· При хроническом калькулёзном холецистите показано хирургическое удаление желчного пузыря – источника образования конкрементов. В отличие от лечения острого калькулёзного холецистита, операция по удалению желчного пузыря (холецистотомия лапароскопическая или открытая) при хроническом холецистите не является экстренной мерой, назначается планово. Применяются те же хирургические методики, как и при остром холецистите – лапароскопическая операция удаления желчного пузыря, холецистэктомия из минидоступа. Для ослабленных и пожилых пациентов – чрескожная холецистостомия для формирования альтернативного пути оттока желчи.

· Лечение некалькулезного хронического холецистита практически всегда осуществляется консервативно. При длительном упорном течении, при неэффективности консервативного лечения - холецистэктомия

Водянка желчного пузыря: Иногда хронический холецистит переходит в особую форму, называемую водянкой желчного пузыря. Такое состояние развивается в том случае, если выход из желчного пузыря оказывается заблокированным камнем. Такая блокада может привести к острому развитию инфекции, но у части больных процесс протекает без выраженного воспаления. При этом желчный пузырь, отключенный от поступления в него желчи, начинает медленно и постепенно заполняться слизью. Такой отключенный пузырь, заполненный слизью, и называется водянкой. При длительном существовании водянки желчный пузырь достигает больших размеров, становится напряженным. В таком случае его можно прощупать в животе как гладкое подвижное образование в правом подреберье. Диагноз устанавливается при ультразвуковом исследовании живота. Лечение водянки желчного пузыря исключительно хирургическое и заключается в лапароскопической холецистэктомии.

2. Рак желудка: предраковые заболевания, клиника, диагностика, хирургическое лечение

Рак желудка – злокачественное новообразование, развивающееся из элементов цилиндрического железистого эпителия слизистой оболочки органа.

Факторы риска:

1) Производство резины, асбеста, минеральных масел…

2) Ионизирующее излучение

3) Злоупотребление алкоголем, курением

4) Алиментарный фактор: пища, раздражающая СО, недостаточное потребление фруктов, витаминов, микроэлементов, животных и растительных белков

5) НР

6) ИД

7) Предраковые заболевания желудка

8) генетические факторы

Предраковые заболевания – гистологически доказанные изменения СО, приводящии к развитию рака (метаплазия, дисплазия)

1) Хронический атрофический или гипертрофический гастрит

2) Ригидный антральный гастрит

3) ЯБЖ

4) Полипы и полипоз желудка

5) Болезнь Менетрие (заболевание, хар-ся гиперплазией эпителия и резким утолщением складок СО)

6) Пернициозная анемия

7) Атрофический гастрит культи ж-ка

Классификация

По распространенности:

Ø ранний

Ø распространенный

Классификация раннего рака по Нагассако:

· Карцинома in situ – зоны тяжелой дисплазии и атипии эпителия, нарушен выстилающий железы эпителий (рТ);

· Внутрислизистый рак – уже нарушено строение желез, опухоль прорастает базальную мембрану, но не выходит за пределы мышечной пластинки (рТ1);

· Инвазивный рост рака – прорастает за пределы мышечной пластинки, процесс ограничен в пределах подслизистого слоя (рТ2);

Классификация раннего рака по Кудо:

I. Выступающий

I P – на ножке

I Sp – на узком основании

I S – сидячий

II. Поверхностный

a) плоский выступающий

b) плоский

c) углубленный

b+c – углубленный с выступающим краем

По локализации:

1) Рак кардиального отдела

2) Рак тела (малая, большая кривизна; передняя и задняя стенки)

3) Рак антрального отдела – 60%

Макроскопически (Холдин):

1) с преимущественно экзофитным ростом (бляшковидный, полипозный и изъязвленный)

2) с преимущественно эндофитным ростом - язвенно-инфильтративный, диффузно-инфильтративный 

3) смешанный (экзо-эндофитный)

Анатомически:

1. Полиповидный или грибовидный

2. Чашевидный и блюдцеобразный

3. Язвенно-инфильтративный

4. Диффузный

Гистологически выделяют следующие типы злокачественных опухолей желудка:

2) Аденокарцинома - наиболее частая форма (95%)

· Папиллярная аденокарцинома - представлена узкими или широкими эпителиальными выростами на соединительнотканной основе

· Тубулярная аденокарцинома - разветвленные трубчатые структуры, заключенные в строму.

· Муцинозная аденокарцинома - содержит значительное количество слизи.

· Перстневидно-клеточный рак.

3) Железисто-плоскоклеточный рак

4) Плоскоклеточный рак

5) Недифф.рак

6) Неклассифиц.рак

TNM:

T — первичная опухоль

· Tx — первичная опухоль не может быть оценена;

· T0 — отсутствие данных о первичной опухоли;

· Tis — carcinoma in situ, интраэпителиальная опухоль без инвазии в собственную пластинку слизистой оболочки, тяжёлая дисплазия;

· T1 — опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки, мышечную пластинку слизистой оболочки или подслизистую основу:

· T1a — опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки или мышечную пластинку слизистой оболочки;

· T1b — опухоль прорастает в подслизистую основу;

· T2 — опухоль прорастает в мышечную оболочку;

· T3 — опухоль прорастает в подсерозную основу;

· T4 — опухоль прорастает в серозную оболочку и распространяется на соседние структуры:

· T4a — опухоль прорастает в серозную оболочку;

· T4b — опухоль врастает в соседние структуры.

 Соседними структурами для желудка являются селезёнка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство.

Интрамуральное (внутрипросветное) распространение на двенадцатиперстную кишку или пищевод классифицируют по глубине наибольшей инвазии в любой из органов, включая желудок.

Опухоль, которая распространяется на желудочно-ободочную или желудочно-печёночную связку, большой или малый сальник, но не прорастает в висцеральную брюшину, классифицируют как T3.