Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

-тяжелое общее состояние,

- боль в пораженной конечности,

-частый малый пульс,

-низкое артериальное давление,

-сухой язык,

-высокая температура тела, вялость, заторможенность и др.

 

Тяжелая интоксикация организма продуктами распада тканей и бактериальными токсинами, источником которой является очаг гангрены, - ведет к тому, что сопротивляемость организма быстро снижается, демаркация не успевает развиться, процесс омертвения прогрессивно распространяется, что создает угрозу для жизни больных, которые обычно умирают от сепсиса.

Лечение.

 

-Лечение больных с омертвением тканей или целого органа должно заключаться в мероприятиях, направленных на улучшение общего состояния больного и воздействующих местно на пораженные ткани, органы.

 

Общее лечение - направлено на борьбу с интоксикацией, инфекцией и на улучшение функции сердечно-сосудистой системы.

 

-Больным вводят большие количества жидкости {глюкоза, изотонический раствор хлорида натрия, кровезаменители) различными путями {подкожно, внутривенно, внутрь), антибиотики, сердечные средства, переливают кровь, плазму и др.

 

Местное лечение - заключается в удалении омертвевших тканей, органа.

При сухой гангрене сегмента конечности - операция может быть отложена до полного отграничения мертвых тканей.

 

При влажной гангрене - нарастание интоксикации и высокая температура тела заставляют произвести немедленную ампутацию конечности в пределах здоровых тканей.

 

 Больным с гангреной органов живота - показано немедленное чревосечение для удаления пораженного органа и др.

 

Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифдиагностика и лечение механической желтухи.

Механическая желтуха — это патологический синдром, заключающийся в нарушении оттока печеночной желчи по желчным путям в двенадцатиперстную кишку из-за механическихпрепятствий.

Этиология.

 Дивертикул двенадцатиперстной кишки, расположенный вблизи большого дуоденального сосочка (БДС)

 Рак головки поджелудочной железы

 Хронический индуративный (псевдотуморозный) панкреатит

 Эхинококковая киста

 Рубцовые тяжи

 Увеличение лимфатических узлов печёночно-двенадцатиперстной связки

 Воспалительный инфильтрат

 Причины обтурации жёлчных путей

 Конкременты

 Злокачественная опухоль жёлчных путей или БДС

 Рубцовая стриктура жёлчного протока или БДС

 Склерозирующий холангит

 Врождённая патология: гипоплазия или атрезия жёлчных протоков

 Нарушения моторики жёлчных путей: при врождённой кисте общего жёлчного протока.

Патогенез.

 Чрезмерное расширение внутрипечёночных жёлчных капилляров приводит к проникновению составных частей жёлчи через лимфатическую систему в кровь. Клинически желтуху выявляют при содержании билирубина в сыворотке выше 1,5 мг% (26 ммоль/л). Прогрессирующие дистрофические изменения гепатоцитов приводят к их некрозу. Создаются предпосылки к развитию билиарного цирроза печени. В условиях холестаза возникает воспалительный процесс в жёлчных путях - холангит, усугубляемый вторичным иммунодефицитом

 Токсическое воздействие гипербилирубинемии на нервную систему приводит к головным болям, бессоннице, сильному кожному зуду

 Вторично поражается система кровообращения: брадикардия, стенокардия. Понижается свёртывание крови (за счёт дефицита витамина К, всасывание которого из кишечника в отсутствие жёлчи невозможно). Возникают гематомы, кровотечения

 Гипербилирубинемия приводит к снижению числа Т-супрессоров, возрастанию количества нулевых Т-клеток

 Повреждаются канальцы и клубочки почек. У 50% больных снижена гломерулярная фильтрация, нарушена реабсорбция воды и натрия. Возникает т.н. гепаторенальный синдром, характеризующийся повышением АД, протеинурией, отёками.

Клиника.

 Жалобы на желтушность кожных покровов и склер, обесцвеченный стул, мочу цвета пива, кожный зуд, боли, часто сопровождаемые повышением температуры тела до 39-40 °С без каких-либо закономерностей в появлении (признак холангита)

 Боли при обтурации жёлчных протоков камнями: локализованы в правой подрёберной области; спастические, резкие; иррадиируют за грудину, в правые лопатку и подмышечную область. Желтуха появляется спустя 1-2 дня после разрешения печёночной колики

 Боли при опухолях головки поджелудочной железы, БДС, жёлчных протоков локализованы в подложечной области: тупые, иррадиируют в спину. В 20% случаев опухолевая обструкция протекает без болей.

 Осмотр больных

 Кожные покровы окрашиваются в канареечный цвет, постепенно принимающий землистый оттенок

 На веках образуются отложения холестерина (ксантома) в виде чётко очерченных желтоватых образований, размерами приблизительно 6 мм, выступающих над поверхностью кожи

 Выявляют расчёсы кожи, гематомы в местах незначительных травм

 Печень увеличена, особенно значительно при опухолях жёлчных путей

 При опухолях головки поджелудочной железы в правой подрёберной области пальпируют безболезненный растянутый жёлчный пузырь (симптом Курвуазъе)

 При обструкции камнями пальпация печени болезненна, могут быть положительными симптомы Ортнера (поколачивание краем ладони по правой рёберной дуге вызывает боль) и Мёрфи (непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на правую подрёберную область). Жёлчный пузырь обычно не пальпируют вследствие его сморщенности. Увеличение жёлчного пузыря возможно лишь при водянке и эмпиеме.

Диагностика – биохимический анализ крови, УЗИ, релаксационная дуоденография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Дифдиагностика.

Гемолитическая желтуха

 Заболевание носит семейный характер, протекает длительно, с периодическими обострениями, провоцируется охлаждением, интоксикациями

 Боли обычно отсутствуют, желтуха умеренная, окраска кожи лимонно-жёлтая, кожного зуда нет

 Обычно увеличены и печень, и селезёнка. Жёлчный пузырь не увеличен

 Сохраняется окраска стула

 Характерна анемия различной степени тяжести

 Уровень билирубина повышается преимущественно за счёт непрямой фракции. Содержание холестерина в крови не меняется

Паренхиматозная желтуха

 Типичны предвестники: мышечные боли, лихорадка, диспепсические явления и т.п. Боли в правой подрёберной области тупые, появляются вслед за желтухой (обусловлены растяжением глиссоновой капсулы печени)

 Окраска кожи шафранная

 Одновременно увеличиваются и печень, и селезёнка. Жёлчный пузырь не увеличивается

 Резко повышается активность АЛТ (достигает тысяч единиц) и тимоловой пробы. Активность ЩФ близка к норме. Содержание холестерина в крови нормальное или повышено при лёгких формах (120-240 мг%), снижено в тяжёлых случаях на высоте заболевания.

Лечение.

Диета. Стол № 5а. В рацион обязательно включают молочные продукты (творог), овощи, фрукты, ягоды, соки. Содержание легкоусвояемых углеводов не должно превышать физиологическую норму. Обильное питьё. Питание дробное, небольшими порциями. Блюда отварные и протёртые. Лекарственная терапия

Применяют для предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде, т.к. основной метод лечения - хирургический.

При интоксикации:

 Гемодез, реополиглюкин, 5% р-р глюкозы, 0,9% р-р NaCl в/в до 2 л/сут. Объём трансфузии определяют возрастом больного и состоянием ССС

 Форсированный диурез: фуросемид 20-40 мг в/в после инфузии.

 Витамины Вг В6, В,2 в/м (в разных шприцах) или эссенциале 1-2 г в/в капельно в 5% р-ре глюкозы, аскорбиновая кислота в/в в 5% р-ре глюкозы, рибоксин 200мг в/в медленно струйно 2 р/сут, кокарбоксилаза 0,1 г/сут в/м.

 При кожном зуде - холестирамин по 4-8 г 2-3 р/сут.

 Для профилактики кровотечений - викасол по 3 мл 1 % р-ра в/м (инъекции начинают за 4-5 дней до операции), переливание замороженной плазмы.

 Папаверина гидрохлорид до 2 мл 2% р-ра или но-шпа по 2-4 мл 2% р-ра, или феникаберан по 2 мл 0,25% р-ра в/м 3 р/сут.

При холангите - тетрациклина гидрохлорид по 0,1 г в/м 2-3 р/сут или вибрамицин (доксициклина гидрохлорид) по 0,1-0,2 г в 200-300 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра NaCl в/в капельно (в течение 1-2 ч) 1 р/сут.

Оперативное лечение (зависит от причины, вызвавшей механическую желтуху):

Наружное дренирование желчевыводящих протоков – это малоинвазивное эндоскопическое и чрескожное чреспеченочное декомпрессионное вмешательство, представляющее собой способ восстановления оттока желчи при закупорке билиарной системы, дающий хороший результат. Эта методика позволяет быстро и эффективно ликвидировать проблемы, дает возможность проводить хирургическое вмешательство в наиболее благоприятных для пациента и врача условиях, в плановом порядке. Также у пожилого пациента с тяжелой сопутствующей патологией может служить альтернативой проведения операции. Это вмешательство малотравматично.

Эндоскопическая холецистэктомия – операция, которая позволяет произвести удаление желчного пузыря без большого операционного разреза. Производят 3-4 прокола брюшной стенки диаметром до 1,5 см, после чего вводятся специальные тонкие инструменты с помощью которых и проводится операция

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия дает возможность удалить камни из желчных протоков.

Холедохолитотомия осуществляется совместно с холецистэктомией. После удаления желчного пузыря выделяют общий желчный проток и вскрывают его переднюю стенку. Камни в желчном протоке захватывают и извлекают специальным инструментарием.

Частичная гепатэктомия - позволяет удалить участки пораженной печеночной ткани

БОЛЕЕ ДЕТАЛЬНО РАСПИСАНО

Этиология и патогенез.

Наиболее частые причины механической желтухи — желчнокаменная болезнь, злокачественные опухоли, а также рубцовая стриктура желчного протока или большого дуоденального сосочка (БДС) двенадцатиперстной кишки. Эти процессы при их локализации в магистральном желчном протоке (общем желчном, общем печеночном или долевом) приводят к затруднению оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Следствием этого является повышение давления желчи (желчная гипертензия) в протоках, расположенных выше места обструкции. В результате эти протоки расширяются в диаметре, а в кровь из желчи, находящейся под повышенным давлением, проникают билирубин, желчные кислоты и другие составные части желчи. Поскольку в желчных протоках находится билирубин, уже прошедший через печеночную клетку и присоединивший к себе остаток глюкуроновой кислоты (так называемый, прямой билирубин), то и в кровь при желчной гипертензии попадает в большей степени прямой билирубин (билирубин-глюкуронид). Повышенное количество билирубина, циркулирующее в крови, через почки попадает в мочу и окрашивает ее в темно-желтый цвет. Если в двенадцатиперстную кишку перестает поступать желчь, кал уже не окрашивается желчными пигментами и становится серого землистого цвета. Но значительно более важным следствием отсутствия желчи в кишке является нарушение усвоения организмом жирорастворимых витаминов, в частности, витамина К, что приводит к значительному нарушению образования в печени протромбина и нарушению свертывания крови. Если желчная гипертензия существует достаточно долго, на фоне застоя желчи возможно развитие воспаления желчных путей – холангита, что представляет серьезную угрозу жизни пациента. Кроме того, при этом резко нарушается функция гепатоцитов с развитием в них дистрофических и дегенеративных процессов, возможно развитие билиарного цирроза печени

Клинические проявления характеризуются:

Жалобами на иктеричность (желтушность) кожных покровов и склеры, стеаторею (бесцветный стул), потемнение мочи (пивного цвета), кожный зуд, частые боли в правом подреберье (по характеру своему спастические, резкие, могут иррадиировать («отдавать») за грудину, в правую лопатку)

Повышением температуры тела до фебрильных единиц (39-40 °С)

Ксантомой (отложения холестерина на веках)

Увеличением печени

Диагностика механической желтухи

Анамнез (уточнение периода начала заболевания и его дальнейшего течения)

Общий осмотр

При проведении биохимического анализа крови выявляется повышенное содержание билирубина, повышенная активность щелочной фосфатазы, отрицательная тимоловая проба (но положительна при паренхиматозном гепатите), увеличенное содержание холестерина, оценка АлАТ, АсАТ

Серологическая диагностика направлена на исследование маркеров опухоли

ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) – метод, позволяющий с помощью зонда посмотреть просвет и стенки органов ЖКТ

Ультра звуковое исследование:при желтухе желчевыводящие протоки расширены, наблюдаются очаговые поражения печени

Релаксационная дуоденография: выявление симптомаФростберга (деформация внутреннейстенки нисходящей части 12ПК в виде зеркального отражения цифры «3», возможное выявление дивертикула двенадцатиперстной кишки

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография предоставляет возможность диагностировать опухоли малых размеров, а также их взятие на гистологическое исследование

Чрескожнаячреспеченочнаяхолангиография используется для оценки состояния внутрипеченочных протоков

Рентгеновское сканирование с применением контрастирующих веществ дает более глубокие диагностические возможности в отличие от простогорентгенсканирования

Ультрасонография

Цитологическое исследование позволяет провести верификацию диагноза

КТ (компьютерная томография)

МРТ (магнитная резонансная томография)

Сцинтиграфия (радиоизотопное исследование) позволяет с помощью введения радиоактивных изотопов (безвредное количество для человека) провести глубокое исследование

Ангиография представляет собой исследование сосудов

Биопсия: во время той же ФГДС берется маленький образец ткани для гистологического исследования

Лапароскопия позволяет с помощью малого хирургического вмешательства «заглянуть внутрь» брюшной полости

Интраоперационнаяхоледохоскопия позволяет оценить состояние желчных путей во время операции

Лечение механической желтухи

Консервативное лечение:

Диетотерапия: стол №5а (обязательно должны быть включены молочные продукты, овощи, фрукты, соки, обильное питье). Питание дробное, порционное. Блюда должны быть отваренными и протертыми.

Инфузии (внутривенное введение):

Глюкозы

Белковых и аминокислотных смесей, плазмы, альбумина и др.

Витамины группы В

Метионин, липокаин, витогепат для улучшения кровообращения в печени, регенерации гепатоцитов

Трентал, пентоксифиллин для улучшения ОВП (окислительно-восстановительных процессов)

Эссенциале (источник аминокислот и фосфолипидов)

Викасол для профилактики кровотечений

Глютаминовая кислота для профилактики печеночной недостаточности

Антибиотикотерапия (если это того требует)

Плазмаферез (в четыре сеанса) для очистки плазмы крови

Энтеросорбция применяется для детоксикации (выведения токсинов из организма)

Оперативное лечение (зависит от причины, вызвавшей механическую желтуху):

Наружное дренирование желчевыводящих протоков – этомалоинвазивное эндоскопическое и чрескожноечреспеченочное декомпрессионное вмешательство, представляющее собой способ восстановления оттока желчи при закупорке билиарной системы, дающий хороший результат. Эта методика позволяет быстро и эффективно ликвидировать проблемы, дает возможность проводить хирургическое вмешательство в наиболее благоприятных для пациента и врача условиях, в плановом порядке. Также у пожилого пациента с тяжелой сопутствующей патологией может служить альтернативой проведения операции. Это вмешательство малотравматично.

Эндоскопическая холецистэктомия – операция, которая позволяет произвести удаление желчного пузыря без большого операционного разреза. Производят 3-4 прокола брюшной стенки диаметром до 1,5 см, после чего вводятся специальные тонкие инструменты с помощью которых и проводится операция

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия дает возможность удалить камни из желчных протоков.

Холедохолитотомия осуществляется совместно с холецистэктомией. После удаления желчного пузыря выделяют общий желчный проток и вскрывают его переднюю стенку. Камни в желчном протоке захватывают и извлекают специальным инструментарием.

Частичнаягепатэктомия позволяет удалить участки пораженной печеночной ткани