22.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Стало общепризнанным, что здоровье - категория не только социальная, но и экономическая, несмотря на то что не относится к товарно-денежным категориям и не представляет собой товар, продаваемый и приобретаемый на рынке. Вместе с тем на сохранение, укрепление, восстановление здоровья государству приходится тратить огромные ресурсы. Здоровье, таким образом, обладает стоимостью, что позволяет рассматривать его в опосредованной форме как категорию экономическую.
Меняется отношение и к системе здравоохранения, которую традиционно относят к непроизводственным отраслям, к сфере услуг нематериального характера. На самом деле в системе охраны здоровья населения наряду с профессионально-этическими все больше стали проявляться товарно-денежные отношения. Сегодня не вызывает отторжение то, что медицинская услуга, как и любой товар, имеет стоимость, денежным выражением которой является цена. В этом смысле здравоохранение можно называть отраслью сохранения и производства здоровья, в которой используется большой арсенал как медицинских, так и экономических методов и средств.
С учетом сказанного закономерно встают следующие вопросы:
— стоимостная оценка здоровья как важнейшей составляющей национального богатства и фактора экономического роста государства;
— цена отдельной медицинской услуги и стоимость медицинской помощи в целом;
— оценка ресурсного потенциала здравоохранения и поиск новых источников его формирования;
— оценка эффективности функционирования здравоохранения в условиях рыночных отношений;
— оценка экономического ущерба от заболеваемости, инвалидизации и преждевременной смертности.
Ответы на эти и другие вопросы дает наука экономика здравоохранения.
Экономика здравоохранения - отраслевая экономическая наука, которая исследует действие объективных экономических законов, влияющих на удовлетворение потребностей населения в сохранении и укреплении здоровья.
Организации здравоохранения в рамках законодательства осуществляют экономическую деятельность - производство и реализацию медицинских товаров и услуг, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения, используя при этом различные финансовые, материальные, трудовые, информационные и другие ресурсы.
22.2. АНАЛИЗ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОРГАНИЗАЦИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Финансовые и материальные ресурсы являются основными видами ресурсов, используемыми организациями здравоохранения в процессе экономической деятельности. Анализ эффективности использования этих ресурсов одинаково важен как для некоммерческих, так и коммерческих организаций здравоохранения. В случае некоммерческих организаций анализ их экономической деятельности дает возможность оценить эффективность использования материальных ресурсов, средств бюджета и ОМС для достижения главной цели - повышения доступности и качества медицинской помощи населению. В случае коммерческих организаций здравоохранения он дает возможность оценить эффективность использования материальных и финансовых ресурсов для достижения другой цели - получение прибыли. Несмотря на разность в конечных целях, методика анализа некоммерческих и коммерческих организаций здравоохранения имеет много общего.
Финансовые ресурсы здравоохранения - совокупность всех видов денежных средств (российская и иностранная валюта, ценные бумаги, платежные карты и денежные документы), находящихся в распоряжении органов управления здравоохранением, фондов ОМС, организаций здравоохранения, СМО, предназначенные для обеспечения функционирования и развития системы здравоохранения.
Материальные ресурсы здравоохранения - совокупность зданий, сооружений, оборудования, транспорта, горюче-смазочных материалов, лекарственных средств и изделий медицинского назначения, расходных материалов, запасных частей, инструментария, мягкого инвентаря, хозяйственных товаров, сырья и других материальных ценностей, которые находятся в распоряжении организаций здравоохранения и используются для производства медицинских товаров и услуг.
Универсальным документом, отражающим состояние финансовых и материальных ресурсов организации здравоохранения, результаты ее финансово-хозяйственной деятельности, является бухгалтерский баланс. Этот документ представляет собой двустороннюю таблицу, в которой левая сторона называется активом баланса, правая сторона - пассивом баланса.
Данные баланса отражают финансовое положение организации здравоохранения, ее платежеспособность и доходность. В основу бухгалтерского баланса положено основное уравнение бухгалтерского учета:
Активы = Пассивы
Таким образом, бухгалтерский баланс отражает равновесие или равенство активов и пассивов, т.е. ресурсов, находящихся в распоряжении организации, и источников денежных средств, за счет которых сформированы эти ресурсы.
Из этого следует вывод, что активов в организациях здравоохранения не может быть больше источников, за счет которых они образуются.
Активы бухгалтерского баланса организации здравоохранения - часть бухгалтерского баланса, отражающая в денежном выражении совокупность финансовых, материальных и нематериальных ресурсов организации. Таким образом, активы представляют собой экономический ресурсный потенциал, который прямо или косвенно может быть трансформирован в денежный поток для осуществления финансово-хозяйственной деятельности организации здравоохранения.
Пассивы бухгалтерского баланса - часть бухгалтерского баланса, отражающая совокупность источников денежных средств и обязательств организации, за счет которых сформированы ее активы.
Одним из важнейших свойств активов организаций здравоохранения является их ликвидность.
Ликвидность активов - способность финансовых, материальных, нематериальных ресурсов быстро и легко реализовываться для погашения денежных обязательств организации.
Оценка ликвидности имеет принципиальное значение для анализа деятельности коммерческой организации здравоохранения, особенно в случаях невыполнения денежных обязательств, что может быть проявлением ее неплатежеспособности и привести к банкротству. Большую часть материальных ресурсов в здравоохранении составляют основные средства.
Основные средства в здравоохранении (основной капитал, основные фонды, основные ресурсы) - одна из составных частей активов организаций здравоохранения, которые длительное время используются для производства медицинских товаров и услуг, постепенно перенося на них свою стоимость.
В здравоохранении к основным средствам относятся здания, сооружения, оборудование, транспорт, измерительные приборы и устройства, вычислительная техника и другие объекты бухгалтерского учета и отчетности в соответствии с «Общероссийским классификатором основных фондов» со сроком полезного использования более 12 мес.
Статистика основных средств включает следующие показатели:
— стоимость и состояние основных средств;
— движение основных средств;
— использование основных средств.
Показатели стоимости и состояния основных средств. Общий объем основных средств может быть определен только в денежном выражении. Для этого рассчитывают их балансовую стоимость.
Балансовая стоимость - стоимость основных средств, по которой они учтены в бухгалтерском балансе организации здравоохранения.
Для статистического анализа рассчитывают показатель среднегодовой балансовой стоимости основных средств по формуле:
В процессе работы основные средства подвергаются физическому и моральному износу.
Физический износ - утрата основными средствами своей потребительской стоимости, в результате чего они становятся непригодными для дальнейшего использования. Физический износ основных средств может быть следствием их эксплуатации, влияния внешних (природных) факторов, чрезвычайных обстоятельств (пожар, наводнение и др.). Физический износ представляет собой материальную основу амортизации.
Для оценки физического износа рассчитывают коэффициент физического износа объекта основных средств по формуле:
Показатель, равный 1, является основанием для принятия решения о прекращении эксплуатации объекта основных средств или проведении его модернизации.
Моральный износ - уменьшение стоимости основных средств на фоне научно-технического прогресса и роста производительности труда. Первое обстоятельство приводит, например, к появлению на рынке более современного диагностического оборудования, и это становится фактором снижения полезности действующих диагностических комплексов, второе - к удешевлению вновь создаваемого оборудования по сравнению с действующими. Степень морального износа основных средств определяется экспертно и должна учитываться при установлении сроков их службы, норм амортизации, при переоценке.
Своевременная и объективная оценка физического и морального износа основных средств прежде всего диагностического и лечебного медицинского оборудования в здравоохранении имеет принципиальное значение. От технических и эксплуатационных характеристик, например, рентгенодиагностических комплексов, оборудования для проведения лучевой терапии зависят здоровье и безопасность не только пациентов, но и обслуживающего персонала. Поэтому основные средства в здравоохранении (здания, сооружения, медицинское и бытовое оборудование, транспорт) должны подвергаться постоянной реновации.
Реновация - замещение выбывающих в результате физического и морального износа основных средств новыми. Реновация является необходимым условием обеспечения качества и безопасности производимых медицинских товаров и услуг и должна осуществляться в пределах амортизационного фонда за счет амортизационных отчислений.
Показатели движения основных средств. Принимая участие в процессе производства медицинских товаров и услуг, перенося на них часть своей стоимости, основные средства находятся в постоянном движении: поступают, обновляются, ликвидируются, выбывают, заменяются. Для оценки в динамике этого процесса рассчитывают:
— коэффициент обновления основных средств;
— коэффициент выбытия основных средств.
Коэффициент обновления основных средств характеризует процесс постоянного обновления зданий, сооружений, оборудования, транспорта и других объектов бухгалтерского учета организаций здравоохранения как обязательного условия повышения качества медицинской помощи. Коэффициент рассчитывают по формуле:
Рекомендуемый показатель - не менее 0,5.
Коэффициент выбытия основных средств дополняет предыдущий показатель и характеризует своевременность вывода (списание) объектов основных средств из эксплуатации по достижении ими нормативного срока работы. Коэффициент рассчитывают по формуле:
Рекомендуемый показатель - не менее 0,25.
Показатели использования основных средств. Одним из важнейших разделов статистики основных средств являются расчет и анализ показателей их использования. Для характеристики полноты и эффективности использования основных средств в здравоохранении рассчитывают следующие показатели:
— фондоотдачу;
— фондоемкость;
— фондовооруженность.
Показатель фондоотдачи применяется для анализа эффективности использования основных средств, который характеризует количество медицинских товаров и услуг (в стоимостном выражении), производимых на единицу стоимости основных средств. Показатель рассчитывают по формуле:
Положительная динамика этого показателя свидетельствует об эффективном использовании основных средств организацией здравоохранения.
Показатель фондоемкости является обратным к показателю фондоотдачи и характеризует величину основных средств, необходимую для производства продукции (медицинских товаров и услуг) стоимостью 1 руб. Показатель рассчитывают по формуле:
Уменьшение этого показателя в динамике свидетельствует об эффективного использования основных средств организацией здравоохранения.
Показатель фондовооруженности характеризует уровень материально-технического обеспечения медицинского персонала организаций здравоохранения, участвующих в процессе производства медицинских товаров и услуг. Показатель рассчитывают по формуле:
Положительная динамика этого показателя является одним из условий улучшения качества медицинской помощи.
Другую часть материальных и финансовых ресурсов составляют оборотные средства.
Оборотные средства в здравоохранении (оборотный капитал, оборотные фонды) - одна из частей активов организации здравоохранения, необходимых в дополнение к основным средствам для производства медицинских товаров и услуг.
В здравоохранении к оборотным средствам относятся готовая продукция, дебиторская задолженность (менее 1 года), ценные бумаги и прочие краткосрочные финансовые вложения, денежные средства на банковских и прочих счетах, товарные запасы лекарственных средств и изделий медицинского назначения, белье и постельные принадлежности, расходы будущих периодов. Использование их осуществляется в рамках одного производственного цикла (лечебной, диагностической, реабилитационной процедуры) или в течение относительно короткого периода времени, не превышающего 12 мес.
Для статистического анализа оборотных средств рассчитывают:
— коэффициент оборачиваемости оборотных средств;
— коэффициент закрепления оборотных средств.
Коэффициент оборачиваемости оборотных средств характеризует скорость оборота ресурсов (в разах) за определенный период времени и показывает величину реализованной продукции, приходящуюся на 1 руб. оборотных средств. Коэффициент рассчитывают по формуле:
* Отчетный период - месяц, квартал, год.
Увеличение показателя в динамике свидетельствует о повышении эффективности работы организации здравоохранения, уменьшение - об ухудшение ее финансового состояния.
Коэффициент закрепления оборотных средств является обратным к предыдущему показателю и показывает среднюю стоимость ресурсов, необходимых для производства продукции стоимостью 1 руб. Коэффициент рассчитывают по формуле:
* Отчетный период - месяц, квартал, год.
Уменьшение этого показателя в динамике свидетельствует об улучшении финансового состояния организации здравоохранения.
Завершающим этапом анализа экономической деятельности организаций здравоохранения является оценка их финансовых результатов.
Финансовые результаты организации здравоохранения - итог экономической деятельности организации за определенный период времени (месяц, квартал, год), который выражается в показателях прибыли или убытков и определяется как разница между выручкой от реализации и полной себестоимостью продукции.
Прибыль - экономическая категория, комплексно отражающая финансовые результаты деятельности организации здравоохранения и выражающаяся в превышении доходов от реализации медицинских товаров и/или услуг над затратами по производству и реализации этой продукции. В общем виде прибыль исчисляется как разность между валовым (совокупным) доходом и валовыми затратами. В процессе формирования прибыли отражаются все основные составляющие управленческой и экономической деятельности организации: менеджмент, маркетинг, прогнозирование и планирование, ценообразование. Она является собственным источником для расширенного воспроизводства основных и пополнения оборотных средств (капитализация прибыли). Каждая организация стремится к получению максимальной прибыли от реализации продукции. При этом принципиально важно знать, при каком объеме производства (реализации) и цене на продукцию можно получить максимальную прибыль.
Поскольку одной из главных составляющих в оценке финансовых результатов организации являются затраты на производство и реализацию продукции, необходимо уточнить структуру и систему их учета.
Затраты (издержки) - расход материальных, финансовых, информационных и других ресурсов в стоимостном выражении, используемых в процессе производства медицинских товаров и/или услуг.
Выделяют:
— переменные затраты;
— постоянные затраты.
Переменные затраты - издержки на производство и реализацию продукции, величина которых изменяется пропорционально объему этой продукции. К ним относятся заработная плата персонала, непосредственно занятого в производстве, стоимость потребленных материальных ресурсов (материалы, сырье, энергоносители, тара и др.), расходы на рекламу, налоги (налог на добавленную стоимость), платежи, зависящие от объема производства и др.
Постоянные затраты - издержки на производство и реализацию продукции, размер которых не зависит от объема производства. К ним относятся: амортизация основных средств, заработная плата управленческого персонала, налоговые отчисления, платежи во внебюджетные фонды, арендная плата, ставка банковского процента по кредитам и др.
Сумма переменных и постоянных затрат составляет валовые затраты.
При увеличении объема производства валовые затраты снижаются за счет неизменности постоянных затрат, что приводит к увеличению прибыльности организации. И наоборот, сокращение объема производства опять же при неизменности постоянных затрат ведет к снижению его прибыльности.
Все затраты на производство и реализацию продукции составляют полную себестоимость продукции.
В анализе экономической деятельности для оценки финансовых результатов организаций здравоохранения рассчитывают следующие показатели:
— валовую прибыль;
— чистую прибыль.
Показатель валовой (маржинальной) прибыли комплексно отражает финансовые результаты деятельности организации здравоохранения и характеризует превышение доходов от реализации медицинских товаров и/или услуг над затратами по производству и реализации этой продукции. Показатель рассчитывают по формуле:
Показатель чистой прибыли показывает объем прибыли, оставшейся в распоряжении организации здравоохранения после уплаты налогов и других платежей в бюджет и внебюджетные фонды. Показатель рассчитывают по формуле:
Для эффективно работающих организаций здравоохранения эти показатели должны быть положительны и иметь тенденцию к росту.
Организации самостоятельно определяют направления, объемы и характер использования чистой прибыли. Она идет на формирование различных фондов: накопления, развития производства, социального развития, материального поощрения, резервного (рискового) фонда.
Наряду с абсолютными показателями валовой и чистой прибыли в статистике экономической деятельности организаций здравоохранения применяют относительный показатель общей рентабельности, который рассчитывают по формуле:
Кроме того, рассчитывают специальный показатель рентабельности (рентабельность продаж):
Рекомендуемый показатель - 15-20%.
При анализе прибыли как одного из результатов финансовой деятельности организаций здравоохранения необходимо помнить, что медицинской деятельности присущ ярко выраженный социальный характер. Поэтому достижение прибыли не должно вступать в противоречие с соблюдением профессиональных и этических норм, которые в равной степени должны соблюдаться как некоммерческими, так и коммерческими организациями здравоохранения.
22.3. МЕДИЦИНСКАЯ, СОЦИАЛЬНАЯ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Под понятием «эффективность в здравоохранении» понимают отношение результатов медицинской и экономической деятельности, выраженных в определенных показателях к произведенным затратам. Кроме того, выделяют социальную эффективность здравоохранения.
Развитие здравоохранения, рост материальных, финансовых, трудовых и информационных затрат на медицинскую помощь ставят перед экономикой здравоохранения задачу не только оценки эффективности этой отрасли, но и поиска новых путей достижения максимального эффекта при минимальных затратах всех видов ресурсов. При этом понятие эффективности медицинской помощи не следует отождествлять с общепринятой в сфере материального производства категорией эффективности. В здравоохранении даже при применении самого квалифицированного труда и использовании современной медицинской техники можно получить нулевой и даже отрицательный результат (отсутствие положительной динамики в состоянии больного, смерть пациента).
Показатели эффективности деятельности медицинских учреждений служат критерием социальной и экономической значимости здравоохранения в обществе. В целом эффективность здравоохранения выражается в воздействии его на сохранение и улучшение здоровья населения, повышении производительности труда, сокращении расходов по социальному страхованию и социальной защите и в итоге - увеличении валового внутреннего продукта.
Эффективность системы здравоохранения, отдельных медицинских учреждений измеряется совокупностью статистических показателей, каждый из которых характеризует какую-либо сторону медицинской деятельности. Результаты деятельности здравоохранения, реализации национального проекта «Здоровье», медико-социальных программ анализируются с позиций медицинской, социальной и экономической эффективности, между которыми существуют тесная взаимосвязь и взаимообусловленность.
Медицинская эффективность характеризуется степенью достижения ожидаемых результатов в профилактике, диагностике, лечении, диспансеризации, реабилитации больных. В отношении конкретного больного это выздоровление или улучшение состояния здоровья, восстановление утраченных функций отдельных систем и органов. На уровне учреждений или системы здравоохранения в целом медицинская эффективность может оцениваться степенью изменения во времени, например, следующих показателей здоровья: показателей первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения, злокачественными новообразованиями, заболеваемости с временной утратой трудоспособности и др. В данном случае медицинская эффективность характеризуется статистическими показателями наглядности (см. гл. 2).
Медицинскую эффективность проводимых профилактических мероприятий, например вакцинации детского населения против гриппа, рассчитывают по формуле:
Одним из показателей оценки медицинской эффективности работы диагностических служб (рентгенологической, эндоскопической, ультразвуковой, цитологической и др.) может быть показатель доли больных с I-II стадией злокачественных новообразований. Этот показатель рассчитывается как процентное отношение числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного образования в I-II стадии к общему числу онкологических больных с впервые в жизни установленным диагнозом.
Медицинская эффективность лечения больных, страдающих социально значимыми заболеваниями, например алкоголизмом и наркоманией, может характеризоваться показателями удельного веса больных алкоголизмом (наркоманией) с ремиссией более 1 года.
Эти показатели рассчитывают как процентное отношение пациентов с продолжительностью ремиссии более 1 года к среднегодовому числу диспансерных больных, страдающих алкоголизмом (наркоманией).
Также в анализе медицинской эффективности важнейшей составляющей является оценка результатов динамического наблюдения диспансерных больных, которая выражается показателем эффективности диспансеризации. Этот показатель рассчитывают как процентное отношение числа больных, состоящих на диспансерном учете и у которых на конец отчетного периода отмечался один из возможных исходов (улучшение, без изменений, ухудшение), к общему числу больных, состоящих на диспансерном учете по поводу данного заболевания.
Медицинскую эффективность проводимых реабилитационных мероприятий среди лиц со стойкой нетрудоспособностью (инвалидов) можно оценивать показателем полной медицинской и профессиональной реабилитации инвалидов. Этот показатель рассчитывают как процентное отношение числа инвалидов, признанных трудоспособными, к общему числу повторно освидетельствованных в бюро МСЭ инвалидов.
Социальная эффективность. Анализ социальной эффективности системы здравоохранения1 основывается на выборе эмпирических индикаторов, позволяющих оценивать функционирование здравоохранения в социальной сфере общественной жизни.
Государства с развитой экономикой ориентируют здравоохранение на предоставление различным социальным группам и слоям населения равного доступа к качественной медицинской помощи в объеме социальных гарантий, предусмотренных законодательством. В таком случае одним из основных критериев социальной эффективности выступает показатель доступности медицинской помощи, который может измеряться реальными временными и материальными затратами различных социальных групп населения при получении гарантированной (бесплатной) медицинской помощи.
Объективными индикаторами доступности здравоохранения в случае, например, с сельским населением (как с особой социальной группой) могут служить показатели средней удаленности местных учреждений здравоохранения от получателей медицинской помощи или среднего времени, затрачиваемого сельскими жителями на получение медицинской помощи, причем это время должно включать не только проезд, но и вынужденное ожидание пациентов в очередях в медицинских учреждениях.
1 По материалам д-ра соц. наук, проф. А.М. Осипова.
Субъективным, но оттого не менее значимым, индикатором доступности медицинской помощи является состояние общественного мнения, которое может репрезентативно оцениваться в масштабе локального сообщества (населения муниципального района, городского округа, субъекта РФ) или конкретной социальной группы. Для расчета этого показателя также применимы методы стандартизированного (в том числе анкетного) опроса. В качестве примера приведем фрагмент такой анкеты:
Насколько доступной является для вас лично качественная и своевременная медицинская помощь?
1. Такая помощь мне вообще недоступна.
2. Такая помощь бывает доступна редко.
3. Такая помощь бывает доступна часто.
4. Такая помощь бывает доступна всегда.
5. Затрудняюсь ответить.
Показатель доступности медицинской помощи целесообразно применять дифференцированно к ее отдельным видам: первичной медико-санитарной, специализированной, скорой и др. По результатам многолетнего мониторинга медико-социальной ситуации, проводимого в Новгородской области, показатель доступности медицинской помощи остается в целом стабильным, но при этом отмечаются различия по ее видам: если доступность первичной медико-санитарной помощи критично оценивает лишь каждый 9-й взрослый, то о затруднениях в отношении доступности специализированной помощи говорит каждый 3-й взрослый.
Другим существенным индикатором социальной эффективности здравоохранения является индекс информированности населения об имеющихся заболеваниях. Для расчета этого показателя наряду с обычно доступными для исследователя данными о заболеваемости по обращаемости используют данные, полученные при проведении стандартизированного (анкетного) опроса.
В стандартизированных опросах пациентов для измерения информированности рекомендуется использование открытого вопроса с неограниченным для респондента количеством вариантов ответа, например:
Сообщите, пожалуйста, об имеющихся у вас заболеваниях, установленных вам диагнозах или каких органов, частей тела касаются эти заболевания.
1....................................................................
2....................................................................
3....................................................................
Как правило, информированность населения об имеющихся заболеваниях (установленных диагнозах) является неполной, что связано отчасти с психологическими особенностями индивидуумов (памятью, избирательностью восприятия и ценностным отношением к здоровью), но в немалой степени - с социальным качеством информационных процессов и социальных коммуникаций в системе здравоохранения. На практике типичным недостатком таких коммуникаций оказывается то, что медицинские работники не в полном объеме информируют пациентов о состоянии здоровья, сопутствующих рисках или недостаточно мотивируют пациентов относительно правильного поведения при болезни.
Уровень информированности отдельных социальных групп населения об имеющихся заболеваниях рассчитывают по формуле:
Этот показатель варьирует от 0 до 1,0 и существенно отличается в различных социальных (возрастных, поселенческих и профессиональных) группах населения, а также в группах пациентов с теми или иными заболеваниями. Недостаточная информированность о заболеваниях, как правило, дезориентирует пациента в отношении собственного здоровья и выбора оптимальных моделей поведения. Низкий уровень информированности населения об имеющихся заболеваниях служит основанием для усиления информационной деятельности организаций здравоохранения среди населения.
Общим эмпирическим индикатором социальной эффективности здравоохранения является индекс удовлетворенности населения деятельностью местной системы здравоохранения. Измерение удовлетворенности населения (равно как и отдельных социальных групп) широко применяется в медико-социологических исследованиях, и его результаты бывают весьма важными для управления системой здравоохранения.
Измерение общей удовлетворенности деятельностью местной системы здравоохранения также может опираться на методы стандартизированного (в том числе анкетного) опроса. Ниже приводится фрагмент анкеты для расчета этого показателя.
Удовлетворены ли вы в целом тем, как действует местная система здравоохранения?
а) да, вполне;
б) скорее, да;
в) затрудняюсь ответить;
г) скорее, нет;
д) совсем нет.
Обработка этих данных позволяет вскрыть реальный баланс в оценке населением деятельности местной системы здравоохранения. В частности, могут быть установлены соотношение позитивных и негативных оценок в разных социальных группах населения и сопутствующие этим оценкам социальные обстоятельства (благосостояние, уровень образования, ценностное отношение индивидуумов к своему здоровью и др.).
Индекс удовлетворенности населения деятельностью местной системы здравоохранения рассчитывают по формуле:
где а - процентная доля ответов «Да, вполне»; б - процентная доля ответов «Скорее, да»; в - процентная доля ответов «Затрудняюсь ответить».
Индекс варьирует от 0 до 100. По результатам медико-социального мониторинга в Новгородской области этот показатель составил 49,0.
Экономическая эффективность - важнейший показатель оценки экономической деятельности системы здравоохранения в целом, отдельных организаций, специализированных служб, а также результатов медико-социальных программ. Показатель рассчитывают по формуле:
Экономический эффект в здравоохранении - один из результатов деятельности организации здравоохранения, который выражается в показателях прибыли или убытков и определяется как разница между доходами и затратами.
Расчет экономической эффективности связан с поиском путей наиболее рационального использования имеющихся в здравоохранении ресурсов.
Экономическая эффективность в здравоохранении рассматривается в двух аспектах: внутренний - эффективность использования различных видов ресурсов в системе здравоохранения, внешний - влияние здравоохранения на развитие экономики страны.
Исходя из понимания, что высшей ценностью в обществе являются здоровье и жизнь человека, экономическая эффективность не может быть определяющей в принятии решений о выделении необходимых ресурсов для проведения тех или иных лечебно-профилактических мероприятий. Главными критериями здесь должны быть показатели медицинской и социальной эффективности. Однако анализ экономической эффективности деятельности системы здравоохранения необходим в обосновании потребности в тех или иных ресурсах и разработке механизмов их рационального использования.
Особенность оценки экономической эффективности в здравоохранении заключается в том, что нередко медицинские мероприятия профилактической, лечебной, реабилитационной направленности могут быть экономически невыгодны, однако медицинская и социальная эффективность от их реализации достаточно высока. Так, например, при оказании медицинской помощи пожилым людям с хроническими и дегенеративными заболеваниями, больным с умственной отсталостью достигается определенная медицинская и социальная эффективности - человеку сохраняется и продлевается жизнь; в то же время экономическая эффективность будет отрицательной - он может стать инвалидом, лишиться возможности заниматься производственной деятельностью, что повлечет за собой экономический ущерб.
Или другой пример: выздоровление пациента трудоспособного возраста будет означать уменьшение экономических потерь, связанных с объемом непроизведенной и нереализованной продукции в период нахождения его на больничном листе, т.е. принесет значительный экономический эффект. В то же время выздоровление нетрудоспособного пенсионера и инвалида не принесет ожидаемого экономического эффекта, более того, будет означать дополнительные экономические потери в связи с выплатами пенсии по старости или пособия по инвалидности. Однако, социальная эффективность будет высока - человеку продлевается жизнь.
22.4. РОЛЬ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ПРЕДОТВРАЩЕНИИ ЭКОНОМИЧЕСКОГО УЩЕРБА
Как было сказано ранее, здравоохранение является отраслью сохранения и производства здоровья и в определенной степени влияет на экономическую ситуацию в стране в целом и на макроэкономические показатели в частности. Поэтому, говоря о роли здравоохранения в экономике страны, необходимо прежде всего иметь в виду предотвращенный экономический ущерб (экономический эффект) вследствие реализации мер по снижению заболеваемости, инвалидизации и смертности населения.
Различают прямой и косвенный экономический ущерб.
Прямой экономический ущерб - затраты материальных, финансовых, информационных и других ресурсов (в стоимостном выражении), которые используются в процессе оказания населению медицинской помощи.
Косвенный экономический ущерб - экономические потери, связанные с выплатами пособий по временной утрате трудоспособности, пенсий по инвалидности, числом непрожитых трудоспособных лет жизни (в стоимостном выражении), уменьшением производства внутреннего валового продукта (ВВП) и др.
Наиболее ощутим экономический ущерб среди трудоспособного населения вследствие временной или стойкой нетрудоспособности. Работники, утратившие трудоспособность, не принимают участие в производстве ВВП, а государство затрачивает средства на оказание им медицинской помощи, оплату больничных листов, выплату пенсий по инвалидности, на обучение инвалидов в связи с переквалификацией и различного рода другие льготы социального характера.
Экономический ущерб вследствие заболеваемости (в расчете на одного человека) рассчитывают по следующим формулам:
для работающего населения (заболеваемость с временной утратой трудоспособности):
Узр = (Д + Бл) × Тр + Запу × Ч + Зст × Тк,
для неработающего населения (общая заболеваемость):
Узн = Запу × Ч + Зст × Тк,
где Д - стоимость продукции, производимой в расчете на 1 работающего за 1 рабочий день; Бл - среднедневной размер пособия по временной нетрудоспособности 1 работника; Тр - длительность лечения в рабочих днях; Запу - стоимость затрат на 1 посещение АПУ; Ч - число посещений АПУ; Зст - стоимость затрат на 1 койко-день; Тк - длительность лечения в календарных днях.
Экономический ущерб от инвалидности (в расчете на 1 инвалида)
рассчитывают по формуле:
Узр = Д × Тр + (П+С+Л) × Тк,
где Д - стоимость продукции, недопроизведенной в результате инвалидности (за 1 рабочий день); Тр - число рабочих дней, потерянных по инвалидности; П - размер пенсии по инвалидности в день; С - размер социальных льгот в день; Л - затраты на медицинское обслуживание инвалида в день; Тк - число календарных дней, проведенных на инвалидности.
Расчет экономического ущерба на 1 работающего и неработающего инвалидов имеет отличия, связанные, прежде всего с необходимостью учета дополнительных затрат на профессиональную переподготовку и подбор соответствующей профессии для работающего инвалида, разности стоимости продукции, производимой на прежней и новой работе, и др.
Экономический ущерб от смертности в трудоспособном возрасте (в расчете на 1 человека) рассчитывают по формулам: для мужчин:
Усм = (60 - V) × Д,
для женщин:
Усж = (55 - V) х Д,
где V - возраст умершего; Д - среднегодовая стоимость продукции, недопроизведенной в результате преждевременной смертности.
Для определения суммарного экономического ущерба от заболеваемости, инвалидности и смертности в трудоспособном возрасте для отдельных групп населения, учреждений, предприятий, административных территорий применяют более сложные расчеты, примеры которых рассматриваются на практических занятиях1.
Рассчитав суммарный экономический ущерб вследствие заболеваемости, инвалидности, смертности в трудоспособных возрастах, можно найти экономический эффект (предотвращенный экономический ущерб) деятельности системы здравоохранения, который рассчитывают как разность суммарного экономического ущерба до и после реализации комплекса медицинских и санитарно-эпидемиологических мероприятий:
Э = У1 - У2,
где У1 - суммарный экономический ущерб до реализации комплекса медицинских и санитарно-эпидемиологических мероприятий; У2 - суммарный экономический ущерб после реализации комплекса медицинских и санитарно-эпидемиологических мероприятий.
22.5. ФОРМИРОВАНИЕ РЫНОЧНЫХ ОТНОШЕНИЙ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Действуя в условиях рыночной экономики, здравоохранение отчасти подчиняется законам рынка.
В обыденной жизни рынок чаще всего ассоциируется с местом, где можно купить продукты, одежду, хозяйственные товары и др. Это самая древняя форма рынка - традиционное место, где покупатели и продавцы совершают сделки. С точки зрения экономики рынок отражает взаимоотношения, которые складываются между производителями, продавцами, посредниками и потребителями товаров и услуг. Существует множество определений рынка, но все они сводятся к тому, что рынок является совокупностью экономических отношений, проявляющихся в сфере обмена товаров и услуг, в результате которых формируются спрос, предложение и цена в условиях конкуренции.
1 Медик В.А., Лисицин В.И., Токмачев М.С. Общественное здоровье и здравоохранение: руководство к практическим занятиям. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
Рынок медицинских товаров и услуг - сегмент рынка, предоставляющий медицинские товары и услуги для сохранения и улучшения здоровья населения. Он дает возможность получать и оказывать медицинские услуги соответствующего объема и качества.
Рынок в здравоохранении включает целую систему взаимосвязанных рынков: медицинских услуг, лекарственных препаратов, труда медицинского персонала, научных разработок, медицинских технологий, медицинского оборудования и др.
Различают следующие основные понятия рынка:
— спрос;
— предложение;
— услуга;
— цена;
— конкуренция;
— маркетинг.
Спрос - одно из фундаментальных понятий рыночной экономики. Применительно к здравоохранению спрос (потребность) - это количество медицинских товаров и услуг, которое желает и может приобрести общество (отдельные пациенты) в данный период времени по определенной цене.
Различают следующие виды спроса на рынке медицинских товаров и услуг:
— Отрицательный спрос: на прививки, прием к врачам отдельных специальностей, болезненные, дорогостоящие процедуры и др.
— Скрытый спрос: отдельные пациенты могут испытывать потребность, которую невозможно удовлетворить с помощью имеющихся на рынке медицинских товаров и услуг, например услуги семейного врача, отдельные виды высокотехнологичной медицинской помощи, сервисные услуги, индивидуальное питание в стационаре и др.
— Падающий спрос: например, в последнее время упал спрос на изделия медицинского назначения многоразового использования, лекарственные препараты отечественного производства, поэтому рынок отреагировал повышенным предложением на изделия медицинского назначения одноразового использования, импортные лекарственные препараты.
— Нерегулярный спрос обусловлен сезонными временными колебаниями, например спрос на санаторно-курортное лечение выше в весенне-летний период, чем в осенне-зимний. Обращения к отдельным врачам-специалистам зависят от сезонности некоторых заболеваний (грипп, язвенная болезнь, вирусный гепатит и др.).
— Чрезмерный спрос: чрезмерный спрос на ургентную медицинскую помощь в праздничные и послепраздничные дни, когда больные, страдающие хроническими заболеваниями, нарушают диету, режим, злоупотребляют алкоголем; возрастает уровень травматизма.
Спрос на медицинские услуги рассчитывают по формуле:
С = N х П,
где С - спрос на медицинские услуги; N - число пациентов; П - показатель обращаемости населения за медицинскими услугами.
Следующее основополагающее понятие рынка - предложение. Величина предложения определяется количеством товаров и услуг, которое производитель (продавец) желает и может продать по данной цене в определенный период времени.
Применительно к здравоохранению предложение - это количество медицинских товаров и услуг, которое производители могут оказать за определенный период времени населению. Предложение при прочих равных условиях также меняется в зависимости от изменения цены: по мере роста цен производители (продавцы) предлагают пациентам большее количество товаров и услуг. При падении цены их заинтересованность уменьшается и, соответственно, уменьшается объем производимых ими товаров и услуг.
Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс таких вмешательств, которые направлены на профилактику заболеваний, их диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию, имеют определенную стоимость и оказываются медицинскими работниками.
По условиям и месту оказания медицинские услуги можно разделить на оказываемые на дому, в амбулаторно-поликлинических, больничных, санаторно-курортных и других учреждениях здравоохранения. Медицинская услуга может быть простой и комплексной. Под простой медицинской услугой понимается неделимая услуга, например диагностическая манипуляция, осмотр врача и др.
Комплексная медицинская услуга может быть представлена как совокупность простых услуг, отражающих сложившийся в каждом конкретном учреждении технологический процесс оказания медицинской помощи при данной болезни.
Кроме того, различают стандартные и индивидуальные медицинские услуги.
Стандартные медицинские услуги в основном оказываются по унифицированной технологии для подавляющего большинства пациентов и имеют относительно устойчивое ценообразование.
Индивидуальные медицинские услуги обладают широким спектром диагностических манипуляций, лечебных процедур, большим набором лекарственных средств и изделий медицинского назначения. Они имеют дифференцированные прейскуранты цен, максимально учитывающие индивидуальность затрат при их выполнении.
Специфическими особенностями медицинских услуг являются:
— неосязаемость;
— несохраняемость;
— вариабельность качества;
— неоднозначность в оценке результата;
— медицинская услуга - это продукт не только производителя (медицинского работника), но и потребителя (пациента).
Неосязаемость. Медицинскую услугу невозможно увидеть, услышать, потрогать, осязать до момента ее потребления. Ни одному пациенту никогда не удастся заранее узнать абсолютно все о потребительских свойствах оказываемых ему услуг. Любая информация об этом, даже исходящая от лечащего врача, всегда будет иметь вероятностный характер. Оценка потребительских свойств медицинских услуг проводится, как правило, на уровне субъективного восприятия их результативности (полезного эффекта и побочных действий), ощущений и эмоциональных переживаний пациентов.
Несохраняемость. В отличие от товаров как медицинского, так и немедицинского назначения, которые сначала производятся, затем какое-то время могут храниться на складе или стоять в магазине с целью продажи, медицинская услуга характеризуется тем, что процесс ее производства совпадает с процессом реализации. Медицинские услуги не подлежат хранению и накоплению с целью последующей реализации. Нельзя, например, воспользовавшись возросшим спросом на тот или иной вид медицинских услуг, вначале накопить, а затем мгновенно «выбросить» их со склада на рынок.
Вариабельность качества. Медицина - это творческий процесс, который отличается высокой индивидуальностью и нестандартностью профессионального подхода к пациенту, а в итоге порой непредсказуемостью результатов. Несмотря на строгую регламентацию медицинской деятельности, в здравоохранении не может быть единого, обезличенного подхода к лечению больных даже с одной и той же патологией. Поэтому в диагностическом и прогностическом аспектах качество медицинских услуг может колебаться в широких пределах. Оно зависит прежде всего от квалификации медицинского работника, оснащенности лечебно-профилактического учреждения, доступности медицинской помощи, времени и места оказания услуги, от того, кто является ее потребителем, и многих других факторов.
Неоднозначность в оценке результата. Медицинскую услугу не всегда можно оценить однозначно. Например, при ампутации ноги пациенту мы получим положительный медицинский эффект: больной остался жив и сможет выполнять какую-либо работу в специально созданных условиях, но он стал инвалидом и это отрицательный социальный эффект.
Медицинская услуга - это продукт не только производителя (медицинского работника), но и потребителя (пациента). Качество медицинской услуги формируется в результате согласованных действий медицинского работника и желания пациента получить пользу. Результат лечения будет во многом зависеть от того, насколько точно больной выполняет рекомендации и назначения. Несвоевременное обращение за медицинской помощью также может стать причиной неблагоприятного исхода, что не зависит ни от уровня квалификации медицинского персонала, ни от характера его действий.
Медицинские товары и услуги, как и любой товар, обладают стоимостью, денежным выражением которой является цена. На рынке медицинских товаров и услуг цена занимает центральное место в конкурентном обмене и является одним из инструментов регулирования этого рынка.
Цена - это та сумма денег, за которую покупатель может купить, а продавец готов продать данный товар или медицинскую услугу. Цена - это своего рода компромисс экономических интересов участников рынка.
Цены представляют собой мощный и в то же время гибкий рычаг управления экономикой. С учетом того, что цена органично связана с предложением и со спросом, выделяют следующие понятия:
— цена спроса;
— цена предложения;
— цена равновесия.
Цена спроса - такая рыночная цена при таком состоянии спроса и предложения, когда складывается рынок покупателя. По этой цене покупатель способен купить медицинскую услугу или товар. Выше этого предела цена подняться не может, так как у пациентов не будет возможности ее приобрести.
Цена предложения - рыночная цена при таком состоянии спроса и предложения, когда складывается так называемый рынок продавца. Это цена, по которой продавец предлагает свою услугу или товар. При этом цена предложения должна окупить затраты на производство медицинского товара и услуги.
При равенстве спроса и предложения на рынке устанавливается так называемая цена равновесия. При снижении цены спрос увеличивается, так как люди хотят приобрести больше товаров или услуг, и, наоборот, при увеличении цены спрос может пойти на спад.
Таким образом, рыночный механизм обеспечивает динамическое равновесие между спросом и предложением. Рынок в данном случае действует как саморегулирующаяся система, эффективный механизм взаимодействия спроса, предложения и конкуренции по формированию цен, объемов производства и продаж, а также уровня потребления товаров и услуг. Кроме того, он обеспечивает повышение эффективности производства, качества продукции. Однако рыночное саморегулирование не имеет всеобщего характера и должно дополняться механизмами государственного регулирования, что является основополагающей идеей совершенствования рыночных механизмов в социально значимых областях экономики. Особенно это актуально для рынка товаров и услуг в здравоохранении.
Главным звеном рыночного механизма является конкуренция.
Конкуренция - состязание между экономическими субъектами, борьба за рынки сбыта товаров и услуг с целью получения более высоких доходов, других выгод.
Конкурентная борьба за экономическое выживание и процветание - закон рыночной экономики. На рынке товаров и услуг здравоохранения конкурентными участниками могут быть:
— государственные, муниципальные, частные организации здравоохранения по реализации государственного (муниципального) задания на конкурсной основе;
— организации, производящие аналогичные товары и услуги для нужд здравоохранения;
— частнопрактикующие врачи и фармацевтические работники, предоставляющие аналогичные медицинские товары или услуги медицинского назначения.
Изучение конкурентов, выделение их сильных и слабых сторон крайне важны для завоевания определенной доли рынка медицинских услуг. Сравнив свои услуги с услугами конкурентов, можно определить свои конкурентные преимущества, позиции на рынке.
Конкурентные преимущества - уникальные, особенные черты медицинских организаций, которые отличают их от других. Именно они помогают получить прибыль выше, чем другие, производящие и оказывающие одинаковые медицинские товары и услуги. Определяя конкурентные преимущества, важно ориентироваться на пациентов, на их потребности и быть уверенным, что эти преимущества воспринимаются ими как таковые. Можно выделить следующие конкурентные преимущества:
— высокая репутация организации здравоохранения;
— высокое качество производимых медицинских товаров и услуг;
— ориентация на пациента, его запросы и пожелания;
— хорошая материально-техническая база, высококвалифицированный персонал, современное оборудование, устойчивое финансовое обеспечение;
— уникальность предлагаемых медицинских товаров и услуг;
— приемлемые для пациентов цены, не выше или ниже цен на аналогичные медицинские товары и услуги других участников рынка.
Конкурентные преимущества следует рассматривать как основу стратегии поведения участников на рынке медицинских товаров и услуг, что особенно важно в условиях развития обязательного и добровольного медицинского страхования.
Для эффективной организации производства и реализации медицинских товаров и услуг необходимы знания основ медицинского маркетинга (см. гл. 9).
Дата: 2019-02-25, просмотров: 268.
