А. Экзогенные факторы:

1. Механические.

2. Физические (лучевая, электрическая энергия, тепло, холод).

3. Химические (кислоты, щелочи).

4. Биологические (бактерии, вирусы, риккетсии, паразиты, простейшие).

5. Антигенные (аллергическое воспаление).

Б. Эндогенные факторы:

1. Продукты тканевого распада - инфаркт, некроз, кровоизлияние.

2. Тромбоз и эмболия.

3. Продукты нарушенного метаболизма - токсические или биологически активные вещества (например, при уремии токсические вещества, образующиеся в организме, выделяются из крови слизистыми оболочками, кожей, почками и вызывают в этих тканях воспалительную реакцию).

4. Отложение солей или выпадение биологических соединений в виде кристаллов.

5. Нервно-дистрофические процессы.

Стадии воспаления

1Стадия альтерации (повреждение) бывает: первичная, вторичная.

2Стадия экссудации в неё входят: сосудистые реакции, собственно экссудация, маргинация и эмиграция лейкоцитов, внесосудистые реакции (хемотаксис и фагоцитоз).

3Стадия пролиферации (восстановление поврежденных тканей):

Аутохтонность - это свойство воспаления раз начавшись, протекать через все стадии до логического завершения, т.е. включается каскадный механизм, когда предыдущая стадия порождает последующую.

Местные признаки воспаления были описаны римским энциклопедистом Цельсом. Он назвал 4 признака воспаления: краснота (rubor), припухлость (tumor), местный жар (color), боль (dolor). Пятый признак назвал Гален - это нарушение функции - functio laesa.

- Покраснение связано с развитием артериальной гиперемии и "артериализацией" венозной крови в очаге воспаления. - Жар обусловлен увеличенным притоком теплой крови, активацией метаболизма, разобщением процессов биологического окисления.- "Опухоль" ("припухлость")  Боль   Нарушение функции воспаленного органа связано с расстройством его нейроэндокринной регуляции, развитием боли, струк. поврежд.

Общие признаки воспаления: Изменение количества лейкоцитов в периферичес­кой крови, - Лихорадка , - Изменение белкового “профиля” крови, -Изменения ферментного состава крови выражаются в увеличении активности трансаминазгиалуронидазы, тромбокиназы и т.д. -Увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) -Изменения содержания гормонов в крови заключа­ются, как правило, в увеличении концентрации катехоламинов, кортикостероидов. -Изменения в иммунной системе и аллергизация ор­ганизма выражаются в нарастании титра антител, появ­лении сенсибилизированных лимфоцитов в крови, раз­витии местных и общих аллергических реакций.

Промежуточные медиаторы - Приносятся в очаг воспаления лейкоцитами. В очаг воспаления поступают нейтрофилы (микрофаги), они высвобождают лизосомальные ферменты, простогландины. Медиаторы, которые выделяют моноциты, объединены общим терминов монокины. Они высвобождают также защитные белки: интерфероны, стимуляторы иммунной системы - интерлейкины. Лимфоциты высвобождают лимфокины.

Функции медиаторов воспаления: Боль (брадикинин, Н⁺, К⁺, отёк). Тонус и проницаемость сосудов. Свёртываемость крови (контактная система, тромбоксан, простациклин). Хемотаксис. Фагоцитоз. Пролиферация. Регулирование иммунной системы. Разрешение воспаления.

Источники медиаторов: - Нервные окончания (ацетилхолин, серотонин, катехоламины). -Тучные клетки, базофилы (гистамин). - Микро- и макрофаги: -Лимфоциты играют важную роль в иммунном воспалении. - Тромбоциты и Эозинофилы

Собственно экссудация

Экстравазация жидкости из-за увеличения проницаемости сосудистой стенки. Другими словами происходит:

Разрушение стенки сосудов при альтерации. -Округление эндотелиальных клеток и появление межклеточных щелей (гистамин, брадикинин). -Микровизикуляция эндотелия - эндоцитоз и трансцитоз компонентов плазмы. - Раздвигание эндотелиальных клеток лейкоцитами по типу “расстёгивание молнии”. -Увеличение фильтрационного давления и площади фильтрации.

Различают раннюю экссудацию, 5-30 мин. (действие биогенных аминов и ацетилхолина на посткапиллярные венулы) и позднюю экссудацию, от 1 часа до 7 суток (действие полипептидных и липидных медиаторов на венулы и капилляры). Также происходит выход форменных элементов. Отличием экссудата от транссудата является наличие более 2-3% белка.

Эмиграция: Экстравазация форменных элементов - маргинация лейкоцитов, которая объясняется: -изменением заряда поврежденных клеток, -фиксацией в межэндотелиальных щелях - “ловушках”, -движением с током жидкости, -образованием мостиков, -влиянием медиаторов (фибронектин, компоненты системы комплемента, XII фактор, каллекреин, брадикинин). - Движение лейкоцитов через сосудистую стенку. Лимфоциты и моноциты проникают через эндотелиальные клетки, не повреждая их. Полиморфноядерные лейкоциты - через эндотелиальные щели. -Движение клеток из сосуда в очаг воспаления по градиенту хемотаксинов называется хемотаксисом, в случае если это движение без градиента и беспорядочно - хемокинез. Способность привлекать в очаг воспаления лейкоциты называется хемоаттракцией, ею обладают хемоаттрактанты: Различные цитокины. Микроорганизмы и их продукты. Система комплемента и др. компоненты контактной системы. Некротаксины - деграданты коллагена, фибронектин (гной лейкоцитов). Иммунные комплексы, некоторые медиаторы (гистамин для эозинофилов).

Хемоаттрактанты воспринимаются рецепторами лейкоцитов.

Движение лейкоцитов обеспечивается структурами цитоскелета: микрофиламетами и микротрубочками. При участии Са⁺⁺ и Са-связывающего белка гельзолина, актина цитоскелета. Желатинизация актина сопряжена с сокращением элементов цитоскелета.

Виды экссудатов:1.Серозный (на слизистой - катаральный). 2 Фибринозный (крупозный и дифтерический на слизистой ротовой полости). 3Гнойный. 4Гнилостный. 5Геморрагический (из-за анаэробов).

Хилёзный (за счёт жира из лимфатической системы брюшной полости).

Стадии фагоцитоза

1. Приближение (случайное и хемотаксис).

Основныее медиаторы хемотаксиса -Интерлейкин 8. -С_5а. -Лейкотриен В₄.

Иммунные комплексы. -Фактор адгезии тромбоцитов. -Некротаксин. -Продукты микроорганизмов.

1. Контакт, распознавание и прилипание.

В процессе распознавания большую роль играет опсонизация - это покрытие объекта фагоцитоза сыворочными факторами - опсонинами (антителами IgG, М и Е, они «метят» объекты, подлежащие элиминации).Прилипание осуществляется посредством связи опсонинов с рецепторами фагоцитов. Завершенный фагоцитоз идет только с участием опсонинов.

2. Поглощение (механизм: псевдоподии ® фагосомы ® фаголизосомы).

При поглощениее живых микроорганизмов,последние сначала должны быть убиты. В лейкоцитах существует 2 бактерицидных механизма:

§ зависящий от кислорода;

§ независящий от кислорода.

Зависящий от кислорода бактерицидный фактор связан с образо­ванием активных метаболитов кислорода. Продукция этих веществ на­чинается после контакта фагоцитов с опсонизированными бактериями.

Независящий от кислорода бактерицидный механизм свя­зан с дегрануляцией - поступлением внутрь фагосомы бак­терицидных веществ, которые содержатся во внутриклеточ­ных гранулах фагоцитов.

3. Переваривание за счёт сильных эндогенных окислителей и ферментов, таких как гидролазы, комплемент, лизоцим, аргиназа.

Этиология лихорадки

1. Экзогенные (инфекционные и неинфекционные) агенты.

2. Эндогенные (обломки клеток организма при травме, повреждении).

Непосредственная причина – попадание в организм пирогена.

Пирогенами (жаронесущими) называют такие вещества, которые, попадая в организм из вне или образуясь внутри него, вызывают лихорадку.

Первичные пирогены – чаще всего липополисахариды и липоид А клеточных мембран грамм-отрицательных микроорганизмов, могут быть так же белки и нуклеиновые кислоты.

Учитывая положительное значение повышенной температуры для организма, существуют лекарственные препараты не для снижения, а для повышения температуры организма (пирогенал). Пиротерапия применяется для ускорения скорости всех химических реакций и активации вследствие этого большинства органов и систем с целью активации иммунитета (синтез интерферона, лизоцима, интерлейкинов, фактора некроза опухолей, антител, усиление фагоцитоза) при хронических инфекционных и опухолевых заболеваниях, повышения детоксикационных функций организма, искусственного обострения вялотекущих, хронических воспалений.

Вторичные пирогены - образуются (синтезируются) в фагоцитах (нейтрофилах, моноцитах, тканевых макрофагах) при фагоцитозе токсинов, имеют пептидную природу. К ним относятся интерлейкины 1 и 6 (ИЛ₁, ИЛ₆), фактор некроза опухолей (ФНО), интерферон.

Информация о состоянии терморегуляции анализируется в гипоталамусе, где суммируются все термические сигналы. Передняя часть центра терморегуляции отвечает за теплоотдачу, задняя - за теплопродукцию, т.е. химическую терморегуляцию.

Патогенез лихорадки: вторичные пирогенны пересекают гематоэнцефалический барьер и достигают термочувствительных нейронов переднего отдела гипоталамуса, там они меняют функцию в первую очередь холодочувствительных нейронов.

Начинается процесс образования простагландинов группы Е из арахидоновой кислоты. Простогландины этой группы ингибируют фосфодиэстеразу и тем самым увеличивают внутриклеточную концентрацию цАМФ, нблюдается снижение проницаемости клеточной мембраны для кальция, в результате возбудимость клеток термостата снижается, что влечет за собой увеличение теплопродукции и снижение теплоотдачи.

34. Патогенез лихорадки, роль гипоталамуса. Стадии лихорадки. Жаропонижающие средства.

Лихорадка – типовой патологический процесс, характеризующийся изменением терморегуляции и повышением температуры тела в ответ на действие пирогенных веществ.Лихорадка - эволюционно выработанная приспособительная по своей основе реакция аппарата терморегуляции высших гомойтермных животных и человека на высокомолекулярные раздражители (пирогены) инфекционной природы и связанная с повреждением ткани, характеризующаяся временной перестройкой регуляции теплообмена на поддержание более высокого уровня температуры внутренней среды организма (П.Н. Веселкин).В основе лихорадки лежит процесс перестройки терморегуляции, направленный на поддержание более высокой температуры тела. Поэтому к лихорадке нельзя относить иные случаи повышения температуры (все прочие виды гиепертермий), развившиеся вне связи с перестройкой центра терморегуляции на поддержание повышенной температуры Лихорадка относится к гипертермиям и имеет особое значение в патологии, т. к. сопровождает и участвует в сано- и патогенезе многих патологических процессов (воспаление, некоторые виды аллергии, гемолиз, введение сывороток и др.). Возникновение всех остальных гипертермий, помимо лихорадки, не связаны с действием пирогенов. Стадии лихорадки:1) Подъем температурыВ первую очередь резко уменьшается теплоотдача. Активация симпатоадреналовой системы приводит к снижению кровообращения периферических отделов организма - кожные покровы бледные (возбуждение a-адренорецепторов). Возбуждение b-адренорецепторов сопровождается учащением дыхания и сердцебиений, увеличением скорости кровотока (из-за усиления работы сердца). Увеличение частоты сердечных сокращений обусловлено также повышением возбудимости синусового узла при повышении температуры «ядра.2) Стояние температуры.Температура стабилизируется на постоянном высоком уровне. Центр терморегуляции, перейдя на другой уровень, подключает терморегуляцию за счет увеличения теплоотдачи, причем теплоотдача увеличивается ровно на столько, чтобы уравновесить теплопродукцию при повышенной температуре. На этой стадии наблюдаются сосудистые реакции: расширение периферических сосудов, в результате чего бледность сменяется гиперемией. Больные реагируют в этой стадии на тепло и холод соответствующими реакциями, как и здоровые.3) Снижение температуры (разрешение).Центр терморегуляции возвращается к своему прежнему уровню активности. Нормализуется функция симпатической НС. Теплоотдача преобладает над теплопродукцией за счет потоотделения (активация парасимпатической НС). Наблюдается снижение температуры. АД снижается, а диурез возрастает. Типы лихорадки: -Субфебрильная - повышение температуры до 37-38- Умеренная (фебрильная) – до 38-39- Высокая (пиретическая) – до 39-41-Чрезмерная (гипертиретическая) – свыше 41.

35. Ответ острой фазы. Влияние лихорадки на организм. Положительное и отрицательное значение лихорадки.

 Центральная нервная система

Наиболее частыми жалобами у лихорадящих больных являются головная боль, сонливость, разбитость, апатия, гиперестезия. Механизм этих проявлений связывают с эффектами ИЛ₁. Могут быть бред, галлюцинации. Заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, могут протекать как с явлениями угнетения высшей нервной деятельности, так и ее активации. Очищенные бактериальные пирогены обычно не оказывают отрицательного влияния на ЦНС.

 Сердечно-сосудистая система При лихорадке, как правило, увеличиваются частота и сила сердечных сокращений, что приводит к увеличению ударного и минутного объема. Повышение температуры на 1°С сопровождается обычно учащением сердцебиения на 8-10 ударов в 1 мин, которое обусловлено повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы и прямым действием нагретой крови на синусовый узел сердца.

Система дыхания В первой стадии лихорадки частота дыхания незначительно снижается. Во второй стадии частота дыхательных движений увеличивается, иногда в два-три раза, но легочная вентиляция при этом практически не изменяется, так как глубина дыхания уменьшается. Отмечено, что повышение температуры головного мозга вызывает учащенное дыхание (тахипноэ). Вместе с тем, потребление кислорода тканями мозга в диапазоне изменений температуры 38-42°С нарастает незначительно.Система пищеварения Одной из постоянных жалоб больных с лихорадочными заболеваниями является потеря аппетита. У них происходит снижение секреции слюны, язык становится сухим, обложенным. Снижается секреторная деятельность всех пищеварительных желез. Отмечаются также двигательные расстройства желудка и кишечника. Преобладание возбуждения симпатического или парасимпатического отдела нервной системы в разные стадии лихорадки приводит к изменению тонуса кишечника, возникают спастические или атонические запоры. Отрицательное значение лихорадки1) Истощение энергетических ресурсов.2)Гипоксия и ацидоз.3) Дисфункция сердечно-сосудистой системы.4) Угнетение центральной нервной системы. При лихорадке активно увеличиваются процессы антителообразования. Стимулируется иммунитет.Это особенно важно, потому что, например, в 60-е годы, когда начали интенсивно применять жаропонижающие средства появились случаи повторного заболевания инфекциями, к которым при обычно лихорадке образовывался стойкий иммунитет (корь, например).2) Активизация фагоцитоза.3) Увеличивается ферментативная активность, обеспечивается энергетическая эффективность различных процессов при минимальных расходах энергии.

4)Повышается дезинтоксикационная функция органов (в том числе печени).5)Подавляется активность возбудителей инфекции. Активируется стрессовая реакция - развивается общий адаптационный синдром

36. Иммунодефицитные состояния. Первичные и вторичные иммунодефициты. СПИД – этиология и патогенез. Фармакологическая коррекция иммунодефицитов. Иммунодефициты - нарушения нормального иммунологического статуса, которые обусловлены дефектом одного или нескольких механизмов иммунного ответа. Они подразделяются на первичные (врождённые и генетически обусловленные) и вторичные. Вторичные иммунодефициты – это недостаточность иммунной системы, возникшая как следствие какого–то заболевания у ранее здорового человека, эта недостаточность может быть обратимой при устранении вызвавшей её причины.Вторичный иммунодефицит встречается значительно чаще, чем первичный, почти каждое серьёзное заболевание с длительным течением в какой–то степени ослабляет иммунную систему, а также различные виды лечения химио- и лучевая терапия; все без исключения препараты, которые используют для лечения сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, нервной системы оказывают седативное воздействие и на иммунные.Одним из наиболее клинически значимых вторичных иммунодефицитов является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Следует отметить, что термином СПИД обозначается лишь последняя стадия (по клиническому течению) ВИЧ-инфекции, поскольку иммунодефицит формируется только на заключительном этапе болезни. Т.е. правильное название заболевания именно ВИЧ-инфекция (инфекция вирусом иммунодефицита человека). Первичные иммунодефициты - такие состояния, при которых нарушение иммунных механизмов (продукции антител или Т-лимфоцитов) часто связано с генетическим блоком. Патогенез ВИЧ-инфекции ВИЧ, инкорпорированный в геноме клеток организма в форме провируса, стимулирует транскрипцию РНК-вируса. На основе этой РНК синтезируются белковые компоненты вируса, которые затем интегрируют с его нуклеиновой кислотой. По завершении процесса "сборки" вирусные частицы отторгаются от клетки, попадают в межклеточную жидкость, лимфу, кровь и атакуют новые клетки, имеющие рецепторы CD₄, приводя их к гибели. Вирус обнаруживается в крови, в ткани слюнных желез, простаты, яичек. Через 6-8 недель (реже - через 8-9 месяцев) после инфицирования появляются антитела к ВИЧ.

Гипогликемическая (инсулиновая) кома развивается у больных СД при введении избыточной дозы инсулина или сульфаниламидов (особенно в сочетании с салицилатами, алкоголем) на фоне недостаточного потребления углеводов с пищей или при наличии инсулиномы.

Гипогликемическую кому, безусловно, определяет нейрогликопе­ния (снижением уровня глюкозы в головном мозге). В основе патогенеза гипогликемической гипоксии лежит энергетическое голодание нейронов, дезорганизация окислительно-восстановительных процессов в нейронах, т.е. острая субстратная гипоксия мозга

Именно клетки головного мозга наиболее чувствительны к гипогликемии, поскольку они получают энергию за счет аэробного окисления глюкозы и не способны: накапливать глюкозу в значительных ко­личествах; синтезировать глюкозу; метаболизировать другие субстраты, кроме глюкозы и кетоновых тел. Причем, последние удов­летворяют энергетические потребности мозга в незначительной степени; извлекают в недостаточных количествах глюкозу из внекле­точной жидкости; инсулин не способствует поступлению глюкозы из внеклеточной жидкости в нейроны. Гипогликемические комы, связанные с передозировкой инсулина, требуют коррекции глюкозой, а для их предотвращения и подробной инструкции больному насчет времени введения препарата относительно приема пищи.

Вторичные гиперлипопротеинемии развиваются при ряде заболеваний (сахарный диабет, нефротический синдром, гипотиреоз и др.) или при применении лекарственных средств, которые повышают уровни атерогенных липопротеинов (тиазидные диуретики, b-адреноблокаторы, пероральные контрацептивные средства и др.)

Для оценки атерогенности плазмы крови предложен коэффициент атерогенности Климова (КА), который в норме должен быть ниже 3,5 у.е.:

47. Ожирение и его виды. Патогенез алиментарного ожирения. Виды и особенности патогенеза вторичного ожирения. Фармакотерапия при ожирении. Ожирение – это увеличение отложения жира в жировых клет­ках (адипоцитах).Классификация ожирения По этиологии

1Первичное (алиментарно-конституциональное или экзогенно-конституциональное).

2Вторичное (симптоматическое). 1 Церебральное ожирение(опухоли головного мозга, травма основания черепа и последствия хирургических операций, синдром пустого турецкого седла, травмы черепа, воспалительные заболевания (энцефалит и др.)) 2Эндокринное ожирение (гипофизарное, гипотиреоидное, климактерическое, надпочечниковое, смешанное) 3Ожирение на фоне психических заболеваний и/или приема нейролептиков. 2По типу отложения жира 1Генерализованное и местное. 2Андроидное (по мужскому типу). 3Гиноидное (по женскому типу).

3По характеру жировой ткани 1Гипертрофическое (увеличение размера жировых клеток). 2Гиперпластическое (увеличение количества жировых клеток). 3Смешанное.

4По степени (нормальная масса тела рассчитывается разными способами по индексу Брока = (рост, см – 100) ± 10%; индексу Кетле – рассчитывается как отношение массы тела к росту возведенному в квадрат, в норме он не должен превышать 25; по таблицам).

Степень ожирения рассчитывается как отношение должной массы тела к измеренной и умноженное на 100%:

I. 15 - 29%    II30 - 49% III50 - 99% IV100% и выше

Первичное ожирение (или алиментарно-конституциональное) развивается при избытке поступающей в организм с пищей энергии по сравнению с ее расходом.

Патогенез первичного ожирения

1. Алиментарный дисбаланс (избы­точная энергетическая ценность питания) – веду­щий фактор первичного ожирения.

Контроль за отложением энергетических субстратов - жиров (триацилглицеринов - ТАГ) в адипоцитах и их моби­лизацией происходит с участием гормонов. После еды при увеличении концентрации глюкозы в кро­ви синтез жиров под влиянием инсулина в адипоцитах увели­чивается

Инсулин в адипоцитах активирует следу­ющие процессы: -транспорт глюкозы в клетки; -реакции гликолиза и пентозофосфатного пути, необходи­мые для синтеза жирных кислот и α-глицерофосфата; -поступление жирных кислот в клетки под действием ЛП-липазы и их синтез из продуктов распада глюкозы; -синтез жиров; -ингибируется липолиз (в результате дефосфорилирования гормончувствительной липазы при участии инсулина).

Поэтому отложению жира способствует прием пищи, богатой жирами и углеводами. При первичном ожирении возможен функциональный гиперинсулинизм.

2. Нарушение регуляции чувства голода и насыщения

Количество потребляемой пищи зависит от регуляции чувства голода и насыщения, которые определяются концентрацией в кро­ви глюкозы и гормонов пищеварительного тракта, которые инициируют чувство насыщения (холецистокинин-панкреозимин, нейротензин, бомбезин). Вы­деляясь в кровь при поступлении пищи в пищеварительный тракт, они возбуждают центр насыщения (вентро-медиальные ядра гипоталамуса) и тормозят центр голода (латеральные ядра гипоталамуса). Аналогичные эффект вызывает растяжение желудка пищей и возбуждение его рецепторов вазоактивным интерстициальным полипептидом, холецистокинином-панкреозимином.

При первичном ожирении нарушается выработка данных веществ, а желудок растянут (имеет большой объем), поэтому требуется значительный объем пищи для возбуждения его рецепторов растяжения. Может страдать периферический механизм (снижение чувствительности рецепторов желудка и гипоталамуса к гормонам пищеварительного тракта).

3. Генетические различия метаболизма у тучных и худых людей.

Генетически детерминированная разница в функциониро­вании бесполезных циклов: эти циклы состоят из пары мета­болитов, превращаемых друг в друга с помощью двух фермен­тов. Одна из этих реакций идет с затратой АТФ. Если эти субстраты превращаются друг в друга с одинако­вой скоростью, то происходит «бесполезный» расход АТФ и, соответственно, источников энергии, например жиров.

У людей, склонных к ожирению, вероятно, имеется более прочное сопряжение дыхания и окислительного фосфорилирования, т.е. более эффективный метаболизм.

У людей возможно разное соотношение аэробного и ана­эробного гликолиза. Анаэробный гликолиз как менее эффективный «сжигает» гораздо больше глюкозы, в ре­зультате снижается ее переработка в жиры.

4. Наследственность

Ген ожирения ( obese gene ) обнаружен у человека и других млекопитающих. Одиночные мутации в этом гене приводят к избыточной массе тела. Продуктом экспрессии гена ob является белок ob (или «лептин», от греч. leptos - тон­кий), он секретируется в кровь адипоцитами. Одним из органов-мишеней белка ob явля­ется центральная нервная система (ЦНС), через которую гор­мон осуществляет свое действие. Белок ob уве­личивает энергетический обмен, потребление кислорода, температуру тела, двигательную активность, снижает по­требление пищи ® уменьшается масса тела вслед­ствие снижения количества жиров в организме.

5. Нарушение чувствительности к липолитическим гормонам: адреналин, глюкагон, СТГ, тироксин.

6. Психологический фактор – удовольствие от приема пищи, обусловленное выработкой эндорфинов и энкефалинов.

7. Культурный фактор – национальные и семейные традиции питания, например, пища, богатая жирами в северных районах, привычки «заедать» просмотр кинофильма, чтение книг, работу на компьютере.

Теории ожирения

1. Глюкостатическая теория – повышенное потребление пищи обусловлено снижением чувствительности глюкорецепторов центра насыщения.

2. Липостатическая теория - повышенное потребление пищи обусловлено повышением в крови концентрации жирных кислот и стимуляции ими центра голода. Концентрация ЖК в плазме повышается при голодании (мобилизация ЖК из адипоцитов), а также при приеме пищи, богатой жирами.

Патологический лейкоцитоз

Защитно - приспособительный (адаптивный)инфекционный (при пневмонии, менингите, скарлатине и ряде других инфекционных заболеваний);воспалительный (особенно при гнойных воспалительных процессах) - при различного рода травмах: повреждении электрическим током, действий высокой и низкой температуры и т. д.;токсогенный - при действии вредных веществ как экзогенного (бензол, мышьяковистый водород, анилин и др.), так и эндогенного происхождения (при уремии, диабетической коме);постгеморрагический - наступающий после острых кровопотерь«центрогенный» (при шоковых состояниях, эпилепсии, агонии; послеоперационный);

Гемоконцентрационный - гипогидратация вследствие диареи, полиурии, рвоты  увеличение всех видов форменных элементов.

«Новообразовательный» - при распаде опухолей.

Механизм их возникновения связан с повышением лейкопоэтической функции костного мозга, «центрогенный» имеет перераспределительный характер, гемоконцентрационный обусловлен потерей жидкой части крови.

«Лейкемический» - при острых и хронических лейкозах.

Собственно экссудация

Экстравазация жидкости из-за увеличения проницаемости сосудистой стенки. Другими словами происходит:

-Разрушение стенки сосудов при альтерации. -Округление эндотелиальных клеток и появление межклеточных щелей (гистамин, брадикинин). -Раздвигание эндотелиальных клеток лейкоцитами по типу “расстёгивание молнии”. -Увеличение фильтрационного давления и площади фильтрации.

Различают раннюю экссудацию, 5-30 мин. и позднюю экссудацию, от 1 часа до 7 суток . Также происходит выход форменных элементов. Отличием экссудата от транссудата является наличие более 2-3% белка.

Эмиграция

§ Экстравазация форменных элементов - маргинация лейкоцитов, которая объясняется (-изменением заряда поврежденных клеток, -фиксацией в межэндотелиальных щелях - “ловушках”, -движением с током жидкости, -образованием мостиков, -влиянием медиаторов (фибронектин, каллекреин, брадикинин).)

1. Движение лейкоцитов через сосудистую стенку. Лимфоциты и моноциты проникают через эндотелиальные клетки, не повреждая их. 

2. Движение клеток из сосуда в очаг воспаления по градиенту хемотаксинов называется хемотаксисом, в случае если это движение без градиента и беспорядочно - хемокинез.

Способность привлекать в очаг воспаления лейкоциты называется хемоаттракцией, ею обладают хемоаттрактанты: -Различные цитокины. -Микроорганизмы и их продукты. -Система комплемента -Некротаксины - фибронектин (гной лейкоцитов). -Иммунные комплексы, некоторые медиаторы (Хемоаттрактанты воспринимаются рецепторами лейкоцитов.)

 Виды экссудатов: 1.Серозный (на слизистой - катаральный). 2.Фибринозный (крупозный и дифтерический на слизистой ротовой полости). 3.Гнойный. 4.Гнилостный. 5.Геморрагический (из-за анаэробов). 6.Хилёзный (за счёт жира из лимфатической системы брюшной полости).

Артериальная гипертония (гипертензия) - стойкое повышение АД.

Артериальная гипотония (гипотензия) - стойкое понижение АД.

Термины «гипер-» и «гипотония» применяются для обозначения в большей степени сосудистого тонуса, а термины «гипер-» и «гипотензия» - для обозначения артериального давления.

Гипертоническая болезнь  - заболевание, характеризующееся стойким (первичным) повышением АД ("неизвестной природы") при отсутствии патологических изменений какого-либо органа, устранение которых может привести к его нормализации.

Вазоконстрикторные факторы

1. Эндотелин-1 (ЕТ₁) является наиболее мощным из всех известных вазоконстрикторов.

Образуется в несколько стадий: Вначале из предшественника эндотелинов (препроэндотелина) образуется так называемый «большой эндотелин» (проэндотелин), который, в свою очередь, под действием эндотелин-превращающего фермента (ЭПФ) трансформируется в активный полипептид, состоящий из 21 аминокислоты, - эндотелин-1 (ЕТ₁). Связываясь со специфическими рецепторами клеточных мембран (ЕТ_А и ЕТ_В), эндотелин-1 повышает внутриклеточную концентрацию ионов Са²⁺, что ведет к усилению сокращения гладких мышц сосудистой стенки. В физиологических условиях концентрация ЕТ₁ в плазме очень мала, что связано, прежде всего, с ингибированием синтеза эндотелина-1 описанными выше вазодилатирующими субстанциями (оксидом азота и простациклином РGI₂). Малые количества ЕТ₁ активируют образование эндотелиальными клетками этих факторов расслабления. В более высоких концентрациях ЕТ₁ стимулирует рецепторы ЕТ_А и ЕТ_В гладкомышечных клеток, вызывая стойкую и выраженную вазоконстрикцию. Образование ЕТ₁ усиливается при воздействии на эндотелиальные клетки тромбина, вазопрессина, интерлейкина-1, ангиотензина II и других веществ, а также при возникновении гипоксии, повышении АД, ускорении кровотока и т.п.

2. Тромбоксан А₂ и простагландин РGН₂ - активные эндотелиальные вазоконстрикторы, обладающие свойством активировать агрегацию тромбоцитов и тромбообразование. Являются продуктами метаболизма арахидоновой кислоты, они присутствуют во многих тканях организма, в том числе в сосудистом эндотелии.

3. Тканевой ангиотензин II (АII) является мощным вазоконстриктором, образуется в эндотелии различных сосудистых областей. Он образуется из неактивного ангиотензина I (АI) под действием тканевого ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Этот фермент присутствует в эндотелиальных клетках, что обеспечивает образование АII непосредственно на поверхности эндотелия. Взаимодействуя со специфическими ангиотензиновыми рецепторами (АТ₁) гладкомышечных клеток, он также увеличивает внутриклеточную концентрацию Са²⁺, усиливая сокращение гладких мышц сосудистой стенки.

В физиологических условиях существует оптимальное соотношение выработки эндотелиальных вазодилатирующих и вазоконстрикторных субстанций, которое полностью соответствует метаболическим потребностям органа и основным параметрам центральной гемодинамики. При действии на сосудистый эндотелий различных повреждающих факторов (гипоксии, чрезмерной концентрации катехоламинов, ангиотензина II, серотонина, высокого уровня АД, ускорения кровотока и др.) начинают преобладать вазоконстрикторные механизмы регуляции сосудистого тонуса, и развивается так называемая дисфункция эндотелия. Она характеризуется повышением тонуса сосудистой стенки, ускорением агрегации тромбоцитов, процессов пристеночного тромбообразования и т.п.

III.Продукты метаболизма.В интенсивно работающем органе под действием продуктов метаболизма (ионов Н⁺, аденозина, АТФ, АДФ, АМФ, СО₂, молочной кислоты и др.) и биологически активных веществ (брадикинина, гистамина и др.) также происходит снижение тонуса артериол и прекапиллярных сфинктеров и увеличивается, таким образом, число функционирующих капилляров. Наоборот, при снижении метаболизма эти эффекты уменьшаются, и происходит адекватное ограничение органного кровотока.

Б. Центральные механизмы регуляции

1. Афферентное звено.

Представлено многочисленными баро- и хеморецепторами, расположенными в нескольких рефлексогенных зонах сосудистой системы (аорта, синокаротидная зона, сосуды легких и др.).

Барорецепторы реагируют на степень и скорость растяжения стенки сосудов (или полостей сердца). При повышении АД или наполнения камер сердца барорецепторы отвечают усилением афферентной импульсации, при снижении АД - ее уменьшением.

Хеморецепторы дуги аорты, синокаротидной зоны и других рефлексогенных зон (сердце, почки, органы пищеварения) аналогично реагируют на изменение в крови концентрации О₂, СО₂, ионов Н⁺.

Чувствительные волокна от баро- и хеморецепторов дуги аорты и каротидного синуса проходят в составе синокаротидного нерва, ветвей языкоглоточного нерва и депрессорного нерва.

2. Центральное звено регуляции сосудистого тонуса – вазомоторный (сосудо-двигательный) центр - представлено различными функционально связанными между собой нервными структурами, расположенными в продолговатом, спинном мозге, гипоталамусе, коре больших полушарий.

Известна так называемая ишемическая реакция ЦНС. При значительном снижении системного АД (около 40 мм рт.ст.) возникает ишемия сосудо-двигательного центра и активация симпатической нервной системы. Медиатором последней является норадреналин, вызывающий тахикардию (b₁-рецепторы) и увеличение тонуса сосудов (a₁ и a₂-рецепторы).

3. Эфферентное звено. Включает нервные и гуморальные механизмы регуляции сосудистого тонуса. В зависимости от скорости развития циркуляторных эффектов различают: 1) механизмы быстрого кратковременного действия; 2) механизмы промежуточного действия; 3) механизмы длительного действия.

К механизмам быстрого кратковременного действия относятся нервные рефлекторные реакции, возникающие при раздражении баро- и хеморецепторов рефлексогенных зон, а также при ишемии ЦНС. Эти реакции развиваются в течение нескольких секунд и реализуются через рефлекторные изменения активности симпатической и парасимпатической нервных систем, а также через изменение концентрации гуморальных веществ - адреналина и норадреналина. Раздражение барорецепторов аорты и каротидного синуса (например, при повышении АД или механическом воздействии на эти зоны) закономерно приводит к снижению симпатических (вазоконстрикторных) и усилению парасимпатических (депрессорных) влияний. В результате снижается сосудистый тонус, а также частота и сила сокращения сердца, что способствует нормализации АД. Наоборот, при падении АД (например, при кровопотере) импульсация с барорецепторов уменьшается, и начинают преобладать симпатические влияния - увеличение ЧСС, сердечного выброса и сосудистого тонуса.

Аналогичным образом возникает ответ на раздражение рецепторов растяжения предсердий и рецепторов растяжения желудочков, например, при быстром увеличении их наполнения. В результате снижения тонуса симпатических и повышения активности парасимпатических нервов развивается брадикардия и вазодилатация.

Возбуждение хеморецепторов дуги аорты и каротидного синуса при снижении напряжения О₂, повышении напряжения СО₂ или увеличении концентрации ионов Н⁺ в крови приводит к сужению резистивных сосудов и подъему АД. К такому же эффекту приводит рефлекторная реакция на ишемию ЦНС, например, при недостаточном кровоснабжении головного мозга, гипоксемии или резком падении АД. Повышение концентрации Н⁺ и СО₂ сопровождается раздражением хеморецепторов ствола мозга и значительным подъемом АД.  Симпатической нервной системе принадлежит ведущая роль в регуляции тонуса периферических сосудов. Влияние адреналина и норадреналина на тонус различных сосудистых областей зависит от концентрации этих веществ в крови и от соотношения в разных сосудах a- и b-адренорецепторов (рис. 25.8.). Как известно, возбуждение a-рецепторов сопровождается сокращением гладких мышц, а возбуждение b-рецепторов - их расслаблением. Норадреналин воздействует преимущественно на a-адренорецепторы, вызывая в экстремальных условиях увеличение сосудистого тонуса, системного периферического сопротивления и АД. Адреналин взаимодействует как с a-, так и с b-адренорецепторами. В физиологических концентрациях он возбуждает преимущественно b-рецепторы, вызывая расслабление гладкой мускулатуры сосудов, особенно тех из них, в которых преобладают b-адренорецепторы (скелетные мышцы, мозг, сердце). Одновременно адреналин повышает УО и ЧСС, в результате чего в обычных физиологических условиях уровень системного АД под действием адреналина существенно не меняется. В экстремальных ситуациях (сильный эмоциональный стресс, острое кровотечение и т.п.), когда концентрация адреналина в крови повышается в десятки раз, может проявляться его взаимодействие с a-адренорецепторами сосудов и преобладать сосудосуживающие реакции (особенно в коже, органах пищеварения и легких, в которых имеется большое количество a-рецепторов).

Главным регуляторным механизмом промежуточного действия является почечная ренин-ангиотензиновая система (РАС). Ее активация, наступающая при снижении кровоснабжения почек любого генеза (падение АД, сужение почечных сосудов и т.п.), сопровождается выделением ренина, который способствует превращению ангиотензиногена в ангиотензин I. Последний под действием АПФ превращается в ангиотензин II, обладающий мощным вазоконстрикторным действием. Кроме того, ангиотензин II возбуждает центральные и периферические симпатические структуры. Все это приводит к росту периферического сопротивления и повышению (нормализации) АД. Следует помнить, что существует альтернативный путь трансформации АI в АII, без участия АПФ.

К регуляторным механизмам длительного действия относят почечные системы контроля за объемом жидкости, гормональные системы альдостерона, вазопрессина, тироксина, глюкокортикоидов.

Нарушение перфузии легких

I Легочная гипертензия Прекапиллярная форма/ Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), см. тему «Нарушения регионального кровообращения. Тромбозы и эмболии». Рефлекс Эйлера (снижение pO ₂ в альвеолах ведет к гипоксической вазоконстрикции), см. выше.

II Посткапиллярная форма (застой крови) при левожелудочковой недостаточности (митральный стеноз, кардиосклероз, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда).

III Смешанная форма Рефлекс Китаева при сердечной недостаточности (повышение давления в левом предсердии ® спазм легочных артериол). Дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок со сбросом слева направо.

1. Легочная гипотензия (коллапс, шок, пороки Фалло), см. темы «Экстремальные состояния», «Сердечная недостаточность).

Диффузия газов

Закон диффузии Фика - диффузионный поток прямо пропорционален градиенту концентрации веществ.

Коэффициент диффузии для СО₂ в 23 раза больше, чем для О₂.

       Диффузионная способность легких (D), в норме равна 30 мл/мин.мм рт.ст.

V_{O 2}

D = ¾¾¾ , где

D P_{O 2}

Vo₂ - количество поглощенного кислорода, D Pо₂ - средний градиент парциального давления O₂ между альвеолярным пространством и кровью легочных капилляров.

Эффективность газообмена в альвеолах

D / Q , где

 Q - показатель легочной перегрузки.

Причины нарушения диффузии:

1. Диффузный фиброзирующий альвеолит (болезнь Хаммана-Рича).

2. Недостаток сурфактанта («синдром гиалиновых мембран» у новорожденных).

3. Пневмокониоз (силикоз, асбестоз, бериллиоз) - фиброз легких в результате длительного вдыхания пыли.

4. Воспалительные и токсические поражения.

Факторы агрессии

1. Усиление воздействия ацидо-пептического фактора, связанное с увеличением продукции соляной кислоты (Шварц, 1910 г.: «без кислоты нет язвы») и пепсина.

2. Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка, дуоденогастральный рефлюкс). Липаза и желчь, в состав которой входят гипертонические растворы различных химических соединений и олеиновая кислота оказывают повреждающее действие на слизистую желудка при частых рефлюксах желчи в антральный отдел желудка.

3. Экзогенные химические вещества, обладающие прямым ульцерогенным действием: НПВП, этанол (особенно если его концентрация составляет 10% и более от общего объема содержимого желудка), никотин повреждает микроциркуляторное русло слизистой, подавляет секрецию поджелудочной железой бикарбонатов.

4. Инфекция гастродуоденальной слизистой оболочки бактерией H. pylori.

5. Газовый и негазовый ацидоз (хронические обструктивные заболевания легких, эмфизема легких, цирроз печени и почечная недостаточность).

6. Гормоны АПУД-системы (гистамин, гастрин, кишечные гормоны).

Факторы защиты

1. Защитные функции слизи.

§ концентрация и удержание НСО₃^- у поверхности париетальных клеток;

§ предотвращение контакта клеток покровного эпителия с пепсином и желудочной липазой;

§ обволакивание только что проглоченных частичек пищи, смазывание покрова желудка, т.е. предохранение его от повреждений грубой пищей;

§ частичная нейтрализация Н⁺ с помощью отрицательно заряженных гликопротеинов и пептидов слизи;

§ захват бактерий поступившие в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Защитный слой эпителиальных клеток и его активная регенерация (препятствует - катаболическое действие глюкокортикоидов при стрессе).

3. Секреция бикарбонатов в желудке. Внутриклеточная карбоангидраза превращает СО₂ и Н₂О в НСО₃^- и H⁺. NaНСО₃ поступает в клетки с током крови из интерстициальной ткани, добавляя буферные вещества к внутриклеточному пулу бикарбонатов. Через НСО₃^-/Cl^--ионоoбменники апикальной мембраны происходит выделение НСО₃^- в неактивный слой слизи.

4. Микроциркуляция крови в слизистой оболочке (возможны острые стрессорные язвы желудка при кровопотерях).

5. Цитопротекция - способность простагландинов предотвращать или смягчать повреждения слизистой желудка (стимулируют продукцию НСО₃^- и слизи, усиливают кровоток в слизистой оболочке, подавляют обратную диффузию ионов Н⁺ из просвета желудка в клетки эпителия и стимулируют восстановление поверхностного эпителия).

6. Секретин, соматостатин.

7. Иммунная защита.

Принципы фармакотерапии желудочно-кишечных расстройств.

Острый панкреатит

В этиологии острого панкреатита существенное значение придают: злоупотреблению алкоголем, перееданию жирной пищи,  желчным камням и полипам просвета поджелудочной железы,  механическому повреждению, инфекциям и интоксикациям.

Наиболее разработанной гипотезой патогенеза острого панкреатита является теория самопереваривания.

В результате действия этиологических факторов происходит повышение секреции панкреатического сока и нарушение его оттока из поджелудочной железы. Протеолитические ферменты поджелудочной железы (трипсиноген, химотрипсиноген, проэластаза и фосфолипаза А₂) активируются не в кишечнике, а в поджелудочной железе под воздействием этиологических факторов острого панкреатита ® активированные ферменты (особенно трипсин) переваривают собственные ткани железы ® отек, интерстициальные кровотечения, повреждение сосудов, некрозу паренхиматозных клеток.

Активируются и высвобождаются брадикининовые пептиды и другие сосудоактивные вещества (гистамин, серотонин) ® выраженные нарушения в микроциркуляторном русле не только железы, но и микроциркуляции всего организма. В конце концов, может развиться некротизирующий панкреатит. В тяжелых случаях развивается панкреатический шок.

Хронический панкреатит

Основные этиологические факторы действуют или непосредственно на ацинарные клетки железы, вызывая их повреждение и некроз (например, алкоголь или лекарства), или способствуют повышению давления в протоках железы (желчно-каменная болезнь, дуоденальные факторы). Все это приводит к внутрипанкреатической активации протеолитических ферментов железы, аутолизу клеток железы, активации кининовой системы и нарушению процессов микроциркуляции, отеку интерстициальной ткани железы. Хронизации воспалительного процесса способствуют иммунологические нарушения, нарушения антигенного состава клеток железы и включение патологических иммунных реакций. У больных в фазы обострения процесса наблюдается феномен "уклонения" ферментов в общий кровоток, что приводит в свою очередь к ряду системных нарушений.

Этиология ОПН

1. Преренальная ОПН.

a) гемодинамические нарушения с гиповолемией и снижением клубочковой фильтрации (шок, тромбоз, эмболия, сепсис, ожоги, рвота, понос); ОПН развивается при снижении фильтрации до 30%;

b) снижение клубочковой фильтрации без гиповолемии (дефицит воды и соли, острая гиперкальциемия, лекарственный норадреналиновый спазм почечных сосудов).

1. Ренальная ОПН.

a) острый тубулярный или кортикальный некроз вызывают нефротоксические вещества: CCl₄, неорганические соединения ртути, тяжелые металлы, этиленгликоль, бледная поганка, антибиотики (гентамицин, неомицин), фенацетин, сульфаниламиды; острые гемолиз и миолиз (краш-синдром, гемолитическая анемия, гемотрансфузионные осложнения); гломерулонефриты (редко); шок с некоррегируемой преренальной ОПН;

b) блокада канальцев (уратами, сульфаниламидами).

1. Постренальная ОПН (почечные камни, опухоли тазовых органов, в т.ч. аденома простаты, острый пиелонефрит).

Стадии ОПН

I. Шоковая (начальная) стадия длится несколько часов - 3 дня, преобладают симптомы основного заболевания + нарушение гемодинамики с выраженной гипотензией («циркуляторный коллапс»).

II. Олиго-анурическая стадия длится 7-10 дней, олигурия менее 500 мл/сут., характерны сонливость, тошнота, рвота, судороги, гипергидратация, в крови нарастает содержание мочевины, креатинина, и др. продуктов азотистого обмена, калия, магния, сульфатов, фосфатов, ацидоз; шлаки выделяются в серозные полости (® шумы трения), слюнные, желудочные, кишечные железы (® мочевой запах изо рта).

III. Восстановление диуреза (полиурическая стадия) продолжается около 3 недель, появляется опасность больших потерь жидкости и электролитов, легкого присоединения инфекции.

IV. Выздоровление.

Этиология ХПН

1. «Преренальные» причины (хронические артериальные гипертензии, медленно прогрессирующий стеноз почечных артерий).

2. «Ренальные» причины (хронические заболевания почек: гломерулонефриты, пиелонефриты, поликистоз, туберкулез, опухоли, амилоидоз и др.; патология других органов, сопровождающаяся вторичным поражением почек, - сахарный диабет, системная красная волчанка, диспротеинозы и др.; воздействие тяжелых металлов, лекарственных веществ: панадол, парацетамол (анилиновые производные) ® фенацетиновый нефрит, сульфаниламиды ® сульфаниламидная почка, стрептомицин, неомицин, канамицин (антибиотики-аминогликозиды)).

3. «Постренальные» причины (обструкция мочевыводящих путей при мочекаменной болезни, аденоме простаты).

Стадии ХПН

I. Полиурическая стадия – нарушение концентрирующей функции почек (¯ реабсорбции, диурез до 15 л/сут.).

II. Олигурическая стадия – нарушение фильтрационной функции (диурез менее 500 мл).

III. Терминальная стадия.

Патогенез ХПН

Патогенез сводится к прогрессирующему снижению, вплоть до прекращения, процессов клубочковой фильтрации плазмы крови, канальцевой экскреции, секреции и реабсорбции в связи с нарастающей гибелью нефронов и замещением их соединительной тканью.

1.Накопление азотистых шлаков (увеличение уровня остаточного азота)

Остаточный азот: Мочевина нетоксична, но возможна дегидратация клеток мозга и синтез гуанидина. Аммиак токсичен, механизм токсического действия обусловлен связыванием его с a-кетоглютаровой кислотой. Мочевая кислота способствует образованию почечных камней (дефицит уромокоида), развитию подагры. Креатинин и креатин нетоксичны, диагностическое значение имеет креатинин. Азотистые шлаки выделяются кожей и слизистыми ® кожный зуд, перикардит, плеврит (шум трения плевры и перикарда), абдоминальные боли (поражение брюшины), поносы, стоматиты, мочевой запах (из-за аммиака), уремическое легкое.

Желтоватый цвет кожи (из-за накопления в ней урохрома).   Интоксикация ЦНС ® слабость, повышенная утомляемость, потеря интереса к окружающему, потеря памяти, ухудшение сна, головные боли, дыхание Чейн-Стокса, Куссмауля (протоны возбуждают дыхательный центр). Токсическое поражение миокарда ® миокардиты. Токсическое поражение печени ® нарушение всех функций печени. Токсическое поражение эндокринных органов.  Нарушение всасывания в ЖКТ. Интоксикация иммунокомпетентных органов. Анемия обусловлена( ¯ синтеза эритропоэтина в почке; деффицит железа (нарушение всасывания, синтеза апоферрина, трансферрина, ионизации в желудке); миелотоксикоз (эритропения и тромбоцитопения); кровоточивость (¯ синтеза факторов свертывания, ломкость капилляров, тромбоцитопения и тромбоцитопатия); повышенный эритродиерез (дефектные эритроциты с малой продолжительностью жизни))

2. Нарушение водно-электролитного баланса: 1Нарушение фильтрации + альдостеронизм (альдостерон не инактивируется печени) ® задержка Na⁺ ® гипернатриемия (особенно в олигурическую стадию). 2В полиуричекую стадию ¯ реабсорбции К⁺ + альдостеронизм ® гипокалиемия.3Утечка К⁺ из поврежденных клеток + нарушение его секреции (Н⁺ « К⁺ в эритроцитах) ® гиперкалиемия. 4Гипокальциемия вследствие (повышенная потеря с мочой кальция ® остеопороз; вторичный гиперпаратиреоидизм ® вымывание кальция из костей и гиперфосфатемия ® остеопороз, кариес, парадонтоз. нарушение превращения прогормона витамина D₃ в активный гормон - витамин D₃ ® ¯ образования кальцийсвязывающего белка в кишечнике, ¯ реабсорбции кальция в почечных канальцах.) 5изменение водного обмена: сначала дегидратация вследствие полиурии, затем гипергидратация ® отеки (см. патогенез ниже), левожелудочковая сердечная недостаточность.

3.Изменение кислотно-щелочного равновесия: 1ацидоз (способствует активации остекластов (Са⁺⁺ обменивается на Н⁺): (гипоксия сложного генеза; ­ аммиака; страдают механизмы почечного ацидогенеза; ¯ бикарбонатов плазмы.) 2в терминальной стадии присоединяется рвота, понос ® потеря натрия и хлоридов ® возникает гипохлоремический алкалоз.

Гемодиализ основан на очищении крови от продуктов азотистого метаболизма с помощью полупроницаемой мембраны, с одной стороны которой движется кровь, с другой - диализирующий раствор. В мембране имеются капиллярные каналы субмикроскопических размеров, через которые растворимые вещества могут проходить из крови в отмывающую жидкость. В крови содержится мочевина и другие азотистые продукты в высокой концентрации, в то же время они отсутствуют в диализирующем растворе. Создается диффузионный градиент, с помощью которого мочевина и другие продукты азотистого метаболизма удаляются из крови в раствор.

Патогенез почечных отеков.

Почечные отеки условно делят на нефритические и нефротические.

Нефритический отек (воспаление клубочков).

Основную роль при поражении клубочкового аппарата почки играет активация ренин-ангиотензин - альдостероновой системы, следствием которой является задержка натрия и воды.

Нефротический отек (поражение турбулярного аппарата).

Поражение канальцевого аппарата почки сопровождается гиперпротеинурией, а ее следствием является гипоонкия плазмы из-за ¯ альбуминов плазмы. Снижение онкотического давления крови неизбежно приводит к потере ее жидкой части, т.е. развивается гиповолемия ® раздражение осмо- и волюморецепторов гипоталамуса. Возбуждение осморецепторов – стимул для выброса АДГ, волюморецепторов – альдостерона. Оба гормона способствую задержке воды.

88. Этиология и патогенез гломерулонефрита.

Острый гломерулонефрит - заболевание инфекционно-аллергической природы с преимущественным поражением капилляров обеих почек.

Этиология. Возбудитель бета -гемолитический стрептококк группы А (имеется связь стрептококковой инфекцией: ангина, одонтогенная инфекция, гаймориты синуситы, рожистое воспаление). Дефицит Т- супрессоров.

Патогенез. В патогенезе играют роль различные иммунологические нарушения. У базальной мембраны почек и стрептококка есть общие антигенные структуры, поэтому нормальные антитела к стрептококовым антигенам могут повреждать одновременно и базальную мембрану почечных клубочков (перекрестная реакция). Комплекс Ag-At активирует комплемент, происходит выделение БАВ (гистамин) развивается воспалительная реакция (поражение сосудов- системный васкулит). Стрептококковый антиген может повреждать эндотелий почечных капилляров, базальную мембрану, эпителий почечных канальцев - образуются аутоантитела к антигенным детерминантам почечных поврежденных клеток.

Превалируют иммунные реакции цитотоксического и иммунокомплексного типов.

 Хронический гломерулонефрит - двухстороннее воспалительное заболевание почек, характеризующееся неуклонной постепенной гибелью клубочков, сморщиванием почки, снижением ее функции, развитием артериальной гипертензии и смертью от хронической почечной недостаточости.

Этиология не установлена.

Патогенез . В основе - иммунологический механизм.

Классификация эндокринопатий. Примеры.

Общие механизмы эндокринных нарушений можно разделить локализации первичного повреждения на две большие группы - железистые и внежелезистые эндокринопатии

Железистые эндокринопатии представляют собой нарушения самих эндокринных желез, когда первично поражается одна из желез внутренней секреции; они составляют подавляющую часть всех эндокринопатий

 В зависимости от уровня поражения различают:

Первичные эндокринопатии – нарушение гормонообразования является следствием повреждения периферической железы.

Вторичные эндокринопатии обусловлены повреждением гипофиза.

Третичные эндокринопатии обусловлены повреждением гипоталамуса.

В зависимости от изменений функции железы различают:

Все эндокринопатии могут проявляться по гипофункциональному (с угнетением выработки гормона) и гиперфункциональному (с усилением выработки гормона) типу.

Тканевые (внежелезистые) эндокринопатии не сопровождаются нарушением функции собственно железы, а патология обусловлена тканевой утилизацией или обработкой гормона (вторично, по типу обратной связи, может наступить также нарушение деятельности железы).

90. Патофизиологическая характеристика основных вариантов гипер- и гипопитуитаризма.

Гипопитуитаризм. Дефицит гормонов аденогипофиза называют, либо парциальным, либо тотальным гипопитуитаризмом.

Тотальный гипопитуитаризм – это недостаток всех гормонов, вызванный чаще всего прямым повреждением гипофиза или его атрофией.

В большинстве случаев дефицит вызван анатомическим повреждением - хромофобные аденомы, хирургические вмешательства, послеродовые некрозы (синдром Шихана), инфекции и интоксикации, иногда - вследствие длительного голодания.

Клинически протекает как недостаточность периферических эндокринных желез - гипогонадизм, гипотиреоз, гипокортицизм, сменяющихся обшей кахексией.

Проявления тотального гипопитуитаризма (гипофизарной кахексии, болезни Симмоидса):

· резкое истощение, преждевременное старение,

· тяжелые обменно-трофические расстройства,

· нарушения функции периферических гипофиз-зависимых эндокринных желез,

· выраженная артериальная гипотензия вплоть до коллапса,

· диспепсические расстройства: рвота, понос, боли в животе, атония кишечника, отвращение к пище.

Гиперпитуитаризм

Синдромы, вызванные избытком гормонов аденогипофиза (гиперпитуитаризмы), в основном вызываются аденомами - эозинофильными (гигантизм и акромегалия, гипергликемия), базофильными (картина центрального гиперкортицизма - болезнь Кушинга в отличие от синдрома Кушинга, вызванного аденомой надпочечника). Аденомы, вырабатывающие ТТГ и гонадотропины, очень редки, зато до 25% аденогипофизарных аденом составляют пролактиномы с тусклой клинической картиной (аменорея, галакторея).

Гипотиреозы

a) Центральные возникают вследствие опухолей и других повреждений гипоталамуса (¯ тиролиберина) и аденогипофиза (¯ ТТГ); иногда дефицит ТТГ является составной частью пангипопитуитаризма.

b) Периферические являются следствием

§ врожденной гипоплазии или аплазии щитовидной железы,

§ резистентности тканей к гормонам (дефицит рецепторов),

§ отсутствия или блока ферментов, необходимых для синтеза гормонов,

§ дефицита йода в окружающей среде (стимуляция гипофиза по механизму обратной связи нередко приводит к струме),

§ действия тиреостатиков (токсические вещества сточных вод скотных дворов, производные тиомочевины, тиоурацила, роданиды, тиоцианаты, сульфаниламиды),

§ действия радиоактивных изотопов йода,

§ аутоиммунного тиреоидита (болезнь Хашимото).

Гипотиреоз проявляется в детстве замедлением умственного развития вплоть до кретинизма, в зрелом возрасте - замедленность мышления, сонливость, гиперхолестеринемия, общее снижение уровня метаболизма, понижение половой активности.

При легком гипотиреозе (чаще бывает у пожилых людей) больше зябнут, мало активны, страдают запорами. При выраженном гипотиреозе наблюдаются вялость, нет интереса к окружающим, сонливость, зябкость, низкий и осиплый голос, выпадение волос, ломкость ногтей, сухая и холодная кожа (мало образуется тепла, рефлекторная и компенсаторная вазоконстрикция), периферические отеки, отечность лица, брадикардия, уменьшение систолического и повышение диастолического АД, снижение пульсового АД . Снижение аппетита, но больные не худеют, так как запоры способствуют лучшему всасыванию, кроме того, замедлен липолиз.

Постоянный избыток ТТГ в крови (по принципу обратной связи) приводит к характерным кожным изменениям - накопление мукаополисахаридов ("апельсиновая корка", синдром жестяного предплечья).

К основным формам гипотиреозов относятся: врожденная микседема (или спорадический кретинизм), эндемический кретинизм (встречается в районах с низким содержанием йода в пище), микседема взрослых.

Гипотиреоз (микседема) лечится препаратами, содержащими трийодтиронин и тироксин

Гипертиреозы

Этиология гипертиреозов по сравнению с гипотиреозами изучена меньше. От заболевания страдают больше женщины, в анамнезе нередко психогенный стресс.

Предпосылки для возникновения гипертиреоза создает эндемический зоб или струма (возможно из-за длительной стимуляции железы ТТГ при дефиците йода в окружающей среде).

Проявления гипертиреоза противоположны таковым при гипотиреозе: раздражительность, тревожное состояние, бессонница, отрицательный азотистый баланс, гипохолестеринемия, гиперметаболизм, тахикардия, увеличение систолического давления, гиперфагия с похуданием. К полной картине болезни Базедова-Грейвса надо добавить офтальмопатию, наиболее демонстративно проявляющуюся пучеглазием (предполагают даже существование экзофтальмического фактора, хотя возможны симпатикотропные влияния на глазодвигательные мышцы или разрастание ретробульбарной ткани под действием ТТГ).

К основным формам гипертиреозов помимо гипертиреоидного эндемического зоба относят диффузный токсический зоб, узловой гипертиреоидный зоб и лекарственный (спорадический, нетоксический) зоб.

Диффузный токсический зоб (болезнь Базедова-Грейвса) – заболевание с наличием генетически детерминированного дефекта определенной популяции Т-супрессоров ® усиленное размножение В-лимфоцитов, продуцирующих TSIg (тиреостимулирующие антитела).

Узловой гипертиреоидный зоб – доброкачественная опухоль (аденома).

Лекарственный (спорадический, нетоксический) зоб. Многие лекарственные средства, применяемые в медицине угнетая синтез тиреоидных гормонов, усиливают секрецию ТТГ (вследствие ослабления механизма отрицательной обратной связи) ® вызывают гипертрофию и гиперплазию фолликулярных клеток щитовидной железы (для восстановления нормальной продукции гормонов).

Карбонат лития, применяемый в терапии маниакально-депрессивного психоза, блокирует органическое связывание йода, секрецию тиреоидных гормонов. Йодиды, входящие в состав средств от кашля, рентгеноконтрастных средств и др., ингибируют секрецию гормонов и органификацию йода. Диффузное увеличение щитовидной железы могут вызывать витамин А, фенилбутазон, ПАСК (парааминосалициловая кислота), антитиреоидные препараты, резорцинол, тиоцианаты и др.

После струмэктомии или при лихорадке гипертиреоз может осложниться тиреотоксическим кризом.

3. Синдром избытка кальцитонина возникает при карциноме парафолликулярных клеток щитовидной железы. Гипокальциемии, однако, при этом нет из-за повышения продукции паратгормона по принципу обратной связи. Клинические проявления обычно отсутствуют. Эндокринная дисфункция щитовидной железы , связанная с дефицитом секреции тирокальцитонина.

Гипокортицизм

1. Первичный гипокортицизм (периферический): аутоиммунное поражение надпочечников (нередко сочетающееся с аутоиммунным поражением других эндокринных желез - щитовидной, околощитовидных, поджелудочной железы, яичников, а также кожи); бактериальная и грибковая инфекции (туберкулез, бластомикоз, гистоплазмоз, менингококковая инфекция, сепсис различной этиологии); удаление надпочечников по поводу болезни Иценко-Кушинга и других заболеваний; амилоидоз; гемохроматоз; как осложнение при использовании различных лекарственных средств (антикоагулянты, блокаторы стероидогенеза в надпочечниках - аминоглютатемид, хлодитан, кетоконазол; барбитураты, спиронолактон).

2.Вторичный и третичный гипокортицизмы (центральные): изолированный дефицит АКТГ (встречается крайне редко); опухоли гипофиза и гипоталамуса (аденомы, краниофарингиомы, герминомы и пр.). сосудистые заболевания (аневризма сонной артерии, кровоизлияние в гипофиз и в аденому гипофиза); гранулематозные процессы в области гипофиза или гипоталамуса (саркоидоз, сифилис, гранулематозный гипофизит, аутоиммунный гипофизит); деструктивно-травматические причины (операции, облучение гипофиза и гипоталамуса, удаление опухоли гипофиза и др.); при резком прекращении приема глюкокортикоидов в ходе длительного курса фармакотерапии («синдром отмены»); такая острая форма (адреналовый криз) проявляется тяжелыми явлениями гипотензии, электролитными нарушениями, адинамией.

Гипофизарный гипокортицизм - нередко составная часть пангипопитуитаризма, обычно менее выразителен, чем первичный (периферический) гипокортицизм, вызванный патологией самой коры надпочечников.

Хроническая форма гипокортицизма (периферический вариант - болезнь Аддисона, бронзовая болезнь) проявляется слабостью, гипотензией, потерями натрия и гиперкалиемией.

Мышечная слабость связана с нарушением электролитного баланса (дефицит альдостерона) и гипогликемией (дефицит глюкокортикоидов), а также уменьшением мышечной массы (вследствие дефицита андрогенов). Артериальная гипотензия связана с гипонатриемией, выпадением пермиссивного эффекта глюкокортикоидов и вследствие этого снижения реактивных свойств сосудистой стенки к прессорным влияниям. Гипотензия может усугубиться ослаблением сократительной функции сердца.

Потеря натрия сопровождается полиурией, гипогидратацией, сгущением крови. Наряду с артериальной гипотензией ухудшение реологических свойств крови приводит к уменьшению клубочкового кровотока, эффективного фильтрационного давления и общего объема фильтрации. Отсюда наряду с полиурией может возникать недостаточность выделительной функции почек. Пищеварительные расстройства связывают с недостаточной секрецией пищеварительных соков и интенсивным выделением слизистой оболочкой кишечника ионов натрия (дефицит альдостерона), что приводит к профузным поносам, а также способствует гипогидратации.

При периферическом гипокортицизме (в отличие от центрального) появляется пигментации (избыток АКТГ стимулирует меланоциты) и сохраняющейся реакцией надпочечников на АКТГ.

93. Патофизиологическая характеристика гиперкортицизма. Дифференциальная диагностика болезни и синдрома Иценко-Кушинга.

Этиология неврозов: 1.Биологические факторы: -наследственная предрасположенность; -пол (невроз чаще возникает у женщин); -возраст (невроз чаще развивается в пубертатном и климактерическом периодах); -конституциональные особенности человека (к неврозам более склонны астеники); -беременность; -перенесенные и текущие заболевания, снижающие резистентность организма.

2.Социальные факторы: -профессиональная деятельность (информационные перегрузки; однообразность трудовых операций); -неблагополучное семейное положение; -неудовлетворительные бытовые условия; -особенности сексуального воспитания и т.д.

3.Психогенные факторы: -личностные особенности; -психические травмы в детстве; -психотравмирующие ситуации (тяжелая болезнь или утрата близких; служебные или «академические» трудности) и т.д.

В основе неврозов человека лежит невротический конфликт, т.е. такое отношение личности к сложной психотравмирующей ситуации, которое препятствует ее рациональному разрешению.

Основные формы неврозов

Чаще всего выделяют три наиболее распространенные формы неврозов - неврастению, истерию и невроз навязчивых состояний.

Неврастения (от греч. nevrasthenia - нервное истощение) возникает вследствие длительного конфликта (противоречия) между реальными возможностями личности и ее желаниями, завышенными требованиями к себе. Невроз развивается при переутомлении из-за хронического воздействия психотравмирующего фактора и характеризуется повышенной возбудимостью, а также быстрой истощаемостью нервной системы.

У больных отмечается чрезмерная раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, нарушение внимания и т.д. Кроме повышенной возбудимости, типичными являются общая слабость, снижение работоспособности, чувство вялости, иногда сонливость в дневное время, расстройства сна, вегетативные и сексуальные нарушения. Истерия (от греч. hystera – матка; древнегреческие врачи частое возникновение истерии у женщин связывали с нарушением функций матки) развивается при невротическом конфликте, характеризующемся чрезмерно завышенными претензиями личности, сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий и требований окружающих.

Для истерии типична очень пестрая, полиморфная и изменчивая симптоматика, которая схематически может быть сведена к нескольким группам болезненных проявлений:

§ неадекватное поведение - больные отличаются повышенной чувствительностью и впечатлительностью, внушаемостью и самовнушаемостью, неустойчивостью настроения. Истерические эмоционально аффективные (от лат. affectus - состояние переживания) расстройства отличаются «демонстративностью», наигранностыо переживаний и «приуроченностью» к совершенно определенным ситуациям;

§ двигательные нарушения при истерии могут развиваться судорожные припадки (без потери сознания и ушибов!), парезы и параличи; возможно возникновение афонии (ослабление голоса) из-за паралича голосовых связок и даже мутизма (полной немоты), который, однако, не огорчает больных;

§ сенсорные нарушения (истерическая слепота, глухота, потеря обоняния, вкуса и т.п.);

§ вегетативные и сексуальные расстройства (импотенция, снижение либидо и др.).

Невроз навязчивых состояний возникает чаще при конфликтах между желаниями, собственными потребностями и чувством долга, моральными принципами.

Невроз, как правило, характеризуется ярко выраженными фобиями: кардиофобия (навязчивый страх за состояние своего сердца), канцерофобия (навязчивый страх заболеть раком), сифилофобия (навязчивая боязнь заболеть сифилисом) и т.д. Более редкими, но весьма типичными клиническими проявлениями являются навязчивые мысли, воспоминания, сомнения, движения и действия. Содержанием фобии может быть любое явление обыденной жизни.

Психосоматические расстройства или психовегетативный синдром - у больных неврозами возникают вегетативные расстройства, носящие перманентный или пароксизмальный характер, разнообразные расстройства чувствительности и движений, возможны нервно-трофические нарушения органов и тканей («Все болезни от нервов…»).

В глобальном исследовании, проведенном американскими врачами в конце 90-х годов прошлого века, было выразительно показано, что 75% всех случаев заболеваний связаны с психоневротической причиной. И лишь 25% болезней не имеют связи с психикой.

В качестве предболезни невроз часто предшествует ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, различным эндокринопатиям.

Патологическая реакция, процесс и состояние. Типовые патологические процессы.

Патологическая реакция – кратковременная неадекватная реакция организма на воздействие раздражителя. Например, гипергликемия при приеме сахара у больного сахарным диабетом.

Патологический процесс – закономерная последовательность явлений, возникающих в организме при воздействии патогенного фактора, и, приводящая к нарушению процессов жизнедеятельности. Один и тот же патологический процесс может вызываться различными факторами. Например, опухоль может развиваться под влиянием облучения, курения, интоксикации, вирусной инвазии и др.

Типовой патологический процесс. Развивается всегда по одинаковым закономерностям не зависимо от причины и локализации. К типовым патологическим процессам относятся: воспаление, лихорадка, опухоль, тромбоз, аллергия. Например, воспаление при пневмонии и дерматите; воспаление кожи, вызванное бактериями (септическое), и воспаление надкостницы после закрытой травмы (асептическое).

Патологическое состояние - вялотекущий патологический процесс, стойкое отклонение от нормы, имеющее отрицательное биологическое значение. Например, пульпит (патологический процесс – воспаление пульпы зуба) может закончиться удалением зуба и заполнением лунки соединительной тканью (патологическое состояние – отсутствие зуба).

5. Стадии развития заболеваний и их исходы. Симптомы и синдромы. Понятие симптоматической фармакотерапии. Ятрогенные заболевания, примеры.

Стадии развития заболевания

Латентный (инкубационный) период – скрытый, бессимптомный период развития заболевания (инкубационный период при инфекционных заболеваниях) до первых клинических проявлений болезни.

Продромальный (начальный) период – это время с момента появления первых признаков болезни до ее разгара. Преобладают общие симптомы болезни (повышение температуры тела, недомогание, общая слабость, снижение работоспособности и др.).

Период выраженных проявлений – период, когда максимально выраженно проявляются характерные для данной болезни признаки.

Исходы – выздоровление (полное и неполное), хронизация и смерть.

Симптом – какой-либо признак, проявление болезни. Например, боль. Патогномоничный симптом – признак, наличие которого характерный только для одного заболевания и позволяет однозначно судить о диагнозе. Например, раннее пробуждение при неврозе.

Синдром – устойчивая совокупность признаков (симптомов) болезни, объединенных общим патогенезом. Например, нефротический синдром, характеризующийся такими симптомами, как дизурия (нарушение выделения мочи), протеинурия (белок в моче), гематурия (кровь в моче), гипопротеинемия (снижение концентрации белка в крови), отеки.

Классификации болезнейВыздоровление – благоприятный исход. Различают полное выздоровление, когда функция пораженного органа, системы и организма в целом восстанавливается полностью при отсутствии или минимальной выраженности «морфологического следа» болезни и неполное выздоровление. В качестве примера последнего можно привести восстановление выделительной функции после удаления травмированной почки (единственная почка).

Хронизация – неблагоприятный исход. Хронические заболевания протекают длительно с периодическими ремиссиями и рецидивами. Рецидив - новое проявление болезни после кажущегося или неполного выздоровления (например, малярия, хронический колит и др.). Ремиссия – временное улучшение состояния при хронических заболеваниях.

Смерть – летальный исход

Лечение заболеваний (терапия) подразделяется на различные виды в зависимости по его патофизиологической направленности и эффективности.

Симптоматическая терапия – направлена на устранение симптомов заболевания. Например, введение обезболивающих препаратов. Иногда даже симптоматическая терапия может спасти больного, например, разрывая порочный круг в патогенезе заболевания. Так, атеросклеротическое сужение коронарных сосудов может спровоцировать при физической нагрузке приступ стенокардии. Но возникающая при этом боль за счет выброса адреналина ещё более усилит потребность миокарда в кислороде (положительное инотропное действие адреналина), что может усугубить картину заболевания и привести к инфаркту (некрозу) миокарда. Поэтому даже такая симптоматическая терапия как обезболивающая поможет разорвать этот порочный круг в патогенезе ишемической болезни сердца.

Как уже отмечалось, лечение может причинить вред и вызвать ятрогенные заболевания (от греческого "ятрос" – врач), т. е. заболеваний, вызванных врачом. Часть из них обусловлена ошибочными действиями врача. Например, длительная терапия глюкокортикоидами вызывает по механизму обратной связи снижение деятельности собственных надпочечников. Поэтому резкая отмена терапии “аптечными“ глюкокортикоидами может сопровождаться болезненными проявлениями, связанными с дефицитом собственных, эндогенных глюкокортикоидов.