Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Хирургическая тактика:
NB! Язвенные желудочно-кишечные кровотечения склонны к рецидивам – чем тяжелее состояние больного, тем вероятнее рецидив
Абсолютные признаки угрозы рецидива кровотечения:
- большая каллезная язва (желудочная более 3 см и дуоденальная более 2 см)
- гемоглобин ниже 60 г/
I группа
больные с явными признаками продолжающегося кровотечения и нестабильными показателями центральной гемодинамики
• Предоперационнаяподготовка в условиях операционной
• Экстренная операция
• М.Б.ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ!!!
II группа
больные с выраженной постгеморрагической анемией без признаков продолжающегося кровотечения и стабильной гемодинамикой
· Госпитализация в ОРИТ. Катетеризация магистральной вены (м.б. эндоскопич. гемостаз)
· Интенсивная инфузионная и гемостатическая терапия.
· Стабилизация состояния и операция (в 1-3 сутки, при рец. экстр. ФГДС1!!)
III группа
больные с кровотечением в анамнезе, с умеренной постгеморрагической анемией
• При стабильной гемодинамике и устойчивом гемостазе - госпитализация в хирургическое отд.
• Гемостатическая, противоязвенная терапия
• Динамическое наблюдение, при рецидиве кровотечения-операция (или в Пл.П 21-24 сут.)
Экстренные операции: в теч 2 ч с момента госпитализ. Выполн. при продолж. кровотечен.
Неотложная: у бол-х с тяж. степеью кровопотер., нестаб. Гемостазом. Оперируются после 3-4 ч подготовки к операции.
Срочная: в течен. суток с момента госпитализ.
Плановая: с легкой кровопотерей. Выполняется после трехдневного лечения
Патогенетически обоснованной операцией при язвенном гастродуоденальном кровотечении (и вместе с тем довольно травматичной и значительной по объему операцией, особенно у тяжелых больных) является резекция 2/3 желудка. Операция предполагает удаление язвы и гастринпродуцирующей зоны желудка и направлена не только на устранение осложнения (кровотечения), но и на патогенетическое лечение язвенной болезни.
При тяжелом состоянии больного, обусловленном острой кровопотерей, у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией и в других случаях, когда выполнить резекцию 2/з желудка рискованно или не представляется возможным, производят гастродуоденотомию с прошиванием язвы, являющейся источником кровотечения. Операцию при расположении язвы в области бассейна левой желудочной артерии иногда дополняют перевязкой последней. Этот вид хирургического вмешательства также выполняется при острых гастродуоденальных язвах, осложненных кровотечением.
2. Рак сигмовидной кишки: клиника, диагностика, лечение (в зависимости от стадии и наличия осложнений)
50% всех опухолей толстой кишки
Клинические формы:
6 клинических форм рака толстой к-ки:
1) Токсико-анемическая форма – хар-ся анемией, общими симптомами (слабость, адинамия, потеря аппетита, потеря массы тела), интоксикацией.
2) Обтурационная форма – признаки нарушения проходимости к-ка, схваткообразные боли, урчание, усиленная перистальтика, задержка стула, плохое отхождение газов;
3) Энтероколитическая форма – вздутие живота, чередование поноса и твердого кала, наличие патологических примесей, тупые ноющие боли;
4) Псевдовоспалительная форма – боли в зоне опухоли, локальная болезненность при пальпации, возможно напряжение мышц передней стенки;
5) Опухолевая (атипичная) форма – пальпаторно определяется опухоль в брюшной полости;
6) Диспептическая форма – симптомы желудочного дискомфорта (тошнота, рвота, чувство тяжести) с болями в верхней части живота.
Клинические проявления зависят от локализации опухоли, ее типа, роста, размеров, стадии развития, наличия осложнений. Ранние формы рака протекают бессимптомно и выявляются при колоноскопии по поводу других заболеваний или при диспансерном исследовании. Большинство больных обращаются к врачу по поводу появления следов крови в кале, выделения слизи, внезапно появившихся запоров, уменьшения калибра каловых масс, желудочно-кишечного дискомфорта, болевых ощущений, ухудшения общего состояния.
Чаще возникают явления кишечной непроходимости: характерны частые запоры, испражнения в виде овечьего кала со следами крови на его поверхности, признаки частичной кишечной непроходимости (метеоризм, вздутие живота, урчание, схваткообразные боли на фоне постоянных тупых болей). Патогномичным признаком является налчиие крови, слизи в стуле.
Симптомы:
1. Боли в животе при развитии непроходимости кишечника становятся очень интенсивными, схваткообразными.
2. Кишечная диспепсия проявляется потерей аппетита, отрыжкой, тошнотой, чувством тяжести в эпигастральной области. Кишечные расстройства бывают вызваны воспалительными изменениями в стенке кишки, нарушениями ее моторики и сужением просвета. Они проявляются запорами, поносами, их чередованием, урчанием в животе и его вздутием. При резком сужении просвета кишки развивается обтурационная непроходимость кишечника (частичная или полная).
3. Патологические выделения (примесь крови, гноя, слизи в кале, опухолевых масс) отмечаются у 40—50% больных. Кровь в кале, как первый признак встречается в 9% случаев, появляется в результате распада опухоли и развития сопутствующего колита. Чаще выделения отмечаются при дистальном левостороннем опухолевом процессе. Появление опухолевых масс и гноя – присоединение воспалительного процесса.
Диагностика:
Объективное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, ректальное исследование)
Пальпация и перкуссия живота позволяет обнаружить жидкость в брюшной полости. При пальпации печени обращают внимание на её консистенцию и размер и характер поверхности. Бугристая поверхность - возможное свидетельство метастатического поражения.
Пальпацию живота нужно проводить целенаправленно в различных положениях тела больного (стоя, лежа на спине, на правом и левом боку). Пальпация живота у 20% больных позволяет выявить опухоль, определить ее размеры, подвижность.
При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости (асцита), увеличение печени. В известной мере этим и определяют операбельность больного. Перкуторный звук над опухолью тупой.
Пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить метастазы в клетчатке малого таза, исключить наличие второй опухоли в прямой кишке (синхронный рак), установить наличие примесей в кале.
Лабораторная д-ка: м.б. повышение СОЭ, гипохромная анемия, лейкоцитоз. Анализ кала на скрытую кровь. Определение уровня опухолевых маркеров.
Инструментальная д-ка.
Рентгенологическое исследование должно включать ирригоскопию толстой кишки. М.б. с двойным контрастированием, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси.
Признаки рака: дефект наполнения, сужение, расширение выше стеноза, неровности контура, атипичный рельеф, ригидность стенки, неполная эвакуация контраста после полного опорожнения.
Фиброколоноскопия
Дополнительными методами исследования, направленными на выявление метастазов, являются УЗИ (при необходимости сочетается с тонкоигольной аспирационной биопсией печени), лапароскопия, компьютерная томография. Цель – выявление метастазов
Рентген ГК
Лечение:
Основной метод лечения – хирургический, в основе которого два кардинальных положения
- большой объём удаляемых тканей;
- стремление к максимальному предотвращению диссеминации раковых клеток.
Предоперационная подготовка - очищение кишечника:
- перорально фортране, растворенный в 3 л воды;
- ортоградное промывание кишечника путем введения 6 — 8 л изотонического раствора через зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке;
- реже бесшлаковая диета и очистительные клизмы.
Выбор метода хирургического вмешательства и объём резекции зависит от локализации и распростанённости опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют радикальные операции — удаление пораженных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарными лимфатическими узлами.
Основные способы оперативных радикальных вмешательств делятся на следующие группы:
1. Одномоментная резекция с первичным восстановлением частичной непроходимости посредством межкишечного анастомоза.
Операция выполняется при раке любой локализации без кишечной непроходимости.
При раке средней и нижней трети сигмовидной кишки возможно выполнение резекции в пределах этого отдела кишки. Одномоментная резекция с первичным восстановлением кишечной проходимости может сопровождаться наложением разгрузочного свища на одном из участков приводящего отрезка кишки.
2. Двухмоментная резекция с наружным отведением кишечного содержимого чаще применяется при осложнённых формах рака у пожилых больных. Операция типа Микулича заключается в резекции несущего опухоль участка сигмовидной кишки, сшивании приводящего и отводящего отделов кишки серозно-мышечными швами и выведением обоих концов кишки наружу в левой подвздошной области в виде двуствольного противоестественного заднего прохода. Операции по восстановлению непрерывности кишки могут проводиться через 5-6 месяцев (при отсутствии рецидивов и метастазов).
При локализации опухоли в нижней трети сигмовидной кишки чаще выполняется резекция поражённого участка кишки по Гартману, заключающуюся в резекции поражённого сегмента кишки с брызжейкой, ушивание дистального конца наглухо и выведение проксимального на кожу передней брюшной стенки в виде одноствольного противоестественного заднего прохода через разрез в левой подвздошной области.
В дальнейшем у некоторых больных возможно восстановление непрерывности кишки.
3. Трёхмоментная операция с предварительным наружным отведением кишечного содержимого выполняется обычно при выраженной непроходимости кишечника по способу Цейдлера-Шлоффера. Операция включает: 1этап - наложение разгрузочного свища на слепую кишку, затем 2 этап - резекцию поражённого опухолью участка кишки с межкишечным анастомозом. В 3 этап – выполняется закрытие свища.
Показанием к многоэтапной операции является наличие осложнений опухолевого процесса, таких как кишечная непроходимость, перфорация опухоли, кровотечение, а также при отягощающих течение сопутствующих заболеваниях (опасность несостоятельности анастомоза). После ликвидации патологического процесса, осложнившего течение основного заболевания и коррекции метаболических нарушений, больным подвергнутых этой операции проводят реконструктивную операцию-восстановление непрерывности кишки.
При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов производят паллиативные операции, направленные на предупреждение непроходимости кишечника: трансверзосигмоанастомоза или накладывают колостому.
3. Принципы консервативной терапии при МКБ
1. В случае почечной колики для разрыва порочного круга патогенеза боль ↔ спазм и повышения вероятности отхождения конкремента используют НПВС в сочетании со спазмолитиками: группа ингибиторов фосфодиэстеразы 4 типа гладкомышечных клеток (Но-шпа, папаверин), группа М-холинолитиков (платифиллин), α-адреноблокаторы (тамсулозин, силодозин)
2. Для растворения уратных камней используют препараты защелачивающие мочу до pH 6,2-7,0. Механизм действия основан на том, что ураты кристаллизуются в кислой среде с выпадением в осадок при pH 5,0 – 5,5, а при повышении pH 6,2-7,0 вновь переходят в растворимую форму
3. Основные принципы метафилактики мочекаменной болезни основаны на выявлении и коррекции метаболических нарушений. Проводят анализ конкрементов на состав, анализ суточной мочи на экскретируемые вещества, назначают диету по типу камней. Используют растительные препараты с Золототысячником, Розмарином, Любестоком, оказывающими спазмолитическое, противовоспалительное, антибактериальное и мягкое мочегонное действие
БИЛЕТ 13
1. Хирургическое лечение осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Осложнения ЯБ:
Кровотечение – до 70%
Перфорация/пенетрация – до 20%
Пилородуоденальный стеноз – около 10%
Хирургическая тактика при язвенном кровотечении:
NB! Язвенные желудочно-кишечные кровотечения склонны к рецидивам – чем тяжелее состояние больного, тем вероятнее рецидив
Абсолютные признаки угрозы рецидива кровотечения:
- большая каллезная язва (желудочная более 3 см и дуоденальная более 2 см)
- гемоглобин ниже 60 г/
I группа
больные с явными признаками продолжающегося кровотечения и нестабильными показателями центральной гемодинамики
• Предоперационнаяподготовка в условиях операционной
• Экстренная операция
• М.Б.ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ!!!
II группа
больные с выраженной постгеморрагической анемией без признаков продолжающегося кровотечения и стабильной гемодинамикой
· Госпитализация в ОРИТ. Катетеризация магистральной вены (м.б. эндоскопич. гемостаз)
· Интенсивная инфузионная и гемостатическая терапия.
· Стабилизация состояния и операция (в 1-3 сутки, при рец. экстр. ФГДС1!!)
III группа
больные с кровотечением в анамнезе, с умеренной постгеморрагической анемией
• При стабильной гемодинамике и устойчивом гемостазе - госпитализация в хирургическое отд.
• Гемостатическая, противоязвенная терапия
• Динамическое наблюдение, при рецидиве кровотечения-операция (или в Пл.П 21-24 сут.)
Экстренные операции: в теч 2 ч с момента госпитализ. Выполн. при продолж. кровотечен.
Неотложная: у бол-х с тяж. степеью кровопотер., нестаб. Гемостазом. Оперируются после 3-4 ч подготовки к операции.
Срочная: в течен. суток с момента госпитализ.
Плановая: с легкой кровопотерей. Выполняется после трехдневного лечения
Патогенетически обоснованной операцией при язвенном гастродуоденальном кровотечении (и вместе с тем довольно травматичной и значительной по объему операцией, особенно у тяжелых больных) является резекция 2/3 желудка. Операция предполагает удаление язвы и гастринпродуцирующей зоны желудка и направлена не только на устранение осложнения (кровотечения), но и на патогенетическое лечение язвенной болезни.
При тяжелом состоянии больного, обусловленном острой кровопотерей, у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией и в других случаях, когда выполнить резекцию 2/з желудка рискованно или не представляется возможным, производят гастродуоденотомию с прошиванием язвы, являющейся источником кровотечения. Операцию при расположении язвы в области бассейна левой желудочной артерии иногда дополняют перевязкой последней. Этот вид хирургического вмешательства также выполняется при острых гастродуоденальных язвах, осложненных кровотечением.
Хирургическая тактика при перфоративной гастродуоденальной язве:
NB !!! Экстренная операция абсолютно показана всем больным независимо от возраста и тяжести состояния
v Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Общепринятым доступом является верхнесрединная лапаротомия.
v Первый этап операции — обнаружение перфоративного отверстия.
При расположении перфорации язвы на задней стенке желудка, малой кривизне желудка между листками сальника или на задней стенке двенадцатиперстной кишки необходимо последовательно и тщательно ревизовать трудные для осмотра области желудка и двенадцатиперстной кишки от кардии до забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки. Если после осушивания брюшной полости выпот поступает из-под печеночно-двенадцатиперстной связки через сальниковое (винслово) отверстие, то, вероятнее всего, произошло прободение язвы задней стенки желудка. При забрюшинной перфорации язвы двенадцатиперстной кишки возможно просвечивание желчи или пузырьков газа через париетальную брюшину в области кишки.
v Выбор метода операции.
Ø Резекцию желудка производят при хронических каллезных, множественных, пенетрирующих, стенозирующих и подозрительных на малигнизацию язвах желудка, при невозможности ушить перфоративное отверстие, чаще в первые 6 ч после перфорации и при отсутствии признаков гнойного перитонита. Способ резекции желудка определяется интраоперационно.
- Бильрот- II в модификации Гофмейстера-Финстерера. Операция заключается в резекции 2 /3 желудка и восстановлении непрерывности ЖКТ путем наложения гастродюноанастомоза на «короткой петле» (=5-7 см от связки Трейтца), проведенной через окно в брыжейке толстой кишки
- резекцию желудка по способу Бильрот - I (считается более физиологичной операцией т.к. сохраняется пассаж пищи по двенадцати перстной кишки)) выполняют если язва расположена в желудке, двенадцатиперстная кишка мобильная, отсутствует натяжение при наложении гастродуоденоанастомоза (Операция заключается в резекции
2 /3 желудка и наложении гастродуоденоанастомоза)
Ø Показание к ушиванию перфоративной язвы: разлитой гнойный перитонит, отсутствие технических условий для выполнения резекции, молодой возраст больного, который до этого не знал о язве и не лечился (язва обычно небольшая, с мягкими краями), пациентам преклонного возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
· Ушивание прободной язвы выполняют двухрядным швом в поперечном направлении, чтобы не сузить просвет органа.
Большие хронические язвы пилородуоденальной зоны ушивают по:
· Оппелю-Поликарпову (с тампонадой перфоративного отверстия прядью большого сальника на сосудистой ножке)
· Или однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией сальника, чтобы не сузить просвет двенадцатиперстной кишки.
Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы возможно в первые 3-4 ч от момента перфорации, при локализации язвы па передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, при отсутствии большой зоны.
Ø Завершающий этап операции при перфоративной язве — тщательная санация и дренирование брюшной полости. Операцию заканчивают постановкой двух зондов — один (для питания) проводится в двенадцатиперстной кишке за зону перфорации, другой — в просвет желудка для активной декомпрессии.
Хирургическая тактика при пилородуоденальном стенозе:
Язвенный гастродуоденальный суб- и декомпенсированный стеноз — абсолютное показание к операции (его излечение консервативными методами невозможно, а прогрессирование стеноза усугубляет тяжесть состояния больного и становится опасным для жизни).
Цель операции:
- устранение препятствия продвижению пищи из желудка;
- удаление стенозирующей язвы;
- стойкое подавление кислото- и пепсинопродуцирующей функции желудка.
Наиболее адекватной операцией считают резекцию 2/3 желудка.
При декомпенсированном стенозе нельзя выполнять операцию сразу при поступлении больного в стационар. Следует провести 3-5-дневную подготовку с максимальной коррекцией водно-электролитного баланса.
Предоперационная подготовка включает:
o промывание желудка через толстый зонд 2 раза в день «до чистой воды»;
o при возможности — установку с помощью эндоскопа тонкого катетера за зону стеноза для зондового питания;
o коррекцию водно-электролитных расстройств, белкового дисбаланса, авитаминоза, анемии.
2. Рак ободочной кишки: классификация, клинические формы, диагностика, лечение
Факторы риска:
1. Возраст старше 50 лет
2. Особенности питания – избыточное потребление жиров, избыточное питание, чрезмерное употребление алкоголя, употребление пищи с ограниченным содержанием клетчатки
3. Генетические синдромы
4. Предшествующие заболевания: аденомы ободочной к-ки, неспецифический язвенный колит, б-нь Крона, ранее перенесенный рак ободочной к-ки, ранее перенесенный рак гениталий или молочной железы
5. Наличие в анамнезе колоректального рака у кровных родственников
Гистологическая классификация:
Ø аденокарцинома (90-95%)
Ø в т.ч. муцинозная аденокарцинома (10%)
Ø Перстневидно-клеточная карцинома
Ø сквамозно-клеточная карцинома
Ø аденосквамозная карцинома
Ø недифф карцинома
Ø неклассиф карцинома
TNM:
ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Тis – преинвазивная карцинома (интраэителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки).
Т1 – опухоль распространяется в подслизистый слой стенки кишки
Т2 – опухоль распространяется на мышечный слой, без прорастания стенки кишки.
Т3 – опухоль прорастает все слои стенки кишки с распространением в жировую клетчатку, без поражения соседних органов.
Для опухолей, расположенных в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделах ободочной кишки (покрытых брюшиной), символ Т3 характеризует распространение опухоли до субсерозы (не прорастают серозную оболочку).
Т4 – опухоль прорастает в окружающие органы и ткани или серозную оболочку при локализации в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделах ободочной кишки (покрытых брюшиной).
Т4а – прорастание висцеральной брюшины
Т4b– прорастание в другие органы и структуры
NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет.
N1– метастазы в 1-3 (включительно) регионарных лимфатических узлах.
N1a – метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле.
N1b – 2-3 лимфатических узла.
N1c – диссеминаты в брыжейке без поражения регионарных лимфатических узлов N2 – метастазы в более чем 3-х регионарных лимфатических узлах.
N2a – поражено 4-6 лимфатических узлов.
N2b – поражено 7 и более лимфатических узлов.
М0 – отдаленных метастазов нет.
М1 – наличие отдаленных метастазов.
М1a– наличие отдаленных метастазов в одном органе.
М1b– наличие отдаленных метастазов более чем в одном органе или по брюшине.
По типу роста опухоли:
Ø Экзофитная – растут в просвет кишки;
1. полипообразный рак
2. узловой рак
3. ворсинчато-папиллярный рак
Ø Блюдцеобразная – опухоли овальной формы с приподнятыми краями и плоским дном;
Ø Эндофитная – опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие четких границ;
4. язвенная форма
5. диффузно-инфильтративный рак
Особенность рака ободочной к-ки: длительное местное распространение опухоли при отсутствии метастазов.
Метастазирование: гематогенное (50%), лимфогенное (30%), имплантационное (20%).
Клинические формы:
6 клинических форм рака ободочной к-ки:
1) Токсико-анемическая форма – хар-ся анемией, общими симптомами (слабость, адинамия, потеря аппетита, потеря массы тела), интоксикацией.
2) Обтурационная форма – признаки нарушения проходимости к-ка, схваткообразные боли, урчание, усиленная перистальтика, задержка стула, плохое отхождение газов;
3) Энтероколитическая форма – вздутие живота, чередование поноса и твердого кала, наличие патологических примесей, тупые ноющие боли;
4) Псевдовоспалительная форма – боли в зоне опухоли, локальная болезненность при пальпации, возможно напряжение мышц передней стенки;
5) Опухолевая (атипичная) форма – пальпаторно определяется опухоль в брюшной полости;
6) Диспептическая форма – симптомы желудочного дискомфорта (тошнота, рвота, чувство тяжести) с болями в верхней части живота.
Клинические проявления зависят от локализации опухоли, ее типа, роста, размеров, стадии развития, наличия осложнений. Ранние формы рака протекают бессимптомно и выявляются при колоноскопии по поводу других заболеваний или при диспансерном исследовании. Большинство больных обращаются к врачу по поводу появления следов крови в кале, выделения слизи, внезапно появившихся запоров, уменьшения калибра каловых масс, желудочно-кишечного дискомфорта, болевых ощущений, ухудшения общего состояния.
Опухоли правой половины толстой кишки чаще проявляют себя воспалительными явлениями со стороны брюшины: рано возникают общие симптомы — недомогание, слабость, умеренно выраженная анемия, тупые боли в правой половине живота. Нередко в сравнительно ранней стадии пальпируется опухоль. Опухоль объёмная, быстро растёт, кровоточит, часто инфицируется, вызывая лихорадку.
3. анемия из-за медленной кровопотери, а также действия токсических продуктов опухоли, которые всасываются в кровеносное русло этих отделов.
4. Пальпаторно может определяться инфильтрат, могут беспокоить боли в животе, ОКН развивается редко, на поздних стадиях.
При расположении опухоли в левой половине толстой кишки этих симптомов обычно нет, но чаще возникают явления кишечной непроходимости: характерны частые запоры, испражнения в виде овечьего кала со следами крови на его поверхности, признаки частичной кишечной непроходимости (метеоризм, вздутие живота, урчание, схваткообразные боли на фоне постоянных тупых болей). Патогномичным признаком является налчиие крови, слизи в стуле.
Симптомы:
1. Боли в животе отмечают у 80—90% больных, особенно часто — при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки. Они связаны с воспалительным процессом в зоне распадающейся опухоли и переходом его на брюшину, они могут быть незначительными (тупыми, тянущими), но при развитии непроходимости кишечника становятся очень интенсивными, схваткообразными.
2. Кишечная диспепсия проявляется потерей аппетита, отрыжкой, тошнотой, чувством тяжести в эпигастральной области. Кишечные расстройства бывают вызваны воспалительными изменениями в стенке кишки, нарушениями ее моторики и сужением просвета. Они проявляются запорами, поносами, их чередованием, урчанием в животе и его вздутием. При резком сужении просвета кишки развивается обтурационная непроходимость кишечника (частичная или полная).
3. Патологические выделения (примесь крови, гноя, слизи в кале, опухолевых масс) отмечаются у 40—50% больных. Кровь в кале, как первый признак встречается в 9% случаев, появляется в результате распада опухоли и развития сопутствующего колита. Чаще выделения отмечаются при дистальном левостороннем опухолевом процессе. Появление опухолевых масс и гноя – присоединение воспалительного процесса.
4. Нарушение общего состояния (похудание, лихорадка, повышенная утомляемость, слабость, анемия) связано с интоксикацией и особенно выражено при раке правой половины ободочной кишки.
5. У некоторых больных единственным симптомом заболевания является пальпируемая опухоль (чаще при опухолях правой половины кишки – 8,5%).
Диагностика:
Объективное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, ректальное исследование)
Пальпация и перкуссия живота позволяет обнаружить жидкость в брюшной полости. При пальпации печени обращают внимание на её консистенцию и размер и характер поверхности. Бугристая поверхность - возможное свидетельство метастатического поражения.
Пальпацию живота нужно проводить целенаправленно в различных положениях тела больного (стоя, лежа на спине, на правом и левом боку). Пальпация живота у 20% больных позволяет выявить опухоль, определить ее размеры, подвижность.
При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости (асцита), увеличение печени. В известной мере этим и определяют операбельность больного. Перкуторный звук над опухолью тупой.
Пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить метастазы в клетчатке малого таза, исключить наличие второй опухоли в прямой кишке (синхронный рак), установить наличие примесей в кале.
Лабораторная д-ка: м.б. повышение СОЭ, гипохромная анемия, лейкоцитоз. Анализ кала на скрытую кровь. Определение уровня опухолевых маркеров.
Инструментальная д-ка.
Рентгенологическое исследование должно включать ирригоскопию толстой кишки. М.б. с двойным контрастированием, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее от бариевой взвеси.
Признаки рака: дефект наполнения, сужение, расширение выше стеноза, неровности контура, атипичный рельеф, ригидность стенки, неполная эвакуация контраста после полного опорожнения.
Фиброколоноскопия
Дополнительными методами исследования, направленными на выявление метастазов, являются УЗИ (при необходимости сочетается с тонкоигольной аспирационной биопсией печени), лапароскопия, компьютерная томография. Цель – выявление метастазов
Рентген ГК
Лечение:
Основной метод лечения – хирургический, в основе которого два кардинальных положения
- большой объём удаляемых тканей;
- стремление к максимальному предотвращению диссеминации раковых клеток.
Предоперационная подготовка - очищение кишечника:
- перорально фортране, растворенный в 3 л воды;
- ортоградное промывание кишечника путем введения 6 — 8 л изотонического раствора через зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке;
- реже бесшлаковая диета и очистительные клизмы.
Выбор метода хирургического вмешательства и объём резекции зависит от локализации и распростанённости опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют радикальные операции — удаление пораженных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарными лимфатическими узлами.
Основные способы оперативных радикальных вмешательств делятся на следующие группы:
1. Одномоментная резекция с первичным восстановлением частичной непроходимости посредством межкишечного анастомоза.
Операция выполняется при раке ободочной кишки любой локализации без кишечной непроходимости.
При раке слепой и восходящей кишки удаляется удаляется правая половина кишки до уровня средней толстокишечной артерии. Удаляется задний листок брюшины с кровеносными сосудами, лимфатическими узлами и всей забрюшинной клетчаткой единым блоком. При раке поперечно-ободочной кишки, в зависимости от локализации опухоли, выполняется правосторонняя гемиколонэктомия до уровня левой трети поперечно-ободочной кишки (при раке вблизи печёночного угла) или резекция поперечно-ободочной кишки (при раке средней трети). При локализации опухоли в левой трети поперечно-ободочной кишки, в области селезёночной кривизны и нисходящей кишке производится левосторонняя гемиколэктомия. При раке средней и нижней трети сигмовидной кишки возможно выполнение резекции в пределах этого отдела кишки. Одномоментная резекция с первичным восстановлением кишечной проходимости может сопровождаться наложением разгрузочного свища на одном из участков приводящего отрезка кишки.
1.1 При раке правой половины ободочной кишки производят правостороннюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью 15—20 см, слепую кишку, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки), завершая операцию наложением илеотрансверзоанастомоза по типу конец в бок или бок в бок. Одномоментно необходимо выполнить удаление правых отделов большого сальника, забрюшинной клетчатки с л/у.
1.2 При раке средней трети поперечной ободочной кишки производят резекцию поперечной ободочной кишки, завершая ее коло-колоанастомозом по типу конец в конец.
1.3 При раке левой половины ободочной кишки производят левостороннюю гемиколэктомию (удаляют часть поперечной ободочной кишки, нисходящую ободочную кишку и часть сигмовидной ободочной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза. Удаляется забрюшинная клетчатка с л/у.
2. Двухмоментная резекция с наружным отведением кишечного содержимого чаще применяется при осложнённых формах рака у пожилых больных. Операция типа Микулича заключается в резекции несущего опухоль участка сигмовидной кишки, сшивании приводящего и отводящего отделов кишки серозно-мышечными швами и выведением обоих концов кишки наружу в левой подвздошной области в виде двуствольного противоестественного заднего прохода. Операции по восстановлению непрерывности кишки могут проводиться через 5-6 месяцев (при отсутствии рецидивов и метастазов).
При локализации опухоли в нижней трети сигмовидной кишки чаще выполняется резекция поражённого участка кишки по Гартману, заключающуюся в резекции поражённого сегмента кишки с брызжейкой, ушивание дистального конца наглухо и выведение проксимального на кожу передней брюшной стенки в виде одноствольного противоестественного заднего прохода через разрез в левой подвздошной области.
В дальнейшем у некоторых больных возможно восстановление непрерывности кишки.
Двухмоментная резекция с предварительным внутренним отведением кишечного содержимого чаще выполняется при раке правой половины ободочной кишки, осложнённом кишечной непроходимостью, и заключается в предварительном наложении илеотрансверзоанастомоза с последующим выполнением правосторонней гемиколэктомии.
3. Трёхмоментная операция с предварительным наружным отведением кишечного содержимого выполняется обычно при выраженной непроходимости кишечника по способу Цейдлера-Шлоффера. Операция включает: 1этап - наложение разгрузочного свища на слепую кишку, затем 2 этап - резекцию поражённого опухолью участка кишки с межкишечным анастомозом. В 3 этап – выполняется закрытие свища.
Показанием к многоэтапной операции является наличие осложнений опухолевого процесса, таких как кишечная непроходимость, перфорация опухоли, кровотечение, а также при отягощающих течение сопутствующих заболеваниях (опасность несостоятельности анастомоза). После ликвидации патологического процесса, осложнившего течение основного заболевания и коррекции метаболических нарушений, больным подвергнутых этой операции проводят реконструктивную операцию-восстановление непрерывности кишки.
При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов производят паллиативные операции, направленные на предупреждение непроходимости кишечника: паллиативные резекции, наложение обходного илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза и др., или накладывают колостому.
Летальность при радикальных операциях, выполненных по поводу рака ободочной кишки, равна 6 — 8%. Пятилетняя выживаемость зависит от стадии заболевания и степени дифференцировки клеток опухоли; среди радикально оперированных она составляет в среднем 50%. Если опухоль не выходит за пределы подслизистой основы, то пятилетняя выживаемость приближается к 100%. При экзофитном росте опухоли прогноз несколько лучше, чем при эндофитном. Прогноз для жизни во многом зависит от наличия или отсутствия метастазов в регионарные лимфатические узлы. При наличии таких метастазов пятилетняя выживаемость составляет 40%, а при их отсутствии — 80%. Прогноз ухудшается с уменьшением степени дифференцировки опухоли.
Наиболее часто метастазы рака ободочной кишки выявляют в печени, при этом 70—80% метастазов появляются в течение первых 2 лет после операции. Лечение — комбинированное: их удаляют оперативным путем (возможно в 4—11% наблюдений), проводят селективное введение химиопрепаратов в артериальную систему печени, эмболизацию ветвей печеночной артерии в сочетании с внутрипеченочной химиотерапией и др.
3. Острый пиелонефрит: этиология, патогенез, диагностика, лечение
Острый пиелонефрит (ОП) – острое инфекционно-воспалительное заболевание почек, характеризующееся поражением ЧЛС, собирательных трубочек и интерстициальной ткани почки.
Наиболее частыми возбудителями пиелонефрита являются E. coli (до 80 % случаев), протей, клебсиелла, энтерококки. Проникновение возбудителя в почку происходит чаще восходящим путем у женщин из нижних мочевых путей, благодаря способности бактерий к адгезии на переходном эпителии. Так же возможен гематогенный путь распространения инфекции из любого очага инфекции вовремя бактеремии.
Диагностика:
1. Общий анализ мочи (лейкоцитурия, эритроцитурия, бактериурия)
В дополнение к общему анализу мочи необходимо выполнять посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.
2. Клинический анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы)
3. УЗИ почек (отек паренхимы, снижение дыхательной подвижности почки)
NB! Развитие обтурационного пиелонефрита требует срочной декомпрессии ЧЛС (мочеточниковым стентом или чрезкожной нефростомией)
4. В/в урография (выявление предрасполагающих факторов к пиелонефриту: конкременты, нарушение оттока мочи, нефроптоз)
Лечение:
Антибактериальная терапия (Европейские рекомендации по урологии, 2014 г) 7-10 дней
1ая линия:
- Фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин)
- Цефалоспорины 3 поколения и старше (Цефтриаксон, цефтибутен, цефиксим)
2ая линия:
- Амоксиклав
- Аминогликозиды (амикацин)
Патогенетическая терапия: НПВС, литическая смесь, адекватная инфузионная терапия
БИЛЕТ 14
1. Острая обтурационная кишечная непроходимость: причины, клиника, дифференциальная диагностика и лечение
Острая обтурационная кишечная непроходимость – может быть вызвана закрытием просвета кишки изнутри или извне, брыжейка и кровоснабжение кишки не страдают.
По механизму развития:
1) Динамическая ОКН – из-за функциональных нарушений моторики кишечной мускулатуры:
а) спастическая – глистные инвазии, отравления солями тяжелых металлов, нейросифилис;
б) паралитическая – острая хирургическая патология, флегмоны забрюшинного пространства, почечная патология, забрюшинная гематома, пищевая токсикоинфекция, нарушения гомеостаза (гипокалиемия, ацидоз, уремия)
2) Механическая ОКН – из-за механического препятствия для продвижения кишечного содержимого:
А) странгуляционная (18%) – заворот (15 – 30%), ущемление (50 – 60%), узлообразование (2 – 5%);
Б) обтурационная (50-60%) – обтурация просвета кишки опухолью, инородным телом, желчным камнем, клубком аскарид;
В) смешанная (инвагинация (30 - 40%), спаечная (30-35%) (Павелец считает, что спаечная относится к странгуляционным!))
Эндоинтестинальная форма - вызвана закрытием просвета кишки изнутри предметами, не связанными с ее стенкой («каловыми камнями», желчным камнем, гельминтами, инородным телом)
Экзоинтестинальная форма - при сдавлении кишки снаружи (опухолью, инородным телом, кистами)
Клиника:
Жалобы больного:
Анамнез:
• Продолжительность заболевания, наличие операций, хронических или врожденных заболеваний ЖКТ, травм живота
• наличие производящих факторов (физическая или пищевая нагрузка);
• характер развития заболевания до момента осмотра;
• особенности различных симптомов в динамике.
3 фазы течения болезни:
1) первая фаза – «илеусного крика» - характеризуется появлением острых, интенсивных схваткообразных болей, которые полностью проходят после завершения схватки, тошнота, рвота, м.б. задержка стула (при этом более чем в половине случаев на фоне задержки стула сохраняется отхождение газов), м.б. однократный или неоднократный стул (при тонкокишечной непроходимости, каловые массы при этом формируются из кишечного содержимого, оставшегося в дистальных по отношению к уровню непроходимости отделах кишечника).
2) фаза интоксикации (мнимого благополучия) – прекращение болей при неизменном вначале общем состоянии à Прогрессирует вздутие живота à на поздних сроках фазы интоксикации снова появляется рвота (причина: крайнее перерастяжение проксимальных отделов тонкой кишки гнилостно измененным содержимым), зловонные, напоминающие каловые рвотные массы называют «фекалоидной рвотой» à появляются неспецифические признаки эндотоксикоза и гиповолемии (тахикардия, сухость языка).
3) фаза формирования разлитого перитонита – при обтурационных формах ОКН нарастающий эндотоксикоз может быть фатальным для больного и при отсутствии перитонеальных явлений.
При осмотре: вздутие живота обычно в области препятствия (представление об уровне проходимости), видимая кишечная перистальтика (с-м Шланге).
При перкуссии: Притупление перкуторного звука над опухолевыми и воспалительными инфильтратами.
При пальцевом исследовании прямой кишки: иногда удается обнаружить причину непроходимости — опухоль прямой кишки, каловый завал.
Значимые симптомы ОКН:
Малозначимые симптомы ОКН:
§ симптомы раздражения брюшины
Симптоматика толстокишечной непроходимости:
· Менее отчетлива, клиника заболевания бывает не столь бурной, развивается постепенно, носит стертый характер.
· нарушения гомеостаза зависят от локализации и вида окклюзии, при локализации опухоли в области слепой кишки патологические изменения соответствуют таковым при низкой тонкокишечной непроходимости.
· Основными признаками толстокишечной непроходимости являются характерные в начале тупые боли в животе, переходящих затем в схваткообразные, или постоянная боль в животе, затрудненное отхождение газов и стула, вздутие живота, рвота.
· жалобы на явления кишечного дискомфорта, сопровождающегося задержкой стула и газов (особенно у лиц пожилого и старческого возраста) - толстокишечную непроходимость на почве опухоли.
· При осмотре - вздутие живота, часто с выраженной асимметрией за счет выпячивания правой или левой его половины.
· При аускультации - усиленная перистальтика кишечника (чаще при раке правой половины ободочной кишки). При декомпенсированной непроходимости перистальтические шумы кишечника могут не выслушиваться.
· У большинства больных симптомы перитонита (причина: некроз или перфорация кишки в брюшную полость) не выражены à положительный симптом Щеткина-Блюмберга — признак запущенной кишечной непроходимости.
· У большинства больных при пальцевом исследовании прямой кишки ампула бывает «пустой» (рак левой половины ободочной кишки), что является одним из важных признаков ОКН.
Диагностика:
Лабораторная – повышение гемоглобина, эритроцитоз, высокие показатели гематокрита, лейкоцитоз (невысокий) – жидкостные потери.
Б/х анализ крови на: креатинин, мочевину, билирубин, АСТ, АЛТ.
Инструментальная:
УЗИ живота (Ультрасонография) – выявляет синдром внутрипросветного депонирования жидкости (раздутые петли кишечника), определяемый у всех больных с илеусом. Жидкое содержимое позволяет визуализировать кишку, измерить ее диаметр, толщину стенки, проследить складки слизистой, оценить характер перистальтики, выявить маятникообразное движение кишечного содержимого.
Лечение:
Больные с подозрением на ОКН должны быть госпитализированы в хирургическое отделение!
Консервативное лечение:
Консервативное лечение обтурационной толстокишечной непроходимости:
Критерии эффективности консервативной терапии:
1. во время клизмы (или иной манипуляции), или сразу после нее отошло большое количество газов и кала;
2. полностью исчезли боли в животе;
3. отчетливо уменьшилось вздутие живота;
4. прекратилась рвота.
Оперативное лечение – если консервативное лечение не дает эффекта в течение 3-4 часов.
Операция по поводу ОКН предусматривает последовательное выполнение следующих задач:
. Обтурационная непроходимость, вызванная инородным телом, фитобезоаром (конгломератом волокон растительного происхождения), желчным камнем, может потребовать энтеротомии для удаления обтурирующего предмета.
Тактика при толстокишечной непроходимости опухолевого характера.
Ø Основной метод лечения— хирургический.
При оперативном вмешательстве необходимо решить две задачи: ликвидировать кишечнуюнепро ходимость и удалить злокачественную опухоль.
Применяются следующие виды операций:
• первичные радикальные вмешательства с одновременным восстановлением кишечной проходимости;
• первичные радикальные операции без формирования анастомоза, с выведением одноствольной проксимальной колостомы и ушиванием дистального сегмента;
• первичные радикальные операции без формирования анастомоза и с выведением двуствольной колостомы;
• первичные радикальные операции с формированием анастомоза и наложением проксимальной коло- или илеостомы;
• многоэтапные радикальные операции с предварительным формированием коло- или цекостомы;
• паллиативные резекции ободочной кишки;
• симптоматические операции.
Чем тяжелее состояние больного, тем меньше допустимый объем операции.
Объем радикального оперативного вмешательства определяется локализацией опухолевого процесса:
Ø При правосторонней локализации опухоли операцией выбора является правосторонняя гемиколэктомия и наложение илеотрансверзоанастомоза
Ø При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки выполняется резекция поперечной ободочной кишки
Ø При раке левой трети поперечной ободочной кишки, селезеночного изгиба и нисходящей ободочной кишки производится левосторонняя гемиколэктомия.
Ø при локализации опухоли в сигмовидной кишке выполняется ее резекция
Ø При левосторонней локализации опухоли, которая чаще всего осложняется ОКН, формировать колоколоанастомоз после удаления опухоли нельзя, из-за опасности развития его несостоятельности.
При острой обтурационной толстокишечной непроходимости, вызванной опухолью сигмовидной кишки, допустимо выполнение резекции кишки по способу Гартмана (при этом кишка резецируется в пределах 30-40 см проксимальнее и 15-20 см дистальнее опухоли).
В некоторых случаях (чаще ослабленным больным при опухоли кишки или завороте сигмовидной кишки) выполняют операцию Микулича (на подвижный или мобилизованный отрезок толстой кишки искусственное заднепроходное отверстие накладывается так, что вся петля вместе с измененной частью поднимается над брюшной стенкой и сразу же или спустя 2 дня отсекается и удаляется.
Если же давность непроходимости составляет несколько суток (при этом имеются тяжелые электролитные потери, эндотоксикоз) или даже на более ранних сроках ОКН, но, когда у больного имеются тяжелые сопутствующие заболевания, следует ограничиться двуствольной колостомией, а радикальную операцию выполнять после разрешения непроходимости.
Жизнеспособность кишки оценивается клинически на основании следующих симптомов:
1. Цвет кишки — синюшный, темно-багровый или черный – глубокие и необратимые некротических изменениях в кишке.
2. Состояние серозной оболочки кишки — в норме брюшина, покрывающая кишку, блестящая. При некрозе кишки она становится отечной, тусклой, матовой.
3. Состояние перистальтики — некротизированная кишка не сокращается. Пальпация и поколачивание не инициируют перистальтическую волну.
4. Пульсация артерий брыжейки, отчетливая в норме, отсутствует при тромбозе сосудов, развивающемся при некрозе кишки.
2. Геморрой: этиология, патогенез, клиника, методы лечения
Прямая кишка - терминальный отдел кишечника; расположена в заднем отделе полости малого таза, длина 15—16 см.
В прямой кишке выделяют:
Надампулярный (ректосигмоидный) отдел,
Ампула (ампулярный отдел); различают верхне-, средне- и нижнеампулярный (переходит в анальный канал и заканчивается задним проходом) отделы.
Заднепроходный (анальный) канал.
Прямая кишка покрыта брюшиной (серозной оболочкой) только в надампулярном отделе.
Не имеет гаустрации, ее продольный мышечный слой не собран в ленты, а равномерно распределен по всей окружности.
В нижнеампулярном отделе слизистая оболочка образует продольные складки — заднепроходные столбы (морганиевы колонны), у основания которых находятся заднепроходные (анальные) пазухи. В эти пазухи открываются протоки анальных желез, вырабатывающих слизь.
Анальный канал окружен внутренним и наружным сфинктерами, выполняющими замыкательную функцию.
Кровоснабжение:
нижняя брыжеечной артерии à верхняя прямокишечная артерия (ветвь) à парные средняя и нижняя прямокишечные артерии
от внутренней подвздошной или внутренней половой артерии à Средняя прямокишечная артерия
от внутренней половой артерии à нижняя прямокишечная артерия (которая снабжает кровью анальный канал и наружный сфинктер прямой кишки)
Венозный отток:
Нижнее и верхнее венозные сплетения à в нижнюю, среднюю и верхнюю прямокишечные вены
Нижняя прямокишечная вена àво внутреннюю половую вену
Средняя à во внутреннюю подвздошную вену.
Верхняя прямокишечная вена à в брыжеечную вену.
Следовательно, в области прямой кишки имеются естественные портокавальные анастомозы.
Лимфоотток в паховые лимфатические узлы.
Лимфатические сосуды и лимфатические узлы прямой кишки расположены по ходу верхней прямокишечной и нижней брыжеечной артерий.
Иннервация:
ветви крестцового отдела пограничного симпатического сплетения, симпатических нервов, сопровождающих артерии, ветвей, отходящих от II—IV корешков крестцовых нервов.
Иннервация надампулярного и ампулярного отделов - вегетативными нервами.
Анальная часть кишки иннервируется спинномозговыми нервами.
Геморрой – патологическое увеличение кавернозных сосудистых сплетений с образованием геморроидальных узлов, их выпадением из анального канала с периодическим кровотечением и частым воспалением.
Этиология и патогенез.
Геморроидальные узлы – увеличение в размерах кавернозных подслизистых сплетений (артериовенозные анастамозы, располагаются в типичных местах – на 3, 7 и 11 часах) прямой кишки.
Кавернозные сплетения – нормальные пещеристые сосудистые образования.
Факторы, способствующие развитию заболевания:
нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки;
повышение венозного давления вследствие запоров, поносов;
врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани;
длительной работы в положении стоя или сидя, тяжелого физического труда;
занятия некоторыми видами спорта (верховая езда, велосипедный спорт, тяжелая атлетика);
беременность, роды;
злоупотреблению алкоголем и острой пищей (усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам прямой кишки).
При длительном воздействии неблагоприятных факторов в сочетании с предрасполагающими факторами возникает гиперплазия кавернозных телец и формируется собственно геморроидальный узел.
Различают:
внутренние геморроидальные узлы, расположенные выше прямокишечно-заднепроходной линии под слизистой оболочкой прямой кишки,
наружные, расположенные ниже этой линии под кожей.
Классификация:
По этиологии:
врожденный (наследственный)
приобретенный:
первичный
вторичный (симптоматический)
По локализации:
наружный геморрой (подкожный)
внутренний геморрой (подслизистый)
комбинированный
По клиническому течению:
острый
хронический
Различают 4 стадии хронического геморроя:
Проявляется кровотечениями, геморроидальные узлы при этом не выпадают
Геморроидальные узлы выпадают при натуживании и вправляются самостоятельно
Геморроидальные узлы выпадают и вправляются только вручную. Причем выпадают сначала узлы только во время дефекации, затем и при повышении внутрибрюшного давления.
Геморроидальные узлы выпадают и в состоянии покоя, не вправляются или снова выпадают сразу после вправления
3 степени тяжести острого геморроя:
Наружные геморроидальные узлы небольшой величины, тугоэластической консистенции, при пальпации болезненны, перианальная кожа слегка гиперемирована, больные испытывают чувство жжения, зуд, усиливающийся при дефекации
Характерный выраженный отек большей части перианальной области и ее гиперемия, болезненность при пальпации и пальцевом исследовании, сильные боли в области заднего прохода, особенно при ходьбе и в положении сидя
Вся окружность заднего прохода вовлечена в воспалительный инфильтрат, пальпация резко болезненна, в области заднего прохода видны багровые или синюшно- багровые внутренние геморроидальные узлы, покрытые налетами фибрина.
Клиническая картина:
Вначале неприятные ощущения в области заднего прохода (ощущение инородного тела), которые усиливаются при нарушении диеты, расстройствах функции кишечника (запор, понос). Затем появляются кровотечения, выпадение и ущемление узлов
Кровотечение в момент дефекации или тотчас после нее (выделяется кровь алого цвета, иногда при натуживании — струйкой); кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху.
Боль наблюдается при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущемлении, при появлении анальной трещины, возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее.
Зуд в области заднего прохода ощущается в связи с мацерацией кожи при слизистых выделениях из кишки, что может вести к развитию экземы.
Характерна смена периодов ремиссий и обострений.
Диагностика:
Объективное исследование:
Осмотр: в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживаии, дополняют пальцевым исследованием прямой кишки – увеличенные, спавшиеся или уплотненные и воспаленные геморроидальные узлы на 3, 7 и 11 часах.
Инструментальная:
Ректороманоскопия – оценка формы и стадии патологического процесса
Ирригоскопия
Фиброколоноскопия
Лечение:
Пациентам с I стадией заболевания показано консервативное лечение препаратами, влияющими на тонус венозных сосудов, при его неэффективности применяют склерозирующую терапию.
При II стадии используют вышеперечисленные методы, а также лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами;
При III стадии — либо лигирование, либо геморроидэктомию.
В IV стадии заболевания методом выбора является геморроидэктомия
Консервативное:
Диетотерапия с исключением острых блюд, алкоголя;
Послабляющие средства, соблюдение гигиенического режима;
Флеботропные препараты, влияющие на повышение тонуса вен, улучшающие микроциркуляцию в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока (венорутон, детралекс, диосмин, Прокто-Гливенол, проктоседил и др.)
Нестероидные противовоспалительные препараты
Обезболивающее в виде мазей, свечей
Комбинированное лечение (при неэффективности консервативного лечения, особенно на поздних стадиях заболевания):
Малоинвазивные методы лечения:
Инъекционная склеротерапия (1мл склерозирующего препарата (тромбовар) вводится циркулярно подкожно чуть выше зубчатой линии под основание геморроидальных узлов; 2-3 раза в течение 2 недель).
Инфракрасная коагуляция (при кровоточащем геморрое 1 стадии)- некроз геморроидальной ткани с последующим ее склерозом.
Лигирование латексными кольцами (2 стадия) – приводит к некрозу и отторжению геморроидальных узлов
Криотерапия
Хирургическое:
Геморроидэктомия по Миллигану—Моргану - иссечение трех наружных и соответствующих им трех внутренних геморроидальных узлов снаружи внутрь с перевязкой сосудистой ножки узла, отсечение узла. С обязательным оставлением перемычек СО между ними во избежание сужения анального канала.
3 модификации:
Закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой анального канала швами
Открытая – с оставлением не ушитой раны (при опасности сужения анального канала и при осложнениях, таких как анальная трещина, парапроктит)
Подслизистая геморроидэктомия (из подслизистого слоя высокочастотным коагулятором острым путем удаляют узел с оставлением культи узла в подслизистом слое под ушитой слизистой)
Трансанальная резекция слизистой по методу Лонго – проведение циркулярной резекции и ушивание выпадания слизистой с геморроидальными узлами
3. Классификация острого пиелонефрита
1) По морфологии
1. Серозный
2. Гнойный
· Апостематозный (множественные мелкие гнойнички под капсулой почки)
· Абсцесс почки (ограниченное капсулой скопления гноя в почке)
· Карбункул почки (инфицированный инфаркт почки)
3. Некротический паппилит (некроз почечных сосочков)
2) По пути проникновения:
1. Восходящий
2. Гематогенный
3) По нарушению оттока моча
1. Необтурационный
2. Обтурационный (жизнеугрожающее состояние)
БИЛЕТ 15
1. Грыжи живота: классификация, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение
Грыжи живота – это выпячивание или выхождение органов брюшной полости через слабые места или дефекты брюшной стенки вместе с париетальной брюшиной при целостности наружных покровов.
Слабые места:
· паховый канал;
· пупочное кольцо;
· белая линия живота (чаще выше пупка);
· полулунная линия (место перехода мышечной части поперечной мышцы живота в сухожильное растяжение;
· задняя стенка влагалища прямой мышцы живота ниже дугообразной линии.
Дата: 2019-02-25, просмотров: 235.