С древнейших времен люди знали, что если физически избавиться от очага болезни, то организм в целом от этого только выиграет и больной человек быстрее поправится. Это в полной мере относится и к злокачественным опухолям. Из истории медицины известны способы «вырезания» рака или его выжигания, применяемые еще античными врачами. Разумеется, речь в основном шла о поверхностных опухолях. Но, так или иначе, основы современных подходов к хирургическому лечению раковых опухолей были заложены еще в те далекие времена. Широкое развитие хирургия вообще и при онкологических заболеваниях в частности получила в XVIII—XIX веках. Наибольший прогресс достигнут, естественно, в наше время благодаря успехам в анестезиологии, совершенствованию хирургической техники, применению новейшей аппаратуры и медикаментов. Но принципиальное положение о том, что опухоль должна быть удалена из организма, остается основополагающим.

Удаляя пораженные опухолью органы или ткани, хирург-онколог устраняет причину физического страдания больного, а также угрозу дальнейшего распространения опухоли по организму. На сегодняшний день хирургический метод является наиболее эффективным при большинстве злокачественных новообразований. Казалось бы, проблема решена, но нет! Оказывается, даже хирургическое вмешательство не всегда помогает больному. Дело опять-таки в биологических особенностях рака.

Даже очень небольшое число оставшихся после операции опухолевых клеток, не видимых глазом и не определяемых на ощупь, интенсивно делясь, могут дать начало новой клеточной популяции, которая проявит себя через некоторое время в виде рецидива — возврата или повторного появления новообразования. Способность к местному рецидивированию — одна из основных характеристик рака.

И потому основополагающим принципом его хирургического лечения является удаление опухоли в пределах заведомо здоровых тканей. Инвазия (прорастание) раковой опухоли осуществляется в органах и тканях постепенно, за счет распространения ее клеток во всех направлениях. Практика показывает, что клетки рака могут быть выявлены на расстоянии от 2—3 до 5 7 сантиметров от видимой и устанавливаемой пальпаторно (при ощупывании) границы основной опухоли. Это и определяет объем удаляемых хирургом тканей. Чем больше опухоль, тем больше объем операции. Попытки «вылущивания» раковых опухолей из окружающих тканей, обусловленные косметическими (эстетическими) мотивами, приводят к рецидиву болезни и могут стоить больному не только потери здоровья, но и жизни.

Однако и такое увеличение объема удаляемых тканей не всегда может уберечь от прогрессирования болезни. Мы уже говорили об одной из самых опасных особенностей рака — способности давать рост дочерним опухолям (метастазам). Чаще всего опухолевые клетки распространяются по лимфатической системе. Эта система, как и венозная, обеспечивает всасывание из тканей воды, продуктов обмена веществ и состоит из сети мельчайших сосудов, постепенно сливающихся в более крупные, которые протекают через лимфатические узлы. Последние представляют собой мелкие железы, осуществляющие защиту организма от генетически чужеродных клеток или веществ, поступающих извне или образующихся в самом организме. Лимфатические узлы «собирают» лимфу от строго определенного региона — какого-либо органа или части тела, но при их поражении функцию защиты берут на себя другие группы узлов следующей «линии обороны». При попадании в лимфатическую систему опухолевых клеток последние задерживаются лимфатическими узлами и могут вызвать там развитие метастаза. Такие метастазы называются регионарными. Появление регионарных метастазов опухоли — неблагоприятный фактор. Удалять раковую опухоль даже в пределах здоровых тканей, оставляя пораженные метастазами лимфатические узлы, бессмысленно, так как в организме остается то же самое новообразование. Поэтому вторым принципом хирургического лечения рака является удаление пораженных лимфатических узлов. Установить даже во время операции, какой узел поражен, а какой нет, не всегда представляется возможным. Это диктует необходимость удаления всех лимфатических узлов, относящихся к пораженной опухолью анатомической зоне. Лимфатические узлы удаляются при этом не поодиночке, а все вместе с окружающей их жировой тканью. Это техническое действие носит название лимфаденэктомии.

Пораженные лимфатические узлы могут располагаться как в непосредственной близости от новообразования, так и на значительном расстоянии от него. Например, при опухоли на стопе или голени метастазы могут быть в паховых лимфатических узлах. При операциях по поводу рака хирург стремится удалить все пораженные ткани «одним блоком», но при анатомическом удалении регионарных метастазов от первичной опухоли это сделать не удается. Тогда выполняются две операции. В приведенном выше примере это удаление в пределах здоровых тканей опухоли стопы или голени и пахово-бедренная лимфаденэктомия. Во всех случаях, когда имеются регионарные метастазы, объем операции, ее риск и травматичность существенно возрастают.

Особенно это касается рака внутренних органов. Любой орган имеет свои анатомические особенности, систему кровоснабжения, иннервации и так далее. Если при раке кожи возможно при необходимости значительно расширить в любую сторону «границы» операции, то при опухолях внутренних органов такое расширение не всегда возможно, так как связано с необходимостью учитывать не только радикальность операции, но и ее функциональные последствия. Поэтому в зависимости от вида и распространенности злокачественного процесса используют строго определенный вид резекции (частичного удаления) органа или его экстрипацию (полное удаление) с регионарной лимфаденэктомией.

В тех случаях, когда злокачественная опухоль прорастает все слои одного органа и переходит на соседние, возникает необходимость удаления (полного или частичного) и этого органа. В любом случае хирург-онколог стремится удалить все пораженные раком органы и ткани и регионарные для них лимфатические узлы. Это и обусловливает нередко калечащий характер этих операций, их тяжесть и риск.

Несмотря на то, что рак чаще поражает людей пожилого возраста, у которых имеется тяжелая сопутствующая патология (болезни сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и выделительной систем), противопоказания к операции у них сведены к минимуму. Это связано как с совершенством хирургической техники, так и с огромными возможностями современной анестезиологии. Но главным остается положение, что любая опасность возникновения при хирургическом лечении осложнений есть меньшее зло, чем оставление в организме раковой опухоли. Отказ от хирургического лечения оправдан лишь в случаях, когда опухоль поражает органы, удаление которых не совместимо с жизнью или когда имеются отдаленные метастазы. Но даже при этом случае иногда применяются хирургические методы лечения с целью уменьшить «массу опухоли», чтобы подвергнуть оставшиеся очаги опухоли другим (нехирургическим) методам воздействия.

Еще совсем недавно хирурги стремились максимально увеличить объем удаляемых при раке тканей, стремясь повысить тем самым радикальность операции. Даже при «малом» раке выполнялись обширные операции. Но тяжелейшие осложнения и функциональные дефекты, наблюдавшиеся при этом, не искупались увеличением продолжительности жизни больных.

Дальнейшее изучение биологии опухоли, совершенствование методов раннего ее выявления позволили онкологам разработать и внедрить в практику органосохраняющие, функционально щадящие операции без ущерба их радикальности. Такие операции хорошо переносятся даже пожилыми или ослабленными людьми и имеют хорошие отдаленные результаты. Но выполняться они могут только при опухолях небольших размеров без метастазов.

В ряде случаев хирургический метод применяется тогда, когда удалить раковую опухоль уже нельзя или нецелесообразно из-за заведомой нерадикальности, но связанные с ней осложнения несут непосредственную угрозу жизни. Смерть больного может в этой ситуации наступить не от прогрессирования опухоли, а от вызванных ею кровотечения, кишечной непроходимости и т. д. Операция в этом случае вынужденна и направлена именно на устранение этих осложнений. Иногда непонимание у больных вызывает необходимость хирургического удаления здоровых органов, анатомически с пораженными раком не связанных. Это выполняется только при наличии злокачественных опухолей, рост и развитие которых зависят от уровня определенных гормонов. Без устранения влияния этих гормонов трудно надеяться на успех лечения. Поэтому, когда подавить функцию гормонпродуцирующих органов действием лекарственных препаратов или иным способом не удается, производят их удаление. Чаще всего речь идет об удалении яичников, яичек, реже — щитовидной железы.

Как мы видим, хирургический метод применяется при злокачественных опухолях практически вынужденно и имеет целью спасение или продление жизни больных. Тем не менее страх перед калечащим характером операций и угроза быть обезображенным в ряде случаев служит причиной отказа от них. Некоторые больные не соглашаются на операцию из-за неверия в возможность излечения таким путем.

Давайте разберем состоятельность этих отказов, могущих привести к неблагоприятному исходу. Ну, во-первых, если больному предлагают операцию, значит у онкологов есть уверенность в возможности полного удаления опухоли, надежда если не на излечение, то на продление жизни больного. Уже это хорошо! Вот когда больному раком отказывают в операции, то дело действительно обстоит плохо. Во-вторых, как мы уже говорили, объем и характер операции обусловлены распространением опухоли, а не произволом хирургов. Никто не удаляет больше, чем требует разумная необходимость. Чем меньше опухоль, тем лучше функциональный (или косметический) результат, так как удаляется меньше тканей. Но главное — это, конечно, послеоперационный прогноз, а следовательно, и окончательный исход заболевания. Чем меньше опухоль, тем лучше прогноз! Для большинства форм рака в начальных стадиях его хирургическое удаление означает полное выздоровление. Но и в случае продления жизни овчинка стоит выделки. Так, при одной из самых распространенных и плохо поддающихся лечению злокачественных опухолей — раке легкого — после хирургического лечения в начальной стадии более 5 лет могут прожить 70—80% больных, а в распространенной — только 30%. Негусто? А среди тех, кого не оперировали, средняя продолжительность жизни составляет всего 4—5 месяцев! Таким образом, операция дает по меньшей мере неплохой шанс на выздоровление.

С целью повышения радикальности операции вместо обычного скальпеля иногда используют лазерный луч, криохирургический инструментарий, электронож (электрокоагулятор), плазменный скальпель и т. д. Сущность хирургической помощи от этого не меняется, однако дополнительное воздействие агрессивных физических факторов способствует гибели опухолевых клеток по линии разреза. Таким образом, появляется возможность отступить от края опухоли на меньшее расстояние и тем самым сделать операцию более щадящей. Но те же факторы действуют и на здоровую ткань, вызывая ее повреждение. Это значительно ограничивает сферу применения метода. Криохирургия — метод, связанный с замораживанием патологического очага, используется лишь для разрушения небольших поверхностно 'расположенных опухолей (рак кожи, нижней губы). Использование лазера, электроножа или плазменного скальпеля также ограничено лишь поверхностно расположенными опухолями (рак кожи, злокачественная меланома).

Еще одним серьезным направлением в онкологии является хирургическая реабилитация больных, подвергшихся ранее калечащим операциям. Об этом обязательно нужно говорить, так как нередко, не зная о современных возможностях восстановительной хирургии, больные раком, которым предложена операция, считают свою жизнь законченной. Продолжать жить с тяжелым физическим недостатком представляется им даже более нежелательным, чем смерть. Стать для родных и близких обузой, предстать перед любимым человеком инвалидом — вот что представляется невозможным и может служить причиной отказа от лечения, а то и более драматических событий.

Вот как описывает Дженифер, одна из главных героинь известного романа Маклин Сьюзанн «Долина кукол», свое состояние, после того как она узнала о своем диагнозе и предстоящей (как раз накануне ее свадьбы) операции по удалению молочной железы: «Знаешь, это смешно. Всю мою жизнь слово «рак» означало смерть, что-то настолько ужасное, что я вся сжималась от страха. И вот сейчас он у меня самой. А смешное заключается в том, что я нисколечко не боюсь рака самого по себе, даже если мне будет вынесен смертный приговор. Дело лишь в том, что он может повредить моей с Уином совместной жизни — я не смогу подарить ему детей. К тому же — изуродованная фигура...»

Красавица Дженифер перенесла бы операцию и справилась с собственным горем, но оказалась бессильной перед неизбежностью причинить горе близкому ей человеку. Ее жених боготворил фигуру Джен, но особенно ее груди, которые называл «своими крошками». Необходимость операции и потери груди подтолкнула героиню к крайней мере — она покончила с собой, приняв большую дозу снотворного. В предсмертной записке было написано: «Дорогой Уин! Я была вынуждена уйти, чтобы спасти твоих крошек. Спасибо тебе за то, что все почти сбылось».

Больной, излеченный от рака путем проведения калечащей операции, нередко является глубоким инвалидом или переносит тяжелую психическую травму. Это относится к больным раком гортани, которые после ларингэктомии (полного удаления гортани) вынуждены пользоваться трахеостомой и лишены нормальной речи. Больным раком прямой кишки нередко приходится всю оставшуюся жизнь иметь выведенную на переднюю брюшную стенку кишку (колостому). Серьезные косметические и функциональные дефекты возникают при удалении молочной железы, верхней или нижней челюсти.

Хирургическая реабилитация как раз и занимается разработкой восстановительных операций. Так, больным после удаления гортани раньше приходилось пользоваться голосовыми аппаратами или обучаться «пищеводному» голосу. В настоящее время разработаны методы хирургического восстановления голосовой функции как с использованием голосовых протезов, так и без них. После удаления молочной железы возможно не только использование накладного протеза, но и ее пластическое восстановление с использованием собственных тканей (мышц, кожи) организма. Для лучшего косметического результата могут дополнительно использоваться эндопротезы, введение специальных гелей и т. д. После удаления челюсти возможно протезирование ее металлическими (танталовыми) конструкциями. Конечно, еще не все проблемы решены. Не каждое медицинское учреждение располагает возможностью проведения подобного лечения (необходимы специально обученные врачи, сложное оборудование и материалы). Но принципиальная возможность устранить последствия калечащих операций в ряде случаев имеется.