24.1. ОБЩИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ И КОМПОНЕНТЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Главной задачей организации здравоохранения любой формы собственности, отдельной службы и конкретного врача является обеспечение населения доступной и качественной медицинской помощью. Поэтому повышение качества медицинской помощи, достижение ее соответствующих стандартов должны быть постоянным приоритетом в деятельности органов управления здравоохранением на всех уровнях.

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи установленным стандартам технологий ее оказания, а также ожиданиям пациента.

Выделяют следующие характеристики качества медицинской помощи:

— доступность;

— межличностные взаимоотношения;

— непрерывность;

— безопасность;

— соответствие ожиданиям пациентов.

Доступность медицинской помощи означает, что она не должна зависеть от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров. Географическая доступность измеряется наличием транспорта, расстоянием до медицинского учреждения, временем в пути и другими обстоятельствами, которые могут препятствовать пациенту в получении необходимой помощи. Экономическая доступность определяется возможностью получения необходимой помощи гарантированного объема и качества независимо от материального положения больного. Социальная доступность относится к восприятию медицинской помощи в свете ценностного отношения пациента к своему здоровью, его вероисповедания и т.д. Например, служба планирования семьи может быть не востребована пациентами как противоречащая их нравственным ценностям и религии. Организационная доступность подразумевает оптимизацию в работе отдельных медицинских служб. Например, часы работы поликлиники должны предоставлять возможность обращения в удобное для пациентов время, недостаточное количество вечерних приемов снижает доступность для тех людей, которые работают в течение дня, и т.д. Языковая доступность означает использование в работе медицинских служб языка пациентов, обращающихся за медицинской помощью.

Межличностные взаимоотношения. Эта характеристика качества медицинской помощи относится к взаимоотношениям между работниками здравоохранения и пациентами, медицинским персоналом и их руководством, системой здравоохранения и населением в целом. Корректные взаимоотношения создают атмосферу психологического комфорта, конфиденциальности, взаимного уважения и доверия. Важным элементом этих взаимоотношений является искусство врача слушать и адекватно реагировать. Все это способствует формированию позитивной установки пациента на проводимое лечение (подробнее см. гл. 26).

Непрерывность. Эта характеристика означает, что пациент получает необходимую медицинскую помощь без задержки и неоправданных перерывов или необоснованных повторов в процессе диагностики и лечения. Обычно соблюдение этого принципа обеспечивается тем, что пациента наблюдает один и тот же специалист, соблюдая преемственность в работе с коллегами. Несоблюдение этого принципа негативно влияет на конечные результаты лечения.

Безопасность. Как одна из характеристик качества безопасность означает сведение к минимуму риска побочных эффектов диагностики, лечения и других нежелательных последствий оказания медицинской помощи. Это относится как к медицинским работникам, так и к пациентам. Соблюдение мер безопасности очень важно при оказании не только специализированной, но и первичной медицинской помощи. Например, во время ожидания приема врача пациенты могут быть инфицированы другими больными при несоблюдении необходимых противоэпидемических мер. При решении вопроса о выборе той или иной медицинской технологии ожидаемые результаты обязательно должны оцениваться с учетом потенциальных рисков.

Соответствие ожиданиям пациентов. Действующая система здравоохранения должна прежде всего отвечать ожиданиям пациентов в получении качественной медицинской помощи. Для пациента в конкретном медицинском учреждении качество медицинской помощи определяется тем, насколько она адекватна его состоянию, отвечает ожиданиям и является своевременной. Немаловажную роль играет соблюдение принципов деонтологии со стороны медицинского персонала. Пациенты чаще всего обращают внимание на такие важные характеристики качества медицинской помощи, как ее доступность, непрерывность, взаимоотношения с медицинским персоналом. Однако необходимо учитывать, что пациенты не всегда в состоянии адекватно оценить оказанную им медицинскую помощь и профессиональную компетентность персонала.

Качество медицинской помощи включает три основных компонента, которые соответствуют по сути трем подходам к его обеспечению и оценке:

— качество структур;

— качество технологии;

— качество результата.

Качество структур. Определяется по отношению к системе здравоохранения в целом, медицинскому учреждению, отдельному его структурному подразделению, конкретному медицинскому работнику. Этот компонент качества обеспечивается такими параметрами, как состоянием зданий и сооружений, в которых функционирует медицинское учреждение, профессиональной компетенцией медицинских работников, техническим состоянием медицинского оборудования и санитарного транспорта, соответствием лекарственных препаратов и лечебного питания установленным стандартам и др. Определяющей в перечне этих параметров является профессиональная компетенция медицинских работников, которая по отношению к каждому сотруднику оценивается как сумма теоретических знаний и практических навыков выполнения медицинских стандартов. Если говорить о компетенции руководителя, то это прежде всего профессиональные навыки в принятии эффективных управленческих решений, направленных на достижение поставленных целей. Для врачей это знания, навыки и искусство профилактики заболеваний, постановки диагноза, лечения больного. Набор профессиональных навыков вспомогательного персонала зависит от конкретно занимаемой должности, например профессионально подготовленный регистратор в поликлинике должен дать необходимую информацию в ответ на любое обращение пациента. Недостаток профессиональной компетенции может выражаться как в небольших отклонениях от существующих стандартов, так и в грубых ошибках, снижающих результативность лечения или даже ставящих под угрозу здоровье и жизнь пациента.

Качество технологии. Характеризует все этапы процесса оказания медицинской помощи. Качество технологии дает представление о соблюдении стандартов медицинской помощи и правильности выбора тактики лечения больных. Оно характеризует, насколько комплекс лечебно-диагностических мероприятий, оказанных конкретному больному, соответствовал установленным стандартам медицинских технологий. Если на оказание медицинской помощи больному было затрачено ресурсов больше, чем предусмотрено действующими медико-экономическими стандартами, такая помощь не будет признана качественной даже в случае достижения ожидаемых результатов лечения. Качество технологии оценивается только на одном уровне - по отношению к конкретному пациенту с учетом клинического диагноза, сопутствующей патологии, возраста больного и других факторов.

Качество результата. Характеризует итог оказания медицинской помощи, т.е. позволяет судить, насколько фактически достигнутые результаты соответствуют ожидаемым (плановым). Обычно качество результата оценивают по отношению к конкретному пациенту, ко всем больным медицинского учреждения, к населению в целом. Анализ качества результата по отношению к конкретному пациенту дает возможность оценить, насколько достигнутые результаты лечения конкретного больного близки к ожидаемым с учетом клинического диагноза, возраста и других влияющих на исход заболевания факторов. Например, для одного больного планируемым результатом лечения может являться его полное выздоровление с нормализацией всех данных клинико-биохимических, функциональных и других видов исследований. Для другого больного с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, осложненным влажной гангреной, планируемым результатом лечения может явиться ампутация нижней конечности.

В настоящее время при оценке качества стационарной помощи конкретному больному выделяют 6 возможных исходов лечения: «выздоровление», «улучшение», «без перемен», «ухудшение», «перевод в другое медицинское учреждение», «смерть». В оценке амбулаторно-поликлинической помощи возможными исходами лечения больного являются: «выздоровление», «ремиссия», «госпитализация», «перевод в другое медицинское учреждение», «инвалидизация», «смерть». Качество результата по отношению ко всем больным медицинского учреждения следует оценивать за какой-либо конкретный период времени (чаще за год). В практике лечебно-профилактических учреждений для оценки качества результата по отношению ко всем больным обычно используют различные качественные показатели: летальность, частоту послеоперационных осложнений, расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов, запущенность онкологических заболеваний, соотношение вылеченных и удаленных зубов и др. Качество результата по отношению к населению в целом характеризуют показатели общественного здоровья.

Все компоненты качества связаны между собой и оказывают друг на друга влияние. При низком уровне качества структуры довольно сложно обеспечить приемлемый уровень качества технологии. Нарушение технологии диагностики и лечения в большинстве случаев приводит к неблагоприятным результатам лечения. Вместе с тем высокий уровень структурного качества - только потенциальная, но не всегда реализуемая возможность иметь высокий уровень качества технологии и результата. Такую взаимозависимость часто определяют как «принцип негатива» - при плохом качестве негатива невозможно сделать хорошую фотографию, но плохой снимок может получиться и при качественном негативе.

Для анализа качества медицинской помощи используются следующие показатели, рассмотренные в соответствующих главах учебника:

— коэффициент смертности населения в трудоспособном возрасте;

— материнская смертность;

— коэффициент младенческой смертности;

— коэффициент перинатальной смертности;

— суммарный показатель частичной медицинской и профессиональной реабилитации инвалидов;

— эффективность диспансеризации;

— частота расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов;

— больничная летальность;

— досуточная летальность;

— послеоперационная летальность;

— частота осложнений в родах;

— частота осложнений в послеродовом периоде;

— расхождение диагнозов СМП и стационаров;

— удельный вес осложнений после удаления зубов;

— среднее число выявленных дефектов оказания медицинской помощи (на 1 больного);

— среднее число выявленных дефектов, повлекших ухудшение здоровья (на 1 больного);

— среднее число выявленных дефектов, повлекших увеличение стоимости лечения (на 1 больного) и др.

24.2. СИСТЕМА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Управление качеством медицинской помощи - это система мер для достижения установленных стандартов медицинских технологий и результатов лечения. В современных условиях система управления качеством медицинской помощи представляет собой совокупность организационно-управленческих структур и действий, анализирующих и оценивающих результаты медицинской помощи. Эта система основывается на следующих принципах:

— использование достижений доказательной медицины;

— проведение экспертизы качества медицинской помощи на основе медицинских стандартов (протоколов);

— единство подходов в проведении ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи;

— использование административных, экономических и правовых методов управления качеством медицинской помощи;

— анализ медицинских, социальных и экономических аспектов эффективности медицинской помощи.

Управление качеством медицинской помощи состоит из 4 основных аспектов: дизайна качества, обеспечения качества, контроля качества, непрерывного повышения качества.

Дизайн качества - это деятельность по разработке системы обеспечения населения качественной медицинской помощью. Дизайн качества включает определение целевой группы потребителей медицинских услуг, изучение запросов потребителей, определение результата, отвечающего запросам потребителей, разработку механизма, необходимого для достижения ожидаемого результата.

Обеспечение качества - это виды деятельности, планируемые и реализуемые в рамках системы управления качеством. Для совершенствования деятельности по обеспечению качества медицинской помощи необходимы разработка соответствующей законодательной и нормативно-правовой базы по регулированию механизмов обеспечения качества медицинской помощи, приведение в соответствие с нормативно-правовой базой существующей структуры и ресурсов (кадровых, финансовых, материальных и информационных), создание соответствующих технологических стандартов и стандартов на результаты, эффективный контроль выполнения медицинских технологий и др.

Контроль качества - система мер оперативного характера, позволяющих оценивать выполнение основных компонентов качества медицинской помощи. Контроль (определение уровня) качества медицинской помощи строится на сопоставлении достигнутых результатов с существующими стандартами (протоколами) ведения больных. Одним из механизмов контроля качества медицинской помощи, определения соответствия ее принятым стандартам является экспертиза.

Система контроля качества медицинской помощи состоит из трех элементов:

— участников контроля;

— средств контроля;

— механизмов контроля.

Действующие нормативные правовые документы в зависимости от участников контроля предусматривают два вида контроля: ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи. Ведомственный контроль осуществляют медицинские учреждения и органы управления здравоохранением, вневедомственный - страховые медицинские организации, территориальные фонды ОМС, Роспотребнадзор, Росздравнадзор, общественные объединения потребителей и др. Соответственно составу участников контролирующих органов контроль качества медицинской помощи осуществляется по следующим направлениям:

— контроль со стороны производителей медицинских услуг;

— контроль со стороны потребителей медицинских услуг;

— контроль со стороны организаций, независимых от потребителей и производителей медицинских услуг.

Управление качеством медицинской помощи состоит из 4 основных аспектов: дизайна качества, обеспечения качества, контроля качества, непрерывного повышения качества.

Дизайн качества - это деятельность по разработке системы обеспечения населения качественной медицинской помощью. Дизайн качества включает определение целевой группы потребителей медицинских услуг, изучение запросов потребителей, определение результата, отвечающего запросам потребителей, разработку механизма, необходимого для достижения ожидаемого результата.

Обеспечение качества - это виды деятельности, планируемые и реализуемые в рамках системы управления качеством. Для совершенствования деятельности по обеспечению качества медицинской помощи необходимы разработка соответствующей законодательной и нормативно-правовой базы по регулированию механизмов обеспечения качества медицинской помощи, приведение в соответствие с нормативно-правовой базой существующей структуры и ресурсов (кадровых, финансовых, материальных и информационных), создание соответствующих технологических стандартов и стандартов на результаты, эффективный контроль выполнения медицинских технологий и др.

Контроль качества - система мер оперативного характера, позволяющих оценивать выполнение основных компонентов качества медицинской помощи. Контроль (определение уровня) качества медицинской помощи строится на сопоставлении достигнутых результатов с существующими стандартами (протоколами) ведения больных. Одним из механизмов контроля качества медицинской помощи, определения соответствия ее принятым стандартам является экспертиза.

Система контроля качества медицинской помощи состоит из трех элементов:

— участников контроля;

— средств контроля;

— механизмов контроля.

Действующие нормативные правовые документы в зависимости от участников контроля предусматривают два вида контроля: ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи. Ведомственный контроль осуществляют медицинские учреждения и органы управления здравоохранением, вневедомственный - страховые медицинские организации, территориальные фонды ОМС, Роспотребнадзор, Росздравнадзор, общественные объединения потребителей и др. Соответственно составу участников контролирующих органов контроль качества медицинской помощи осуществляется по следующим направлениям:

— контроль со стороны производителей медицинских услуг;

— контроль со стороны потребителей медицинских услуг;

— контроль со стороны организаций, независимых от потребителей и производителей медицинских услуг.

В настоящее время используют различные методы и средства контроля качества медицинской помощи. К ним относятся медицинские стандарты, показатели деятельности организации здравоохранения (модели конечных результатов), экспертная оценка качества и др.

Механизм контроля качества медицинской помощи достаточно сложен и включает набор следующих основных процедур:

— лицензирование медицинской, фармацевтической и иных видов деятельности, осуществляемых в сфере охраны здоровья населения;

— аккредитацию медицинских учреждений;

— аттестацию медицинских работников;

— сертификацию лекарственных средств, изделий медицинского назначения, медицинской техники;

— лицензирование, аттестацию и аккредитацию образовательных медицинских учреждений и др.

Организация и порядок проведения ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи регламентируются приказами МЗиСР РФ и Федерального фонда ОМС.

Управление качеством медицинской помощи подразумевает непрерывное повышение его уровня. Для этого руководители органов и учреждений здравоохранения должны постоянно разрабатывать и проводить комплекс мероприятий, направленный на повышение эффективности и результативности своей деятельности, совершенствование показателей работы организаций здравоохранения в целом, отдельных подразделений и сотрудников. При этом в процессе повышения качества медицинской помощи четко просматриваются две взаимосвязанные и взаимообуславливающие составляющие: постоянное повышение самого уровня стандартов медицинской помощи и непрерывный процесс достижения этих стандартов.