Гиперпластические и дистрофические процессы женских половых органов, как правило, служат одним из проявлений патологии эндокринной и иммунной систем, а также воспалительных процессов гениталий. Они могут быть также индуцированы различными внешнесредовыми и наследственными факторами. В то же время гиперпластические и дистрофические изменения часто предшествуют развитию злокачественных новообразований в организме.

Гиперплазия и дистрофия тканей - это избыточное и нередко аномальное их развитие вследствие ускоренного или часто атипического размножения клеток. Поэтому при терапии гиперпластических и дистрофических изменений (процессов) тканей и органов следует учитывать два момента - как устранить факторы, их обусловившие, и как предупредить их превращение в злокачественные новообразования.

До настоящего времени не существует патогномоничных гистологических признаков гиперпластических процессов, которые бы четко указали на повышенный риск развития рака. Даже такие процессы, как метаплазия, гиперплазия и атрофия, только с учетом клинической симптоматики могут быть оценены по риску развития злокачественного новообразования. Однако и эти сочетания трудно точно описать. Даже при соответствующих морфологических изменениях и определенной клинической картине риск развития рака может быть выражен лишь в общих чертах и точный прогноз для больного почти невозможен. Дело в том, что некоторые Морфологические изменения, даже на уровне атипии, могут сохраняться многие годы, регрессировать и, наконец, прогрессировать до злокачественного новообразования. Процесс прогрессирования на биохимическом и молекулярном биологическом уровне (по результатам исследований) состоит из двух фаз: инициации и промоции. Фаза инициации более короткая и заключается в определенных изменениях ДНК, которые наследуются. Фаза же промоции - длительный процесс, который может быть обратимым (до изменения генома) и необратимым (после нарушения генома). Однако эти фазы клинически и патологически остаются неясными, особенно перед выявлением опухоли. Невозможно различить гиперпластические процессы с активностью, индуцирующей опухоль, и без таковой. Течение второй фазы (промоции) может идти по обратному развитию у одних лиц или привести к росту опухоли - у других при одинаковых морфологических изменениях. Это может быть связано с различными уровнями иммунной системы и других факторов защиты организма. Поэтому при клиническом и гистологическом сходстве этих процессов различия по исходам выявляются с помощью более точных методик: гистохимических, иммунологических, генетических, ферментно-гормональных и др.

С изложенных позиций становится понятной актуальность проблемы фоновых и предраковых состояний. Выявление одновременного сосуществования предракового поражения и злокачественного роста или их последовательности в одной ткани свидетельствуют об общности их происхождения и этиологических факторов. Можно сказать, что все эти явления в наибольшей степени наблюдаются при гиперпластических и дистрофических процессах женских половых органов, так как при них более выражены и сопоставимы клинические, морфологические и другие изменения.

В целом этиология гиперпластических процессов рассматривается и как причина злокачественного роста. Успехи в ее изучении связаны с достижениями молекулярной биологии, биохимии, генетики, эндокринологии, иммунологии и микробиологии. Показана важная роль генетических, гормональных и иммунологических механизмов. Особое значение придается хроническим воспалительным процессам бактериального и вирусного генеза. Однако как и для злокачественного роста, причины гиперпластических и дистрофических изменений окончательно не установлены. Поэтому в клинических исследованиях акцент делается в большей степени на патогенез этих заболеваний.

В возрастном аспекте можно отметить, что гиперпластические процессы шейки матки наблюдаются во все периоды жизни женщины, а эндометрия - в большей мере после 40-45 лет, что обусловлено различными состояниями репродуктивных органов. В частности, это связано с прогрессированием у женщин метаболических нарушений и иммунодепрессивных состояний в более пожилом возрасте. Кроме того, в развитии патологических процессов слизистых половых органов могут играть важную роль и их инволютивные изменения. Почти не наблюдается патология шейки матки у девственниц (например, монахинь). Установлена ее связь с ранним началом половой жизни, сроками первой беременности, сексуальной активностью, бактериальной и особенно вирусной инфекциями. Чем менее зрелый эпителий шейки матки, тем более он подвержен неблагоприятным воздействиям, среди которых выделяют раннее начало половой жизни, частую смену половых партнеров, нарушения гигиены. Все факторы, обусловливающие воспалительные заболевания, могут привести к диспластическим и злокачественным процессам шейки матки. Особая роль отводится вирусам. При достаточной активности иммунокомпетентной системы организма вирусы связываются с антителами и погибают. При проникновении в клетку вирус подвергается лизису клеточными факторами защиты, в частности интерфероном. Но они могут оставаться в клетке и длительное время пребывать в латентном состоянии. При неблагоприятных условиях нарушается генетический аппарат клетки и тогда под влиянием вируса происходит ее трансформация, что клинически может соответствовать стадии дисплазии шейки матки. От момента клеточной трансформации, вызванной вирусом, до злокачественного роста проходит продолжительное время, измеряемое годами. И такое превращение трансформированной клетки в опухолевую совсем не является обязательным. Инициирующие факторы опухолевой трансформации клетки до настоящего времени окончательно не выяснены. Но благодаря успехам вирусологии изучены онкогены и продукты их экспрессии - онкобелки. Поэтому возможно объединение различных гипотез предопухолевых и опухолевых процессов. Так, при любых неблагоприятных воздействиях (радиационных, вирусных, гормональных) на клетку происходят изменения мутационного характера в ДНК, что может привести к превращению клеточных проонкогенов в онкогены. Следовательно, различные этиологические факторы способствуют развитию одного процесса. И он совершается по общему пути: промотор - онкоген - онкобелок - трансформация - опухолевый рост. Поэтому можно считать, что как развитие дисплазии, так и ее малигнизация являются процессами многостадийными, возникающими под действием индуцирующих факторов. К ним относятся хронические воспалительные процессы, обусловленные гонококками, трихомонадами, микоплазмами, хламидиями. Следствием их может быть слабая дисплазия. Но большую роль в развитии гиперпластических процессов играет вирус герпеса, особенно 2-го серотипа (HSV-2), который передается преимущественно половым путем. Диагностика производится выявлением антител к вирусу HSV-2. Последние часто обнаруживаются при дисплазии у лиц с ранним началом половой жизни и частой сменой сексуальных партнеров. Подобным же частым причинным фактором являются паповавирусы (вирус папилломы человека), вызывающие дисплазию или кондиломы половых органов. В развитии диспластических процессов эндометрия, яичников и молочной железы большую роль играют эндокринно-обменные нарушения с генетической предрасположенностью, на фоне которых проявляют свое действие вредные факторы.

Клеточную пролиферацию и ее перерождение в опухолевую активируют гормоны, в частности эстрогенные соединения (особенно эстрадиол). Это осуществляется следующим образом. Известно, что реализация гормонального эффекта происходит после связывания гормонов с рецепторами. Акцептором для комплекса "ядерный рецептор - гормон" является хроматин (ДНК и РНК). В результате такого связывания наступает депрессия определенных участков генома, сопровождаемая синтезом и-РНК, которая переносит генетический сигнал на рибосомы. В последних такая информация реализуется в виде синтеза белка и обусловленных этим стимуляцией или подавлением клеточного деления. На этом основан один из механизмов действия антиэстрогенов (тамоксифена): образуется комплекс "антиэстроген-рецептор" одновременно с угнетением ресинтеза эстрогенных рецепторов и конкурентным антагонизмом в связывании эстрадиола с цитоплазменными рецепторами. Особое место в онкогинекологии, в том числе и в учении о гиперпластических процессах половых органов, отводится роли иммунных механизмов. Известно уже давно, что иммунитет защищает организм не только от микробов, но и от всех других генетически чужеродных элементов (клеток, тканей). Еще в 60-е годы Л. А. Зильбер, Фридман и другие исследователи создали вирусно-генетическую теорию рака и определили первые специфические иммунодиагностические тесты. Любая чужеродная (аномальная, опухолевая) клетка имеет чужеродный антиген, на который организм вырабатывает антитело. В этих процессах участвуют компоненты клеточного (тимусзависимые Т-лимфоциты и их субпопуляции) и гуморального (тимуснезависимые В-лимфоциты и их субпопуляции) иммунитета. С Т- и В-лимфоцитами, а также с макофагами взаимодействует антиген чужеродных клеток (опухолевых и предопухолевых). Иммунный антиопухолевый эффект реализуется клетками-киллерами, особенно сенсибилизированными Т-лимфоцитами-киллерами. В этой связи можно рассматривать вопрос, почему при воздействии неблагоприятных факторов на многих женщин с образованием трансформированных клеток последние превращаются в опухолевые не у всех. Объясняется это врожденной или приобретенной дефектностью Т-системы, контролирующей генетическое постоянство соматических клеток и разрушающей измененные клетки. Так, приобретенная недостаточность Т-системы прогрессирует с возрастом, что и приводит к резкому нарастанию онкологической заболеваемости у пожилых людей. Кроме того, многие неблагоприятные факторы одновременно проявляют несколько эффектов, способствующих развитию новообразований. Так, ионизирующее облучение не только индуцирует соматические мутации, но и вызывает иммунную депрессию, т. е. нарушает иммунологический контроль за мутантными клетками. Существуют и теории иммуностимуляции развития опухолевых процессов, что имеет место при слабых иммунных реакциях.

Оценивая роль иммунных механизмов в развитии гиперпластических и опухолевых процессов женских половых органов, следует иметь в виду и те многосторонние механизмы, которые участвуют в регуляции иммунного гомеостаза. Особенно это видно на гиперпластических процессах и раке эндометрия у женщин перименопаузального периода. У них наряду с инволютивными процессами репродуктивной системы развивается и недостаточность иммунологического контроля за трансформированными опухолевыми клетками. Известные же гормональные нарушения этого периода влияют как на трансформацию клеток эндометрия, так и на состояние иммунитета.

Поэтому, характеризуя причинные факторы гиперпластических процессов и рака эндометрия, следует остановиться на использовании эстрогенов в постменопаузальном периоде для лечения и профилактики сердечно-сосудистой патологии, остеопороза и атрофических изменений половых органов. Приводятся данные о том, что увеличение опухолевых процессов эндометрия, яичников и молочной железы идет параллельно с расширением применения эстрогенов в постменопаузальном периоде в качестве заместительной терапии в экономически развитых странах, и особенно США (Я. В. Бохман, 1989). Риск заболеваний раком эндометрия у женщин, принимавших эстрогены в постменопаузе, в 5-7 раз выше, чем у женщин, не использующих их. Причем степень этого риска зависит от дозы и длительности курса терапии эстрогенами. Длительным считается срок применения этих препаратов более 1 года. Можно сказать, что основным фактором пролиферации эндометрия и последовательного развития железистой гиперплазии, атипической гиперплазии и рака эндометрия является абсолютная или относительная гиперэстрогения. Она может быть фоном для этих процессов, особенно при отсутствии антиэстрогенного влияния гестагенов. Гиперпластические изменения эндометрия развиваются при гиперэстрогении в связи с ановуляцией в репродуктивном и пременопаузальном периодах, гиперплазией тека-ткани яичников в пре- и постменопаузе, и также вследствие повышенного превращения андростендиона в эстрон в жировой ткани при нейроэндокринных синдромах с ожирением. Эндокринные нарушения способствуют развитию гиперпластических процессов не только в эндометрии, но и в яичниках. Причем патология яичников в большей степени развивается при нарушениях гонадотропной функции гипофиза.

Излагая данные о роли эндокринных нарушений в развитии гиперпластических процессов женских половых органов, необходимо отметить появление ановуляторных циклов у женщин одновременно с применением стероидных контрацептивных средств. Показано увеличение частоты дисплазии и преинвазивного рака клеток матки у женщин, пользующихся стероидными контрацептивами, по сравнению с общей популяцией (Бюллетень ВОЗ, № 4, 1986). В целом по этому вопросу, а также о протекторной роли стероидных контрацептивов для гиперпластических процессов эндометрия и молочной железы имеется множество различных мнений.

Важное значение в индуцировании гиперпластических процессов половых органов у женщин придается облучению, особенно в условиях Беларуси. Этот вопрос остается в стадии изучения. Более исследованы индуцированные опухоли у женщин в процессе проведения им лучевой терапии, а также возникшие под влиянием облучения в экспериментальных условиях. Однако принимая во внимание эти данные и существенное увеличение опухолевых процессов у жителей Беларуси после аварии на Чернобыльской АЭС, можно вполне характеризовать ионизирующее излучение как фактор индукции гиперпластических опухолевых изменений в половых органах у женщин.

Таким образом, гиперпластические и дистрофические процессы женских половых органов являются заболеваниями многофакторного генеза с одинаковым механизмом развития.

Наиболее частыми причинами индукции гиперпластических процессов являются: для вульвы влагалища - инволютивные изменения, вирусы, воспалительные процессы, нарушения гигиены; для шейки матки - раннее начало половой жизни и частая смена сексуальных партнеров, травмы, воспалительные процессы бактериального и вирусного генеза, гормональные нарушения, стероидная контрацепция; для эндометрия - абсолютная и относительная гиперэстрогения, другие гормональные нарушения, отсутствие половой жизни, бесплодие, затянувшийся пременопаузальный период, использование эстрогенов в постменопаузе, обменные нарушения (ожирение, сахарный диабет и др.), все заболевания и состояния с ановуляцией; для яичников - гормональные нарушения с гиперэстрогенией, отсутствие половой жизни и бесплодие, поздняя менопауза, генитальные опухоли и эндометриоз других локализаций, обменные нарушения; для молочной железы - гормональные нарушения, преимущественно с гиперэстрогенией, бесплодие и отсутствие половой жизни, обменные нарушения, прием эстрогенов в постменопаузе, миома матки и опухоли других локализаций. Во всех случаях большое значение придается генетическим факторам - отягощенной наследственности по онкологии.

Клинически гиперпластические и дистрофические процессы женских половых органов рассматриваются по органной локализации, поскольку стадийность развития "фоновые заболевания - предрак - опухолевый рост" для каждого органа наряду с общими закономерностями имеют свои специфические особенности.

Особое развитие учение о предопухолевых процессах получило после Международного конгресса по онкологии, состоявшегося в 1961 г., который был посвящен этой проблеме.

Именно тогда были определены понятия "фоновые заболевания" и "предрак" ("предраковые состояния") и даны их морфологическая и клиническая характеристики, показаны реальные пути профилактики злокачественных новообразований. Появилась классификация по разделению их на преинвазивные (carcinoma insitu, 0 стадия, интраэпителиальная карцинома) и инвазивные формы (I-IV стадии). Стало утверждаться мнение, что рак не развивается на здоровой ткани, ему всегда предшествуют какие-то патологические изменения. Их диагностика и своевременное лечение до сих пор являются основой профилактики рака.

Однако некоторая неопределенность клинических и терапевтических последствий этого заболевания сохраняется и в настоящее время. С биологических позиций существование предраковых состояний как самостоятельных нозологических форм ставится под сомнение, а рак рассматривается как "de novo". И основанием для этого, как уже отмечалось, служат отсутствие патогномоничной морфологической характеристики для них, исчезновение предраковых состояний даже без лечения в процессе наблюдения. Противоположным взглядом является так называемая гипотеза "критической точки". Согласно ей, предраковые состояния действительно представляют собой (во многих случаях) раннюю стадию развития злокачественной опухоли. Ранняя диагностика и лечение должны способствовать предотвращению последующего развития инвазивного рака в пораженном участке. Именно поэтому большинство клиницистов, и особенно онкологи, поддерживают представление о предраковых состояниях с позиции гипотезы "критической точки". В практике же гинекологов нередко бывают случаи, когда действия врача по такому принципу лишают молодых женщин (20-30 лет) возможности выполнения генеративной функции. Поэтому индивидуальный подход в условиях объективного динамического контроля может быть допустим и с точки зрения биологической концептуальности предраковых состояний у женщин. Речь может идти лишь о доступных для регулярного контроля локализациях процесса. Но следует помнить и о других крайних ситуациях, например при выявлении предраковых состояний у женщин с отягощенным анамнезом по онкогинекологии, а также у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию. С позиций генетической и иммунологической детерминированности злокачественных новообразований тактика клинициста при этом должна быть более радикальной.

Дифференцированная тактика, диагностика, наблюдение, лечение и профилактика рецидивов при выявлении предраковых состояний женских половых органов должны проводиться с учетом локализации процесса.