a. Паллиативная резекция ж-ка. Выполняют при продолжающемся кровотечении из опухоли, при перфорации (которую невозможно ушить) при небольших опухолях в основном выходного отдела ж-ка по той же методике, что и радикальную, но при наличии отдаленных метастазов (4 стадия). Лимфодиссекция – 0.

b. Формирование обходного анастомоза. Эта операция ликвидирует задержку содержимого ж-ка à прекращается рвота, исчезают жалобы на тяжесть в эпигастрии, облегчается самочувствие. Чаще всего накладывают передний анастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну. Анастомоз следует накладывать на расстоянии 5-6 см от опухоли для исключения факта прорастания опухоли в анастомоз.

c. Формирование гастростом (по Витцелю, Кадеру, Топроверу), еюностом.

Ø Лучевая терапия: высокая радиорезистентность. Проводят при локально контролируемых формах РЖ. Может проводиться в пред- интра- и послеоперационном периодах.

Ø Химиотерапия: химиорезистентность. Малоперспективна. Наиболее эффективно введение цитостатика в опухоль. Применяются модифицирующие факторы: гипо- и гипертермия, гипергликемия.

3. Эндоскопические манипуляции в урологии (инструменты, методы диагностики, лечебные процедуры)

* ТУР = Трансуретральная резекция, ЧЛС= Чашечно-лоханочная система

БИЛЕТ 3

1. Язвенный стеноз выходного отдела желудка: стадии, показания к хирургическому лечению

Пилородуоденальный стеноз — осложнение яз­венной болезни, которое возникает вследствие рубцово-язвенной де­формации пилорического канала и двенадцатиперстной кишки

Стадии ПД (определяются степенью выраженности клиниче­ских, биохимических, рентгенологических и эндоскопических измене­ний):

I стадия – компенсированный стеноз:

• Тошнота, чувство тяжести в эпигастрии, отрыжка воздухом, изжога
• При рентгенологическом исследовании: желудок умеренно увеличен в размерах, перистальтика уси­лена, отмечается умеренное сужение привратника, задержка эвакуации бария из желудка до 6-12 ч.
• При ФГДС выявляется рубцовая деформа­ция пилородуоденального канала до 1,5-1 см, тонус привратника повы­шен.
• Биохимических изменений крови на этой стадии нет.

II стадия – субкомпенсированный стеноз:

• Чувство тяжести и переполнения и подложечной области, которое становится мучительным, могут быть боли, отрыжка тухлым, рвота пищей, съеденной накануне
• Похудание, обезвоживание, блед­ность кожных покровов и слизистых, сни­жение тургора кожи
• «Шум плеска» в эпигастрии натощак
• Рентгенологически — желу­док значительно увеличен в размерах, пе­ристальтика ослаблена, отмечается выра­женное сужение привратника до 1-0,5 см, задержка эвакуации бария из желудка — от 12 до 24 ч.
• При ФГДС: желудок боль­ших размеров, натощак содержит жид­кость, слизь, пилородуоденальный канал сужен до 0,5-1 см.
• Исследование крови выявляет ее сгущение, водно-электролит­ные расстройства, однако без признаков почечной недостаточности.

III стадия – декомпенсированный стеноз:

• Нарастающая слабость, постоянная жажда, отрыжка тухлым, зловонная рвота (иногда несколько раз в день) съеденной накануне пищей.
• Выраженные водно-электролитные нарушения с выраженными признаками дегидратации
• Симптоматика полиорганной недостаточности
• Олигурия, нередко и анурия.
• В клиническом анализе крови — лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, гипохромная анемия, увеличение количества остаточного азота и мочевины, повышение резервной щелочности и нарушение кислотно-щелоч­ного состояния в сторону алкалоза.
• В анализе мочи могут наблюдаться гематурия, альбуминурия, цилиндрурия.
• При рентгенологическом ис­следовании желудка - выраженное его увеличение и большое количество жидкости в нем, пилорический канал резко сужен или вооб­ще не заполняется контрастом, отмечается задержка эвакуации бария из желудка более 24 ч, тонус и моторика желудка резко снижены.
• При ФГДС обнаруживают: желудок расширен, содержит натощак много жидкости, отмечаются атрофия слизистой оболочки, рубцовое сужение канала привратника до 0,1 см.

Лечение:

Язвенный гастродуоденальный суб- и декомпенсированный стеноз — абсолютное показание к операции (его излечение консервативны­ми методами невозможно, а прогрессирование стеноза усугубляет тя­жесть состояния больного и становится опасным для жизни).

Цель операции:

- устранение препятствия продвижению пищи из желудка;

 - удаление стенозирующей язвы;

- стойкое подавление кислото- и пепсинопродуцирующей функции желудка.

Наиболее адекватной операцией счита­ют резекцию 2/3 желудка.

При декомпенсированном стенозе нельзя выполнять операцию сра­зу при поступлении больного в стационар. Следует провести 3-5-дневную подготовку с максимальной коррекцией водно-электролитного ба­ланса.

Предоперационная подготовка включает:

o промывание желудка через толстый зонд 2 раза в день «до чистой воды»;

o при возможности — установку с помощью эндоскопа тонкого кате­тера за зону стеноза для зондового питания;

o коррекцию водно-электролитных расстройств, белкового дисба­ланса, авитаминоза, анемии.

2. Кардиоспазм: клиника, диагностика, лечение

       Кардиоспазм – стойкое спастическое сужение терминального отдела пищевода, проявляющееся дисфагией и в далеко зашедших стадиях сопровождающееся органическими изменениями вышележащих отделов.

       Ахалазия пищевода – отсутствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера во время акта глотания.

Этиология

Ключевая роль в развитии: повреждение межмышечного нервного сплетения пищевода à преобладание стимулирующих импульсов от вагуса à резкое возрастание тонуса. Повышенное давление в зоне нижнего пищеводного сфинктера (при ахалазии – нормальный или сниженный градиент пищеводно-желудочного давления)

Классификация:

По стадиям (Петровский, 1957):

1 – функциональный спазм непостоянного характера без расширения пищевода;

2 – стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода (до 4-5 см);

3 – рубцовые изменения мышечных слоев кардии с выраженным расширением пищевода (до 6-8 см);

4 – резко выраженный стеноз кардии со значительной дилатацией (более 8 см), часто S0образное искривление, эзофагит.

2 стадии:

1 – стойкое нарушение проходимости терминального отдела пищевода, умеренное расширение субстенотического отдела, пищевод цилиндрической или веретенообразной формы;

2 – мешковидное расширение, S-образная форма.

Клиника:

Триада симптомов – дисфагия, боли и регургитация

1) Дисфагия – затруднение прохождения пищи по пищеводу во время глотания. Чаще развивается постепенно, но может дебютировать остро (пусковой механизм – негативный психоэмоциональный фон, стресс).

4 степени дисфагии: 1 – затруднение при прохождении по пищеводу плотной пищи (хлеб, мясо); 2 – затруднение при прохождении полужидкой пищи (каши, пюре); 3 – затруднение при прохождении жидкостей; 4 – полная непроходимость пищевода (не проходит даже слюна).

2) Боли – возникают при глотании и локализуются за грудиной. Связаны с растяжением стенок пищевода, исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок.

Могут быть и голодные ночные боли – связаны с эзофагитом. Такие боли проходят после приема пищи.

Боли также могут возникать при волнении, физической нагрузке, в покое, в ночной время, быть интенсивными, что связано с некоординированным спастическим сокращением мускулатуры пищевода.

3) Регургитация – происходит на высоте затрудненного глотания после нескольких глотков. Может возникать при перемене положения тела (лежа, при наклоне вперед).

+ похудание, неприятный запах изо рта (гниение и брожение пищевых масс в пищеводе).

Диагностика:

1) Рентгенологическая – выявление конического сужения дистального отдела пищевода (симптом «мышиного хвоста», «птичьего клюва».). расширение вышележащих отделов пищевода. Отсутствие газового пузыря желудка. (м.б. признаки аспирационный пневмоний)

2) Рентгеноскопия – нераскрытие кардии во время акта глотания

3) Эндоскопическая – выявляют степень расширения пищевода, характер и выраженность эзофагита и метапластических изменений. Возможно, пройти эндоскопом в желудок (в отличии от рака кардии и органических рубцовых стенозов)

4) Манометрия – повышение давления в области нижнего пищеводного сфинктера, повышение пищеводно-желудочного градиента.

Лечение:

1 стадия – лекарственное лечение

2-3 т. – кардиодилатация

3-4 – хирургическое вмешательство.

Консервативное: нитраты (более эффективны, но побочный эффект – сильная головная боль) и блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, дилтиазем; переносятся лучше). Этот вид лечения лучше применять на первой стадии заболевания, когда перистальтика пищевода еще сохранена.