27.1. СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Несмотря на большое разнообразие национальных и исторических особенностей, имеющих место в различных странах мира, выделяют 5 устойчиво функционирующих моделей здравоохранения:

— модель здравоохранения без государственного регулирования;

— модель здравоохранения с государственным регулированием программ ОМС для отдельных категорий граждан;

— модель здравоохранения с государственным регулированием программ ОМС для большинства граждан;

— монопольная государственная модель здравоохранения;

— модель здравоохранения на основе всеобщего государственного медицинского страхования.

Эти модели принципиально отличаются друг от друга, во-первых, степенью участия государства в финансировании здравоохранения, во-вторых, формами собственности производителей медицинских услуг, в-третьих, степенью охвата населения программами государственной поддержки, в-четвертых, источниками финансирования здравоохранения.

Условно первые две модели можно отнести к негосударственным (частным), а последние три - к государственным моделям здравоохранения. В странах с неустойчивыми политическими системами и переходной экономикой могут встречаться промежуточные формы (переходные модели), включающие элементы разных моделей.

Модель здравоохранения без государственного регулирования основана на простых законах потребительского рынка. Виды и объем медицинской помощи формируются путем саморегулирования спроса и предложения на медицинские услуги. Неимущие слои населения не имеют доступа к квалифицированной медицинской помощи. Для такой модели характерно отсутствие существенной государственной поддержки малоимущих категорий граждан. Производители медицинских услуг представлены врачами частной практики. Участие государства сводится к обеспечению необходимых противоэпидемических мероприятий и минимальных санитарных условий в общественных местах. Государство также берет на себя обязанность по изоляции и лечению больных (инфекционных, психических и т.п.), представляющих опасность для общества.

В этой системе здравоохранения оплата медицинской помощи осуществляется непосредственно потребителями медицинских услуг - пациентами. Для нее характерны следующие признаки:

— основной источник финансирования медицинской помощи - личные средства граждан;

— свободные (нерегулируемые) цены на медицинские услуги;

— свободный выбор врача;

— высокие доходы врачей;

— ограниченная доступность медицинской помощи большинству граждан.

Такая модель здравоохранения существует в ряде развивающихся стран Азии и Африки.

Модель здравоохранения с государственным регулированием программ ОМС для отдельных категорий граждан возникла в эпоху раннего капитализма в связи с развитием сложных медицинских технологий (полостная хирургия, наркоз, рентген и др.), которые потребовали больших дополнительных материальных и финансовых затрат. Это, в свою очередь, поставило перед населением проблему оплаты дорогостоящего лечения.

Одним из решений проблемы стали создание больничных касс, развитие частного медицинского страхования. Страховые компании использовали принцип общественной солидарности, при котором богатый платит за бедного, молодой - за старого, больной - за здорового. Это стало удобно для большинства пациентов. Механизм страхового дела оттачивался в течение десятилетий. Формировалась юридическая база для правового регулирования отношений между страховщиками (работодателем, частным лицом), страховыми компаниями, частными производителями медицинских услуг, адвокатскими конторами, которые регулировали спорные вопросы и т.д.

В этот период стала постепенно усиливаться роль государства в формировании правовой базы, начали вводиться отдельные элементы обязательного медицинского страхования для отдельных категорий граждан (программы для неимущих и инвалидов в США). Таким образом, появилась государственная поддержка отдельных категорий граждан в получении медицинской помощи, однако она не носила всеобщего характера.

При этой модели взаимоотношения между производящими, финансирующими, контролирующими и потребляющими субъектами основываются на свободном выборе, независимости и двусторонних договорных обязательствах. Для нее характерны следующие признаки:

— основным источником финансирования медицинской помощи являются личные средства граждан и прибыль (доход) юридических лиц;

— большой выбор медицинских учреждений, врачей, создающих конкурентную среду на рынке медицинских услуг;

— свободное (нерегулируемое) ценообразование на медицинские услуги;

— высокие доходы врачей, других медицинских работников;

— высокая стоимость медицинских услуг, ограниченная доступность медицинской помощи для широких слоев населения;

— недостаточное внимание к помощи на дому и профилактике, приоритет в лечении «легких» заболеваний;

— неэффективное использование ресурсов, преобладание затратных хозяйственных механизмов;

— гипердиагностика, выполнение значительной доли дорогостоящих процедур и вмешательств без достаточных медицинских показаний;

— государственная поддержка отдельных категорий граждан. Такая модель характерна для здравоохранения США, ряда арабских, африканских и латиноамериканских стран.

Модель здравоохранения с государственным регулированием программ ОМС для большинства граждан более прогрессивна и совершенна. Она зародилась в конце XIX в. в Германии и получила развитие в период после Первой мировой войны в большинстве европейских стран. Основной характеристикой такой модели является то, что государство с целью обеспечения гарантированной медицинской помощью большинства населения (за исключением самых богатых) обязывает всех работодателей и самих граждан отчислять часть дохода на медицинскую страховку в рамках государственных нормативов по программе ОМС. Работодатели перечисляют деньги в страховые компании, те, в свою очередь, - в лечебные учреждения, которые оказывают медицинскую помощь населению.

Основная роль государственных органов управления здравоохранением при этом сводится к выполнению функции экспертно-аналитических и арбитражных служб и контроля за санитарно-эпидемиологическим благополучием в стране.

Для модели здравоохранения с государственным регулированием программ ОМС для большинства граждан характерны следующие положительные стороны:

— наличие нескольких основных источников финансирования (средства бюджетов, обязательные платежи по страхованию, осуществляемые как работодателями, так и самими работниками);

— высокая доля национального дохода, выделяемого на здравоохранение;

— наличие централизованной системы финансирования, основанной на независимых специализированных организациях (фондах, страховых компаниях);

— большое внимание со стороны финансирующих организаций к контролю качества медицинской помощи и объемам расходов при оказании медицинских услуг;

— регулируемое ценообразование на медицинские услуги, многообразие форм и способов оплаты медицинской помощи;

— обеспечение высокого, гарантированного государством уровня качества оказания медицинской помощи.

Основной недостаток - недостаточно полный охват населения программами обязательного медицинского страхования.

В настоящее время данная модель наиболее развита в Германии и Франции и называется регулируемой системой страхования здоровья.

Монопольная государственная модель здравоохранения возникла в СССР после Октябрьской революции. Эта модель ориентирована на высокий уровень централизации управления отраслью. Организация материально-технического и лекарственного обеспечения производятся на основе государственного заказа и фондового снабжения по фиксированным ценам. Формирование и развитие медицинских учреждений производится в соответствии с государственными нормативами по штатам, ресурсам, заработной плате и др. Монопольная государственная модель здравоохранения имеет ряд неоспоримых преимуществ:

— высокая степень социальной защищенности граждан путем установления всеобщих гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи;

— строгий государственный контроль за условиями оказания медицинской помощи;

— воздействие на заболеваемость управляемыми инфекциями путем проведения иммунизации населения;

— высокая степень мобилизационной готовности при чрезвычайных ситуациях.

В то же время к существенным недостаткам этой модели следует отнести:

— низкоэффективную бюрократическую систему управления;

— недостаток дополнительных платных и сервисных услуг и отсутствие конкурентной среды;

— низкую заработную плату медицинских работников;

— отсутствие экономических стимулов в работе медицинского персонала;

— отсутствие системы независимого контроля за качеством медицинской помощи;

— диспропорцию в развитии стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи;

— низкую эффективность использования ресурсов в здравоохранении.

Эта модель, несомненно, сыграла положительную роль в эпоху политических кризисов и войн в обществах с устойчивыми и традиционными представлениями о медицине как о социальном благе, в равной степени доступном и бесплатном для всех граждан. Вместе с тем развитие рыночных отношений, а также эволюция потребностей граждан в пользу получения все более разнообразных и качественных медицинских услуг приводят к тому, что государство оказывается не в состоянии эффективно финансировать и управлять национальной системой здравоохранения.

Основным отрицательным фактором монопольной государственной модели здравоохранения является то, что финансирование медицинской деятельности осуществляется исключительно из госбюджета по остаточному принципу.

В этой модели не предусмотрено использование принципов ни обязательного, ни добровольного медицинского страхования.

Модель здравоохранения на основе всеобщего государственного медицинского страхования. После Второй мировой войны ряд ведущих стран мира (Великобритания, Италия, Испания, Япония, Канада) заимствовали у Советского Союза положительные стороны монопольной государственной модели здравоохранения и построили новые страховые модели, которые существенно отличались от предыдущих частных моделей ОМС и которые можно охарактеризовать как модели государственного медицинского страхования.

Характерным для этой модели здравоохранения, основанной на всеобщем государственном медицинском страховании, является то, что государство непосредственно координирует работу всех медицинских учреждений и само обеспечивает производство медицинских услуг всему населению страны. Система государственного страхования является наиболее экономичной и рациональной моделью в организации медицинского обслуживания населения. Фактически это модель XXI в. для стран, которые стремятся ограничить расходы, не потеряв в эффективности и качестве медицинской помощи.

Такие модели не допускают отделения государства от управления, управления от финансирования, финансирования от ответственности за производство услуг и качество медицинского обслуживания населения. В функции государственных органов управления здравоохранением входят также ответственность за сбор средств, управление финансами, формирование госзаказа и установление цен на медицинские услуги.

Действующая в настоящее время в Российской Федерации система здравоохранения, которая в основном базируется на принципах государственного и всеобщего обязательного медицинского страхования, наиболее приближена к этой модели.

27.2. ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. МЕЖДУНАРОДНОЕ СОТРУДНИЧЕСТВО РОССИИ

По окончании Второй мировой войны в июле 1946 г. в Hbю-Йорке в соответствии с решением Международной конференции по здравоохранению было принято решение создать Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ) (World Health Organization - WHO). Устав ВОЗ был ратифицирован 7 апреля 1948 г., с тех пор этот день отмечается как Всемирный день здоровья.

Всемирная организация здравоохранения - специальное агентство Организации Объединенных Наций, состоящее из 192 государствчленов, основная задача которого заключается в решении международных проблем здравоохранения и охраны здоровья населения мира. В состав ВОЗ принимаются государства - члены ООН, хотя возможен прием и не входящих в ООН стран.

Официальными языками ВОЗ являются английский и французский, рабочими (кроме указанных) - русский, испанский, арабский, китайский, немецкий.

Деятельность ВОЗ осуществляется следующими уполномоченными органами: Всемирной ассамблеей здравоохранения, Исполнительным комитетом, Секретариатом.

Высшим органом ВОЗ является Всемирная ассамблея здравоохранения (далее - Ассамблея), которая состоит из делегатов, представляющих государства - члены ВОЗ. Сессии Ассамблеи созываются ежегодно. Между сессиями высшим органом ВОЗ является Исполнительный комитет, включающий представителей 30 государств (среди них 5 постоянных членов - США, Россия, Великобритания, Франция и Китай), который собирается на очередные сессии 2 раза в год. Центральным административным органом ВОЗ является Секретариат, возглавляемый Генеральным директором, который назначается Ассамблеей по представлению Исполнительного комитета сроком на 5 лет. Штаб-квартира секретариата находится в Женеве (Швейцария). У Генерального директора работают 6 помощников, один из которых - представитель Российской Федерации. Секретариат ВОЗ состоит из 5 отделов:

— гигиены окружающей среды и санитарной статистики;

— укрепления служб здравоохранения и охраны здоровья семьи;

— неинфекционных болезней, развития кадров здравоохранения и лекарственных средств;

— административного руководства и персонала;

— бюджета и финансов.

Для оказания государствам адекватной помощи с учетом специфических для данной страны проблем здравоохранения в рамках ВОЗ создано 6 региональных организаций. Каждая такая организация имеет региональный комитет, который состоит из представителей государств - членов ВОЗ, входящих в данный географический регион. Исполнительными органами этих организаций являются региональные бюро, которые находятся в следующих странах:

— Европейское - в Копенгагене (Дания);

— Американское - в Вашингтоне (США);

— Восточно-Средиземноморское (Средиземноморское) - в Александрии (Египет);

— Юго-Восточной Азии (Азиатское) - в Дели (Индия);

— Западной части Тихого океана (Тихоокеанское) - в Маниле (Филиппины);

— стран Африки южнее Сахары (Африканское) - в Браззавиле (Конго).

Ежегодный бюджет ВОЗ составляет более 550 млн долларов, который формируется за счет взносов стран-членов.

Основными направлениями деятельности ВОЗ являются:

— укрепление и совершенствование национальных служб здравоохранения;

— предупреждение и борьба с неинфекционными и инфекционными заболеваниями;

— охрана и оздоровление окружающей среды;

— охрана здоровья матери и ребенка;

— подготовка медицинских кадров;

— разработка международных стандартов, номенклатур и классификаций болезней;

— развитие медико-биологических исследований.

Для обсуждения и консультаций ВОЗ привлекает известных специалистов-экспертов, которые готовят технические, научные и информационные материалы, организуют заседания экспертных советов. Широко представлена издательская деятельность ВОЗ, включающая отчеты Генерального директора о деятельности ВОЗ, статистические материалы, документы комитетов и совещаний, в том числе отчеты Ассамблеи, исполнительных комитетов, сборники резолюций и др. Также выпускаются журналы ВОЗ: «Бюллетень ВОЗ», «Хроника ВОЗ», «Международный форум здравоохранения», «Здоровье мира», «Ежегодник мировой санитарной статистики», монографии и технические доклады. С периодичностью приблизительно раз в 10 лет ВОЗ пересматривает и издает «Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем».

За годы своей деятельности ВОЗ удалось решить многие важные проблемы. По инициативе ВОЗ и при активной поддержке национальных систем здравоохранения была проведена компания по ликвидации оспы в мире (последний случай зарегистрирован в 1981 г.); результативными явились компания по борьбе с малярией, распространенность которой сократилась почти в 2 раза, программа иммунизации против инфекционных заболеваний, борьба с ВИЧ-инфекцией, формирование служб первичной медико-санитарной помощи и др. Основная роль ВОЗ в достижении поставленных целей - консультативная, экспертная и техническая помощь странам, а также предоставление необходимой информации. Это делается для того, чтобы научить страны самим решать ключевые проблемы охраны здоровья населения.

На сегодня ВОЗ определила следующие наиболее важные направления деятельности национальных систем здравоохранения: борьба с ВИЧ/СПИДом, туберкулезом, малярией, содействие безопасной беременности, охрана здоровья матери и ребенка, подростков, улучшение психического здоровья и др.

ВОЗ сотрудничает с большинством неправительственных международных организаций, в том числе с Лигой обществ Красного Креста, Международным обществом реабилитации, Всемирной медицинской ассоциацией, Советом международных медицинских научных организаций, Всемирной федерацией помощи слепым и др.

Важное место в общей системе международных отношений РФ занимает международное сотрудничество в области здравоохранения, которое охватывает широкий круг проблем здравоохранения, медицинской науки, социально-трудовой сферы и имеет две основные составляющие: политическую и профессиональную.

Политическое направление формируется при непосредственном участии руководителей МЗиСР РФ в ходе определения глобальной стратегии и места российского здравоохранения в происходящих процессах на мировом и региональном уровнях (формирование позиции России в программах международных организаций, в международных соглашениях, приоритетных направлениях международного сотрудничества, прямых переговорах на высоком уровне и др.).

Профессиональное направление включает прямое участие руководителей и специалистов департаментов МЗиСР РФ, федеральных служб и агентств в разработке и реализации совместных международных проектов и программ, а также соглашений о международном сотрудничестве.

Оба направления сотрудничества осуществляются в тесном взаимодействии с Министерством иностранных дел России, Минэкономразвития России, посольствами и представительствами России за рубежом.