Кожные покровы: на ранних стадиях развития шафраново – желтый с рубиновым оттенком цвет, кожный зуд выражен незначительно à через 3-4 недели и более шафраново – зеленый оттенок (накопление в тканях биливердина)

Печень: увеличена, уплотнена и болезненная при пальпации (при вирусном гепатите, холангите) или уменьшена и безболезненна при пальпации (цирроз)

Селезенка: доступна пальпации, увеличение позволяет исключить обтурационный характер желтухи

+ при желтухе, обусловленной циррозом – симптомы портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода, геморроидальные кровотечения, расширение подкожных вен передней брюшной стенки)

Моча: темно – бурой окраски, ↑ реакция на уробилин и уробилиноген, билирубинемия имеет перемежающийся характер, при тяжелом поражении почечной паренхимы билирубинурии нет

Кал: ↓ уровня стеркобилина, кал несколько светлее, чем в N, при холестатическом гепатите с желтухой – ахоличен

Кровь: ↑ непрямой билирубин, ↑ прямой билирубин, ↑ СОЭ, холестерин в крови – N или ↓,↓ альбумина, сывороточное Fe крови в N или ↑, протромбин ↓, уровень трансаминаз ↑, изменения в осадочных пробах, ↑ ЩФ, ↑ уровня фруктозобисфосфат - альдолазы крови, печеночные пробы имеют важное диагностическое значение только на ранних стадиях развития желтухи

3. Обтурационная, механическая или подпеченочная, желтуха - развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей, нарушения пассажа желчи в кишечник. Обтурационная желтуха чаще обу­словлена холедохолитиазом, стриктурой протоков, стенозом большого со­сочка двенадцатиперстной кишки, опухолью головки поджелудочной желе­зы и желчевыводящих путей.

При желчнокаменной болезни вначале возникают характерные присту­пообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита, при опухолях панкреатодуоденальной зоны без предшествующих болевых ощущений.

У половины больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны вы­ являют положительный симптом Курвуазье (один из признаков, определяющих заболевания желчного пузыря. При положительном симптоме Курвуазье под нижним краем печени пальпируется (прощупывается) увеличенный в размерах желчный пузырь, причем пациенты редко жалуются на боль в этой области)

Кожные покровы: приобретают желто­вато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухо­лях — характерный землистый оттенок. При длительном существова­ния обтурационной желтухи кожные покровы становятся черновато-брон­зовыми. Кожный зуд особенно выражен при желтухе, вызванной опухолью, при очень высоком уровне билирубинемии

Печень: не увеличена или ↑ незначи­тельно

Селезенка: не увеличена, не пальпируется, периферические лимфоузлы не увеличены.

Моча: темной окраски цвета пива

Кал: ↓ уровня стеркобилина, кал светлой окраски, при пол­ной непроходимости желчных путей (чаще вызванной опухолью) — ахоличный

Кровь: ↑ непрямой билирубин и прямой билирубин, особенно при обтурирующих опухолях панкреатодуоденальной зоны, ↑ СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом), сывороточное Fe крови в N или ↓, уровень холестерина в крови ↑, трансаминазы крови умеренно ↑, а при длительной желтухе могут воз­растать, значительно ↑ ЩФ, особенно при желтухах опухолевой природы, незначительное ↑ уровня фруктозобисфосфат - альдолазы крови, протромбин ↓

При холедохолитиазе, особенно при так называемых вентильных конкре­ментах, билирубинемия имеет ремиттирующий характер, билирубинурия и уробилинурия — перемежающийся.

При опухолях, вызывающих полную непроходимость желчевыводящих путей, уробилинурия отсутствует при со­храненной билирубинурии.

Основным методом инструментальной диагностики механической желтухи является УЗИ, позволяющий установить механический характер желтухи (признаки вне- и внутрипеченочной желчной гипертензии), определить причину и уровень обструкции желчного протока. Дальнейший алгоритм диагностики требует выполнения прямых рентгенологических методов контрастирования (ЭРПХГ, ЧЧХГ, ЛХС) протоковых систем с использованием эндоскопической техники, которые позволяют произвести декомпрессию желчного протока или желчного пузыря (назобилиарное дренирование, гепатостомия, холецистостомия). Так, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХГТГ) чаще применяется при доброкачественной патологии желчного протока (холедохолитиазе), а лапароскопическая холецистостомия (ЛХС) при опухолях поджелудочной железы. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) целесообразно применять при более проксимальном по отношению к общему желчному протоку опухолевом поражении.

Кро­ме перечисленных выше клинических и лабораторных методов, важную роль в диагностике желтух играют рентгенологические (в том числе и ангиографические), эндоскопические, радиологические, ультразвуковые мето­ды исследования и компьютерная томография. Они позволяют получить ценную информацию, необходимую для дифференциальной диагностики различных видов желтух.

3. Современные представления об этиологии и патогенезе уролитиаза (камнеобразования в мочевых путях)

На данный момент этиология уролитиаза не известна. Известно, что к развитию конкрементов в мочевых путях предрасполагают (Национальное руководство по урологии, 2011 г):
1) МКБ в семейном анамнезе
2) Проживание в эндемичных регионах
3) Однообразная пища
4) Дефицит в пище витамина А, витаминов группы В
5) Лекарственные препараты (кальций, витамин D, С, сульфаниламиды)
6) Пороки развития мочевыделительной системы (сужение лоханочно-мочеточникого сегмента, стриктура мочеточника, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.)
7) Заболевания других систем (Гиперпаратиреоз, болезнь Крона, гипертиреоз и др)

Патогенез камнеобразования так же не до конца изучен. Существует несколько теорий (Национальное руководство по урологии, 2011 г):

1) Матричная теория: десквамирующийся эпителий мочевых путей в результате инфекции, является «ядром», на котором происходит отложение солей и формирование конкремента.
2) Коллоидная теория: моча является сложным раствором с растворенными в нем кристаллическими веществами, а также мелкодисперсными белками — коллоидами. Белки при активном взаимодействии с кристаллами не оседают в виде плотного осадка, а находятся во взвешенном состоянии. При нарушении баланса коллоидов и кристаллоидов в моче, происходит оседание белковых фракций и формирование камней.
3) Ионная теория: при значительном отклонении pH мочи в ту или иную сторону имеет местно недостаточность протеолиза (расщепление белковых молекул) в моче, что создает основу для формирования камней.
4) Теория преципитации и кристаллизации рассматривает образование камня в перенасыщенной камнеобразующим агентом моче.
5) Ингибиторная теория объясняет образование камней нарушением баланса ингибиторов и промоторов, поддерживающих стабильность мочи. Например, антагонистом кальция, являющегося составной часть большинства камней, является магний.
Важную роль играет формирующийся порочный круг патогенеза: конкремент нарушает локальный отток мочи и является «оазисом» для бактерий, что способствуют еще большему увеличению камня, а это в свою очередь вызывает еще большее нарушение уродинамики, увеличение бактериальной нагрузку и т.д.

БИЛЕТ 8

1. ЖКБ, хронический холецистит: клиника, дифференциальный диагноз, показания к операции

ЖКБ – хроническое заболевание, обусловленное формированием в желчных путях и, в первую очередь, в желчном пузыре конкрементов, препятствующих свободному току желчи и способствующих развитию инфекционного процесса.

1) Латентная форма – протекает бессимптомно

2) Печеночная (желчная) колика: приступообразные острые боли в правом подреберье с иррадиацией вверх: в надплечье, в лопатку, в область сердца (кардиовисцеральный симптом Боткина), часто приступ возникает после погрешности в диете, сопровождаются рефлекторной рвотой, не приносящей облегчения. Колика может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Между приступами больной чувствует себя удовлетворительно.

При осмотре: умеренная тахикардия, язык влажный, обложен беловатым налетом. Некоторое вздутие живота, правая половина брюшной стенки может отставать в акте дыхания

При перкуссии и пальпации: резкая болезненность в правом подреберье и месте проекции ЖП.

 Положительны симптомы:

Симптом Грекова-Ортнера - при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге появляется боль в области желчного пузыря.

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при пальпации в надключичной области в точке, рас­положенной между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. Отражает раздражение диафрагмального нерва вследствие скопления выпота под правым куполом диафрагмы.

Приступ болей проходит самостоятельно или после введения спазмолитических средств.

Дифференциальный диагноз:

2) функиональные заболевания желчного пузыря и ЖВП

3) холецистит

4) ЯБ

5) острый и хронический панкреатит

6) острый аппендицит

7) БК, ЯК, СРК

8) заболевания печени

9) заболевания легких и плевры

Диагностика:

Инструментальные методы:

§ УЗИ: определяют размеры желчного пузыря, степень утолщения его стенки, выявляют перегибы, перетяжки, внутриполостные структуры (камни, полипы, билиарный песок), расширение внутри- и внепеченочных протоков, наличия в них камней, локализацию последних и др. Возможно проведение нагрузочных проб с целью изучения функциональной активности желчного пузыря (сократительная способность).

- интраоперационное УЗИ, которое обеспечивает высокую чувствительность в выявлении заболеваний органов панкреатобилиарной системы. Это исследование занимает меньше времени, чем интраоперационная холангиография, не сопровождается лучевой нагрузкой на пациента и медицинский персонал.

- Эндоскопическое УЗИ (эндосонография или эхоэндоскопия) является более инвазивным методом

- внутрипротоковое УЗИ, которое выполняется с помощью тонких гибких датчиков, проводимых через рабочий канал эндоскопа

§ Рентгенологические исследования

- Непрямые методы диагностики основаны на способности клеток печени выделять с желчью контрастное (йодсодержащее) вещество, которое, попадая в желчные пути, позволяет получить их изображение на рентгенограммах. В зависимости от способа введения контрастных веществ непрямую холецистохолангиографию делят на пероральную и инфузионную.

- Прямые методы контрастирования основаны на получении контрастирования желчных путей при введении контрастного вещества непосредственно в желчный пузырь или в желчные протоки. Прямая холангиография применяется чаще всего при подозрении на механическую желтуху с целью выявления холелитиаза. Способы прямого контрастирования: - при канюляции большого дуоденального сосочка во время выполнения ретроградной холангиопанкреатографии - ЭРХПГ; - путем чрескожной пункции печени непосредственно в расширенные желчные протоки или желчный пузырь - чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ): - пункцией желчного пузыря под контролем лапароскопа или УЗИ; - интраоперационно (йнтраоперационная холангиография, путем введения контрастного вещества через культю пузырного протока, пункции общего желчного протока, введения контрастного вещества в дренаж (фистулография), установленный в желчном протоке (возможно в послеоперационном периоде) и т.п.

§ Эндоскопические методы выполняются с помощью эндоскопических аппаратов (гибко-волоконной оптики или видеоэндоскопов).

-эндоскопическая ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) представляет собой сочетание эндоскопического и рентгенологического методов, ЭРХПГ из диагностической процедуры может быть трансформирована в лечебную (эндоскопическую папиллотомию, экстракцию и дробление камней, назобилиарное дренирование при гнойном холангите, желчной гипертензии и др.), поэтому применение его особенно важно при осложненной желчекаменной болезни.

- Холедохоскопия - наиболее точный метод диагностики камней в желчных протоках. Он может выполняться двумя способами: инграоперационно (при лапаротомии и лапароскопических операциях) и при дуоденоскопии, когда тонкий эндоскоп (беби-скоп) проводится по рабочему каналу эндоскопа через большой дуоденальный сосочек в желчный проток.

§ Радиоизотопный метод (билиосцинтиграфия) основан на контроле движения радиофармпрепарата через клетки печени и желчевыводящие протоки с помощью гамма-камеры. Метод дает информацию о нарушении желчеоттока от ворот печени до двенадцатиперстной кишки и накопления препарата в желчном пузыре.

§ Лапароскопический метод основан на осмотре брюшной полости с помощью специального аппарата (лапароскопа). При заболеваниях желчевыводящих путей и печени лапароскопия позволяет по цвету и виду печени, состоянию желчного пузыря провести дифференциальную диагностику желтух.

Лечение

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия: применяется у больных при сохраненной сократительной способности желчного пузыря, у больных с холестериновыми камнями размером не более 2 см в количестве не более трех. Образование ударной волны производится различными физическими методами: с помощью электрогидравлического, пьезоэлектрического или магнитнорестриктивного генератора (литотриптора). Ударная волна генерируется, фокусируется и передается на тело больного.

но! Существует опасность, что мелкие камни останутся – вероятность панкреонекроза!

Хирургический (оперативный) (холецистэктомия)

обоснование: камни не могут никуда исчезнуть, но они могут вызвать закупорку холедоха (механическую желтуху), обострение панкреатита и панкреонекроз.

показание к операции: частые болевые приступы

90% - удаляется лапароскопически, устанавливается дренаж; Есть опасность перепутать пузырный проток и холедох, тогда по дренажу пойдет желчь (около 150 мл идет в норме из-за самостоятельных желчных ходов между пузырем и печенью); осложнится холангитом, абсцессом, сепсисом;

10% - открытая операция;

Хронический холецистит – это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся воспалительными изменениями стенки желчного пузыря.