Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
2. Рубцовые стриктуры пищевода: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение
Этиология и патогенез: химические ожоги пищевода возникают в результате случайного или преднамеренного приема едких в-в, обычно в жидком виде. (чистящие жидкости, аммиак, электролит для заправки аккумуляторных батарей)
Ожоги щелочами протекают более тяжело, так как при этом формируется колликвационный (влажный) некроз, поражающий всю толщу стенки пищевода, окружающую клетчатку, соседние органы. При ожоге кислотами формируется коагуляционный (сухой) некроз в виде плотного струпа, который ограничивает дальнейшее проникновение кислоты.
4 периода:
1 – гиперемия, отек, некроз (2 нед);
2 – формирование ожогового струпа (2 нед);
3 – отторжение ожогового струпа (2 нед);
4 – формирование рубцовой стриктуры (от 2 нед до 2 лет).
3 степени тяжести химического ожога:
1 – поражение поверхностных слоев эпителия СО пищевода à десквамационный эзофагит;
2 – поражение СО и частично подслизистого слоя à язвенно-некротический эзофагит à послеожоговая рубцовая стриктура;
3 – поражение всех слоев стенки, нередко распространение на клетчатку, соседние органы.
Клиническая картина ожога пищевода:
1) Сильные жгучие боли в полости рта и за грудиной, в эпигастрии;
2) Осиплость голоса;
3) Сильное слюнотечение;
4) Одышка;
5) Тяжелая дисфагия;
6) Многократная болезненная рвота;
7) Интоксикация – гипертермия, олигоанурия, полиорганная недостаточность.
Осложнения:
1 – перфорация (рентгеноскопия с контрастом), отек гортани и трахеи, бронхопневмония, периэзофагит, медиастинит, геморрагии - ранние
2 – рубцовые стриктуры пищевода – позднее
Если нет осложнений, то состояние больного к концу первой недели улучшается. Но с 6-7 нед недели вновь начинается дисфагия – формирование рубцового стеноза пищевода (+регургитация, невозможность проглотить слюну, похудание, неприятных запах изо рта)
Первая помощь – до прибытия скорой помощи: прополоскать рот большим количеством воды, выпить воды и вызвать рвоту, повторяя эти действия несколько раз. Врачебная помощь: введение анальгетиков (наркотических, если возможно), седативных средств, постановка назогастрального зонда и промывание желудка. Госпитализация в токсикологическое или реанимационное отделение.
Бужирование – основной метод лечения РСП – расширение стриктуры с помощью специальных инструментов – бужей. Происходит растяжение и частичной разрушение соединительной ткани в области стриктуры à восстановление просвета пищевода и полноценное пероральное питание.
Раннее (профилактическое) – для предупреждения развития рубцовой стриктуры пищевода и уменьшения выраженности рубцового процесса – с 5 по 10 сутки после ожога.
Позднее – с целью расширения уже уже развившегося сужения пищевода - с 7 нед.
Методы:
1) Вслепую, через рот – опасно!!! – перфорация
2) Под прямым контролем эндоскопа
3) Бужирование по направляющей струне – вначале металлическую струну под контролем эндоскопа проводят за область сужения, затем нанизывают буж на струну и осторожно продвигают буж через стриктуру. Далее вводят буж большего размера.
На след. день – рентгеноскопия – для исключения перфорации. Через 2-3 дня повторное бужирование.
4) Бужирование за направляющую нить – первое бужирование – лапаротомия, гастростомия, из желедка извлекают направляющую струну, заменяют ее прочной нитью, этой нитью прошивают кончик бужа. Затем производят ретроградное бужирование. После необходимой экспозиции буж извлекают. Нить выводят наружу через желудок и переднюю брюшную стенку, гастростома по Кадеру. Верхний конец нити выводят через нос.
3. Методы хирургического лечения гнойного пиелонефрита.
NB! Один из канонов хирургии: где гной – там вскрывай.
При апостематозном пиелонефрите выполняют декапсуляцию почки
При абсцессе почки выполняют дренирование абсцесса и забрюшинного пространства, интраоперационно устанавливают нефростомический дренаж при нарушении оттока мочи
При карбункуле почки у большинства пациентов проводят вскрытие и дренирование карбункула: зону карбункула рассекают крестообразным разрезом до появления в глубине раны свежей крови. В случаях поражения значительного участка почки или при множественном поражении проводят нефрэктомию.
NB! При обтурационном пиелонефрите конкремент удаляют лишь при условии, что объем оперативного вмешательства не будет значительно расширен.
БИЛЕТ 16
1. Осложнения острого аппендицита: классификация, диагностика, лечение
Классификация:
i. Аппендикулярный инфильтрат - конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка.
Слепая, подвздошная кишка, большой сальник, париетальная брюшина, м.б. придатки матки. Отграничение воспалительного процесса, защитная р-ция организма.
Клиника. Клиническая картина развивается к 3-5 дню от начала заболевания.
5) болевой синдром: внезапное начало, через 2-3 дня боли уменьшаются; боли неделю в эпигастрии, затем в подвздошной области;
6) интоксикационный синдром: субфебрильная температура, слабость;
7) диспепсический синдром (умеренный парез ободочной кишки)
8) в правой подвздошной области пальпируется плотное образование, умеренно болезненное, малоподвижное 7-10 см.
Объективно: Полный симптомокомплекс
· субфебрилитет, умеренная тахикардия
· обложенный сухой язык
· вздутый живот
· нет мышечного напряжения
· при ректальном исследовании можно пропальпировать нижний полюс инфильтрата (плотное образование без флюктуации)
Неполный симптомокомплекс:
· неотграниченный перитонит
· парез кишечника
· мышечное напряжение, болезненность не совпадают с локализацией инфильтрата
· положительные перитонеальные симптомы
· положительные аппендикулярные симптомы
Диагностика:
1. лейкоцитоз, сдвиг влево, ускорение СОЭ
2. в остальном анализы крови и мочи без специфических проявлений
3. УЗИ
4. диагностическая лапароскопия
Тактика: 1) экстренная госпитализация
4) если полный симптомокомплекс, лечим консервативно
5) если неполный или если полный спрогрессировал – экстренная операция
Лечение: консервативное: щадящий режим, диета, холод на живот, антибиотики широкого спектра, физиотерапия – около 2 нед. Через 3-4 мес плановая аппендэктомия.
схема: цефалопспорин (1-2г.) + метронидазол (0,5 г)
тетрациклин + метронидазол
ванкомицин + метронидазол
оперативное:
1) доступ: лапаротомия по Волковичу-Дьяконову
2) ревизия БП
3) оперативный прием
4) дренаж (тампонирование)
5) послойное ушивание
Периаппендикулярный абсцесс - как исход аппендикулярного инфильтрата, или как самостоятельное осложнение.
Клиника: усиление болей в пр. подвзд. области (пульсирующий характер), фебрильная лихорадка, нарастание интоксикации. Лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг. При пальпации – резкая болезненность и размягчение (флуктуация) в проекции гнойника.
Подтверждение диагноза: УЗИ и КТ – жидкостная полость
Лечение: оперативное. àДоступ по Пирогову (внебрюшинный доступ, производится рассечение тканей передней брюшной стенки до париетальной брюшины длиной 10-15 см сверху вниз, справа налево на 1 см медиальнее верхней горизонтальной ости подвздошной кости или на 2-2,5 см латеральнее и параллельно разрезу Волковича-Дьяконова), вскрытие, санация и дренирование абсцесса. àМалоинвазивный способ под контролем УЗИ – вскрытие гнойника
Перитонит – о. диффузное воспаление париетальной и висцеральной брюшины, не имеющее тенденции к отграничению.
Абсцесс Дугласова пространства – развивается при недостаточном осушении раны во время операции - аппендэктомия.
У мужчин: между прямой к-кой и мочевым пузырем; у женщин – между прямой к-кой и влагалищем.
С 5 суток после операции лихорадка, лейкоцитоз со сдвигом влево.
Д-ка – ректальное обследование – пальпация инфильтрата, м.б. размягчен в центре, болезненность, нависание свода прямой к-ки.
Лечение – чрезвлагалищное пунктирование; через прямую к-ку под общей анестезией – вскрытие и дренаж (установка дренажной трубки);
Межкишечные абсцессы, поддиафрагмальные, забрюшинные. На 3-4 сут. после аппендэктомии (как ограничение гнойного выпота или инфицирование внутрибрюшных гематом).
В клинике: общие симптомы - симптомы интоксикации, лихорадка (гектическая), усиление болей в животе, пальпируется инфильтрат с нечеткими границами, лейкоцитоз. Могут сформироваться к моменту хирургического вмешательства;
Местные симптомы – зависят от локализации абсцесса:
· Тазовый: боли над лоном и в промежности, дизурия, тенезмы, болезненная дефекация. Д-ка: ректально- болезненность, размягчение и нависание по передней стенке прямой к-ки. УЗИ (ультрасонография)
· Поддиафрагмальный: боли в нижней части ГК (усиливаются при дыхании, кашле, одышке),
М.б. иррадиация в надплечье, икота (раздражение диафрагмального нерва). Воспаление переходит на диафрагму и плевру – гнойный выпот в плевре (пиоторакс). С-м Крюкова – болезненность при надавливании на нижние ребра.
Д-ка: Rg-гр.ОГК и БП – ограничение подвижности диафрагмы, выпот в плевральной полости, скопление жидкости под диафрагмой, скопление газа над жидкостью. + УЗИ, МРТ, КТ
· Межкишечный (межпетельный) абсцесс: пальпаторно плотное болезненное образование, парез к-ка или учащение стула (раздражение кишечной стенки абсцессом).
Лечение абсцессов – оперативное. Вскрытие и дренирование абсцесса.
Тазовый: через переднюю стенку прямой к-ки или задний свод влагалища.
Поддиафрагмальный: доступ в зависимости от локализации абсцесса, предпочтительно – внеплевральный.
Межпетельный: доступ в зависимости от локализации, в проекции максимального выбухания инфильтрата – лапаротомия.
Чаще используют малоинвазивную технологию – пункция и дренаж под контролем УЗИ и КТ.
Пилефлебит и абсцессы печени.
Пилефлебит – септический тромбоз воротной вены. Возникает при переходе воспаления на брыжейку аппендикса à по венозному оттоку à мелкие печеночные ветви
(воротная вена = селезеночная + верхняя + нижняя брыжеечные вены)
Клиника: бурная симптоматика сразу после операции. Лихорадка гектическая, озноб, гепатомегалия, боли в правом подреберье, желтуха, лейкоцитоз, гипербилирубинемия, повышение трансаменаз
УЗИ – гепатомегалия, доплер – тромбоз воротной вены à нарушение кровотока по ветвям воротной вены.
Лечение консервативное – антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры (в/в или в пупочную вену через катетер после дезоблитерации), антикоагулянты!!!, плазмаферез, гемосорбция, лимфосорбция, альбумин, инфузионное питание, гепатопротекторы (гептрал, эссенциале). При абсцессах печени – дренирование под УЗИ контролем.
Сепсис – патологический процесс, в основе которого лежит системная воспалительная реакция; лечение – антибиотикотерапия, интенсивная терапия.
Нагноение раны, эвентрация(выпадение внутренних органов брюшной полости через дефект её стенки), кишечные свищи (несостоятельность культи аппендикса à каловый перитонит), ОКН, внутрибрюшные кровотечения.
2. Рак желудка: паллиативные операции и показания к ним.
Рак желудка – злокачественное новообразование, развивающееся из элементов цилиндрического железистого эпителия слизистой оболочки органа.
Показания к паллиативной операции: невозможность выполнения радикальной.
Условия выполнения радикальной операции:
· операбельность больного по онкологическому статусу (не 3 ст)
· операбельность больного по соматическому статусу
· техническая резиктабельность опухоли
Дата: 2019-02-25, просмотров: 189.