развитой сосудистой сетью и утолщенными склерозированными сосудистыми стенками.

К фоновым заболеваниям эндометрия относятся полипы, которые в силу ряда морфологических и клинических особенностей рассматриваются отдельно.

Предрак, или атипическая гиперплазия, эндометрия. Атипическая гиперплазия эндометрия может развиваться в базальном, функциональном или обоих слоях эндометрия и характеризуется более выраженной активностью пролиферативных процессов эпителия. Одновременное развитие атипической гиперплазии в функциональном и базальном слоях эндометрия являются неблагоприятным в прогностическом плане признаком, учитывая скорость наступления малигнизации. В то же время атипическая гиперплазия может происходить не только в утолщенном (гиперплазированном), но и в истонченном (атрофическом) эндометрии.

Различают атипию эндометрия структурную (когда она характеризуется изменением формы и расположения желез) и клеточную (атипия клеток эпителия или стромы).

Принято выделять атипическую гиперплазию диффузную (диффузный аденоматоз) с гиперпластическими процессами эпителия и очаговую (очаговый аденоматоз) на фоне железистой гиперплазии, базальной гиперплазии, в полипах или в неизмененном эндометрии. При атипической гиперплазии преобладают железистые элементы над стромальными, что ее отличает от железистой гиперплазии эндометрия. Но между атипическими железами стромальные клеточные структуры всегда сохранены, что не наблюдается при высокодифференцированной аденокарциноме (при которой они нарушены). Выделяют три степени атипической гиперплазии эндометрия: слабую, умеренную и тяжелую. Для всех степеней типично тесное расположение желез с узкими стромальными прослойками между ними. Железы хаотично расположены, разнообразны по размерам и форме, с выступающими сосочками в их просветы. По мере прогрессирования процесса (умеренная степень) железы приобретают причудливую и уродливую форму с картинами "железа в железе". При выраженной форме предрака железы выстланы крупными эпителиальными клетками с бледной эозинофильной цитоплазмой. Ядра их полихромны, полиморфны, отмечается многоядерность в клетках.

Для предраковых процессов эндометрия характерны незрелая и зрелая клеточные метаплазии. Среди железистого эпителия появляются реснитчатые клетки как в маточных трубах ("трубная метаплазия"), так и в клетках с эозинофильной цитоплазмой ("эозинофильная, оксифильная метаплазия"). Возникают и другие варианты метаплазии (папиллярная, цервикальная и т. д.). Это должно вызывать подозрение высокой вероятности малигнизации и необходимости провести дифференцировку с уже развившимся злокачественным образованием. С онкологических позиций по озлокачествлению фоновых и предраковых процессов уместна классификация Г. М. Савельевой и В. Н. Серова (1980), согласно которой к предраку эндометрия относятся: аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте женщины; железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическим синдромом (по типу болезни Иценко-Кушинга) - в любом возрасте; железистая гиперплазия эндометрия с наклонностью к рецидивированию, особенно в период постменопаузы.

Трансформация фоновых заболеваний эндометрия в рак достигает 2-10%, а предрака в рак эндометрия - 10-20%. Это может совершаться в течение 5-15 лет, более часто в перименопаузальный период. Так, эндометриальные полипы малигнизируются как железистая гиперплазия, редко (2-5%), но в постменопаузе это явление достигает 10%.

Этиология и патогенез фоновых и предраковых процессов эндометрия должны рассматриваться с позиции нейроэндокринной патологии у женщин, особенно в репродуктивном периоде. Известно, что нормальная трансформация эндометрия обусловлена периодическими изменениями генеративной системы, которая регулируется единой сложной функциональной нейроэндокринной системой. Поэтому все причинные факторы, обусловившие фоновые и предраковые состояния эндометрия, вначале проявляют свой эффект именно на нейроэндокринную систему женщины. Патология эндометрия является лишь звеном в этой цепи, и она может быть единственным заболеванием или сочетается с патологией других органов - гормонально-зависимых структур репродуктивной системы. Нередко гиперпластические процессы эндометрия сочетаются с ДМК, склерополикистозом яичников, миомой матки, заболеваниями молочных желез и др.

Исходя из изложенного, вполне правомочно рассматривать причины и механизмы развития гиперпластических процессов эндометрия как аналогичные варианты отклонений от нормального функционирования эндокринной системы:

-патология биосинтеза, ритма и цикличности выброса и нарушения соотношений в содержании гормонов;

-нарушение функции рецепторной системы клеток, особенно органов-мишеней:

-патология генетической детерминированности системы "гормон-рецептор", особенно в органах-мишенях;

-срыв иммунологического контроля прежде всего по элиминации патологически трансформированных клеток;

-патология метаболических процессов и заболевания соматических органов, участвующих в фармакокинетике гормонов в организме.

Характеризуя роль гормонального фактора в индукции гиперпластических процессов эндометрия, можно отметить значимость как гиперэстрогенемии (абсолютной и относительной), способствующей гиперпролиферативным изменениям эндометрия, так и дефицита эстрогенов (абсолютного и относительного), приводящего к отсутствию или неполноценности секреторных изменений в нем. Отсюда вытекает актуальность проблемы "Ановуляция и рак", При ановуляторных циклах всегда имеют место абсолютная или относительная гиперэстрогенемия и абсолютный или относительный дефицит гестагенов. Как правило, нарушения стероидогенеза в яичниках сопровождаются изменениями их размеров (чаще увеличением). Иллюстративны данные о зависимости частоты гиперпластических и опухолевых процессов гениталий от размеров яичников. Эта оценка функционального состояния яичников, существующая с давних времен, не потеряла своей актуальности и в настоящее время.

Известна зависимость частоты развития гиперпластических процессов эндометрия от патологии надпочечников, поджелудочной и щитовидной желез, которые прямо или косвенно через яичники индуцируют развитие этих процессов.

Отмечая роль гормональных механизмов в индукции и развитии гиперпластических процессов эндометрия, необходимо помнить не только об эндогенных механизмах нарушений гормонального гомеостаза (ановуляторные циклы, патология менопаузы, нейроэндокринные синдромы и др.), но и об экзогенных гормонах, применение которых в настоящее время очень распространено. Дискуссионные сведения об увеличении частоты гиперпластических процессов и роли эндометрия под влиянием экзогенных гормонов, в том числе и контрацептивных гормональных препаратов, и об отсутствии их влияния на развитие этих процессов можно свести к рекомендациям о необходимости правильной диспансеризации всех групп женщин, использующих гормональные препараты по различным поводам.

Показана связь частоты и выраженности гиперпластических процессов как с активностью тропных гормонов гипофиза, которая изменяется с возрастом женщин, так и с состоянием выше расположенных структур репродуктивной системы.

Роль гормональных факторов в развитии гиперпластических процессов эндометрия определяется и состоянием рецепторного аппарата эндометрия, которое в значительной степени наряду с генетической детерминированностью определяется половыми стероидными гормонами. Показано, что физико-химические свойства эстрогенных, прогестероновых и андрогенных рецепторов эндометрия одинаковы при пролиферации в норме, гиперпластических и опухолевых его изменениях. В норме содержание цитоплазменных рецепторов прогестерона и эстрадиола в эндометрии под влиянием эстрогенов повышается, а гестагенов - снижается. При прогрессировании гиперпластических процессов эндометрия доля прогестероновых рецепторов в нем снижается, что нивелирует реакцию введенных гестагенов, а следовательно, и их эффективность. Снижается содержание рецепторов эстрогенов, глюкокортикоидов и андрогенов в эндометрии по мере продолжительности постменопаузы. Хотя при гиперпластических процессах эндометрия данные о содержании в нем рецепторов половых стероидных гормонов весьма разноречивы, отмечается прямая зависимость дифференцировки опухоли: чем ниже степень дифференцировки опухоли, тем меньше содержится в эндометрии рецепторов эстрогенов, прогестерона и андрогенов и, наоборот, количество их повышается по мере увеличения дифференцировки опухоли. С этими данными связывается эффективность гормонального лечения. Течение гиперпластических процессов более благоприятное при высоком уровне активности рецепторов стероидных гормонов по сравнению с низким их содержанием, когда и прогноз, и эффективность лечения менее благоприятны. Логично предположить, что очаговый аденомиоз на фоне атрофических изменений эндометрия имеет более неблагоприятный прогноз с наименьшей эффективностью терапии. Исходя из генетической детерминированности и рецепторного статуса клеток органов-мишеней к стероидным гормонам, определяется роль наследственных факторов в развитии гиперпластических процессов эндометрия, С одной стороны, она выявляется по генеалогическим признакам. Кроме того, известно, что сроки менопаузы, а вместе с ними и возможная частота гиперпластических процессов эндометрия генетически предопределены. В этом аспекте женщин с ранним климаксом следует относить в группу риска по развитию гиперпластических процессов эндометрия, поскольку эта патология связана с наследственными особенностями рецепторных систем.

При назначении гормонального лечения и оценке его эффективности следует также помнить о физиологическом феномене "десенситизации", связанном с клеточными рецепторами. Сущность его заключается в том, что по мере продолжительности гормональных воздействий их эффекты могут снижаться, а для их сохранения необходимо постоянное увеличение доз гормонов, хотя считается, что чувствительность эндометрия к действию гормонов сохраняется до глубокой старости.

Обобщая роль трех изложенных факторов (гормонального, рецепторного и наследственного) в генезе предопухолевых процессов эндометрия, можно подчеркнуть, что почти всегда при выявлении нарушений в системе одного из них возникает довольно сложный вопрос об их происхождении: обусловлены они внешнесредовыми воздействиями или генетически детерминированны. По-видимому, на современном этапе ответ на этот вопрос в каждом конкретном случае трудно обосновать.

Подтверждением большей значимости нарушений иммунной системы в патогенезе предопухолевых процессов эндометрия являются данные об изменениях в организме при фоновых и предраковых состояниях. При них наблюдается снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, периферических В-клеток, часто отмечается лимфопения, особенно при сочетании предрака с другими нарушениями. У женщин с гиперплазией эндометрия функциональное состояние Т- и В-систем иммунитета характеризуется угнетением функции Т-клеток и усилением продукции иммуноглобулинов М и G со снижением иммуноглобулинов А. Чем больше (наряду с гиперплазией эндометрия) вовлечена в процесс эндокринная система, тем выраженнее нарушения иммунного гомеостаза.

На развитие гиперпластических процессов эндометрия и их рецидивирование влияют нарушения метаболических процессов при ожирении, сахарном диабете, а также заболеваниях печени, почек и периферических эндокринных органов (щитовидной железы, надпочечников).

В целом, можно сказать, что гиперпластические процессы эндометрия полиэтиологичны и развиваются при одновременных нарушениях многих систем организма.

Клиника и диагностика гиперпластических процессов эндометрия различаются в зависимости от возраста, наличия сопутствующих заболеваний и особенностей этиологии и патогенеза.

Клиника патологии эндометрия проявляется прежде всего симптомами нарушений менструальной функции и метаболических процессов. По их особенностям, а также морфологическим различиям и прогнозу Я. В. Бохман (1989) в результате комплексных исследований выделил два варианта этого заболевания: гормонозависимый и автономный.

Первый (гормонозависимый) вариант наблюдается у 60-70% больных с атипической гиперплазией, характеризуется многообразием проявлений и выраженностью гиперэстрогении в сочетании с метаболическими нарушениями (особенно жирового и углеводного обменов). У больных отмечаются ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, проявления склерополикистоза яичников (синдром Штейна-Левенталя), нередко миома матки (при ожирении и сахарном диабете). У них наряду с атипической гиперплазией эндометрия выявляются полипы с увеличенными дегенеративными яичниками за счет гиперплазии тека-ткани.

При втором (автономном) варианте болезни, встречающемся у 30-40% больных, эндокринные нарушения не выражены или отсутствуют. Атипичная гиперплазия эндометрия в сочетании с полипами у больных развивается на фоне атрофических изменений в нем в сочетании с фиброзом стромы яичников. У них выражены явления иммунодепрессии, в то время как у больных первого варианта показатели иммунитета не изменены. Прогностические различия еще более существенны: на фоне гиперплазии эндометрия у больных с первым вариантом развиваются формы дифференцированного рака с 5-летним излечением у 85,6%, а у пациенток со вторым вариантом - недифференцированный рак с 5-летним излечением в 58,8% случаев. Связаны эти различия с эффективностью гормональной терапии и состоянием иммунного и гормонального гомеостаза. У больных с первым вариантом заболевания имеет место повышение уровней эстрогенных соединений, высокая концентрация клеточных рецепторов стероидных гормонов и отсутствие иммунных нарушений, в связи с чем отмечается довольно высокая эффективность гормональной терапии.

В то же время у больных со вторым вариантом отмечаются дефицит эстрогенных соединений, повышение уровня кортизола и снижение содержания клеточных рецепторов в эндометрии при выраженной депрессии Т-системы иммунитета (угнетение всех субпопуляций Т-лимфоцитов, уменьшение их количества и теофилинчувствительных форм), на фоне чего отмечается низкая эффективность гормональной терапии.

Ведущими клиническими проявлениями всех вариантов гиперпластических процессов эндометрия как в детородном, так и в перименопаузальном периоде являются дисфункциональные маточные кровотечения. Механизм их возникновения связывается с повреждениями различных звеньев нейроэндокринной системы регуляции репродуктивной функции: центральных и супрагипоталамических структур, гипоталамуса, гипофиза и периферических эндокринных органов. Первично возникшее изменение в одном из звеньев постепенно вовлекает в процесс и все остальные. В перименопаузальном периоде при повышении секреции гонадолиберинов и сохранившейся чувствительности к гонадотропной стимуляции яичников происходят соответствующие изменения в гормоночувствительных органах-мишенях: матке, молочных железах и периферических эндокринных железах. Поэтому клиническая картина гиперпластических процессов эндометрия часто сопровождается патологией этих органов (миома матки, мастопатия, склерополикистоз яичников и др.). Дисфункциональные маточные кровотечения при этом уже становятся вторичным явлением и в диагноз не выносятся. Однако известно, что маточные кровотечения (уже не дисфункциональные, а обусловленные анатомическими изменениями) сопровождают большинство гормонозависимых заболеваний: эндометриоз, миому, полипы и т. д. Как уже отмечалось, гиперпластические процессы эндометрия встречаются в несколько раз чаще у женщин с такими развившимися анатомическими изменениями в перименопаузальном периоде по сравнению с практически здоровыми женщинами. Установлено также, что гиперпластические изменения эндометрия чаще обнаруживаются у женщин при продолжительном течении предменопаузального периода. Отмечается связь частоты патологии эндометрия с продолжительностью периода циклического функционирования репродуктивной системы: чем он продолжительнее, тем чаще имеют место гиперпластические изменения эндометрия.

Характерно также, что на фоне железистой гиперплазии эндометрия злокачественные новообразования развиваются в 10-15 раз реже, чем на фоне атипической гиперплазии. В свою очередь последняя чаще развивается у женщин, страдающих миомой матки, эндометриозом, склерополикистозом яичников, обменными нарушениями (ожирение, сахарный диабет) и другими видами патологии.

Особого внимания заслуживают дисфункциональные маточные кровотечения ятрогенного характера. Так, ряд авторов приводят данные, что частота маточных кровотечений в постменопаузе в 8-10 раз чаще у женщин, принимавших с заместительной целью эстрогены курсом до 10 лет по сравнению с женщинами, не получавшими эстрогенов. Соответственно у них чаще выявляются железисто-кистозная гиперплазия, аденоматозная гиперплазия, гиперплазия с явлениями атипии и аденокарцинома. Но у них реже встречается атрофия эндометрия.

Развитие злокачественных новообразований регистрируется после выявления железистой гиперплазии эндометрия через 10-15 лет, а после атипической гиперплазии - через 4-5 лет. Все это имеет важное значение в формировании группы риска по диагностике и профилактике как различных форм гиперпластических процессов, так и злокачественного роста.

Диагноз фоновых и предраковых состояний эндометрия основывается на клинических проявлениях и результатах вспомогательных неинвазивных и инвазивных методов исследования. Своевременное выявление гиперпластических процессов и определение их формы позволяет выработать правильную тактику лечения и диспансерного наблюдения таких больных. Из клинических симптомов особое внимание должно быть обращено на частые рецидивы дисфункциональных маточных кровотечений и недостаточную эффективность гормональной терапии. Это говорит о высоком риске озлокачествления гиперпластических процессов. Правильная оценка данных гормональных исследований, прежде всего уровней гонадотропных гормонов, нарушения цикличности и внегонадного биосинтеза эстрогенов, позволяет прогнозировать развитие гиперпластических процессов эндометрия. Особенно велика при их обнаружении роль сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии (миома, эндометриоз, метаболические нарушения, заболевания печени). Последние могут протекать и при отсутствии гиперпластических процессов эндометрия, особенно на ранних этапах. Вся эта информация о состоянии больных должна представляться морфологам для целенаправленного поиска атипической гиперплазии эндометрия.

Важнейшим в постановке диагноза и определении формы гиперпластических изменений эндометрия является гистологическое исследование. В связи с этим производится выскабливание эндометрия, что лучше выполнять накануне ожидаемой менструации и с ее началом. Выскабливание следует проводить тщательно, последовательно обходя все участки внутренней поверхности матки, включая область маточных труб и дна, где особенно часто могут локализоваться очаги аденоматозной гиперплазии. В последние годы с этой целью широко используется гистероскопия. С ее помощью повышается точность диагностики, особенно при сочетании железистой гиперплазии с полипами, эндометриозом и т. д. Гистероскопия позволяет выполнить прицельное гистологическое исследование особенно подозрительных участков. При такой методике диагностика опухолей эндометрия достигает 100%, а гиперплазии с высокой степенью озлокачествления - до 85-90%.

При гистологической оценке процесса важным является определение митотического режима эндометрия. Митотический индекс может в какой-то мере характеризовать различные состояния эндометрия по степени его повышения (фаза пролиферации эндометрия, злокачественный рост) или снижения (железисто-кистозная гиперплазия). Однако более информативные данные получены при выявлении патологических форм митоза: хромосомные и хроматидные мосты, ассиметричные митозы, рассеивание хромосом в метафазе, набухание и склеивание хромосом в профазе и метафазе. Вследствие этого отмечается клеточный и ядерный полиморфизм, что особенно характерно для атипической гиперплазии эндометрия.

При гиперплазии эндометрия в процессе гистероскопии наблюдаются неравное утолщение слизистой, расширение кровеносных сосудов, кровоизлияния и обрывки слизистой оболочки.

Ультразвуковое исследование высоко информативно, особенно при дифференциальной диагностике гиперпластических процессов с миомой, эндометриозом, полипами. С его помощью устанавливается также форма патологии эндометрия по интенсивности и акустической плотности, а также размерам диффузного или очагового срединного М-эха. Для этих целей при УЗИ используется влагалищный датчик. Гиперплазию эндометрия можно заподозрить при толщине эндометрия 14-16 мм, полипы - при 16-18 мм и злокачественный процесс при его толщине в 20 мм и более.

При гистерографии для железистой гиперплазии характерна фестончатость контуров, особенно в верхних отделах матки. Четко выявляются полипы, подслизистая миома, аденомиоз и др. Однако этот метод исследования после внедрения УЗИ и гистероскопии для диагностики гиперпластических процессов эндометрия используется все реже.

Для скрининговых исследований и оценки эффективности терапии используется цитологическое исследование эндометрия, полученного с помощью аспирации. Информативность цитологического исследования аспиратов из полости матки довольно высока, что вытекает из результатов его сравнения с гистологическим: совпадение данных обоих методов превышает 50%, а при озлокачествлении процесса - 90% и выше. Метод получения и исследования аспиратов матки может быть незаменимым при возникновении технических трудностей во время гистероскопии или диагностического выскабливания эндометрия (выраженные атрофические изменения шейки матки и цервикального канала, большие размеры миомы матки и т. д.). Но чаще метод аспирационно-цитологического исследования применяется для отбора больных, нуждающихся в более детальном исследовании. Показания к аспирационно-цитологическому исследованию расширяются также у молодых женщин, не живших половой жизнью.

Если гистероскопия производится в первые дни первой фазы цикла (последние дни менструации), то получение и исследование аспирата более информативно во второй половине менструального цикла.

О степени гиперпластических процессов можно судить по данным радиоизотопного исследования матки. Сущность метода заключается в оценке степени поглощения тканями радиоактивного препарата в зависимости от активности пролиферативных процессов. Интенсивность поглощения радиоактивного препарата тканями при гиперплазии эндометрия выше, чем при нормальном эндометрии, а при атипической гиперплазии выше, чем при железисто-кистозной. Чаще используется радиоактивный фосфор, накопление которого в матке повышается в следующей последовательности: вторая фаза нормального менструального цикла - доброкачественные формы гиперпластических процессов - аденоматоз - злокачественный рак. При выявлении гормональных нарушений обязательно определяют размеры и структуру яичников. Увеличение хотя бы одного из них является показанием для более углубленного обследования, особенно у женщин постменопаузального периода.

В оценке состояния эндокринной системы особое значение имеют исследования рецепторного аппарата эндометрия. Количественная характеристика его позволяет определить форму патологии эндометрия наряду с другими исследованиями и прогноз злокачественного роста, а также рекомендуемую терапию. Снижение количества прогестероновых рецепторов, как цитоплазменных, так и ядерных, предопределяет недостаточную эффективность возможной гестагенотерапии.

При решении вопроса о выборе тактики лечения должны оцениваться сопутствующие заболевания и их клиническое течение - особенно важна своевременная диагностика формы болезни и степени тяжести, играющих определенную роль в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия (болезни печени, почек, сердечно-сосудистой системы, матки, яичников и молочных желез).

Лечение и профилактика гиперпластических процессов эндометрия включают консервативные (фармакологические, физиотерапевтические) и хирургические (удаление эндометрия, ампутация и экстирпация матки) методы. Лечение назначается с учетом возраста, функционального состояния репродуктивной системы, этиологии и клинико-морфологических особенностей патологического процесса, наличия противопоказаний и непереносимости к лекарственному средству, сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний.

Патогенетическая терапия должна быть направлена на удаление патологически измененного эндометрия и нормализацию нарушенных эндокринных, метаболических и иммунных процессов в организме. Поэтому Женщинам молодого возраста, особенно при необходимости продолжения репродуктивной функции, показано устранение ановуляторных процессов и восстановление двухфазных циклов.

В предменопаузальном периоде чаше назначают терапию, способствующую ускорению меностаза.

В постменопаузальном периоде при наличии противопоказаний (что часто имеет место в этом возрасте) к гормональной терапии более широко используются радикальные хирургические методы лечения. Расширение показаний к ним при лечении гиперпластических процессов эндометрия может быть обусловлено наличием сопутствующей патологии органов-мишеней (шейки матки, молочных желез, миомы тела матки и др.) и метаболическими нарушениями.

Основным же критерием выбора метода лечения, по-видимому, следует считать форму патологии эндометрия, определенную гистологически. Во всех ситуациях при выборе метода терапии должна учитываться вероятность риска прогрессирования процесса (железистая гиперплазия - атипическая гиперплазия - злокачественный рост), что определяется после комплексной оценки всех параметров.

Основные этапы лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия:

- выскабливание эндометрия;

- коррекция выявленных нарушений (метаболических, иммунных), устранение патологических симптомов (маточных кровотечений) и терапия сопутствующей патологии (воспалительных заболеваний гениталий, соматических экстрагенитальных заболеваний);

- гормональная терапия;

- хирургические методы лечения (криодеструкция, лазерная аблация эндометрия, удаление матки);

- последующее диспансерное наблюдение с проведением мероприятий по профилактике и своевременной диагностике рецидивов патологии эндометрия.

Выскабливание эндометрия наряду с диагностической целью имеет и лечебный эффект, поскольку после него в ряде случаев наступает излечение от патологических процессов. В связи с этим удаление эндометрия желательно проводить с помощью гистероскопии, позволяющей выполнить эту манипуляцию тщательно, а при необходимости получить для гистологического исследования отдельные порции эндометрия с различных участков внутренних стенок матки. При выявлении очаговой патологии производится прицельная биопсия.

В случаях проведения исследований рецепторной системы эндометрия требуется фракционное получение материала из различных отделов матки (дна, углов, средних и нижних отделов). Сохранение части эндометрия является причиной рецидивов железистой гиперплазии в последующем.

Коррекция всевозможных нарушений предусматривает прежде всего остановку маточных кровотечений. Это достигается с помощью выскабливания эндометрия, применения физиотерапевтических процедур (амплипульстерапия, магнитотерапия и др.) и при необходимости - гормонального гемостаза (эстрогенами или гестагенами).

При метаболических нарушениях (ожирении) показаны диетотерапия, ЛФК, физиотерапевтические воздействия (бальнеотерапия, прогулки на свежем воздухе и т. д.), а также коррекция нарушений углеводного обмена (специальная диета, медикаментозные средства, включая инсулин).

Иммуномодуляторы должны применяться строго по показаниям с учетом иммунограммы, поскольку необоснованная активация иммунной системы может индуцировать гиперпластические процессы.

Лечение различных экстрагенитальных соматических заболеваний проводится в соответствии с традиционными положениями.

Проведение гормональной терапии является основным этапом в лечении гиперпластических процессов эндометрия. Она предусматривает подавление и торможение пролиферации эндометрия, а также коррекцию эндокринных нарушений (подавление избытка гонадотропинов в гипофизе и повышение стероидогенеза в яичниках). Процессы эти в молодом возрасте, особенно при необходимости сохранения генеративной функции, должны быть обратимы (с восстановлением циклической трансформации эндометрия и ритмичного выброса гонадотропинов с циклической продукцией половых стероидных гормонов).

Из гормональных средств используются производные гестагенов, андрогенов, эстроген-гестагенные препараты, а также гормональные и негормональные средства антиэстрогенного действия. В эту группу входят: синтетические эстроген-гестагенные препараты, производные 19-норстероидов (норколут, норэтистерон, гестринон), 17α-оксипрогестерона (17α-оксипрогестеронакапронат), производные этинилтестостерона (даназол), синтетические агонисты гонадолиберинов (золадекс), негормональные препараты антиэстрогенного действия (тамоксифен). Все они являются патогенетическими средствами в лечении гиперпластических процессов эндометрия. Это связано с их воздействием на различные звенья нейроэндокринной системы регуляции репродуктивной функции, нормализацией процессов трансформации эндометрия (из-за ингибирования или активирования пролиферации и секреции) и устранением избыточных эстрогенных влияний или ановуляторных механизмов (вследствие блокирования стероидогенезу или эстрогенных эффектов через рецепторные механизмы) с формированием двухфазного менструального цикла или с ускорением менопаузы.

При лечении гиперпластических процессов эндометрия у девушек с ювенильными маточными кровотечениями используются эстроген-гестагенные препараты (двух-, трехфазные предпочтительнее) с 5-го по 25-й день цикла в течение 2- 3 месяцев в чередовании с циклической гормональной терапией (эстрогены в 1-ю и гестагены во 2-ю фазы цикла в течение 2-3 месяцев). Проводится также стимуляция овуляции кломифена цитратом для создания двухфазного цикла с формированием желтого тела, способствующего трансформации пролиферирующего эндометрия в секреторный. Мы считаем нецелесообразным продолжительное применение эстроген-гестагенных соединений в этом возрасте, так как под их влиянием происходит угнетение еще несформированной нейроэндокринной системы регуляции репродуктивной функции.

У женщин в репродуктивном возрасте при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия эстроген-гестагенные соединения используются в течение 3-6 месяцев по режиму с 5-го по 25-й день цикла, гестагены (норколут, 17 α-оксипрогестерона капронат) во вторую фазу цикла с 145-го дня по таблетке (норколут - 5-10 мг) или по 125-250 мг на 15-21-й день цикла (17-ОПК).

При атипической гиперплазии показано использование гестагенов в больших дозах и в течение более продолжительного времени: норколут по 10 мг с 5-го по 25-й день цикла в течение 5-6 месяцев; 17-ОПК по 250-500 мг 2-3 раза в неделю в течение 5-6 месяцев. Доказана эффективность назначения гестагенов (17-ОПК) в режиме с постепенным снижением дозы: по 500 мг 2 раза в неделю 2 месяца, по 250 мг 2 раза в неделю 2 месяца, по 250 мг 1 раз в неделю 2 месяца и по 125 мг 1 раз в неделю 2 месяца. При такой терапии гестагенами возможно наступление аменореи, которая проходит с прекращением лечения.

В этом возрасте с целью регуляции гонадотропной функции гипофиза и стимуляции овуляции возможно применение кломифена цитрата по традиционной схеме: по 50-100 мг с 5-го по 9-й день цикла. Назначение препарата сочетается с введением 17-ОПК по 125 мг на 15-й и 21-й день цикла. Комбинированная терапия проводится 3-4 месяца. Она способствует формированию двухфазного цикла с овуляцией и правильной трансформацией эндометрия.

Для лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в предменопаузальном периоде можно назначать гестагены или андрогены. 17α-оксипрогестерона-капронат - по 500 мг 3 раза в неделю 2 месяца, затем по 500 мг 2 раза в неделю 2 месяца и по 500 мг 1 раз в неделю 3-4 месяца; метилтестостерон или тестостерона пропионат по различным схемам (метилтестостерон по 10-15 мг/сут в течение 3 месяцев, тестостерона пропионат по 20-25 мг/сут в течение 3 месяцев, тестэнат или сустанон, или омнадрен по 1 мл 1 раз в месяц в течение 3 месяцев). Андрогены в последнее время используются очень редко из-за множественных противопоказаний и выраженных побочных эффектов. Возможно сочетание гестагенов и андрогенов (гестагены в течение 6-8 месяцев, затем 1-2 месяца андрогены).

При лечении гормонами обязательно должны проводиться контрольные обследования. Известно, что в процессе продолжительной гормональной терапии, особенно эстроген-гестагенными соединениями, у больных происходит активация свертывающей системы крови (прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев). В связи с этим необходим регулярный контроль за состоянием гемостаза (коагулограмма 1-2 раза в месяц). Через каждые 2-3 месяца должны проводиться исследования по оценке эффективности гормональной терапии (УЗИ в динамике, гистероскопия с биопсией эндометрия 1 раз в 3 месяца).

Принимая во внимание теорию об индукции эстрогенами (в частности, эстроном) злокачественного роста и конкурентную взаимосвязь эстрогенных соединений (Э, Э₂ , Э₃) с рецепторами, целесообразно назначение препаратов эстриола, блокирующих продукцию эстрона и таким образом являющихся протекторами злокачественной трансформации клеток.

В онкологической практике часто используются препараты с антиэстрогенным эффектом периферического действия (тамоксифен), обусловленного влиянием на эстрогенные рецепторы. Однако при лечении гиперпластических процессов эндометрия широкого применения этот препарат не получил. При недостаточной эффективности гормональной терапии целесообразно его назначать перед гестагенами или в комбинации с ними.

При сочетании гиперплазии эндометрия с миомой матки в комплексную терапию включают аналоги норэтистерона в течение 3 месяцев, даназол по 200-100 мг в день, гестринон - по 2,5 мг 2 раза в неделю. В таких же ситуациях у женщин репродуктивного и предменопаузального периодов используют агонисты гонадолиберинов (золадекс) в течение 3 месяцев.

Таким образом, арсенал фармакологических и гормональных средств в лечении гиперпластических процессов эндометрия все время расширяется, что свидетельствует об их недостаточной эффективности, особенно при атипической гиперплазии.

Хирургические методы лечения патологии эндометрия в последнее время более широко используются во всем мире, несмотря на огромный арсенал фармакологических, в том числе гормональных средств. Это приводит к снижению частоты злокачественных новообразований при отсутствии гарантированных критериев прогнозирования трансформации гиперпластических процессов эндометрия в злокачественный рост. Если ранее хирургическое лечение широко использовалось в перименопаузальном периоде, то в последние годы оно все чаще применяется у женщин и в репродуктивном возрасте. В литературе приводятся данные о том, что в ряде стран каждая четвертая или третья женщина достигает перименопаузального периода уже без матки. Поэтому очень непросто определить четкие показания к хирургическому лечению гиперпластических процессов эндометрия, особенно в экологических условиях Беларуси при продолжающемся росте онкологической заболеваемости среди населения.

При фоновых заболеваниях эндометрия хирургическое лечение (удаление матки) может быть показано при наличии сопутствующей патологии (миома матки, хронические воспалительные заболевания придатков, эндометриоз, склерополикистоз яичников), особенно у женщин в перименопаузальном периоде.

Атипическая гиперплазия эндометрия (предрак) может быть показанием к хирургическому лечению и у женщин детородного возраста, выполнивших запланированную генеративную функцию.

Основными критериями при выборе хирургического метода лечения у женщин с гиперпластическими процессами эндометрия следует считать: отягощенный анамнез по онкологическим заболеваниям; метаболические нарушения (ожирение, сахарный диабет); сопутствующие генитальные и экстрагенитальные заболевания; наличие противопоказаний к гормональной терапии; другие факторы риска (бесплодие, отсутствие половой жизни, нарушение менструальной функции).

В связи с изложенным особенно важно помнить об альтернативных хирургическому вмешательству (ампутации, экстирпации матки) методах лечения гиперпластических процессов эндометрия: крио- и лазеровоздействиях на эндометрий.

Криохирургическое воздействие - это действие низких температур непосредственно на эндометрий путем локального замораживания без травматизации окружающих, патологически не измененных тканей. Это относительно новый метод лечения гиперпластических процессов, подробно изложенный в работах В. И. Грищенко, В. Н. Запорожана (1987, 1997).

Метод внутриматочного криовоздействия применяется при различных формах патологии эндометрия (гиперплазия, полипы и др.). Криовоздействие на гиперплазированную ткань эндометрия производится в нескольких точках для перекрытия всей его поверхности, а при очаговых - прицельно. В период развития крионекроза (7-10 дней) из половых путей отмечаются водянистые выделения. Восстановительный период завершается через месяц после вмешательства. Отмечается выраженная местная эффективность метода с модулирующим эффектом на рецепторный аппарат матки. Указывается на целесообразность криовоздействий при рецидивирующей гиперплазии эндометрия в перименопаузальный период. После криовоздействия наблюдается отчетливая тенденция к нормализации строения эндометрия. Криовоздействие на эндометрий способствует также коррекции иммунных нарушений в организме женщины. Эффективность криотерапии гиперпластических процессов эндометрия повышается при сочетании его с гормональным лечением.

Деструкция эндометрия с помощью лазерного воздействия в процессе гистероскопии также находит все более широкое применение и считается перспективным методом в лечении гиперпластических процессов эндометрия.

Дальнейшие исследования и распространение в гинекологии крио- и лазеровоздействий должны способствовать снижению частоты хирургических вмешательств при гиперпластических процессах.

Полипы эндометрия развиваются вследствие пролиферации желез базального слоя эндометрия на ножке, состоящей из фиброзной и гладкомышечной ткани. Полипы эндометрия представляют собой очаговую гиперплазию эндометрия. В силу того что в их структуре имеется стромальная ткань (ножка), она не должна отождествляться с полипоидной формой железисто-кистозной гиперплазии эндометрия, в связи с чем термин "полипоз эндометрия" не совсем точно отражает сущность процесса, и считается необоснованным.

Полипы эндометрия обнаруживаются у 0,5-5,0% гинекологических больных в возрасте 35-50 лет, т. е. в основном в репродуктивном периоде.

Существует множество классификаций полипов эндометрия. Чаще они разделяются на следующие формы: железистые, железисто-фиброзные и фиброзные; железисто-фиброзные с очаговым аденоматозом и аденоматозные; малигнизированные и ангиоматозные (Е. М. Вихляева, Б. И. Железнов, 1997).

По морфологической характеристике эндометриальные полипы разделяют на полипы, покрытые функциональным слоем эндометрия, с циклическими превращениями их железистого компонента и полипы, возникающие из базального слоя эндометрия. Полипы, покрытые функциональным слоем эндометрия, отличаются от секреторной слизистой оболочки тела матки тем, что их железистые элементы не претерпевают циклических превращений, а у ножки полипа определяются клубок кровеносных сосудов с толстыми стенками и более плотная строма.

Железистые полипы характеризуются преобладанием железистого компонента над стромальным. Железы располагаются под углом друг к другу в различных направлениях с неодинаковой длиной, выстланы эпителием пролиферативного типа. В строме много клеток, рыхлой соединительной ткани с клубками кровеносных сосудов в основании и ножке.

В фиброзных полипах больше содержится соединительной ткани с единичными железами, выстланными нефункционирующим эпителием. Отмечается небольшое количество сосудов со склерозированными стенками.

Железисто-кистозные полипы содержат железы различной формы и длины и строму, которая у основания более плотная и часто фиброзная. Железы расположены неравномерно в разных направлениях с кистозно растянутыми просветами, покрытыми уплощенным эпителием. В полипах пролиферативный железистый эпителий чередуется с нефункционирующим. Сосуды в них, как и в других полипах, имеют склерозированные утолщенные стенки и располагаются в виде клубков в различных местах.

Аденоматозные полипы характеризуются обилием диффузно распространенной железистой ткани с интенсивной пролиферацией эпителия. Злокачественное превращение их, как и других полипов эндометрия, наблюдается редко (2-3%).

Полипы с очаговым аденоматозом имеют морфологическую характеристику, подобную железисто-фиброзным полипам, но в отдельных их участках наблюдается очаговая интенсивная пролиферация желез со структурной перестройкой эпителия. Железы имеют неправильную величину и форму с ложнососочковыми выростами в просветах. Для железистого эпителия этих полипов характерны клеточный полиморфизм, нарушение ядерно-цитоплазменных соотношений, нередко патологические митозы. Изредка в очагах встречается плоскоклеточная метаплазия. Строма - в виде узких прослоек фиброзной ткани. В ножке полипа расположены в виде клубков толстостенные кровеносные сосуды.

Обилием таких сосудов характеризуются ангиоматозные полипы. Встречаются полипы эндометрия чаще у женщин репродуктивного возраста. Железисто-фиброзные полипы наблюдаются и у женщин в перименопаузальном периоде, но реже, чем в репродуктивном.

Патогенез полипов подобен механизму развития железисто-кистозной гиперплазии. Считается, что такие же гормональные нарушения наследственного или приобретенного характера также способствуют развитию полипов. Так, приводятся данные (В. П. Сметник, Л. Г. Тумилович, 1997) , что в большинстве случаев полипы развиваются на фоне железисто-кистозной гиперплазии эндометрия (60%) и воспалительных заболеваний гениталий (10%) и редко (7%) - на фоне эндометрия без патологических изменений. В то же время факты выявления полипов у большинства женщин с нормальным менструальным циклом и при атрофических изменениях эпителия свидетельствуют против того, что гиперэстрогения является основой развития полипов. Многие авторы высказываются о том, что генез полипов у женщин, особенно в репродуктивном возрасте, связан с локальными повреждающими воздействиями на половые органы (внутриматочные вмешательства или кесарево сечение при родоразрешении, медицинские аборты, выскабливание, различные деструктивные вмешательства на шейке матки, воспалительные заболевания, перенесенные операции и др.).

Проведенные исследования преморбидного фона позволили Е. М. Вихляевой и Б. И. Железнову (1997) определить патогенез полипов эндометрия как многокомпонентное явление со следующими основными факторами: воспалительные заболевания, нарушения репродуктивной функции, хирургические вмешательства на гениталиях и наследственная отягощенность опухолевыми заболеваниями. Отмечается также ятрогенная природа полипов, о чем свидетельствует большая частота их выявления у женщин, длительно принимавших гормональные препараты.

Данные об исследованиях гормонального гомеостаза и рецепторного аппарата эндометрия при наличии различных форм полипов позволяют заключить, что развитие их не зависит от уровней биосинтеза гормонов яичниками. Следовательно, полипы не считаются гормонозависимым заболеванием в отличие от железистой гиперплазии эндометрия, развитие которой четко связывается с гормональными нарушениями.

Характерным для многих полипов является склонность к рецидивированию, которая не предотвращается гормональной терапией. Это также подтверждает "гормональную независимость" полипов.

Высказывается мнение, что рецидивирование полипов чаще связано с недостаточно тщательным их удалением и обычно встречается в течение первого года после их первичного удаления.

Я. В. Бохман (1985, 1989) предложил выделять два клинико-патогенетических варианта полипов, как и других гиперпластических процессов эндометрия. При первом варианте полипы развиваются у женщин на фоне железисто-кистозной гиперплазии при наличии обменно-эндокринных нарушений (ожирение, ановуляция и другие нарушения менструальной функции). При этом чаще развиваются железисто-кистозные полипы, которые более склонны к малигнизации. Во втором варианте полипы возникают у женщин при отсутствии таких нарушений и при неизменном эндометрии. У них выявляются чаще железисто-фиброзные и фиброзные полипы.

Клиническая картина полипов характеризуется, как правило, различными маточными кровотечениями. У женщин молодого возраста и предменопаузального периода они протекают по типу мено- и метроррагий. В отдельных случаях имеют место так называемые "контактные кровотечения".

У женщин старшего возраста в постменопаузе могут наблюдаться однократные или повторяющиеся скудные кровянистые выделения из матки.

Болевой симптом - редкое явление, встречается у женщин при развитии некротических изменений в полипах, а также при "рождающихся" полипах.

Нередко полипы эндометрия протекают бессимптомно, что чаще характерно для фиброзной и железисто-фиброзной их формы.

Диагностика полипов основана на данных анамнеза, особенно характерного для полипов первого клинико-патогенетического варианта. Клиническая картина, результаты гинекологического исследования позволяют лишь заподозрить наличие полипов. Важнейшее значение в их диагностике принадлежит специальным методам обследования.

Рентгенологически при наличии полипов выявляются дефекты наполнения, зазубренность контуров при гиперплазии эндометрия. Однако контрастное вещество нередко может обволакивать полипы и они на рентгенограмме не видны. Поэтому рентгенологический метод для диагностики полипов в настоящее время используется редко.

Более высокой эффективностью обладают эхографические исследования, информативность которых достигает 80-90% и более, особенно при использовании влагалищных датчиков. Реже при ультразвуковом исследовании выявляются мелкие полипы, особенно на фоне железисто-кистозной гиперплазии.

Наиболее точным методом диагностики полипов является гистероскопия. При ее проведении выявляются полипы в виде образований округлой или продолговатой формы, расположенные чаще в области углов или дна матки. Различная их окраска (от бледно-розовой до ярко-красной) характерна для железистых и железисто-кистозных полипов. При дегенеративных изменениях в них на поверхности определяются синюшно-багровые участки. Неровная поверхность тускло-серого цвета наблюдается при аденоматозных полипах. С помощью оптической системы при должном увеличении (микрогистероскопия) можно тщательно обследовать все участки стенок матки и произвести оперативные вмешательства, прицельную биопсию эндометрия. Эндоскопический метод является самым информативным не только в диагностике полипов, но и при контроле за эффективностью лечения, рецидивирующих полипах. С этими целями гистероскопия выполняется на 5-7-й день менструального цикла.

Окончательным методом диагностики полипов является патологическое исследование, которое достоверно не только определяет наличие полипов, но и устанавливает их точную форму с возможными осложненными состояниями (дегенерация, распад, малигнизация).

Лечение эндометриальных полипов отличается от такового при гиперплазии эндометрия. Общепризнанной является хирургическая тактика в лечении полипов. Во всех случаях показано их полное удаление с гистероскопическим контролем. Обязательным является удаление слизистой со всех стенок матки и цервикального канала. В последующем показано прицельное наблюдение за больными с эндометриальными полипами с целью своевременной диагностики рецидивов. При рецидивах полипов рекомендуется прицельное криовоздействие.

Гормональная терапия полипов менее эффективна, чем при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия. Тем не менее она показана при полипах, особенно развившихся на фоне железисто-кистозной гиперплазии, при наличии у женщин обменно-эндокринных нарушений, различных расстройств менструального цикла.

Гормональное лечение назначается по тем же принципам, как и при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия. Продолжается гормональная терапия при полипах эндометрия от 3 до 6-8 месяцев с проведением контрольных исследований (УЗИ, гистероскопия).

Ограничиться хирургическим удалением без последующей гормонотерапии возможно при фиброзных формах полипов.

Выявление аденоматозных полипов и полипов с очаговым аденоматозом является показанием для удаления матки с придатками в перименопаузальном периоде у женщин и для тщательной диагностики с биопсией и оценкой состояния яичников у женщин молодого возраста.

Крио- и лазерное воздействия на область удаленного полипа считаются важным мероприятием в профилактике рецидивов, что способствуют нормализации рецепторного аппарата матки и иммунного статуса.

Профилактика полипов эндометрия заключается в своевременной патогенетической терапии гиперплазии эндометрия и ограничении повреждающих и травматических локальных воздействий на матку.